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문제 정의
- 일개 회사에서 2010년 6월 30일부터 설사 환자가 발생하여 계속 증가하였고 복통, 오한 등의 동반증상으로 인한 결근자가 발생하여 7월 2일 지역 보건소에 신고하였다. 이에 유행의 특성과 전파양식 등을 규명하여, 유행의 예방 및 관리대책을 수립하고자 하였다.
제안 방법
- 치커리 오이무침은 치커리와 오이를 소독 후 썰고, 22시 30분경 전처리실에 있는 양파를 씻지 않고 썰어 바구니에 담아 놓았다. 22시 45분 경 쇠고기 미역국을 만들어 약간 온기가 있는 곳에서 치커리 오이무침에 각종 양념을 넣어 23시 15분 경 배식을 위해 내놓았다. 약 20분 뒤 국이 식지 않게 하기 위해 온열 전기선을 작동하여 섭씨 70도를 유지하도록 하였으며 23시 45분 경 밥을 내다 놓고 다음날 0시 15분 야식을 배식할 때 까지 유지하였다.
- 이후 7월 12일 중식 후 153명, 13일 야식 후 40명 총 193명을 대상으로 2차 설문조사를 시행하였다. 2차 설문지는 증상여부 및 증상의 양상, 치료여부, 결근여부 등과 6월 28일, 29일, 7월 1일 3일간 구체적인 식단의 섭취 여부를 조사하였다. 이후 자료 분석 결과 6월 30일 창립기념일에 P출장 뷔페에서 조리하여 회사 내에서 제공된 뷔페가 의심되어 7월 19일에 중식 및 야식 시 뷔페의 섭취여부 및 섭취한 음식에 대해 추가로 설문조사를 시행하였다.
- 당근은 비닐에 담긴 채로 양파와 함께 보관하였으며 방문 시 냉장실 내 전처리 통에는 비닐에 담긴 당근과 껍질이 벗겨진 양파 외 양배추 하나가 같이 보관되어 있었다. 7월 12일 야식 시 균이 검출된 음식과 같이 가열하지 않은 채 공급되는 음식인 치커리 오이무침의 조리 과정을 관찰하였다. 치커리 오이무침은 치커리와 오이를 소독 후 썰고, 22시 30분경 전처리실에 있는 양파를 씻지 않고 썰어 바구니에 담아 놓았다.
- 7월 2일 신고 즉시 시행한 역학조사에서 6월 29일 야식(오전 0시 15분에 제공) 중식, 석식, 7월 1일 중식, 석식, 7월 2일 야식(오전 0시 15분에 제공)과 환경검체 5건(음용수, 조리수, 칼, 도마, 행주)을 수거하여 경상북도 보건환경연구원에 세균 10종(병원성대장균, 살모넬라, 시겔라, 비브리오, 황색포도알균, 리스테리아 모노사이토게네스, 빈창자 캄필로박터, 예르니시아 엔테로콜리티카, 바실루스 세레우스, 클로스트리듐 퍼프린젠스)의 검사를 의뢰하였다. 또한 조리종사자 4명과 근로자 21명에서 직장도말검사 및 채변 검사를 시행하여 세균 10종 및 바이러스 5종(로타바이러스, 아스트로바이러스, 노로바이러스, 사포바이러스, 아데노바이러스)의 검사를 의뢰하였다.
- 7월 2일 중식 후 질병관리본부에서 제시한 수인성·식품매개질환 사례조사서(표준형) 집단급식시설용 [8]을 이용하여 상황에 맞게 설문지를 수정하였다.
- 이 회사는 중식과 야식을 D푸드에 위탁을 주어 위탁업체에서 회사 급식소에서 자체적으로 조리하여 회사 근로자에게 공급하고 있었다. D푸드가 급식한 이후 집단 설사 발생 여부를 조사하였다. 조리종사자의 건강상태 및 위생상태, 식재료의 보관, 전처리, 조리과정 등을 파악하였고 회사 급식소의 위생환경을 확인하였다.
- 조리종사자의 건강상태 및 위생상태, 식재료의 보관, 전처리, 조리과정 등을 파악하였고 회사 급식소의 위생환경을 확인하였다. D푸드가 위탁하여 운영하는 다른 8개 급식소에 식재료 공급 현황과 설사 발생 여부 등을 조사하였다. 또한 P출장 뷔페에서 같은 날 음식을 제공한 다른 곳에서 설사 발생 여부 등을 조사하였다.
- P출장 뷔페에서 이번 유행이 발생한 회사에 제공한 모든 음식은 사전에 업소에서 조리하여 배달되었으며, 회사 급식소에서는 어떠한 물이나 음식 재료를 추가하여 사용한 적이 없었다. 단지, P출장 뷔페에서 가져온 뷔페 접시와 급식소에서 공급한 수저는 후반부에 부족하여 접시 50여 개와 수저 40여 개를 세제로 씻고 행주로 닦아 공급하였다. 다른 때 회사 급식소에서 수저는 세제로 씻고 식기 세척기(70도, 세제 60초, 린스 15초)를 거쳐 건조기로 건조하여 공급하여 행주로 닦지 않았다.
- D푸드가 위탁하여 운영하는 다른 8개 급식소에 식재료 공급 현황과 설사 발생 여부 등을 조사하였다. 또한 P출장 뷔페에서 같은 날 음식을 제공한 다른 곳에서 설사 발생 여부 등을 조사하였다.
- 또한 조리종사자 4명과 근로자 21명에서 직장도말검사 및 채변 검사를 시행하여 세균 10종 및 바이러스 5종(로타바이러스, 아스트로바이러스, 노로바이러스, 사포바이러스, 아데노바이러스)의 검사를 의뢰하였다. 또한 해당 보건소에서 조리수에 대한 검사를 시행하였다.
- 분홍색이며, 균 집락 주변에 흰색의 환이 나타나는 집락을 선별하여 혈액평판배지에 획선하고 37℃, 24시간 배양하여 β용혈 유무를 관찰하였다.
- 회사 급식소는 건물 2층에 위치하고 있었으며, 조리수로 필터를 거친 지하수를 사용하고 음용수로는 판매하는 생수를 사용하였다. 식재료는 D푸드가 오전 10시경 냉장차를 통해 운반하여 1층에서 2층으로 전용 승강기를 통해 운반되고 운반자가 식재료를 냉장고, 냉동고, 양념 칸 등에 배분하였다. D푸드는 이 회사 외에도 8곳의 급식소에 식재료를 납품하였다.
- 역학조사 과정에서 회사에서 사용하는 지하수에 의한 오염을 의심하여 7월 23일 지하수를 필터하여 사용하고 있는 조리수와 지하수 필터를 수거하여 대학병원 진단검사의학과에 검사를 의뢰하였다. 조리수, 지하수 필터 및 필터액을 혈액한천에서 배양하였을 때 그람 양성균이 검출되어 경상북도 보건환경연구원에 정확한 균주 동정 및 독성유전자 검사를 의뢰하였다.
- 용혈능을 나타내는 균 집락을 tryptic soy plate에 계대배양 후 ViteK 2 compact (bioMerieux, Durham, NC, USA)와 API 50 CH(bioMerieux, Marry I’Etoile, France)를 사용하여 생화학적 동정을 실시하였으며 16S rRNA를 이용한 균주 확인동정도 병행하였다.
- 2차 설문지는 증상여부 및 증상의 양상, 치료여부, 결근여부 등과 6월 28일, 29일, 7월 1일 3일간 구체적인 식단의 섭취 여부를 조사하였다. 이후 자료 분석 결과 6월 30일 창립기념일에 P출장 뷔페에서 조리하여 회사 내에서 제공된 뷔페가 의심되어 7월 19일에 중식 및 야식 시 뷔페의 섭취여부 및 섭취한 음식에 대해 추가로 설문조사를 시행하였다. 위의 1, 2, 3차 3차례 실시한 설문조사 결과를 별도로 또는 통합하여 2차 설문조사를 실시한 총 193명을 기준으로 분석을 시행하였다.
- 역학조사 과정에서 회사에서 사용하는 지하수에 의한 오염을 의심하여 7월 23일 지하수를 필터하여 사용하고 있는 조리수와 지하수 필터를 수거하여 대학병원 진단검사의학과에 검사를 의뢰하였다. 조리수, 지하수 필터 및 필터액을 혈액한천에서 배양하였을 때 그람 양성균이 검출되어 경상북도 보건환경연구원에 정확한 균주 동정 및 독성유전자 검사를 의뢰하였다. 음식물, 환례 검체 및 정수기 필터에서 각각 분리된 균을 tryptic soy broth 100 mL에 적당량 넣고 37℃, 12시간 증균한 후 MYP배지에 획선하여 37℃, 24시간 배양하였다.
- D푸드가 급식한 이후 집단 설사 발생 여부를 조사하였다. 조리종사자의 건강상태 및 위생상태, 식재료의 보관, 전처리, 조리과정 등을 파악하였고 회사 급식소의 위생환경을 확인하였다. D푸드가 위탁하여 운영하는 다른 8개 급식소에 식재료 공급 현황과 설사 발생 여부 등을 조사하였다.
- 3%)이 발생하여 단일곡선 분포를 보였다 (Figure 1). 추정노출일시는 바실루스 세레우스 설사형의 잠복기 6-24시간을 고려하여 6월 30일 중식으로 추정하였다.
- 7월 12일 야식 시 균이 검출된 음식과 같이 가열하지 않은 채 공급되는 음식인 치커리 오이무침의 조리 과정을 관찰하였다. 치커리 오이무침은 치커리와 오이를 소독 후 썰고, 22시 30분경 전처리실에 있는 양파를 씻지 않고 썰어 바구니에 담아 놓았다. 22시 45분 경 쇠고기 미역국을 만들어 약간 온기가 있는 곳에서 치커리 오이무침에 각종 양념을 넣어 23시 15분 경 배식을 위해 내놓았다.
- 회사 창립기념일인 6월 30일 중식과 7월 1일 야식(오전 0시 15분)을 제공한 대구에 소재한 P출장 뷔페 식당의 검사를 위해 해당 보건소를 통하여 환경검체 6건(음용수, 칼 2건, 도마 2건, 행주 등)의 세균 10종 검사와 3명의 조리종사자의 검체에 대하여 세균 10종 및 바이러스 5종의 검사를 대구보건환경연구원에 의뢰하였다.
대상 데이터
- 6월 30일 오전 3시경 첫 환자가 발생하여 7월 3일까지 총 43명의 환자가 발생하였다. 2차 설문에 193명이 응답하였고 그 중 환례에 43명이 해당하여 발병률은 22.3%이었다. 남자는 177명 중 38명이 발생하여 발병률은 20.
- 2차 설문에 응답한 193명을 대상으로 후향적 코호트 연구를 진행하였다. 설문조사 내용은 Microsoft Excel 2007을 이용하여 코딩하였으며, 성별, 연령대별, 배식 섭취에 따른 발병률의 차이와 음식별 상대위험도를 분석하기 위해 SPSS version 17.
- 43명의 환례의 동반 증상은 설사 43명(100.0%), 뒤무직 33명(76.7%), 복통 31명(72.1%), 두통 29명(67.4%), 발열감 23명(53.5%), 오한 22명(51.2%), 오심 5명(11.6%), 구토 4명(9.3%) 등의 순이었다 (Table 2). 환례의 평균 설사 기간은 3.
- 6월 30일 오전 3시경 첫 환자가 발생하여 7월 3일까지 총 43명의 환자가 발생하였다. 2차 설문에 193명이 응답하였고 그 중 환례에 43명이 해당하여 발병률은 22.
- 6월 30일 창립기념일 뷔페는 대구광역시 북구에 소재한 P 출장 뷔페에서 오전 8시경 180인분을 만들어 10시 30분 대구를 출발하여 경주에서 중식으로 제공하였다. 이때 대구 지역의 모 대학교에도 같은 메뉴에 더 추가하여 뷔페 80인분을 제공하였는데 정오에 출발하여 배송하였고 이 뷔페를 섭취한 사람 중 설사자는 없었다.
- 식재료는 D푸드가 오전 10시경 냉장차를 통해 운반하여 1층에서 2층으로 전용 승강기를 통해 운반되고 운반자가 식재료를 냉장고, 냉동고, 양념 칸 등에 배분하였다. D푸드는 이 회사 외에도 8곳의 급식소에 식재료를 납품하였다. 식사는 중식 180인분, 석식 135인분을 영양사 1명과 조리종사자 3명이 담당하고 있었으며, 야식은 중식과 동일한 식단으로 65인분을 다른 조리종사자 한명이 담당하고 있었다.
- 약 20분 뒤 국이 식지 않게 하기 위해 온열 전기선을 작동하여 섭씨 70도를 유지하도록 하였으며 23시 45분 경 밥을 내다 놓고 다음날 0시 15분 야식을 배식할 때 까지 유지하였다. 실험실 검사 결과 균이 나온 6월 28일 야식의 오징어야채무침은 전날 아침 10시 10분 경 배송된 오징어를 냉동실에 하루 보관하여 사용하였으며 야채는 당일 새벽에 D푸드 본사에서 직접 시장에서 구매하여 배송한 것을 사용하였다. 양배추, 양파, 무, 나물 등은 염소소독 후 헹구어 생체를 사용하였다.
- 실험실 검사 결과 균이 나온 6월 28일 야식의 오징어야채무침은 전날 아침 10시 10분 경 배송된 오징어를 냉동실에 하루 보관하여 사용하였으며 야채는 당일 새벽에 D푸드 본사에서 직접 시장에서 구매하여 배송한 것을 사용하였다. 양배추, 양파, 무, 나물 등은 염소소독 후 헹구어 생체를 사용하였다. 식사는 밥, 국, 반찬의 순으로 담았으며, 밥과 국이 놓이는 곳에는 열선이 장치되어 있어 섭씨 70도 가량을 유지하게 되어 있었다.
- 이후 자료 분석 결과 6월 30일 창립기념일에 P출장 뷔페에서 조리하여 회사 내에서 제공된 뷔페가 의심되어 7월 19일에 중식 및 야식 시 뷔페의 섭취여부 및 섭취한 음식에 대해 추가로 설문조사를 시행하였다. 위의 1, 2, 3차 3차례 실시한 설문조사 결과를 별도로 또는 통합하여 2차 설문조사를 실시한 총 193명을 기준으로 분석을 시행하였다.
- 이번 유행이 발생한 회사는 자동차용 시트를 제조하는 해외합작 업체로 근무 시간은 주간조와 야간조로 나뉘어 운영되고 있다. 이 중 회사 내 급식소를 이용하는 근로자 235명, 영양사 1명, 조리종사자 4명 등 총 240명 중 2차 설문조사에 응답한 근로자 188명과 영양사 1명, 조리종사자 4명 등 193명을 연구대상으로 하였다.
- 7월 2일 중식 후 질병관리본부에서 제시한 수인성·식품매개질환 사례조사서(표준형) 집단급식시설용 [8]을 이용하여 상황에 맞게 설문지를 수정하였다. 이에 응답한 140명을 대상으로 1차 설문조사를 실시하였다. 이후 7월 12일 중식 후 153명, 13일 야식 후 40명 총 193명을 대상으로 2차 설문조사를 시행하였다.
- 이에 응답한 140명을 대상으로 1차 설문조사를 실시하였다. 이후 7월 12일 중식 후 153명, 13일 야식 후 40명 총 193명을 대상으로 2차 설문조사를 시행하였다. 2차 설문지는 증상여부 및 증상의 양상, 치료여부, 결근여부 등과 6월 28일, 29일, 7월 1일 3일간 구체적인 식단의 섭취 여부를 조사하였다.
- 6월 30일 중식 뷔페에 참석하여 식사를 한 경우 상대위험도가 가장 높았고 유의하였다. 환례 43명 중 39명이 중식 뷔페에 참여했다고 응답하였고, 4명은 참가여부에 응답하지 않았지만 이들도 유행기간 중 다른 날 중식 혹은 석식에 참여하였고 유행기간 중 주야간 근무교대는 없어 30일 중식 뷔페에 참석하였을 가능성이 높다. 혹은 다른 원인에 의한 설사, 회사 급식소의 지속적인 바실루스 세레우스 균 감염에 의한 소규모 발생 등으로 생각 할 수도 있다.
- 환례는 2010년 6월 30일부터 7월 3일까지 4일간 회사 급식소에서 식사를 한 번 이상 한 사람 중 설문조사에서 1회 이상 설사를 하였다고 응답한 경우로 정의하였다.
- 회사 급식소는 건물 2층에 위치하고 있었으며, 조리수로 필터를 거친 지하수를 사용하고 음용수로는 판매하는 생수를 사용하였다. 식재료는 D푸드가 오전 10시경 냉장차를 통해 운반하여 1층에서 2층으로 전용 승강기를 통해 운반되고 운반자가 식재료를 냉장고, 냉동고, 양념 칸 등에 배분하였다.
데이터처리
- 2차 설문에 응답한 193명을 대상으로 후향적 코호트 연구를 진행하였다. 설문조사 내용은 Microsoft Excel 2007을 이용하여 코딩하였으며, 성별, 연령대별, 배식 섭취에 따른 발병률의 차이와 음식별 상대위험도를 분석하기 위해 SPSS version 17.0K (SPSS Inc., Chicago, IL, USA)를 이용하였다. 성별, 연령별 발병률의 차이는 카이 제곱 검정을 이용하였으며, 섭취자와 비섭취자 간의 상대위험도와 식단별 상대위험도는 Taylor series를 이용하여 계산하였다.
- , Chicago, IL, USA)를 이용하였다. 성별, 연령별 발병률의 차이는 카이 제곱 검정을 이용하였으며, 섭취자와 비섭취자 간의 상대위험도와 식단별 상대위험도는 Taylor series를 이용하여 계산하였다.
이론/모형
- 용혈성 장독소 유전자 hemolysin BL (hbl, 증폭 예상 유전자 크기 874 bp), 비용혈성 장독소 유전자 bce(증폭 예상 유전자 크기 428 bp) 확인을 위한 간헐영역겔전기이동(Pulsed-field gel electrophoresis, PFGE) 검사의 증폭조건은 국립보건원 감염병실험실진단치침(KNIH, Seoul, Korea, 2005)에 따랐고, 바실루스 세레우스 균주 확인을 위한 16S rRNA (증폭 예상 유전자 크기 335 bp)의 증폭실험은 Gram Posi. Multiplex kit를 이용하였으며 실험방법은 제조사의 지시에 따랐다(RapiGEN, Gyeonggi, Korea).
성능/효과
- 6월 30일 중식 뷔페의 참석자 중 섭취한 뷔페음식별 발병률 및 상대위험도는 잡채가 비교위험도 4.16 (95% CI, 1.08 to 16.05)으로 위험요인으로, 생선 초밥은 비교위험도 0.42 (95% CI, 0.21 to 0.87)로 보호요인으로 분석되었다 (Table 4).
- 대학병원 진단검사의학과에서 조리수, 지하수 필터 및 필터액을 혈액한천에서 배양하였을 때 β용혈성의 회백색불투명 균집락과 비용혈성의 커다란 점액성 균집락 (Figure 2)의 세균이 배양되었고, 이들은 아포성 그람양성 막대균으로 바실루스 세레우스로 예비동정하였다. 균주 동정을 위한 생화학적 검사에서 ViteK 2 compact BCL 카드에서 바실루스 세레우스(bionumber; 0226000154446671)로, API 50 CH에서 바실루스 세레우스(% identification 99.8%)로 동정되었다. 이들 세균의 정확한 균주 동정 및 독성유전자 검사를 위해 세균을 경상북도 보건환경연구원에 의뢰한 결과 음식물, 환례 검체, 지하수 필터에서 분리된 그람양성 막대균은 바실루스 세레우스 16S rRNA가 증폭되어 바실루스 세레우스 균임을 확인하였으며, PFGE 독성 유전자 검사에서 용혈성 장독소 유전자 hbl 및 비용혈성 장독소 유전자 bce가 모든 균에서 증폭되었다 (Figure 3).
- 대구북구보건소에서 P출장 뷔페를 방문하여 조리종사자 3명과 환경검체 6건(칼 2건, 도마 2건, 행주, 음용수)에 대하여 10종의 세균검사를 대구 보건환경연구원에 의뢰하여 검사한 결과 모두 균이 검출되지 않았다. 보존식은 보관 대상 업소가 아니어서 보관되어 있지 않아 이에 대한 검사를 실시하지 못하였다.
- 대변검체 및 직장도말검체의 검사 결과 세균 중에서는 회사 근로자 2명에서 용혈성 및 비용혈성 장독소에 모두 양성인 바실루스 세레우스 균이 검출되었고 조리종사자에서는 균이 검출되지 않았다. 바이러스 5종은 전혀 검출되지 않았다.
- 지하수 이외의 다른 원인에 의해 발생할 가능성을 찾기 어려웠으며, 소독 여부와 무관하게 바실루스 세레우스 균은 생존할 수 있었다고 생각한다. 더구나 수거한 필터가 모두 흙탕물로 젖어 있는 것을 확인하였으며, 독성 양성인 바실루스 세레우스 균이 배양되었다. 결국 이번 유행은 오염된 지하수가 필터를 거치면서 다량으로 증식하여 뷔페 접시 및 수저가 세척 시 오염되고 다시 오염된 행주로 뷔페 접시 및 수저를 닦으면서 대량의 균에 오염되어 발생하였다고 판단한다.
- 바실루스 세레우스 균의 동정 및 독성유전자 검사에서 음식물, 환례 검체, 지하수 필터에서 분리된 균 모두 바실루스 세레우스 16S rRNA가 증폭되어 바실루스 세레우스 균임을 확인하였으며, PFGE 독성유전자 검사에서 용혈성 장독소 유전자 hbl 및 비용혈성 장독소 유전자 bce가 동시에 증폭되었다. 지하수 필터는 다른 두 검체에 비해 꽤 오랜 시간이 지나서 검사하였지만 같은 균종이 검출된 것은 지하수로 인해 지속적인 오염이 있었을 것이라 추정한다.
- 8%)로 동정되었다. 이들 세균의 정확한 균주 동정 및 독성유전자 검사를 위해 세균을 경상북도 보건환경연구원에 의뢰한 결과 음식물, 환례 검체, 지하수 필터에서 분리된 그람양성 막대균은 바실루스 세레우스 16S rRNA가 증폭되어 바실루스 세레우스 균임을 확인하였으며, PFGE 독성 유전자 검사에서 용혈성 장독소 유전자 hbl 및 비용혈성 장독소 유전자 bce가 모든 균에서 증폭되었다 (Figure 3).
- 일자별 참가 여부별 발병률 및 상대위험도를 분석하였을 때, 6월 28일 중식, 석식, 29일 중식, 석식, 30일 중식, 7월 1일 중식, 석식에서 상대위험도가 참가자에서 비참가자에 비하여 유의하게 높았으나 야식은 상대위험도가 참가자에서 유의하게 낮았다. 특히 6월 30일 중식의 상대위험도는 35.
- 환례의 평균 설사 기간은 3.0±2.0일(최대 8일, 최소 1일, 중앙값 2일)이었고 총 설사 횟수의 평균은 10.8 ± 11.7회(최대 50회, 최소 1회, 중앙값 4회)이었다.
후속연구
- 남은 음식은 확실히 냉장보관하고 다시 사용할 경우 완전히 끓여야 한다. 또한 야채나 곡류 등의 원재료 보관 시 교차오염을 방지하고 세척을 충분히 하여야 할 것이다. 그러나 조리수로 사용한 지하수가 오염되면 세척을 하여도 의미가 없으며, 염소소독으로도 지하수의 바실루스 세레우스 균을 죽일 수 없어 지하수 사용을 금지하여야 한다.
- 이번 조사의 한계점은 P출장 뷔페에서 제공한 뷔페식의 보존식이 없어 뷔페에서 제공한 음식 자체가 바실루스 세레우스 균에 오염되지 않았다는 점을 실험실 검사를 통해 증명할 수 없었다는 점을 들 수 있다. 또한 설문 조사를 식사시간 이외에 할 수 없어 근로자의 협조가 부족하여 응답률이 80% 정도이었으며, 유행 후 조사까지 시간이 경과하여 설문지 조사의 신뢰도에 문제가 있을 수 있다.
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