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문제 정의
- 본 연구는 중간등급의 통증수준과 기능장애 수준을 가진 만성요통 환자 1명을 대상으로 복횡근의 수축훈련을 위한 ADIM의 적용에 따른 효과를 알아보기 위해 주 3회로 3주간 실시하였고 중재 전과 중재 1주 후, 2주 후, 3주 후에 평가하여 비교하였다. 그에 따른 결과는 다음과 같다.
- 이에 본 연구는 만성요통 환자 1명에게 복횡근의 수축을 유도하는 ADIM을 적용하여 통증수준 및 기능장애수준의 변화와 초음파 영상을 이용한 복횡근의 두께 변화를 확인 하고자 하였다.
제안 방법
- 복횡근 수축훈련을 위한 중재프로그램은 3주 동안 주 3회(월, 수, 금)로 시행하였고 횟수로는 9회였다. 1회 중재프로그램의 전체 소요시간은 30분으로 10분의 ADIM 프로토콜을 수행하고 10분의 휴식을 가진 후 다시 10분의 ADIM 프로토콜을 수행하는 방법으로 진행하였다. 10분의 ADIM 프로토콜은 1분간의 이완과 1분 간의 ADIM을 5회 반복하는 방법으로 설정하였다(Hodges 등, 2003).
- 측정자세는 앉은 자세에서 시행하였으며, 측정 횟수는 복횡근의 10초간의 이완과 10초간의 ADIM 을 1분간 3회 반복 수행하는 동안 각 시기마다 호기시에 측정하였고, 3회 측정한 값의 평균값을 사용하였다(Fig 1). 각각의 검사는 중재전과 중재 1주 후, 2주 후, 3주 후에 재검사하여 결과를 분석하였다.
- 복횡근 수축훈련을 위한 중재프로그램은 3주 동안 주 3회(월, 수, 금)로 시행하였고 횟수로는 9회였다. 1회 중재프로그램의 전체 소요시간은 30분으로 10분의 ADIM 프로토콜을 수행하고 10분의 휴식을 가진 후 다시 10분의 ADIM 프로토콜을 수행하는 방법으로 진행하였다.
- 복횡근의 두께변화 평가를 위해 초음파기기(SONOACE 8000, Medison, Korea)를 이용하였고, 선형 탐촉자(linear probe)는 7.8MHz를 이용하였으며, 영상은 B모드로 영상의 깊이는 4㎝로 설정하여 사용하였다. Hodges와 Richardson(1997)은 복횡근의 영상관찰을 위한 방법으로 탐촉자를 장골능과 늑골 가장자리 사이의 중간부분에서 전내측 방향으로 위치하여 관찰하는 것으로 제시하여 본 연구에서도 동일하게 적용하였으며, 복부근 양측의 두께에는 차이가 없다고 제시한 Beith 등(2001)의 연구결과를 근거로 하여 오른쪽 복횡근만을 확인하였다.
- 이러한 등급분류를 기준하여 이 환자를 중간등급의 통증수준과 기능장애 수준을 가진 만성요통 환자로 분류하였으며, 복횡근 두께변화율의 결과로 복횡근의 수축력 약화로 인한 요부의 불안전성 요소를 가진 환자로 평가하였다. 환자의 요추 관절가동범위는 모든 방향에서 제한이 없었고, 요추 전면과 측면의 방사선 촬영을 통해 척추의 구조적인 평가를 한 결과, 방사선 상에서 요추 및 골반부의 구조적인 문제는 발견되지 않았다.
- 환자의 요추 관절가동범위는 모든 방향에서 제한이 없었고, 요추 전면과 측면의 방사선 촬영을 통해 척추의 구조적인 평가를 한 결과, 방사선 상에서 요추 및 골반부의 구조적인 문제는 발견되지 않았다. 이에 따라 이 환자의 만성적인 요통의 문제는 요부의 안정성에 영향을 미치는 복횡근 약화에 따른 것으로 최종 평가하여 중재프로그램을 진행하였다.
- 초음파 영상에서 복부근 두께측정은 Reeve와 Dilley(2009)가 제시한 측정방법으로 외측복근(lateral abdominal)과 연결된 후복직근초(posterior rectus sheath)와 복횡근의 근막부착점에서 15㎜ 수평선을 그은 후 그 지점에서 수직선을 그어 복횡근의 두께를 측정하였다. 측정자세는 앉은 자세에서 시행하였으며, 측정 횟수는 복횡근의 10초간의 이완과 10초간의 ADIM 을 1분간 3회 반복 수행하는 동안 각 시기마다 호기시에 측정하였고, 3회 측정한 값의 평균값을 사용하였다(Fig 1). 각각의 검사는 중재전과 중재 1주 후, 2주 후, 3주 후에 재검사하여 결과를 분석하였다.
대상 데이터
- 실험에 참여한 환자는 37세의 여성으로 신장은 164㎝, 체중은 58㎏이였고 직업은 주부였다. 주된 증상은 앉아 있는 동안 양측 허리부위의 묵직하고 우리한 통증을 호소하였고, 지속적인 요통의 발병은 1년 전부터 시작되었다고 하였다.
이론/모형
- 10분의 ADIM 프로토콜은 1분간의 이완과 1분 간의 ADIM을 5회 반복하는 방법으로 설정하였다(Hodges 등, 2003). ADIM의 적용자세는 등받이가 없는 의자 위에서 체간을 곧게 펴고 앉은 자세로 진행하였으며(Reeve와 Dilley, 2009), 적용방법은 Koppenhaver 등(2009)이 제시한 것으로 척추나 골반의 움직임이 없이 하복부를 안으로 끌어당겨서 유지하는 방법으로 ADIM을 시행하였다(Fig 2).
- 요통으로 인한 기능장애 수준의 평가는 KODI를 이용하여 평가하였으며, KODI의 평가항목에는 통증 정도, 개인 위생, 물건 들기, 보행, 앉아 있기, 서 있기, 잠자기, 사회활동, 그리고 여행 및 이동 등의 총 9개 항목이 포함되어 있고 각각 6점 척도로 되어 있다. KODI의 범위는 최소 0점에서 최대 45점이며 환자의 평가 점수를 총점(45점)으로 나눈 후 백분율로 환산한다.
- Hodges와 Richardson(1997)은 복횡근의 영상관찰을 위한 방법으로 탐촉자를 장골능과 늑골 가장자리 사이의 중간부분에서 전내측 방향으로 위치하여 관찰하는 것으로 제시하여 본 연구에서도 동일하게 적용하였으며, 복부근 양측의 두께에는 차이가 없다고 제시한 Beith 등(2001)의 연구결과를 근거로 하여 오른쪽 복횡근만을 확인하였다. 초음파 영상에서 복부근 두께측정은 Reeve와 Dilley(2009)가 제시한 측정방법으로 외측복근(lateral abdominal)과 연결된 후복직근초(posterior rectus sheath)와 복횡근의 근막부착점에서 15㎜ 수평선을 그은 후 그 지점에서 수직선을 그어 복횡근의 두께를 측정하였다. 측정자세는 앉은 자세에서 시행하였으며, 측정 횟수는 복횡근의 10초간의 이완과 10초간의 ADIM 을 1분간 3회 반복 수행하는 동안 각 시기마다 호기시에 측정하였고, 3회 측정한 값의 평균값을 사용하였다(Fig 1).
성능/효과
- 1. ADIM의 적용에 따른 VAS와 KODI 수준의 변화를 비교한 결과, 중재 전에 비해 중재 3주 후 통증수준과 기능장애 수준이 감소하였다.
- 2. ADIM의 적용에 따른 복횡근의 두께변화율을 비교한 결과, 중재 전에 비해 중재 3주 후의 두께변화율이 증가하였다.
- 이러한 결과는 Beazell 등(2006)과 Mannion 등(2008)이 요통군과 정상군 간의 복부근 두께변화를 알아 본 연구에서 ADIM 시 요통군과 정상군 간에 두께변화에 대한 유의한 차이가 있었으며, 요통군이 정상군에 비해 내복사근과 복횡근의 두께 증가가 적다고 한 연구결과와 일치하였다. 3주 동안 주 3회로 진행된 ADIM 적용에 따른 복횡근의 두께변화율을 비교 한 결과는 중재 전 32%에서 중재 3주 후 68%로 증가하였으며, 이에 따른 중재 전 대비 변화율을 보게 되면 3주 후 113%의 증가율을 보였다. 이는 Teyhen 등(2005)이 요통군을 대상으로 한 연구에서 ADIM 시 외복사근의 두께변화는 없었고, 내복사근과 복횡근의 두께가 이완 시 보다 증가한다고 한 결과와 일치하였고, Koppenhaver 등(2009)이 복부근에 대한 ADIM 적용 시 내복사근과 복횡근의 두께가 이완 시 보다 유의하게 증가하였다고 한 결과와 일치하였다.
- ADIM의 적용에 따른 측정시점별 변화를 확인한 결과, VAS는 1주 후 5㎝이었고 2주 후 3㎝이였으며, 3주 후는 1㎝으로 감소하였다. KODI는 1주 후 22%였고 2주 후 18%였으며, 3주 후는 9%로 감소하였다.
- 복횡근의 두께변화율은 1주 후 44%였고 2주 후 91%였으며, 3주 후는 113%로 증가하였다. VAS의 최소 임상적 중요 차이(minimal clinically important difference: MCID)를 23%의 감소율로 설정하였을 때 중재 2주 후부터 임상적인 통증감소 효과가 있었으며, ODI의 MCID를 51%의 감소율로 설정하였을 때 중재 3주 후부터 임상적인 기능장애수준의 감소 효과가 있었다(Fig 3).
- KODI는 1주 후 22%였고 2주 후 18%였으며, 3주 후는 9%로 감소하였다. 복횡근의 두께변화율은 1주 후 46%였고 2주 후 61%였으며, 3주 후는 68%로 증가하였다(Table 1).
- 본 연구에 참여한 환자의 중재 전 기초선 측정결과는 시각상사척도(visual analogue scale: VAS) 5㎝의 통증수준과 한국어판 오스웨스트리 장애지수(Korean version of Oswestry disability index: KODI) 22%의 기능장애수준을 가지고 있었으며, 복횡근의 수축 시 두께 변화 결과는 이완 시 3.82㎜이였고 ADIM 시 5.03㎜로 이에 따른 변화율은 32%였다. Collins 등(1997)은 VAS의 등급을 약한(mild) 통증 1~2, 중간정도(moderate)통증 3~6, 심한(severe) 통증 7~10으로 분류하였고, Fairbank 등(1980)은 오스웨스트리 장애지수(Oswestry disability index: ODI)의 등급을 약함 0~20%, 중간정도 20~40%, 심함 40~60%, 60%이상을 아주 심한 경우로 분류하였다.
- 본 연구에서 중간 등급의 통증 수준과 기능장애 수준을 가진 만성요통환자에게 ADIM 적용에 따른 VAS와 KODI의 수준변화를 비교한 결과는 중재 전 VAS 5㎝에서 3주 후 1㎝으로 감소하였고, 중재 전 KODI 22%수준에서 3주 후 9%수준으로 감소하였다. 이에 따라 중재 전 대비 변화율을 보게 되면, VAS의 통증수준은 3주 후 80%의 감소율을 보였고 KODI의 기능장애 수준은 3주 후 59%의 감소율을 보였다.
- 본 연구의 결과로 중간등급의 만성요통 환자에게 복횡근의 수축을 유도하는 ADIM의 적용이 통증수준과 기능장애수준을 감소시키며, 약화 된 복횡근의 수축력을 증가 시킬 수 있는 가능성이 있음을 확인하였다. 따라서 임상적으로 만성요통환자의 물리치료적인 접근에서 복횡근의 수축을 유도하는 ADIM을 포함한 요부안정화 운동프로그램의 적용이 필요하리라 사료된다.
- 이러한 결과를 통해 중간등급의 만성요통 환자에게 복횡근의 수축을 유도하는 ADIM의 적용이 통증수준과 기능장애수준을 감소시키며, 약화 된 복횡근의 수축력을 증가 시킬 수 있는 가능성이 있음을 확인하였다. 이에 따라 만성요통환자들에게 복횡근의 수축을 유도하는 ADIM의 적용이 필요하리라 사료된다.
- MCID는 임상적으로 의미 있는 최소한의 변화 점수로 정의되고 있으며(Wells 등, 2011), Todd와 Funk(1996)는 VAS의 MCID에 대한 범위를 18㎜ 이상 감소 혹은 23%의 감소율을 제시하였고 Lauridsen 등(2006)은 ODI의 MCID에 대한 범위를 51%의 감소율로 제시하였다. 이에 따라 본 연구에서 중재 전 결과를 기준으로 하여 측정시점별 변화율을 보게 되면, VAS는 중재 2주 후에 40%의 감소율을 보이므로 중재 2주 후부터 실제적인 통증 감소 효과가 있다는 것을 알 수 있었으며, KODI는 중재 3주 후에 59%의 감소율을 보이므로 중재 3주 후부터 실제적인 기능장애수준의 감소 효과가 있다는 것을 알 수 있었다. 이러한 결과는 환자의 1차적인 치료기간 설정에 대한 기초자료가 될 것으로 사료되어지며, 이 환자의 통증수준 MCID와 기능장애 수준 MCID를 모두 충족하는 기간이 중재 3주후이므로 이 환자의 치료효과를 검증하기 위한 1차적인 치료기간은 주 3회로 진행된 3주 중재프로그램으로 설정하면 되리라 사료된다.
- 본 연구에서 중간 등급의 통증 수준과 기능장애 수준을 가진 만성요통환자에게 ADIM 적용에 따른 VAS와 KODI의 수준변화를 비교한 결과는 중재 전 VAS 5㎝에서 3주 후 1㎝으로 감소하였고, 중재 전 KODI 22%수준에서 3주 후 9%수준으로 감소하였다. 이에 따라 중재 전 대비 변화율을 보게 되면, VAS의 통증수준은 3주 후 80%의 감소율을 보였고 KODI의 기능장애 수준은 3주 후 59%의 감소율을 보였다. 이는 만성요통 환자에게 ADIM의 적용이 통증수준과 기능장애 수준을 감소시킬 수 있는 가능성을 확인 한 연구결과로 Franca등(2010)이 중간등급의 만성요통 환자들을 대상으로 ADIM을 포함한 요부안정화 운동프로그램을 적용한 연구에서 VAS의 통증수준이 99%의 감소율을 보였고, ODI의 기능장애 수준은 90%의 감소율이 나타났다고한 연구결과와 O'Brien 등(2006)이 중간등급의 요통 환자들을 대상으로 ADIM을 포함한 요부안정화 운동프로그램을 적용한 연구에서 통증수준인 VAS 67%의 감소율과 기능장애 수준인 로랜드 모리스 설문지(Roland-Morris questionnaire: RMQ) 79%의 감소율을 보인 연구결과를 비교하여 ADIM의 적용에 따른 통증 수준과 기능장애 수준의 감소 효과에 대해 유사한 연구 결과를 보였다.
- 중재 전 결과를 기준으로 하여 측정시점별의 변화율을 확인한 결과, VAS는 1주 후에 변화가 없었고 2주 후 -40%였으며, 3주 후는 -80%로 감소하였다. KODI는 1주 후에 변화가 없었고 2주 후 -18%였으며, 3주 후는-59%로 감소하였다.
- 이러한 등급분류를 기준하여 이 환자를 중간등급의 통증수준과 기능장애 수준을 가진 만성요통 환자로 분류하였으며, 복횡근 두께변화율의 결과로 복횡근의 수축력 약화로 인한 요부의 불안전성 요소를 가진 환자로 평가하였다. 환자의 요추 관절가동범위는 모든 방향에서 제한이 없었고, 요추 전면과 측면의 방사선 촬영을 통해 척추의 구조적인 평가를 한 결과, 방사선 상에서 요추 및 골반부의 구조적인 문제는 발견되지 않았다. 이에 따라 이 환자의 만성적인 요통의 문제는 요부의 안정성에 영향을 미치는 복횡근 약화에 따른 것으로 최종 평가하여 중재프로그램을 진행하였다.
후속연구
- 본 연구의 제한점은 중간 등급의 통증수준과 기능장애 수준을 가진 만성요통 환자의 단일사례 연구결과로이 연구만으로 모든 요통군을 일반화하여 연구 결과를 적용하기에는 어려운 점이 있다. 따라서 향후 연구에서는 실험대상자의 인원 증가와 함께 다양한 통증수준과 기능장애 수준을 가진 요통환자들을 대상으로 한 연구가 필요하리라 사료 된다.
- 본 연구의 제한점은 중간 등급의 통증수준과 기능장애 수준을 가진 만성요통 환자의 단일사례 연구결과로이 연구만으로 모든 요통군을 일반화하여 연구 결과를 적용하기에는 어려운 점이 있다. 따라서 향후 연구에서는 실험대상자의 인원 증가와 함께 다양한 통증수준과 기능장애 수준을 가진 요통환자들을 대상으로 한 연구가 필요하리라 사료 된다.
- 이에 따라 본 연구에서 중재 전 결과를 기준으로 하여 측정시점별 변화율을 보게 되면, VAS는 중재 2주 후에 40%의 감소율을 보이므로 중재 2주 후부터 실제적인 통증 감소 효과가 있다는 것을 알 수 있었으며, KODI는 중재 3주 후에 59%의 감소율을 보이므로 중재 3주 후부터 실제적인 기능장애수준의 감소 효과가 있다는 것을 알 수 있었다. 이러한 결과는 환자의 1차적인 치료기간 설정에 대한 기초자료가 될 것으로 사료되어지며, 이 환자의 통증수준 MCID와 기능장애 수준 MCID를 모두 충족하는 기간이 중재 3주후이므로 이 환자의 치료효과를 검증하기 위한 1차적인 치료기간은 주 3회로 진행된 3주 중재프로그램으로 설정하면 되리라 사료된다. Franca 등(2010)은 6주 동안 주 2회로 진행된 12회의 중재적용으로, O'Brien 등(2006)은 4주 동안 주 2회로 진행된 8회의 중재적용으로 통증수준과 기능장애 수준의 유의한 감소 효과를 보였다.
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