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문제 정의
- 특히 간호사 주도의 개인별 상담을 통한 면대면 퇴원교육은 대상자와의 교감을 바탕으로 생활습관개선 을 위한 위험인자 및 증상관리에 대한 교육효과를 높일 것으로 기대된다. 따라서 본 연구의 목적은 COPD 환자들에게 퇴원 전 간호사가 일대일 퇴원교육을 제공하여 대상자들의 증상관리 및 자가간호수행에 미치는 효과를 검증하고자 함이며, 이는 호흡재활 프로그램이 적용되지 않고 있는 대상자를 위한 퇴원 전 병동간호사 주도의 교육중재의 근거를 마련할 것이다.
- 본 연구는 COPD 환자를 대상으로 퇴원 전 교육중재를 제공한 후 그 효과를 검증하기 위하여 시도된 유사실험연구로 비동등성 대조군 전후 설계(Quasi-experimental controlgroup pretest-posttest design)를 적용하였다.
- 본 연구는 노인 대상자가 많은 농촌 지역의 특성을 고려하여 대상자와 의료진의 이해와 상호작용을 바탕으로 한 면대면 교육으로 COPD 대상자들의 증상경험의 완화와 자가간호 수행을 증진시켰다는 데 연구의 의의가 있다. 특히 호흡재활을 위한 다학제적 프로그램 적용 기반이 마련되어 있지 않은 지방 종합병원의 상황에서 퇴원 전 간호사 주도하에 대상자의 눈높이에 맞춘 교육 자료를 바탕으로 일대일 상담과 교육을 제공하여 대상자의 질환관리에 긍정적 효과를 확인한 점은 호흡기계 간호실무 적용측면에서 의의가 높다.
- 본 연구는 호흡재활 프로그램의 적용기반이 아직 마련되어 있지 않은 지방소재 2차 종합병원에서 COPD로 입원치료 중인 환자를 대상으로 퇴원 전 간호사에 의한 일대일 교육의 효과를 측정하고자 시도되었다. 저학력과 고령인 대상자의 특성을 고려하여 퇴원 전 병동에서 그림과 큰 활자위주의 교육용 차트와 소책자를 제작, 활용한 일대일 상담교육을 제공하였으며 퇴원 후 1회의 전화 상담이 이루어졌다.
제안 방법
- 실험군에 적용한 교육중재는 입원 중인 COPD 환자를 대상으로 연구자가 제작한 교육 매뉴얼을 이용하여 호흡기내과 외래간호사로 근무하고 있는 본 연구자가 직접 병실이나 교육실에서 일대일로 제공한 40~50분 정도의 면대면 교육과 퇴원 후 1회에 걸친 전화 상담을 포함하였다. COPD 환자를 위한 퇴원 교육안은 미국 호흡기학회에서 COPD 환자의 호흡재활 치료를 위해 발행한 GOLD 진료지침(2008), 국내에서 발행된 COPD 진료지침(2005)과 COPD 기계환기법 치료지침(2007) 등의 관련문헌 그리고 기존의 환자교육용으로 사용된 제약회사 제공 리플렛 등의 교육자료를 참고하여 제작하였다. 교육자료에는 질병의 이해, 증상관리, 호흡운동, 일상생활관리, 식이관리, 투약, 산소요법 등의 내용을 포함하였다.
- 교육자료에는 질병의 이해, 증상관리, 호흡운동, 일상생활관리, 식이관리, 투약, 산소요법 등의 내용을 포함하였다. 교육자료의 내용타당도 평가를 위해 호흡기내과 전문의 1인, 간호학과 교수 1인 및 호흡기내과 경력간호사 1인의 자문을 받아 고령과 저학력자가 대다수인 본 연구대상자들의 특성을 감안하여 큰 활자와 컬러사진을 많이 삽입하여 달력형의 차트와 배포용 소책자 두 가지로 제작하였다. 또한 파워포인트로 일차 작업 후 전문가 자문을 통해 난해한 용어나 설명은 삭제하고 내용의 길이를 조정하였다(Figure 1).
- 실험군에 대한 교육중재는 대상자들의 퇴원 전 2~3일에 본 연구자가 병동을 방문하여 교육실이나 병실에서 교육용 차트를 이용하여 일대일로 증상 및 질환관리와 호흡방법 시범 등의 상담교육을 약 40~50분 동안 1회 실시하였다. 또한 소책자를 나눠주고 가정에서 활용하도록 하였으며 퇴원 1~2주 사이에 본 연구자가 1회의 개별 전화상담을 제공하였다. 대조군에게는 연구 종료 후 외래간호사로 근무하는 본 연구자가 외래 방문 시 소책자를 제공하고 증상 및 질환관리에 대한 설명과 지지를 해드렸다.
- 교육자료의 내용타당도 평가를 위해 호흡기내과 전문의 1인, 간호학과 교수 1인 및 호흡기내과 경력간호사 1인의 자문을 받아 고령과 저학력자가 대다수인 본 연구대상자들의 특성을 감안하여 큰 활자와 컬러사진을 많이 삽입하여 달력형의 차트와 배포용 소책자 두 가지로 제작하였다. 또한 파워포인트로 일차 작업 후 전문가 자문을 통해 난해한 용어나 설명은 삭제하고 내용의 길이를 조정하였다(Figure 1). 실험군에 대한 교육중재는 대상자들의 퇴원 전 2~3일에 본 연구자가 병동을 방문하여 교육실이나 병실에서 교육용 차트를 이용하여 일대일로 증상 및 질환관리와 호흡방법 시범 등의 상담교육을 약 40~50분 동안 1회 실시하였다.
- 대조군의 실험중재에 대한 노출을 방지하기 위해 2010년 7월부터 입원 중인 환자 35명을 먼저 대조군으로 임의표집 하였으며, 대조군의 자료수집이 완료된 후 입원중인 환자 35명을 실험군으로 하여 자료를 수집하였다. 사전 조사는 구조화된 설문지를 이용하여 본 연구자가 일대일 면담을 통해 시행하였으며, 사후 조사는 퇴원 1달 후 진료를 위한 첫 외래방문 시 실험군, 대조군 모두에게 본 연구자가 직접 대상자 전수를 설문하여 측정하였다. 설문작성에는 약 30분 정도 소요되었다.
- 또한 파워포인트로 일차 작업 후 전문가 자문을 통해 난해한 용어나 설명은 삭제하고 내용의 길이를 조정하였다(Figure 1). 실험군에 대한 교육중재는 대상자들의 퇴원 전 2~3일에 본 연구자가 병동을 방문하여 교육실이나 병실에서 교육용 차트를 이용하여 일대일로 증상 및 질환관리와 호흡방법 시범 등의 상담교육을 약 40~50분 동안 1회 실시하였다. 또한 소책자를 나눠주고 가정에서 활용하도록 하였으며 퇴원 1~2주 사이에 본 연구자가 1회의 개별 전화상담을 제공하였다.
- 실험군에 적용한 교육중재는 입원 중인 COPD 환자를 대상으로 연구자가 제작한 교육 매뉴얼을 이용하여 호흡기내과 외래간호사로 근무하고 있는 본 연구자가 직접 병실이나 교육실에서 일대일로 제공한 40~50분 정도의 면대면 교육과 퇴원 후 1회에 걸친 전화 상담을 포함하였다. COPD 환자를 위한 퇴원 교육안은 미국 호흡기학회에서 COPD 환자의 호흡재활 치료를 위해 발행한 GOLD 진료지침(2008), 국내에서 발행된 COPD 진료지침(2005)과 COPD 기계환기법 치료지침(2007) 등의 관련문헌 그리고 기존의 환자교육용으로 사용된 제약회사 제공 리플렛 등의 교육자료를 참고하여 제작하였다.
- 본 연구는 호흡재활 프로그램의 적용기반이 아직 마련되어 있지 않은 지방소재 2차 종합병원에서 COPD로 입원치료 중인 환자를 대상으로 퇴원 전 간호사에 의한 일대일 교육의 효과를 측정하고자 시도되었다. 저학력과 고령인 대상자의 특성을 고려하여 퇴원 전 병동에서 그림과 큰 활자위주의 교육용 차트와 소책자를 제작, 활용한 일대일 상담교육을 제공하였으며 퇴원 후 1회의 전화 상담이 이루어졌다. 상담교육을 제공받은 COPD 대상자들은 자가보고 설문결과 대조군에 비해 한 달 후 외래 추후방문 시까지 증상경험을 낮추고 가정에서의 자가간호 수행을 향상시킨 것으로 나타났다.
대상 데이터
- 대조군의 실험중재에 대한 노출을 방지하기 위해 2010년 7월부터 입원 중인 환자 35명을 먼저 대조군으로 임의표집 하였으며, 대조군의 자료수집이 완료된 후 입원중인 환자 35명을 실험군으로 하여 자료를 수집하였다. 사전 조사는 구조화된 설문지를 이용하여 본 연구자가 일대일 면담을 통해 시행하였으며, 사후 조사는 퇴원 1달 후 진료를 위한 첫 외래방문 시 실험군, 대조군 모두에게 본 연구자가 직접 대상자 전수를 설문하여 측정하였다.
- 본 연구의 대상자는 2010년 7월부터 11월까지 전라남도에 소재한 2차병원인 K종합병원 호흡기내과 외래에서 COPD로 진단 받고 호흡기내과 병동에 입원 치료를 받고 있는 환자를 대상으로 대조군은 2010년 7월부터 9월 첫째주까지, 실험군은 2010년 9월 둘째 주부터 11월 초까지 편의표집 하였다. 본 연구가 수행된 병원은 농촌 지역이 인접하고 있어 낮은 소득수준과 학력을 가진 노인층이 많으며, COPD 대상자들에게 병동이나 외래에서 제약회사가 제작한 기본적인 소책자는 제공하고 있으나 증상과 질환관리를 위한 개인별 퇴원 교육은 전혀 제공하지 않고 있다.
- 대상자들의 COPD 진단은 폐기능 검사 결과 중 1초간 노력 폐활량/노력 폐활량(forced expiratory volume, FEV1/forced vital capacity, FVC)과 1초간 노력폐활량(FEV1)의 값을 근거로 다음과 같은 COPD 진단지침(2005)에 따라 호흡기 전문의에 의해 내려졌다; COPD Stage I은 FEV1/FVC<70%이면서 FEV1≥80%, Ⅱ는 FEV1/FVC<70%이면서 50%≤FEV1< 80%, III는 FEV1/FVC<70%이면서 30%≤FEV1<50%, IV는 FEV1/FVC<70%이면서 FEV1<30% 또는 FEV1<50% 이면서 만성호흡부전을 동반한 경우이다. 이러한 COPD 진단으로 병동에 입원중인 환자 중에서 설문지 내용을 이해할 수 있고 언어적 의사소통이 가능하며, 본 연구의 목적과 연구과정에 대한 설명을 듣고 이를 이해하고 자발적으로 참여하기로 동의한 자를 대상으로 하였다.
- 80으로 하였을 때 산출한 표본수는 집단별로 26명이였다. 탈락률을 고려하여 실험군 35명과 대조군 35명을 모집하였고 사후 중도 탈락자는 없었으나 총 70명 중 93세의 고령자 1명과 진단기간이 10년이 경과하여 outlier에 해당하는 대조군 2명, 실험군 1명을 제외하여 실험군 34명과 대조군 33명, 총 67명의 자료가 통계분석에 이용되었다.
데이터처리
- 0 프로그램을 이용하여 통계처리 분석하였다. 대상자의 일반적 및 임상적 특성은 기술통계를 이용하였고, 실험군과 대조군의 동질성검사는 t-test와 x2-test로 분석하였다. 퇴원교육 실시 전 실험군과 대조군의 증상경험 및 자가간호 수행의 정규분포와 사전 동질성 검증은 Kolmogrov-Smirnov test와 x2 or t-test를, 실험군과 대조군의 증상경험 및 자가간호 수행의 차이검증은 t-test로 분석하였다.
- 대상자의 일반적 및 임상적 특성은 기술통계를 이용하였고, 실험군과 대조군의 동질성검사는 t-test와 x2-test로 분석하였다. 퇴원교육 실시 전 실험군과 대조군의 증상경험 및 자가간호 수행의 정규분포와 사전 동질성 검증은 Kolmogrov-Smirnov test와 x2 or t-test를, 실험군과 대조군의 증상경험 및 자가간호 수행의 차이검증은 t-test로 분석하였다.
이론/모형
- 연구대상자 표본의 크기는 Cohen (1988)의 공식에 근거하여 검정력 분석과 사용될 통계적 검정법을 고려하여 표본수를 결정하였다. 실험군과 대조군의 두개 독립집단에 서 t-test를 위한 양측검정의 유의 수준 ⍺=.
성능/효과
- ’ 를 검증하기 위해 대상자들의 자가간호 수행에 대한 총점수를 t-test로 분석한 결과 실험군은 26.23±3.41점이 증가하였으나, 대조군은 0.57±2.19점이 감소하였으며, 이는 통계적으로 유의한 차이가 있어 가설 2는 채택되었다(t=-38.13, p<.001).
- ’를 검정하기 위해 증상경험의 평균차이 점수를 비교한 결과 실험군은 -4.62±4.44, 대조군은 -0.94±4.42점이었으며, 이를 t-test로 분석한 결과 두 군 간에는 통계적으로 유의한 차이가 있어(t=3.39, p =.001) 가설 1은 채택되었다.
- COPD 진단 기간은 실험군이 평균 49.28±32.60개월, 대조군은 평균 63.76±40.47개월이었으며, 병원 입원 횟수는 대조군이 평균 7.58±5.57회, 실험군은 5.44±3.65회로 나타났다.
- 대상자들이 자가보고 한 증상경험에 대한 가설검증 결과 일대일 교육을 받은 실험군에서 받지 않은 대조군보다 한달 후 증상경험의 빈도와 강도가 유의하게 낮아졌다. 특히 하부영역 중 대상자들이 지난 한달 간 경험한 증상 중 가장 빈도와 강도가 심했던 호흡곤란과 기침 및 수면장애정도에서 사전 사후 의 변화정도가 교육중재를 받은 실험군에서 대조군 보다 유의한 차이가 있었다.
- 이러한 저소득층이 많은 대상자의 특성은 본 연구가 수행된 병원이 농촌 지역과 인접하여 있으며, 직업이 있다고 응답한 대상자 19명 중 73% (n=14)가 농업 종사자인 것과 관련이 있을 것으로 보여 선행연구들과는 다른 교육적 접근이 필요할 것으로 보았다. 또한 실험군과 대조군 모두 평균 6~7회의 입원경험이 있는 재발 환자들이었지만 과거 퇴원 전 COPD 증상 및 일상생활관리와 관련된 교육을 두군 모두 전혀 받은 적이 없어 개별 상담을 기반으로 한 일대일 교육중재의 필요성을 확인할 수 있었다.
- 의료보험의 형태에서는 대조군과 실험군 각각 27%정도가 의료보호였고 나머지는 모두 의료보험이었다. 모든 일반적 특성에서 두 군 간에 유의한 차이가 없어 두 군 간의 동질성이 확보되었다(Table 1).
- 본 연구결과와 비교할만한 면대면 교육중재의 효과에 대한 보고가 제한적이어서 다학제 적 접근 또는 교육만이 아닌 4주 이상의 지속적인 운동 이행을 포함하는 호흡재활 프로그램의 적용 결과를 살펴보면 호흡재활 프로그램 적용군에서 대조군보다 일상생활에서의 주관적인 호흡곤란 정도가 유의하게 감소되었으며 (Jung & Kim, 2006; Kim & Kang, 2006), 평소 및 운동유발 호흡곤란 정도가 유의하게 감소되었다는 점에서(Oh, 2003) 호흡재활 교육이 이행에 영향을 미쳐 증상완화에 영향을 주었을 것으로 본다.
- 저학력과 고령인 대상자의 특성을 고려하여 퇴원 전 병동에서 그림과 큰 활자위주의 교육용 차트와 소책자를 제작, 활용한 일대일 상담교육을 제공하였으며 퇴원 후 1회의 전화 상담이 이루어졌다. 상담교육을 제공받은 COPD 대상자들은 자가보고 설문결과 대조군에 비해 한 달 후 외래 추후방문 시까지 증상경험을 낮추고 가정에서의 자가간호 수행을 향상시킨 것으로 나타났다. 따라서 본 연구를 통해 전문적인 호흡재활교육을 제공받지 못하는 입원 COPD 환자들을 위해 간호사 주도로 일대일 퇴원교육을 지속적으로 제공해야 함을 확인하 였다.
- 연구의 종속변수에서는 증상경험 정도가 대조군 25.71± 10.74점, 실험군은 24.68±7.34점으로 유의한 차이가 없었고, 자가간호 수행정도도 대조군은 108.87± 7.35점, 실험군은 107.21±4.75점으로 두 군 간에 통계적으로 유의한 차이가 없어 동질 하였다(Table 2).
- 자가간호 수행의 하부 영역에서도 실험군에서는 모든 영역에서 일대일 상담교육 전보다 후에 평균 점수의 유의한 향상이 있었으나 교육을 제공받지 않은 대조군은 모든 영역에서 변화가 거의 없는 것으로 나타났다. 실험군에서 교육 후 가장 많은 향상을 보인 부분은 투약이었으며 다음으로 호흡운동과 객담관리의 순이었다.
- 자가간호 수행정도에 대한 가설검증 결과 퇴원 전 COPD 환자에게 제공한 일대일 상담교육은 실험군 대상자의 자가 간호 수행을 높이는 데 효과적인 것으로 나타났다. 이러한 결과는 COPD 환자들의 운동 시범을 포함한 면대면 교육과 전화상담 4주 후 대조군보다 자가관리 정도가 유의하게 높았다는 결과와 일치하며(Lee & Kim, 2006), 단일군 원시실험설계이긴 하지만 4주간의 가정 내 호흡재활운동의 이행후 대상자들이 자가관리 증진을 통해서 일상생활 기능상태가 향상되었다는 결과(Kim, 2002)를 지지한다.
- 증상경험의 하부영역 중 호흡곤란(t=3.42, p =.001), 기침(t=3.01, p =.004) 및 수면장애(t=3.93, p<.001)정도에서 사전 사후 의 평균 차이 값이 실험군에서 대조군보다 유의하게 큰 것으로 나타났다(Table 3).
- 대상자들이 자가보고 한 증상경험에 대한 가설검증 결과 일대일 교육을 받은 실험군에서 받지 않은 대조군보다 한달 후 증상경험의 빈도와 강도가 유의하게 낮아졌다. 특히 하부영역 중 대상자들이 지난 한달 간 경험한 증상 중 가장 빈도와 강도가 심했던 호흡곤란과 기침 및 수면장애정도에서 사전 사후 의 변화정도가 교육중재를 받은 실험군에서 대조군 보다 유의한 차이가 있었다. 이러한 결과는 본 연구와 유사하게 간호사가 퇴원 전 일회 10분씩 총 5회의 면대면 교육과 시범을 포함한 호흡재활 간호중재의 제공 및 전화 추후관리 4주 후 실험군에서의 자가보고 호흡곤란의 감소 정도가 대조군과 비교하여 유의하지 않았다는 결과(Lee & Kim, 2006)와는 상반된다.
후속연구
- 또한 퇴원 후에도 가정에서 지속적으로 활용할 수 있도록 만든 소책자의 제공과 본 연구자에 의한 1회의 전화상담은 대상자의 자가간호 수행에 긍정적인 영향을 주었을 것으로 본다. 따라서 대상자의 자기효능감을 높이고 질환관리를 위한 자가간호 수행 정도를 향상시키기 위해서 퇴원 전 일대일 교육을 통한 간호사의 교육적 지지가 지속되어야 할 것이다.
- 상담교육을 제공받은 COPD 대상자들은 자가보고 설문결과 대조군에 비해 한 달 후 외래 추후방문 시까지 증상경험을 낮추고 가정에서의 자가간호 수행을 향상시킨 것으로 나타났다. 따라서 본 연구를 통해 전문적인 호흡재활교육을 제공받지 못하는 입원 COPD 환자들을 위해 간호사 주도로 일대일 퇴원교육을 지속적으로 제공해야 함을 확인하 였다. 향후 퇴원교육의 장기적인 효과성 검증과 대상자의 증상에 대한 보다 객관적인 측정을 통한 연구, 그리고 고령, 저학력 및 저소득층 대상자들에게 적합하고 실현가능한 금연과 운동영역 등을 포함시킨 중재 프로그램의 개발과 활성화를 제언한다.
- 하지만 본 연구는 전라남도에 위치한 일개 종합병원의 COPD 환자 대상의 편의추출에 의한 연구로써 연구의 결과를 다른 지역의 병원으로 일반화 하는데 제한이 있다. 또한 증상경험의 측정에서 호흡곤란 완화 등의 객관적인 변화를 생리적 변수로 측정하지 못하고 자가 보고형 설문지를 이용하였기 때문에 본 연구결과를 확대해석하기 어렵다는 제한점을 가진다.
- 본 연구대상자들에서 교육 전 투약 관련 자가간호 수행이 낮았던 결과는 COPD 노인 환자들 대상의 연구에서 호흡곤란 시 증상 완화를 위한 약물사용에 대한 인식이 높았다는 결과와는 상반되지만 (Noh & Min, 2003) 자가간호수행이 아닌 인식정도를 측정했다는 점에서 비교에 제한이 있다.
- 따라서 아직 호흡재활 프로그램이 활성화되어 있지 않은 병원에서라도 병동 간호사의 주도 하에 대상자들에게 상기도 증상에 대한 관리와 대처, 호흡운동의 시범, 흡입기를 통한 투약방법, 그리고 일상생활에서의 증상완화를 위한 방법이나 운동에 대해서 대상자의 눈높이에 맞추어 충분한 시간을 가지고 일대일 상담교육을 지속적으로 시행하는 것이 무엇보다 중요할 것으로 생각된다. 본 연구에서는 대상자의 증상경험의 정도를 자가보고에 의한 설문으로 측정하여 측정 시점에서의 대상자의 주관적 평가나 환경에 따라 결과에 영향을 주었을 것으로 사료되며, 향후 실험효과의 검증을 위해 객관적인 증상의 측정이 필요할 것으로 본다.
- 하지만 본 연구는 전라남도에 위치한 일개 종합병원의 COPD 환자 대상의 편의추출에 의한 연구로써 연구의 결과를 다른 지역의 병원으로 일반화 하는데 제한이 있다. 또한 증상경험의 측정에서 호흡곤란 완화 등의 객관적인 변화를 생리적 변수로 측정하지 못하고 자가 보고형 설문지를 이용하였기 때문에 본 연구결과를 확대해석하기 어렵다는 제한점을 가진다.
- 따라서 본 연구를 통해 전문적인 호흡재활교육을 제공받지 못하는 입원 COPD 환자들을 위해 간호사 주도로 일대일 퇴원교육을 지속적으로 제공해야 함을 확인하 였다. 향후 퇴원교육의 장기적인 효과성 검증과 대상자의 증상에 대한 보다 객관적인 측정을 통한 연구, 그리고 고령, 저학력 및 저소득층 대상자들에게 적합하고 실현가능한 금연과 운동영역 등을 포함시킨 중재 프로그램의 개발과 활성화를 제언한다.
- 또한 하부영역 중 산소사용 관련 부분은 실험군과 대조군의 유의한 차이가 없었는데, 이는 본 연구 전체 대상자 67명 중 6명만이 산소를 사용하고 있어 가정 내 산소가 비치되지 않아 무응답을 한 경우엔 7문항 모두를 일괄 1점 처리를 하여 분석한 때문일 것이다. 호흡곤란 시 가정 내 산소 사용을 하지 못하는 것은 본 연구참여자의 낮은 사회경제적 수준을 고려할 때 경제적 비용부담에 따른 결과로 보여 지며, 산소요법과 관련된 본 측정도구의 제한점이라고 사료된다.
- 자가간호수행 중 환경관리의 하부영역 전체에서는 실험군과 대조군의 유의한 차이가 있었고 실험군에서 유의한 향상이 있었으나 흡연의 지속을 묻는 문항에서는 실험군에서도 교육중재를 제공하였음에도 불구하고 한 달 후까지 단 2명만이 금연을 했다고 응답하였다. 흡연의 지속은 COPD 환자들에게 호흡기 증상을 악화시킬 수 있는 중요한 요인이기 때문에 향후 교육중재 제공 시에는 금연의 행위변화를 유도하는 효과성 높은 교육중재전략을 계획하는 것이 중요할 것이다. 또한 하부영역 중 산소사용 관련 부분은 실험군과 대조군의 유의한 차이가 없었는데, 이는 본 연구 전체 대상자 67명 중 6명만이 산소를 사용하고 있어 가정 내 산소가 비치되지 않아 무응답을 한 경우엔 7문항 모두를 일괄 1점 처리를 하여 분석한 때문일 것이다.
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