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문제 정의
- 본 연구에서는 일차의료장면에서 접하기 쉬운 정신질환 중 우울증을 감지하고 진단에 도움을 주기 위해 개발된 자기 보고식 질문지인 PHQ-9의 한국판을 개발하고 그 신뢰도와 타당도를 측정하고자 하였다.
- 이에 저자들은 한글로 번역한 PHQ-9을 개발하여 신뢰도와 타당도를 살펴보았다.
제안 방법
- 이 개발한 Patient Health Questionnaire(PHQ)는 일차적 임상장면에서 접하기 쉬운 정신질환들을 감지하고 진단에 도움을 주기 위해 개발된 자기 보고식 설문지이다. 그 중 주요우울장애의 진단을 위해 9가지 문항으로 이루어진 Patient Health Questionnaire-9(PHQ-9)은 DSM-Ⅳ의 우울삽화의 진단기준과 일치하게 고안되었고, 각 항목당 0점에서 3점까지 증상의 정도에 따라 선택을 하게 한 후, 그 합을 구하여 총 27점 중 10점을 우울증상에 대한 절단점(cut-off point)으로 설정하였다. 우수한 민감도(88%)와 특이도(88%)를 가진다고 보고되었으며, 기존의 우울증 선별척도보다 문항 수가 적고 검사실시하는 데 시간이 적게 들어, 환자에게 긴 시간을 할애할 수 없는 일차적 임상장면에 적합한 도구로 여겨진다.
- 먼저 의무기록지를 검토하고, 주치의 또는 보호자를 통해 환자에 대한 정보를 수집한 후, 경험 많은 임상가가 환자와 면담을 해서 HDRS 평가치를 기록하였다. 이후 평가자가 동석한 자리에서 환자로 하여금 PHQ-9, QIDS-SR, CES-D를 완성하도록 하였다.
- 원저자에게 e-mail을 통해 원문의 사용에 대한 허락을 얻었다. 우리나라의 사회문화적인 특성을 감안하되, 가능하다면 변형을 최소화하여 원척도의 체제와 의미를 그대로 전달한다는 원칙을 세우고, 번역위원회(2명의 정신과 전문의, 1명의 임상심리사)에서 함께 검토하고 수정하면서 번역본을 만들었다. 이렇게 만들어진 번역본을 전문 번역기관에서 역번역하였고, 이를 다시 번역 위원회에서 원본과 비교 감수하였다.
- 우리나라의 사회문화적인 특성을 감안하되, 가능하다면 변형을 최소화하여 원척도의 체제와 의미를 그대로 전달한다는 원칙을 세우고, 번역위원회(2명의 정신과 전문의, 1명의 임상심리사)에서 함께 검토하고 수정하면서 번역본을 만들었다. 이렇게 만들어진 번역본을 전문 번역기관에서 역번역하였고, 이를 다시 번역 위원회에서 원본과 비교 감수하였다.
- 먼저 의무기록지를 검토하고, 주치의 또는 보호자를 통해 환자에 대한 정보를 수집한 후, 경험 많은 임상가가 환자와 면담을 해서 HDRS 평가치를 기록하였다. 이후 평가자가 동석한 자리에서 환자로 하여금 PHQ-9, QIDS-SR, CES-D를 완성하도록 하였다.
- 이후, 전체 환자 중 30명을 대상으로 5~6일 간격으로 다시 외래를 방문하였을 때, PHQ-9를 다시 실시하도록 해, 검사-재검사 신뢰도를 구하였다.
대상 데이터
- 본 연구는 2009년 3월부터 8월까지 서울에 소재한 일개 대학병원 정신과 외래방문객을 대상으로 5개월간 실시되었다. 정신과 전문의의 면담과 의무기록지 내용을 토대로 DSM-Ⅳ에 근거하여 주요우울장애 또는 양극성 장애의 우울 삽화로 진단된 환자 86명(주요우울증 환자 84명, 양극성장애 우울삽화 환자 2명)을 연구대상으로 하였다.
- 각 항목의 총점으로 증상의 정도를 평가하며, 총점의 범위는 0점에서 52점까지이고 점수가 높을수록 우울증의 심각도가 높아짐을 나타낸다. 본 연구에서는 2005년 이중서 등8이 표준화한 HDRS를 사용하였다.
- 본 연구는 2009년 3월부터 8월까지 서울에 소재한 일개 대학병원 정신과 외래방문객을 대상으로 5개월간 실시되었다. 정신과 전문의의 면담과 의무기록지 내용을 토대로 DSM-Ⅳ에 근거하여 주요우울장애 또는 양극성 장애의 우울 삽화로 진단된 환자 86명(주요우울증 환자 84명, 양극성장애 우울삽화 환자 2명)을 연구대상으로 하였다. 명백한 신체질환을 가지고 있는 환자들은 제외하였고, 한글을 읽고 쓸 수 있는 정도의 인지 수준을 가지고 있는 사람으로 국한하였다.
데이터처리
- PHQ-9과 HDRS, CES-D, QIDS간의 상관관계를 Pearson 상관계수로 조사하여 공존타당도를 검증하였다. 모든 자료는 SPSS(version 15.
- PHQ-9의 내적 일관성 신뢰도 검증에는 Cronbach’s alpha와 교정된 총점-항목간 상관계수를, 검사 재검사 신뢰도 검증에는 Pearson 상관계수를 각각 이용하였다.
이론/모형
- 2001년 Kroenke 등7이 발표한 논문의 부록에 수록된 PHQ-9을 번역하였다. 원저자에게 e-mail을 통해 원문의 사용에 대한 허락을 얻었다.
- 각각의 항목은 0점에서 3점까지 채점되고, 총점의 범위는 0점에서 27점까지이다. 본 연구에서는 홍진표 등9이 번역한 QIDSSR을 사용하였다.
성능/효과
- PHQ-9의 공존타당도를 보면, 관찰자 평가척도인 HDRS와는 0.70, 자기보고형 척도인 CES-D와 QIDS와는 0.81의 높은 상관성을 보였다. 일반적으로 관찰자 평가척도와 자기보고형 척도는 상관관계가 높지 않다고 알려져 있는데,13 PHQ-9의 경우 HDRS와의 상관이 다른 자기보고형 척도에 비해 다소 낮긴 하지만, 기존의 다른 자기보고형 우울척도에 비해서는 관찰자 평정척도와 더 높은 상관관계를 보였다.
- 811정도의 값을 보여 그 값은 크게 변하지 않았다. PHQ-9의 교정된 항목-총점간 상관관계(corrected item-total correction)는 대부분 .50을 넘었으나(0.28~0.70), 수면 감소/증가 항목과 식욕 감소/증가 항목은 다소 낮은 상관성을 보였다(Table 2).
- PHQ-9의 총점과 HDRS, QIDS, CES-D의 총점과의 상관관계를 조사하였을 때, 각 척도들과 PHQ-9의 총점 사이에 모두 유의미한 상관성이 관찰되었다(Table 4). 자기 보고형 척도인 CES-D나 QIDS에 비해 관찰자 평가척도인 HDRS와의 상관성이 약간 낮았다.
- 개개 항목과 PHQ-9 총점과의 상관계수 역시 전 항목에 걸쳐 통계적으로 유의미한 상관성을 보여, 구성항목의 동질성(homogeneity)을 확인할 수 있었다. 각각의 항목에 대해서 좀 더 자세히 보면, 다른 항목에 비해 식욕 저하/증가나 수면 저하/증가 항목이 총점-항목간 상관관계가 낮은 편인데, 이는 다른 우울증 척도를 사용한 국내외 여러 연구11,12에서도 비슷하게 나타나는 결과이다.
- 주요우울장애 또는 양극성장애의 우울삽화 환자를 대상으로 한 한국판 PHQ-9은 만족할 만한 내적 일관성 신뢰도와 높은 검사-재검사 신뢰도를 보였다. 또한 HDRS, QIDS-SR 및 CES-D 등 다른 우울증 평가척도와 유의한 공존타당도를 나타내어 우울증을 평가하고 선별하는 척도로서의 신뢰도와 타당도가 입증되었다. 한국판 PHQ-9의 경우 기존 우울증 평가도구보다 문항수가 적어 작성 시간이 적게 걸리고 점수 산정이 용이하여 일차 진료 과정에도 적용하기 쉬워, 우울증상을 선별하고 평가하는 데 유용한 도구로 사용될 수 있을 것으로 보인다.
- 본 연구에서는 Cronbach’s α값이 0.84로 나와 개인적 수준에는 못 미치지만 집단수준에는 높은 신뢰도를 보여주었고, 각 항목을 차례로 제거시켰을 경우에도 내적 신뢰도는 0.806~0.841정도의 값을 보였다.
- 약 5~6일 간격을 두고 PHQ-9을 재시행하였을 때, PHQ-9의 전체 점수에 대한 검사-재검사 신뢰도는 0.89로 높았으며, 각 문항들도 모두 의미 있는 상관관계를 나타내어서, PHQ-9의 구성문항들이 시간이 지나더라도 개인의 우울증상을 매우 안정되게 측정하는 것으로 나타났다. 따라서 PHQ-9은 이후 개인의 우울증상의 변화 정도를 측정하는 도구로도 유용하게 쓰일 수 있을 것으로 보인다.
- PHQ-9의 총점과 HDRS, QIDS, CES-D의 총점과의 상관관계를 조사하였을 때, 각 척도들과 PHQ-9의 총점 사이에 모두 유의미한 상관성이 관찰되었다(Table 4). 자기 보고형 척도인 CES-D나 QIDS에 비해 관찰자 평가척도인 HDRS와의 상관성이 약간 낮았다.
- 전체 환자 중 30명을 대상으로 5~6일 간격으로 PHQ-9를 다시 실시하도록 했을 때 검사-재검사 신뢰도는 0.89였다. 각각의 문항간 상관도 모두 .
후속연구
- 본 연구 대상자의 80% 이상이 여성이고 연구 대상 인원이 다소 적었다는 점과, 본 연구에 참여한 인구의 대다수가 40대와 50대로서 다소 연령이 높은 편이며, 학력이 비교적 높은 층이 많이 포함된 점 등이 본 연구의 제한점으로 고려할 수 있다. 물론 이러한 인구통계학적 변인의 영향성은 한국판 PHQ-9의 신뢰도와 타당도를 근본적으로 변화시키지는 않을 것이나, 보다 양호한 검사의 개발을 위해서는 고려해야 할 점으로 볼 수 있다.
- 앞으로 증상의 종류와 심각도의 면에서 더욱 다양한 환자군 및 일반인을 대상으로 한 연구가 필요할 것으로 보인다.
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