[논문]구강간호가 인공호흡기관련 폐렴 발생률에 미치는 효과

서효경; 최은희; 김진희

문제 정의

본 연구는 1일 6회 4시간 간격으로 구강간호를 시행한 실험군과 1일 3회의 구강간호를 시행한 대조군 간의 인공 호흡기관련 폐렴(Ventilator Associated Pneumonia:VAP) 발생률을 비교한 비동등성 대조군 사후 설계(Nonequivalent control group posttest design)의 유사 실험 연구이다.
본 연구는 1일 6회 구강간호를 시행한 실험군과 1일 3회의 전통적인 구강간호를 시행한 대조군 간의 인공호흡기 관련 폐렴 발생률을 비교한 비동등성 대조군 사후 실험설 계의 유사 실험 연구이다.
본 연구는 구강간호가 인공호흡기관련 폐렴 발생률에 미치는 효과에 대해 비교, 분석하고자 실시하였다. 연구결과 인공호흡기관련 폐렴은 인공호흡기 사용 1,000일을 기준 으로 1일 3회의 구강간호를 실시한 대조군에서 12.
본 연구에서는 겸자를 이용하여 Benzethonium Chloride 성분인 구강 세정액을 적신 멸균 솜으로 환자의 구강을 위, 아래 치아의 바깥쪽과 안쪽을 각각 세 번씩 닦고 혀를 세 번 닦은 후 생리식염수를 적신 멸균 솜으로 다시 같은 방법으로 닦아내는 것을 1일 6회 시행하는 것을 말한다.
본 연구의 목적은 구강간호가 인공호흡기관련 폐렴 발생에 미치는 효과를 파악함으로써 인공호흡기관련 폐렴을 예방하는 효율적인 간호중재로 제시하기 위함이다.
이에 본연구는 인공호흡기를 사용하는 환자를 위한 포괄적인 구강위생을 위해 매 2~4시간 마다 구강세척과 치료를 장려 하는 것과 구강조직을 온전하게 유지하는 것이 필요하다 (Schleder, Stott, & Lloyd, 2002)는 문헌을 바탕으로 4시간 간격의 구강간호를 시행하였으며, 구강간호가 인공 호흡기관련 폐렴 발생률에 미치는 효과를 파악함으로써 궁극적으로 인공호흡기관련 폐렴을 예방하기 위한 효과적인 간호중재를 수행하기 위해 본 연구를 시도하였다.

제안 방법

30도 두부거상 체위가 중환자실 임상 질 지표 항목이기 때문에 3주간의 간호사 교육 시행 후 실험군과 대조군 모두 30도 두부거상 체위를 동일하게 적용하였으며, 구강간호 외에 두 군 간의 모든 처치는 동일하게 이루어졌다.
실험처치로 대조군은 1일 3회의 전통적인 구강간호를 시행한 후 인공호흡기관련 폐렴 발생률을 측정하였고, 실험 군은 구강간호를 1일 6회 시행한 후 인공호흡기관련 폐렴 발생률을 측정하였다.
연구대상자의 일반적 특성 및 질병관련 특성은 연령, 성별, 진료과, 비강영양, 제산제 사용유무, 의식상태, APACHE Ⅲ 점수, 재원일수, 인공호흡기 사용일수로 분류하여 조사하였다.
연구시행 전 사전 준비로 본 연구의 간호 중재를 정확히 시행하기 위해 감시할 수 있는 감독자를 내·외과계 중환 자실 간호사 중 각각 5명을 선정하여 2차례에 걸쳐 교육을 시행하였고, 본 간호중재 수행을 관리감독하기 위해 각 근무 조별로 1인 이상씩 배치하였다.
인공호흡기관련 폐렴 발생률은 감염관리 간호사 1인이 정기적으로 중환자실 방문 및 OCS를 통해 환자의 의무기 록과 검사결과를 검토하여 수집하였고 인공호흡기관련 폐렴이 의심되는 환자의 모든 흉부 X-선 검사를 중환자 호흡기 내과 전문의 1인이 감수하였다.
인공호흡기관련 폐렴의 정의는 미국의 질병예방통제 센터(Centers for Disease Control and Prevention:CDC)에서 2004년에 개정한 병원감염 진단기준을 사용하 였으며, 재원일수와 인공호흡기 사용일수는 중환자실의 낮번 간호사가 매일 오전 10시에 기록하여 수집하였다.

대상 데이터

대조군은 내·외과계 중환자실에 입원한 환자 중 기관내 삽관 후 인공호흡기를 적용한 환자 50명중 48시간 미만 인공호흡기를 적용한 11명을 제외한 총 39명이었으며, 실험군은 내·외과계 중환자실에 입원한 환자 중 기관 내삽관 후 인공호흡기를 적용한 환자 63명중 48시간 미만 인공호흡기를 적용한 27명을 제외한 총 36명이었다.
본 연구의 대상자는 2007년 7월 5일부터 2007년 10월 31일까지 서울시에 소재한 C대학 종합병원 내·외과계 중환자실에 입원한 환자이며, 연구대상자의 선정 기준과 제외기준은 다음과 같다.
본 연구의 표본의 크기는 Cohen (1988)의 표본크기 계산법에 따라 중간효과 크기(d=.4), 유의수준 .05, power 90%를 기준으로 산출한 결과 표본수는 각각 34명이었으나 탈락률을 고려하여 수집한 최종 실험군은 36명, 대조군은 39명이었다.

데이터처리

1) 대상자의 일반적 특성과 질병관련 특성을 파악하기 위해 실수와 백분율을 사용하였다.
2) 실험군과 대조군의 일반적 특성과 질병관련 특성의 동질성 검증은 χ2(카이제곱검정)과 Fisher's exact test를 이용하여 분석하였다.
3) 인공호흡기관련 폐렴 발생률은 χ2 test와 Fisher's exact test를 이용하여 분석하였다.

성능/효과

APACHE Ⅲ 평균 점수는 실험군의 경우 55.1점, 대조군의 경우 62.0점 이었으며, 두 군 모두에서 41~60점 군이 각각 36.1%와 41.0%로 가장 많은 분포를 차지하였다.
대상자의 일반적 특성 및 질병관련 특성의 동질성 분포를 조사한 결과 연령(χ2=1.28, p=.75), 성별(χ2=.02, p=.88), 진료과(χ2=2.14 p=.14), 비강영양(p=.27), 제산제 사용(χ2=1.71, p=.19), 의식상태(χ2=5.96, p=.18), APACHE Ⅲ score(χ2=4.86, p=.44), 재원일수(χ2=1.94, p=.61), 인공호흡기 사용일수(χ2=7.00, p=.11)에 있어서 실험군과 대조군간의 유의한 차이가 없어 실험군과 대조군간에 동질함이 입증되었다(Table 1).
그러나 현실적으로 임상에서 간호사 인력과 간호시간을 고려할 때 기관 삽관을 한 환자에게 1일 6회의 구강간호를 제공하는 것은 쉬운 일이 아니다. 본 연구 시행 초기 1일 3 회 시행하던 구강간호를 1일 6회로 횟수를 2배로 했을 때 간호사들의 업무가 이전보다 증가되어 어려움이 있었지 만, 연구를 계속 진행하면서 1일 6회 구강간호를 시행했을 때 환자들의 구강상태나 위생이 한결 나이지는 것을 간호사들이 직접 느낄 수 있었다. 이와 같이 임상에서 간호사들에게 구강간호에 대한 중요성을 교육으로만 하는 것 보다 실제 연구를 진행하면서 구강간호에 대한 중요성을 스스로 느낄 수 있도록 하는 것이 더 효과적으로 인식의 변화를 가져올 수 있으리라 생각된다.
본 연구의 결과는 구강간호가 인공호흡기관련 폐렴의 발생을 감소시키는데 필수적인 간호중재임을 보여주었다. 그러나 현실적으로 임상에서 간호사 인력과 간호시간을 고려할 때 기관 삽관을 한 환자에게 1일 6회의 구강간호를 제공하는 것은 쉬운 일이 아니다.
비강영양은 실험군과 대조군 모두 비강영양을 하지 않은 경우가 각각 94.4%와 84.6%로 높게 나타났으며, 제산제 사용유무는 실험군과 대조군 모두 제산제를 사용한 경우가 각각 72.2%와 84.6%로 높게 나타났다.
본 연구는 구강간호가 인공호흡기관련 폐렴 발생률에 미치는 효과에 대해 비교, 분석하고자 실시하였다. 연구결과 인공호흡기관련 폐렴은 인공호흡기 사용 1,000일을 기준 으로 1일 3회의 구강간호를 실시한 대조군에서 12.59건이 발생하였고, 1일 6회 구강간호를 실시한 실험군에서 2.18 건이 발생하였다. 이것은 인공호흡기관련 폐렴이 치아 플라크가 많을수록 인공호흡기관련 폐렴의 위험이 높다는 연구결과(Munro et al.
연구결과는 인공호흡기관련 폐렴이 대조군은 5건, 실험군은 1건이 발생하였고, 인공호흡기 사용 1,000일당 대조군은 12.59건, 실험군은 2.18건의 발생률의 차이를 보였다.
의식상태는 실험군에서는 기면(lethargy)와 혼미(stupor)가 각각 27.8%와 25.0%의 순으로 높았으며, 대조군 에서는 혼미(stupor)와 혼수(coma)가 각각 35.9%로 가장 높았다.
Yoneyama 등(2002)의 요양원(nursing home)에 있는 노인들의 구강간호와 폐렴에 관한 연구에서 간호사에 의해 구강간호를 제공받지 않는(환자 본인이 양치질을 직접 시행) 그룹의 19%와 구강간호를 제공받는 그룹의 11%가 폐렴이 발생했고, 폐렴이 있는 환자 중 구강간호를 제공받지 않은 사람들은 구강간호를 제공받은 환자에 비해 이 질병으로 인한 사망률이 약 2배였다는 결과를 통해 구강간호의 결핍과 잠재적인 구강세균을 제거하지 않는 것이 폐렴 발생에 큰 역할을 한다고 결론지었다. 이 결과는 본 연구 에서 1일 3회의 구강간호보다 1일 6회의 구강간호 시행 시인공호흡기관련 폐렴 발생율이 낮은 것과 비교하여 생각 했을 때 적절한 구강간호와 구강간호의 횟수가 폐렴발생 예방에 영향을 미치는 중요한 요인이라 사료된다.
이상의 결과로 볼 때 1일 6회의 구강간호가 인공호흡기 관련 폐렴 발생률을 낮출 수 있는 간호중재임이 밝혀졌다. 또한 인공호흡기관련 폐렴 예방에 있어서 구강간호 횟수가 중요하다는 것은 외국의 연구에서는 언급이 되었지만 국내에서는 인공호흡기관련 폐렴과 관계된 구강간호 횟수에 관한 연구가 없었기 때문에 본 연구가 임상에서 간호중 재로 실제 활용되고 있는 국내에서 처음 시도된 실험연구 라는 점에서 큰 의의가 있다고 할 수 있다.
인공호흡기 관련 폐렴(Ventilator Associated Pneumonia: VAP)은 구강간호를 1일 3회 실시한 대조군에서 5 건, 구강간호를 1일 6회 실시한 실험군에서 1건이 발생하였고(p=.20), 이를 인공호흡기 사용일수 1,000일을 기준 으로 환산했을 때 인공호흡기관련 폐렴은 대조군은 12.59 건, 실험군은 2.18건의 발생률의 차이를 보였다(Table 2).
평균 재원일수는 실험군의 경우 14.1일, 대조군의 경우 14.3일 이었으며, 실험군과 대조군 모두 7일 이하가 각각 41.7%와 33.3%로 가장 높은 분포를 차지했다.

후속연구

따라서 기계 환기 치료를 받고 있는 중환자를 간호할 때 이러한 간호중재를 지속적이고 효율적으로 사용할 수 있는 병원 단위의 지침이나 관리전략 또한 필요하리라 사료 되며, 간호사 인력과 간호 시간을 고려한 현실에 맞는 적절한 구강 간호의 횟수를 결정할 수 있는 장기적인 연구를 제언한다.
따라서 적절한 간호 인력의 배치와 더불어 간호사의 인식의 변화와 함께 앞으로 계속적인 연구를 통해 이러한 인공호흡기관련 폐렴의 발생을 감소시키기 위한 간호중재를 임상에서 적절히 사용할 수 있도록 모색해야 할 것이다.
본 연구의 대상자는 서울시에 소재한 일개 대학 병원에 입원한 중환자에 국한되었으므로 연구의 결과를 확대해석 하는데 신중을 기해야 한다.
본 연구 시행 초기 1일 3 회 시행하던 구강간호를 1일 6회로 횟수를 2배로 했을 때 간호사들의 업무가 이전보다 증가되어 어려움이 있었지 만, 연구를 계속 진행하면서 1일 6회 구강간호를 시행했을 때 환자들의 구강상태나 위생이 한결 나이지는 것을 간호사들이 직접 느낄 수 있었다. 이와 같이 임상에서 간호사들에게 구강간호에 대한 중요성을 교육으로만 하는 것 보다 실제 연구를 진행하면서 구강간호에 대한 중요성을 스스로 느낄 수 있도록 하는 것이 더 효과적으로 인식의 변화를 가져올 수 있으리라 생각된다.

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	병원의 중환자실에 입원 중인 환자들을 위한 구강간호 문제가 낮은 순위에서 다뤄지고 있는 이유는?	5%의 구인두 및 타액의 표본들에서 자라나는 배양균들은 원내 박테리아 혹은 균들로 자라났 으며, Scannapieco, Stewart와 Mylotte (1992)의 연구 에서도 원내 폐렴의 원인이 된 박테리아들은 중환자들의 구강에 집락화한다고 하였다. 이처럼 병원의 중환자실에 입원 중인 환자들을 위한 구강간호는 중요하지만 중환자 실에서는 인명을 구조하는 일에 우선순위를 두기 때문에 환자들의 구강간호 문제는 낮은 순위에서 다뤄지고 있는 실정이다.
	1일 6회의 구강간호가 인공호흡기 관련 폐렴 발생률을 낮출 수 있다는 연구결과는 무엇인가?	연구결과는 인공호흡기관련 폐렴이 대조군은 5건, 실험군은 1건이 발생하였고, 인공호흡기 사용 1,000일당 대조군은 12.59건, 실험군은 2.18건의 발생률의 차이를 보였다.
	중환자실에 입원한 환자들이 이차적인 병원감염에 이환될 확률이 높은 이유는?	중환자실에 입원한 환자들은 대부분 심각한 기저질환을 가지고 있으며, 면역력이 감소되어 있고, 각종 침습적 조 작 및 다제내성 병원균 등의 위험에 노출되어 이차적인 병원감염에 이환될 확률이 높다(Bhorade, Christenson, Pohlman, Arnow, & Hall, 1999). 인공호흡기관련 감염 중 특히 폐렴은 인공호흡기를 사용하는 환자의 8~28% 에서 발생하고, 인공호흡기를 사용하지 않은 경우와 비교해 보면 3~10배 많은 폐렴이 발생하며 상대적 위험도가 2.

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