칫솔질을 이용한 구강간호가 중환자실 환자의 구강상태 및 인공호흡기 관련 폐렴에 미치는 효과 Effect of Tooth-brushing on Oral Health and Ventilator-Associated Pneumonia of Critically III Patients원문보기
Purpose: The purpose of this study was to examine the effect of tooth-brushing oral care on oral health and ventilator-associated pneumonia of patients in Intensive Care Unit (ICU). Methods: A total of 74 participants were recruited from a medical, surgical, or neurosurgical ICU at S Hospital in Seo...
Purpose: The purpose of this study was to examine the effect of tooth-brushing oral care on oral health and ventilator-associated pneumonia of patients in Intensive Care Unit (ICU). Methods: A total of 74 participants were recruited from a medical, surgical, or neurosurgical ICU at S Hospital in Seoul, Korea, from September of 2010 to January of 2011. An experimental group (n= 36) received oral care with tooth-brushing while a control group (n=38) received oral care with cotton ball and gauze. In both group, the oral care was done three times a day at least one minute for 7 days. Oral health was examined by the Modified Oral Assessment Guide before the intervention and each night. Results: There is no difference between the groups in aspect of passage of time (p = .603), interaction between time and intervention (p =.300), the performance intervention (p = .766), and the incidence of VAP (p = .486). Conclusion: The effect of oral care with tooth-brushing on oral health and VAP was not different from that of usual oral care in ICU. However, further study is necessary due to high attrition in this study.
Purpose: The purpose of this study was to examine the effect of tooth-brushing oral care on oral health and ventilator-associated pneumonia of patients in Intensive Care Unit (ICU). Methods: A total of 74 participants were recruited from a medical, surgical, or neurosurgical ICU at S Hospital in Seoul, Korea, from September of 2010 to January of 2011. An experimental group (n= 36) received oral care with tooth-brushing while a control group (n=38) received oral care with cotton ball and gauze. In both group, the oral care was done three times a day at least one minute for 7 days. Oral health was examined by the Modified Oral Assessment Guide before the intervention and each night. Results: There is no difference between the groups in aspect of passage of time (p = .603), interaction between time and intervention (p =.300), the performance intervention (p = .766), and the incidence of VAP (p = .486). Conclusion: The effect of oral care with tooth-brushing on oral health and VAP was not different from that of usual oral care in ICU. However, further study is necessary due to high attrition in this study.
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문제 정의
따라서 본 연구는 칫솔질을 이용한 구강간호가 중환자실에 입원한 환자의 구강상태와 인공호흡기 관련 폐렴에 미치는 효과를 파악함으로써 근거기반 중심의 실무적인 구강간호 지침을 마련하는데 기여하고자 한다.
본 연구는 자가 간호 결핍이 있는 중환자실의 환자를 대상으로 칫솔질을 이용한 구강간호와 솜과 거즈를 이용한 구강간호 방법을 시행하여 구강상태와 인공호흡기 관련 폐렴 발생에 미치는 영향을 파악하고 임상적으로 활용하고자 시행되었다.
본 연구는 중환자에게 칫솔질을 이용한 구강간호가 구강상태 증진과 인공호흡기 관련 폐렴 예방에 미치는 효과를 파악하고자 시행되었으며 구강간호 용액으로 0.1% 클로르헥시딘을 사용하였다.
본 연구는 칫솔질을 이용하여 구강간호를 한 실험군과 솜과 거즈를 이용하여 구강간호를 한 대조군의 구강상태를 파악하는 비동등성 대조군 전후 설계로 유사 실험 연구이다.
본 연구의 목적은 중환자 치료 표준지침의 한 영역인 구강간호의 질 관리를 위하여 중환자실 환자를 대상으로 칫솔질을 이용한 구강간호의 효과를 파악하는 것이다. 이를 위한 구체적인 목적은 다음과 같다.
가설 설정
1) 제 1가설: 칫솔질을 이용하여 구강간호를 적용한 군은 솜과 거즈를 이용하여 구강간호를 적용한 군보다 구강사정지침 점수가 낮을 것이다.
2) 제 2가설: 칫솔질을 이용하여 구강간호를 적용한 군은 솜과 거즈를 이용하여 구강간호를 적용한 군보다 인공호흡기 관련 폐렴 발생률이 낮을 것이다.
제 1가설: 칫솔질을 이용하여 구강간호를 적용한 군은 솜과 거즈를 이용하여 구강간호를 적용한 군보다 구강사정지침 점수가 낮을 것이다.
제 2가설: 칫솔질을 이용하여 구강간호를 적용한 군은 솜과 거즈를 이용하여 구강간호를 적용한 군보다 인공호흡기 관련 폐렴 발생률이 낮을 것이다.
제안 방법
내, 외과 및 신경계 중환자실의 평균 재원 기간이 7일이기 때문에 7일간 구강간호를 수행하였으며 구강간호의 시간은 오전 10시~11시, 오후 6~7시, 오전 2~3시에 수행하도록 하였고 적어도 1분 이상 적용하도록 하였다.
대조군은 0.1% 클로르헥시딘 용액으로 솜과 거즈를 이용하여 구강간호를 시행하였고 실험군은 0.1% 클로르헥시딘 용액으로 칫솔질을 이용하여 구강간호를 시행하였다.
두 군의 환자들에게서 일반적 특성으로 연령, 성별, 진료과, 인공기도 삽관 형태, 인공호흡기 적용 여부, 의식상태, 식사여부에 대해 동질성 검사를 시행하였다. 또한 구강위생 상태에 영향을 미칠 수 있는 흡연력, 항생제 사용여부, 스테로이드 사용여부, 입실 전 자가 구강간호 시행여부, 입실 전 입원 기간, 환자의 영양 상태를 보여주는 체질량 지수(body mass index: BMI), 혈청 알부민 수치, 출혈 경향과 연관이 있는 항응고제 사용여부, 백혈구(white blood count: WBC), 혈소판 수치, 프로트롬빈 시간(prothrombin time: PT), 국제 정상화 비율(international normalized ratio: INR), 부분트롬보플라스틴 시간(partial thromboplastin time: PTT), 혈청 글루타민산 옥살초산 아미노 전이효소(glutamic oxalo-acetic transaminase: GOT), 혈청 글루타민산 파이루빈산 아미노 전이효소(glutamic pyruvic transaminase: GPT), 중환자실 입실시 중증도의 지표인 아파치 II 점수(Acute physiology and chronic health evaluation II: APACHE II)도 조사하여 동질성 검사를 시행하였다.
두 군의 환자들에게서 일반적 특성으로 연령, 성별, 진료과, 인공기도 삽관 형태, 인공호흡기 적용 여부, 의식상태, 식사여부에 대해 동질성 검사를 시행하였다. 또한 구강위생 상태에 영향을 미칠 수 있는 흡연력, 항생제 사용여부, 스테로이드 사용여부, 입실 전 자가 구강간호 시행여부, 입실 전 입원 기간, 환자의 영양 상태를 보여주는 체질량 지수(body mass index: BMI), 혈청 알부민 수치, 출혈 경향과 연관이 있는 항응고제 사용여부, 백혈구(white blood count: WBC), 혈소판 수치, 프로트롬빈 시간(prothrombin time: PT), 국제 정상화 비율(international normalized ratio: INR), 부분트롬보플라스틴 시간(partial thromboplastin time: PTT), 혈청 글루타민산 옥살초산 아미노 전이효소(glutamic oxalo-acetic transaminase: GOT), 혈청 글루타민산 파이루빈산 아미노 전이효소(glutamic pyruvic transaminase: GPT), 중환자실 입실시 중증도의 지표인 아파치 II 점수(Acute physiology and chronic health evaluation II: APACHE II)도 조사하여 동질성 검사를 시행하였다.
구강간호 방법은 기본간호학 교과서(Craven & Hirnle, 2008)를 참조하여 표준화 시켰다. 본 연구에서는 구강간호의 처치와 평가를 동영상 교육을 통해 중환자실 간호사를 교육 후 중환자실 간호사가 수행하도록 하였고 구강간호의 동일한 적용을 위해 전체 시범을 하게 하였으며 체크리스트를 이용하여 연구자가 무작위로 모니터링하였다.
솜과 거즈를 이용한 구강간호는 하루 3회 실시하며 구강간호 방법은 0.1% 클로르헥시딘 용액을 솜과 거즈에 묻힌 뒤 용액이 흐르지 않도록 짜내고 치아와 치은의 바깥면, 안쪽면, 씹는면, 혀를 반복하여 닦아 낸다. 입술에 바셀린 연고를 얇게 바른다(Craven & Hirnle, 2008).
실험 처치 전 구강상태 평가도구를 이용해 구강상태를 평가한 뒤 구강간호를 하루 세 번 시행하고 7일간 밤번 간호사가 구강간호 수행 전에 구강상태를 평가하도록 하였다. 실험처치는 인공호흡기 적용과 상관없이 시행하였다.
실험군 중 탈락한 대상자의 수가 많아 남은 실험군이 탈락한 실험군과 동질하여 표본이 대표성을 갖는 지 알아보기 위해 실험군 중 탈락하지 않은 대상자와 탈락한 대상자간의 동질성 검정을 시행하였다. 그 결과는 Table 4와 같다.
인공호흡기 관련 폐렴의 발생률 조사는 실험처치가 끝난 후 감염관리실에서 인공호흡기를 적용한 대상자에게 인공호흡기 관련 폐렴의 정의에 따라 해당시간에 폐렴이 발생하였는지 조사하였다.
, 1998)를 이용하여 평가한 점수를 말한다. 입술, 잇몸, 점막, 혀, 치아, 타액의 6가지 항목을 3점 척도로 평가하여 6~18점까지 평가한다. 점수가 낮을수록 구강상태가 양호하다.
, 1998)으로 측정하였다(Table 1 참조). 입술, 잇몸, 점막, 혀, 치아, 타액의 6가지 항목을 3점 척도로 평가하였고 점수범위는 6~18이다. 한글로 번역된 OAG (Jung, 1996)를 사용하였다.
중환자실에 입실한 만 20세 이상의 성인 환자 중 간호사에 의해 특별구강간호가 필요한 자를 대상으로 환자 및 보호자의 서면동의를 구한 후 홀수 날에 중환자실에 입실하는 사람을 대조군으로, 짝수 날에 중환자실에 입실하는 사람을 실험군으로 선정하였다.
대상 데이터
그러나 스테로이드 사용유무와 항응고제 사용유무, PT(%)에서는 통계적으로 유의한 차이를 보여 동질하지 않았는데 탈락하지 않은 군은 스테로이드를 6명(16.7%)만 사용한 반면 탈락한 군은 15명(50.0%)이 사용하였고(p=.004) 항응고제 또한 탈락하지 않은 군은 3명(8.3%)만 사용한 반면 탈락한 군은 9명(30.0%)이 사용하였다(p=.023). PT(%)는 탈락하지 않은 군은 평균 88.
5%였다. 대조군 중 탈락한 대상자의 탈락 사유는 퇴실이 12명, 사망 3명, 출혈 2명으로 총 17명이었다. 대조군에 비해 실험군에서 대상자와 보호자의 거부로 탈락한 경우가 5명이 있었고, 비협조로 탈락한 경우도 4명이 있었다.
8을 기준으로 각 그룹 당 33명의 대상자 수가 도출되었다(Cohen, 1988). 따라서 연구대상자 수는 실험군 33명, 대조군 33명이며 탈락율 10%를 고려하여 총 72명이다.
실제 연구를 수행한 결과 총 대상자 121명중 47명이 탈락하였고 실험군은 30명이, 대조군은 17명이 탈락하였다. 따라서 최종 연구대상자 수는 실험군 36명, 대조군 38명으로 총 74명이다.
본 연구에서 사용한 칫솔은 객담흡인이 가능하고 부드러운 재질의 크기가 작은 Asia Pacific Healthcare사의 제품번호 PO2220890 칫솔을 사용하였다.
본 연구의 대상자는 2010년 9월10일부터 2011년 1월 30일까지 서울시내 1개 종합병원의 내, 외과 중환자실 및 신경계 중환자실에 입원한 환자로 다음의 기준을 만족하는 환자이며, 기관내 삽관을 한 경우, 기관절개술을 한 경우, 또는 인공기도가 없는 경우에도 자가간호가 불가능하여 구강간호를 필요로 하는 경우를 모두 대상자로 포함하였다. 인공호흡기 관련 폐렴의 이환여부는 인공호흡기를 사용한 경우에만 조사하였다.
본 연구에서 대조군과 실험군의 선정방법은 입실하는 날에 따라 선정하였는데 내과, 외과, 신경계 중환자실 3군데에서 이루어졌고 입실, 퇴실, 사망, 수술 등의 여러 가지 예측하지 못한 상황이 발생하여 연구 진행이 어려웠다. 본 연구의 대상자는 총 대상자 121명중 47명이 탈락하였고 그중 퇴실로 인한 탈락이 24건이었다. 특히 실험군은 30명이 탈락하였고 탈락률은 45.
인공호흡기 관련 폐렴의 이환여부는 인공호흡기를 사용한 경우에만 조사하였다. 실제 연구를 수행한 결과 총 대상자 121명중 47명이 탈락하였고 실험군은 30명이, 대조군은 17명이 탈락하였다. 따라서 최종 연구대상자 수는 실험군 36명, 대조군 38명으로 총 74명이다.
연구 대상자는 서울시내 1개 종합병원 내, 외과 중환자실 및 신경계 중환자실에서 2010년 9월부터 2011년 1월까지 입원치료중인 74명을 대상으로 칫솔질을 이용한 실험군(36명), 솜과 거즈를 이용한 대조군(38명)으로 나누어 임상적 성과를 비교하였으며 다음과 같은 결과를 얻었다.
데이터처리
연구대상자의 일반적 특성은 빈도와 백분율을 산출하고, 두 군 간의 동질성 검정을 위해 t-test와 χ2(카이제곱검정)을 시행하였다. 실험군과 대조군의 효과를 파악하기 위한 변수들의 측정은 Repeated measures ANOVA로 분석하였다.
연구대상자의 일반적 특성은 빈도와 백분율을 산출하고, 두 군 간의 동질성 검정을 위해 t-test와 χ2(카이제곱검정)을 시행하였다.
이론/모형
구강간호 방법은 기본간호학 교과서(Craven & Hirnle, 2008)를 참조하여 표준화 시켰다.
구강상태를 평가한 도구는 Eilers, Berger와 Peterson (1988)이 골수이식환자의 구강상태를 평가하기 위해 개발한 Oral Assessment Guide를 기도삽관 환자를 대상으로 목소리와 삼키기 항목을 삭제하고 적용한 구강사정 지침(Modified Oral Assessment Guide: OAG)(Barna-son et al., 1998)으로 측정하였다(Table 1 참조). 입술, 잇몸, 점막, 혀, 치아, 타액의 6가지 항목을 3점 척도로 평가하였고 점수범위는 6~18이다.
구강상태는 입술, 잇몸, 치아, 구강점막, 혀, 타액 등의 습기, 색깔, 조직손상의 상태, 출혈 여부 등을 말하는 것이다. 본 연구에서는 구강사정지침(Modified Oral As-sessment Guide: OAG) (Barnason et al., 1998)를 이용하여 평가한 점수를 말한다. 입술, 잇몸, 점막, 혀, 치아, 타액의 6가지 항목을 3점 척도로 평가하여 6~18점까지 평가한다.
실험군과 대조군의 동질성 검정에서 통계적으로 유의한 차이가 있는 변수는 공변량 처리하였고, 반복측정 분산분석의 기본가정인 구형성 가정을 만족하지 않아(p=.000) epsilon교정을 적용하여 Greenhouse-Geisser epsilon를 이용하였다. 반복측정 분산분석을 한 결과는 Table 3, Figure 1과 같다.
입술, 잇몸, 점막, 혀, 치아, 타액의 6가지 항목을 3점 척도로 평가하였고 점수범위는 6~18이다. 한글로 번역된 OAG (Jung, 1996)를 사용하였다. 본 연구에서 도구의 신뢰도는 Cronbach’s alpha =.
성능/효과
결론적으로 본 연구에서는 칫솔질을 이용한 구강간호와 솜과 거즈를 이용한 구강간호가 환자의 구강상태 및 인공호흡기 관련 폐렴 발생률에는 유의한 차이가 없는 것으로 나타났다. 따라서 클로르헥시딘을 이용한다면 칫솔질을 이용하는 방법과 솜과 거즈로 닦아내는 구강위생방법을 중환자의 상태나 기호에 따라 선택하여 사용할 수 있다고 하겠다.
그러나 실험군의 탈락율은 45.5%로 실험군과 탈락군의 동질성 검정을 시행한 결과 스테로이드 사용유무(p=.004)와 항응고제 사용유무(p=.023), PT(p=.029)에서는 통계적으로 유의한 차이를 보였는데 탈락군에서 스테로이드와 항응고제의 사용이 더 높고 PT는 더 낮은 것으로 파악되었다.
또한 WBC, PT, PTT, GOT, GPT도 두 집단 간에 유의한 차이가 없는 것으로 나타나 동질함을 보였다.
하지만 칫솔질은 VAP를 감소시키지 않았고 이 둘의 결합 또한 클로르헥시딘을 단독으로 사용하는 것보다 나은 결과를 보이지 않았다고 하였다. 본 연구에서도 클로르헥시딘을 소독액으로 사용하였고, 칫솔질을 시행한 실험군과 솜과 거즈를 이용한 대조군에서 구강상태와 VAP의 발생률에 유의한 차이를 보이지 않았다. 따라서 클로르헥시딘을 이용한다면 칫솔질을 이용하는 방법과 솜과 거즈로 닦아내는 구강위생방법을 중환자의 상태나 기호에 따라 선택하여 사용할 수 있다고 하겠다.
519). 세부항목인 잇몸, 치아, 구강점막, 혀, 타액에서도 두 집단 간 유의한 차이가 없는 것으로 나타나 동질함을 보였다.
실험군 중 탈락하지 않은 대상자와 탈락한 대상자의 연령, 성별, 진료과, 흡연여부, 항생제 사용유무, 입실전 자가간호 형태, 삽관형태, 호흡기 사용유무, 의식상태, 식이 여부, BMI와 혈청 알부민 수치, WBC, 혈소판 수치, INR, PTT, GOT와 GPT, APACHE II는 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 또한 처치전의 수정된 구강사정지침점수도 유의한 차이가 없었다.
실험군 중 탈락한 대상자의 탈락 사유는 퇴실 12명, 사 망5명, 대상자 거부 3명, 보호자 거부 2명, 대상자 비협조 4명, 출혈 4명으로 총 30명이 탈락하였고 탈락률은 45.5%였다. 대조군 중 탈락한 대상자의 탈락 사유는 퇴실이 12명, 사망 3명, 출혈 2명으로 총 17명이었다.
실험처치 후 인공호흡기 관련 폐렴은 대조군은 인공호흡기를 사용한 37명 중 0명, 실험군은 인공호흡기를 사용한 29명 중 1명 발생하여, 두 군간 유의한 차이가 없는 것으로 나타났다(p=.439). 따라서 제 2가설도 기각되었다.
입술, 잇몸, 치아, 구강점막, 혀, 타액의 항목에서도 시간의 변화에 따른 구강사정지침 점수와 두 집단 간의 구강사정지침 점수에 통계적으로 유의한 차이는 보이지 않았다.
출혈경향을 알 수 있는 혈소판의 수치는 실험군은 221.14/μL, 대조군은 191.82/μL로서 유의한 차이가 없었고, INR 또한 실험군은 1.12 INR, 대조군은 1.29 INR로 유의한 차이가 없었다.
칫솔을 이용한 실험군과 솜과 거즈를 이용한 대조군간의 연령, 성별은 동질한 것으로 나타났다. 실험군의 평균연령은 57.
7%)으로 유의한 차이가 없었다. 항생제 사용유무, 삽관형태, 의식상태, 식이여부에서도 유의한 차이를 보이지 않았다.
후속연구
이러한 탈락률은 급격히 임상경과가 변화하는 중환자의 상태를 반영한다고 할 수 있겠고, 가설이 지지되지 않은 것과도 연관성이 있을 수 있다. 결국 본 연구의 결과를 일반화하기에는 대상자의 탈락률이 높아 타당성의 위협이 있을 것이라 생각된다.
본 연구에서는 처치기간을 내·외과 및 신경계 중환자실의 평균 재원 기간인 7일로 정하였으나, 이보다 처치기간을 감소시켜 연구를 시행하면 퇴실로 인한 탈락률은 줄일 수 있을 것이다. 그러므로 동일한 조건의 대상자를 확보한 후, 반복 연구가 지속적으로 시도 되어져야 할 것으로 보인다.
둘째, 동일한 조건의 대상자를 확보한 후, 평가시기, 평가자 선정방법 등 평가방법을 변경하여 반복 연구가 필요하다.
본 연구에서는 처치기간을 내·외과 및 신경계 중환자실의 평균 재원 기간인 7일로 정하였으나, 이보다 처치기간을 감소시켜 연구를 시행하면 퇴실로 인한 탈락률은 줄일 수 있을 것이다.
첫째, 동일한 조건의 대상자를 확보한 후, 처치 기간을 줄임으로서 대상자의 퇴실로 인한 탈락을 감소시킨 반복 연구가 필요하다.
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
기관내삽관을 한 경우 병원성 폐렴이나 인공호흡기 관련 폐렴의 발생 위험이 높은 이유는?
의식이 없는 환자나 산소를 흡입하는 환자, 구강으로 기도삽관이 되어있거나, 기관 절개술을 한 환자 및 경관영양을 하는 환자들은 침분비 자극이 줄고 정상적인 타액선의 작용이 일어나지 않아 침에 의해 구강 내부가 세척될 기회가 없고 세균이 자라기 쉽기 때문에 이들 환자에게 구강간호를 제공하는 것은 매우 중요하다(Cho, 2004). 중환자는 기도개방성 유지를 위해 기관내삽관을 하는 경우가 많은데 이 경우, 구 인두의 세균집락(oropharyngeal colo-nization)이 형성되고, 정상적인 기침반사와 점막섬모의 운동은 손상되며, 점액분비가 과도하게 증가되어 병원성 폐렴이나 인공호흡기 관련 폐렴(Ventilator-associated pneumonia: VAP)의 발생위험이 높다(Cason, Tyner, Saunders, & Broome, 2007). VAP는 기계 환기를 하고 있는 환자의 9% ~ 68%에서 발생하고 특히 면역이 억제된 환자에게서 사망률은 33% ~ 71%로 더욱 높게 나타나 VAP의 치료를 위해 환자들의 재원기간이 연장되며 추가 비용이 발생된다(Fleming, Balaguera, & Craven, 2001; Fagon, 2002).
의식이 없는 환자나 산소를 흡입하는 환자, 구강으로 기도삽관이 되어있거나, 기관 절개술을 한 환자 및 경관영양을 하는 환자들에게 구강간호를 제공하는 것이 중요한 이유는?
의식이 없는 환자나 산소를 흡입하는 환자, 구강으로 기도삽관이 되어있거나, 기관 절개술을 한 환자 및 경관영양을 하는 환자들은 침분비 자극이 줄고 정상적인 타액선의 작용이 일어나지 않아 침에 의해 구강 내부가 세척될 기회가 없고 세균이 자라기 쉽기 때문에 이들 환자에게 구강간호를 제공하는 것은 매우 중요하다(Cho, 2004). 중환자는 기도개방성 유지를 위해 기관내삽관을 하는 경우가 많은데 이 경우, 구 인두의 세균집락(oropharyngeal colo-nization)이 형성되고, 정상적인 기침반사와 점막섬모의 운동은 손상되며, 점액분비가 과도하게 증가되어 병원성 폐렴이나 인공호흡기 관련 폐렴(Ventilator-associated pneumonia: VAP)의 발생위험이 높다(Cason, Tyner, Saunders, & Broome, 2007).
국소적 항균제인 클로르헥시딘을 사용한 구강간호가 효과적인 이유는?
그러나 치태제거에 가장 효과적인 것으로 알려진 것은 칫솔질이며, 선행연구결과 국소적 항균제인 클로르헥시딘을 사용한 구강간호가 중환자실 환자의 구강건강을 증진시키며 폐렴을 포함한 병원감염의 발생을 감소시킬 수 있는 것으로 보고되고 있다(O'Relly, 2003). 클로르헥시딘은 건강한 사람들이 치은염을 치료 및 예방하고 치태를 억제하기 위해 많이 사용하는 광범위 항균제로써 미생물의 세포를 손상시키며 그람 음성 간균, 그람 양성 간균 및 yeast에도 효과적으로 최대 12시간까지 효과가 있다고 한다(Berry & Davison, 2006).
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