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문제 정의
- 본 연구는 기존의 여러 연령·질병을 포함하고 있는 건강보험과 의료급여 환자의 의료이용 차이비교 연구와는 달리, 연령이 같고 중증질환자인 노인 암환자만을 대상으로 의료이용의 차이를 선행연구에서 활용되지 않은 다양한 의료이용 지표를 활용해 분석하고자 한다.
- 이 연구는 다양한 의료이용 지표를 활용하여 노인 암환자의 건강보험과 의료급여 의료이용 차이를 분석하고, 노인 암환자의 의료이용에 대한 의료보장유형(건강보험과 의료급여제도)의 영향을 분석함으로써 의료급여 대상 노인 암환자의 도덕적 해이 등 의료이용 경향에 대해 평가하는 데 그 목적이 있다. 주요 연구결과는 다음과 같다.
제안 방법
- 본 연구는 기존의 여러 연령·질병을 포함하고 있는 건강보험과 의료급여 환자의 의료이용 차이비교 연구와는 달리, 연령이 같고 중증질환자인 노인 암환자만을 대상으로 의료이용의 차이를 선행연구에서 활용되지 않은 다양한 의료이용 지표를 활용해 분석하고자 한다. 구체적으로 첫째, 노인 암환자의 건강보험과 의료급여의 의료이용차이를 비교하고, 둘째, 노인 암환자의 의료 이용에 의료보장유형(건강보험과 의료급여)이 미치는 영향을 확인한다. 이를 통해 실제로 도덕적 해이가 존재하는지, 외래와 입원 등 다양한 의료이용 영역에서 어떤 양상으로 나타나고 있는지를 평가할 수 있을 것이다.
- 2007년 7월 이전에는 1종 의료급여 수급권자들은 본인부담이 없었다. 그러나 본인부담이 없는 것이 의료급여 환자들의 도덕적 해이를 발생시켜 불필요한 의료이용을 증가시킨다는 이유로 1종 의료급여 수급권자들에게 본인부담을 지도록 하였다. 앞서 이루어진 선행연구 대부분은 동일한 시각에서 의료급여 환자들의 의료이용량이 많고 도덕적 해이가 존재하고 있다고 보고하고 있다.
- 노인 암환자들의 의료이용차이를 확인하기 위한 의료이용 변수로는 총진료비, 입원진료비, 진료일당 입원진료비, 외래진료비, 진료건당 외래진료비, 입원일수, 외래방문건수를 사용하여 암환자들의 외래와 입원 등에 대한 다양한 의료이용 정보를 확인할 수 있도록 구성하였다. 의료보장유형으로는 건강보험과 의료급여, 환자특성으로는 성, 연령, 5대 암 상병구분, 타 부위로의 전이여부, 수술여부로 구성하였고, 환자가 이용하는 의료기관특성으로 의료기관 소재지, 설립구분, 의료기관 종별을 사용하였다.
- 노인 암환자의 총진료비, 외래진료비, 입원진료비, 진료건당외래진료비, 진료일당입원진료비, 외래방문건수, 입원일수와 같은 의료이용에 대한 의료보장유형(건강보험과 의료급여제도)의 영향을 확인하기 위해 성별, 연령, 암의 타 부위로의 전이여부, 수술여부, 암의 종류 등 환자특성과 의료기관의 개설 지역, 설립주체, 의료기관 종별 등 의료기관 특성을 통제하고 다중회귀 분석을 실시하였다. 변수간 다중공선성은 허용도인 Tolerance가 0.
- 노인 암환자들의 의료이용차이를 확인하기 위한 의료이용 변수로는 총진료비, 입원진료비, 진료일당 입원진료비, 외래진료비, 진료건당 외래진료비, 입원일수, 외래방문건수를 사용하여 암환자들의 외래와 입원 등에 대한 다양한 의료이용 정보를 확인할 수 있도록 구성하였다. 의료보장유형으로는 건강보험과 의료급여, 환자특성으로는 성, 연령, 5대 암 상병구분, 타 부위로의 전이여부, 수술여부로 구성하였고, 환자가 이용하는 의료기관특성으로 의료기관 소재지, 설립구분, 의료기관 종별을 사용하였다.
- 건강보험과 의료급여 등 의료보장 유형이 노인 암환자의 의료이용량의 차이에 미치는 영향을 확인하기 위해는 다중회귀분석을 실시하였다. 종속변수로는 의료이용변수인 총진료비, 입원진료비, 진료일당 입원진료비, 외래진료비, 진료건당 외래진료비, 입원일수, 외래방문건수를 투입하였고, 독립변수로는 본 연구에서 핵심적으로 관찰하고 있는 의료보장 유형(건강보험과 의료급여)과 성, 연령, 5대암 상병구분, 타부위로의 전이여부, 수술여부 등의 환자특성, 의료기관 소재지, 설립구분, 의료기관 종별 등 의료기관 특성을 투입하였다. 이러한 의료수요와 공급요인들이 의료이용에 어떠한 영향을 미치는지에 관해서는 기존에 상당한 연구결과들이 있다[6][7][14].
대상 데이터
- 연구자료는 암환자에 대한 본인부담 경감조치 후 9개월인 2005년 9월∼2006년 5월의 건강보험심사평가원에 청구된 노인 암환자에 대한 건강보험청구자료이다. 연구대상 질병은 중증질환의 대표질환인 암으로 하고, 2005년 기준으로 질환자 수가 가장 많은 5대암인 위암, 간암, 대장암, 유방암, 자궁경부암이다.
- 연구자료는 암환자에 대한 본인부담 경감조치 후 9개월인 2005년 9월∼2006년 5월의 건강보험심사평가원에 청구된 노인 암환자에 대한 건강보험청구자료이다.
데이터처리
- 공변량분석을 사용한 것은 건강보험과 의료급여의 의료이용량의 차이에 노인 암환자의 성, 연령, 질병 중증도가 영향을 미칠 수 있기 때문에 이를 통제하기 위해서이다. 건강보험과 의료급여 등 의료보장 유형이 노인 암환자의 의료이용량의 차이에 미치는 영향을 확인하기 위해는 다중회귀분석을 실시하였다. 종속변수로는 의료이용변수인 총진료비, 입원진료비, 진료일당 입원진료비, 외래진료비, 진료건당 외래진료비, 입원일수, 외래방문건수를 투입하였고, 독립변수로는 본 연구에서 핵심적으로 관찰하고 있는 의료보장 유형(건강보험과 의료급여)과 성, 연령, 5대암 상병구분, 타부위로의 전이여부, 수술여부 등의 환자특성, 의료기관 소재지, 설립구분, 의료기관 종별 등 의료기관 특성을 투입하였다.
- 노인 암환자의 건강보험과 의료급여 이용차이를 확인하기 위해 의료이용량에 대한 공변량분석(ANCOVA) 분석을 실시하였다. 공변량분석을 사용한 것은 건강보험과 의료급여의 의료이용량의 차이에 노인 암환자의 성, 연령, 질병 중증도가 영향을 미칠 수 있기 때문에 이를 통제하기 위해서이다.
성능/효과
- 1종 의료급여 수급권자에 대한 본인부담 부과를 위해 조사된 보건복지부 분석에 따르면, 의료급여 1종 외래 진료비의 경우 1인당 평균진료비, 일당진료비 및 외래 방문일수가 건강보험 보다 높고, 입원 진료비의 경우 일당 진료비는 낮지만 장기간 입원하고 있어 1인당 평균진료비는 건강보험보다 높게 나타나고 있었다. 같은 연구에서 성·연령 및 질병의 심한 정도가 유사한 환자를 비교한 결과, 의료급여 수급권자가 건강보험보다 건당진료비, 입원일수, 외래방문일수가 높게 나타나고 있었다[2].
- 노인 위암환자에 대한 분석한 결과 총 진료비와 외래 방문건수, 입원일수는 의료급여환자가 건강보험에 비해 이용양이 많았으며 통계적으로 유의미한 차이가 있는 것으로 나타났다. 구체적으로 총 진료비는 6814건을 이용한 의료급여 위암환자가 5만8234건을 이용한 건강보험에 비해 7만 5787원이 많았으며, 외래방문건수는 0.41건, 입원일수는 5.11일이 많았다. 한편, 통계적으로 유의미 하지는 않았지만 총 외래진료비와 입원진료비의 경우 건강보험 위암환자가 의료급여에 비해서 각각 2만 3472원과 18만 7881원이 많았다.
- 이중에서 외래진료비와 외래일당진료비, 일원일당진료비의 차이는 통계적으로 유의미한 반면, 입원진료비와 외래방문일수는 통계적으로 유의미 하지 않았다. 구체적으로 총 진료비는 8만 825원, 입원일수는 4.86일이 의료급여 환자가 많았고, 외래진료비와 외래일단진료비는 각각 8만 4554원과 2만 163원이 건강보험 환자가 많으며, 입원일당 입원진료비도 건강보험환자가 3만 7417원이 많은 것으로 나타났다. 노인 간암환자의 경우에도 의료급여 환자는 건강보험 환자에 비해서 외래건당 및 입원일당 진료비는 작지만 자주 의료기관을 방문해 이용하고, 장기간 입원하고 있어서 총 진료비가 많이 나오는 것을 알 수 있었다.
- 첫째, 노인 암환자의 건강보험과 의료급여 의료이용 차이를 분석한 결과 의료급여 암환자가 건강보험 환자에 비해서 대체로 잦은 외래방문과 장기간 입원으로 총 진료비를 많이 사용하고 있는 것으로 나타나 선행연구들의 결과와 동일한 경향을 보였다. 그러나 본 연구에서 활용한 의료이용 지표인 진료건당 외래진료비와 진료일당 입원진료비의 경우 건강보험 환자가 의료급여 환자보다 더 많은 것으로 나타났다. 예컨대 노인 위암 환자의 경우 의료급여 환자가 외래방문 0.
- 02일이 더 많았다. 그러나 진료건당 외래진료비와 진료일당 입원진료비는 건강보험 환자가 의료급여 환자보다 통계적으로 더 많은 이용을 하는 것으로 나타났다. 즉, 진료건당 외래진료비는 1만 1534원, 진료일당 입원진료비는 3만 411원이 건강보험환자가 더 높았다.
- 86일이 의료급여 환자가 많았고, 외래진료비와 외래일단진료비는 각각 8만 4554원과 2만 163원이 건강보험 환자가 많으며, 입원일당 입원진료비도 건강보험환자가 3만 7417원이 많은 것으로 나타났다. 노인 간암환자의 경우에도 의료급여 환자는 건강보험 환자에 비해서 외래건당 및 입원일당 진료비는 작지만 자주 의료기관을 방문해 이용하고, 장기간 입원하고 있어서 총 진료비가 많이 나오는 것을 알 수 있었다. 즉, 건강보험 환자가 의료급여 환자에 비해서 의료기관 방문 시 상대적으로 비용이 많이 소요되는 집중적인 진료를 받음으로써 조기에 퇴원하는 있는 것이다.
- 노인 위암환자에 대한 분석한 결과 총 진료비와 외래 방문건수, 입원일수는 의료급여환자가 건강보험에 비해 이용양이 많았으며 통계적으로 유의미한 차이가 있는 것으로 나타났다. 구체적으로 총 진료비는 6814건을 이용한 의료급여 위암환자가 5만8234건을 이용한 건강보험에 비해 7만 5787원이 많았으며, 외래방문건수는 0.
- 둘째, 노인 암환자의 의료이용 차이에 미치는 의료보장유형(건강보험과 의료급여제도)의 영향을 분석한 결과 총진료비와 입원진료비, 외래방문건수, 입원일수는 의료급여 노인 암환자일수록 건강보험에 비해 통계적으로 유의미한 증가를 보이는 것으로 나타났지만, 외래진료비는 통계적인 유의미성이 없고, 진료건당 외래진료비와 진료일당 입원진료비는 건강보험환자일수록 많았다. 즉, 선행연구결과와 마찬자지로 의료급여 노인 암환자일수록 장기간 입원하고 많은 입원진료비를 사용하며, 총 진료비도 많이 사용하고 있지만 의료기관 외래방문 및 입원 시 일당 진료비는 건강보험 환자가 오히려 많은 것이다.
- 암환자의 외래방문건수에 대해서는 환자특성의 경우 남성일수록, 저 연령일수록, 위암환자보다는 간암, 대장암, 유방암, 자궁경부암 환자일수록, 타 부위로 전이된 환자일수록, 수술을 받지 않은 환자일수록 외래방문건수가 증가하는 경향이 있었다. 또한, 의료기관 특성이 암환자의 외래방문건수에 미치는 영향을 살펴보면, 시군지역에 개설된 의료기관일수록, 법인이 개설한 의료기관일수록, 의원이 아닌 종합병원, 종합전문요양기관 등 대형의료기관일수록 외래방문건수가 증가하는 것으로 나타났다.
- 분석결과 총진료비와 입원진료비, 외래방문건수, 입원일수는 의료급여 암환자일수록 건강보험에 비해 통계적으로 유의미한 증가를 보이는 것으로 나타났지만, 진료건당 외래진료비와 진료일당 입원진료비는 건강보험 환자일수록 통계적으로 유의미하게 높은 것으로 나타났으며, 외래진료비는 의료보장 유형이 유의미한 영향을 미치지 않는 것으로 나타났다. 즉, 의료급여 암환자일수록 오랫동안 입원해 입원진료비를 사용하며, 총 진료비도 많이 사용하고 있지만 의료기관 방문 건 및 입원일당 진료비는 많이 사용하지 않는 것이다.
- 암환자의 외래방문건수에 대해서는 환자특성의 경우 남성일수록, 저 연령일수록, 위암환자보다는 간암, 대장암, 유방암, 자궁경부암 환자일수록, 타 부위로 전이된 환자일수록, 수술을 받지 않은 환자일수록 외래방문건수가 증가하는 경향이 있었다. 또한, 의료기관 특성이 암환자의 외래방문건수에 미치는 영향을 살펴보면, 시군지역에 개설된 의료기관일수록, 법인이 개설한 의료기관일수록, 의원이 아닌 종합병원, 종합전문요양기관 등 대형의료기관일수록 외래방문건수가 증가하는 것으로 나타났다.
- 외래진료비에 대해서는 환자특성의 경우 다른 요인의 영향은 총 진료비에 대한 분석결과와 동일하였지만, 위암환자보다는 유방암환자 등 일수록 외래진료비가 증가하였다. 암환자의 외래진료비에 대한 의료기관 특성의 영향도 총진료비와 동일하였지만 개인이 개원한 의료기관보다는 집단개원 의료기관일수록 외래진료비가 더 많은 것으로 나타났다. 진료건당 외래진료비는 외래진료비와 동일한 경향을 보였으나, 위암환자보다는 유방암 환자일수록 진료비가 적은 경향을 보였으며, 수술을 받은 경우에 진료비가 증가하였다.
- 외래진료비에 대해서는 환자특성의 경우 다른 요인의 영향은 총 진료비에 대한 분석결과와 동일하였지만, 위암환자보다는 유방암환자 등 일수록 외래진료비가 증가하였다. 암환자의 외래진료비에 대한 의료기관 특성의 영향도 총진료비와 동일하였지만 개인이 개원한 의료기관보다는 집단개원 의료기관일수록 외래진료비가 더 많은 것으로 나타났다.
- 그 외에 다른 변수의 영향을 살펴보면 다음과 같다. 우선, 총진료비에 대한 분석결과, 환자특성의 경우 남자, 저연령, 위암환자보다는 간암과 대장암환자 등 일수록 총진료비가 증가하였고, 타부위로 전이되거나 수술을 하는 등 중증도가 높은 환자일수록 총 진료비가 증가하였다. 의료기관 특성의 영향을 살펴보면, 시군지역에 개설된 의료기관과 법인이 설립한 의료기관, 의원인 아닌 종합전문요양기관 등 대형의료기관을 이용할수록 암환자들의 총 진료비가 증가하였다.
- 보다 구체적으로 의료급여 환자들의 도덕적 해이를 평가한 보건사회연구원의 연구에 따르면, 중증도를 보정하여 동일상병에 의한 의료급여 수급권자의 장기입원 경향에 대해서 분석한 결과 의료급여 수급권자는 필요이상의 장기입원을 하는 것으로 나타났다. 의료급여 1종과 2종의 건강보험 대비 재원일수는 각각 1.713배 및 1.076배로 높았고, 건강보험과 의료급여간 종별 가산율의 차이를 해소한 후 총진료비는 의료급여 1종이 건강보험에 비해 1.513배, 의료급여 2종 1.028배 높게 나타났다. 이러한 결과에 대해 정교한 의학적 판단이 필요하겠지만, 의료급여 1종 수급권자들이 일정부분 필요 이상의 입원을 하고 있다고 함으로써 의료급여 수급권자들의 의료이용에 도덕적 해이가 작용하고 있음을 주장한다[15].
- 입원진료비에 대해서 분석한 결과 환자 특성요인은 총진료비와 동일하였으나, 간암환자보다는 위암환자 등 일수록 입원진료비가 증가하는 경향을 보였다. 의료기관 특성에 따라서도 대부분 총진료비와 동일하였으나 시군에 개설된 의료기관 보다 특별시에 개설된 의료기관일수록 입원진료비가 증가하는 경향을 보였으며, 외래진료비와 마찬가지로 개인이 개설한 의료기관보다는 집단으로 공동 개원한 의료기관일수록 입원진료비가 증가하는 경향을 보였다. 진료일당 입원진료비는 입원진료비와 전반적으로 동일한 경향을 보였다.
- 진료건당 외래진료비는 외래진료비와 동일한 경향을 보였으나, 위암환자보다는 유방암 환자일수록 진료비가 적은 경향을 보였으며, 수술을 받은 경우에 진료비가 증가하였다. 의료기관 특성의 영향도 외래진료비와 동일하였으나, 시군지역에 비해 광역시에 개설된 의료기관을 이용할수록 진료비가 증가하였다.
- 우선, 총진료비에 대한 분석결과, 환자특성의 경우 남자, 저연령, 위암환자보다는 간암과 대장암환자 등 일수록 총진료비가 증가하였고, 타부위로 전이되거나 수술을 하는 등 중증도가 높은 환자일수록 총 진료비가 증가하였다. 의료기관 특성의 영향을 살펴보면, 시군지역에 개설된 의료기관과 법인이 설립한 의료기관, 의원인 아닌 종합전문요양기관 등 대형의료기관을 이용할수록 암환자들의 총 진료비가 증가하였다.
- 입원일수에 대한 영향도 외래방문에 대한 분석과 대체로 유사하였는데, 환자특성의 경우 여성일수록, 암상병의 경우 간암이나 유방암보다는 위암환자일수록, 수술을 받은 환자일수록 입원일수가 증가하였으며, 의료기관 특성에 따라서는 다른 요인은 외래방문과 동일한 경향을 보였으나, 종합병원이나 종합전문요양기관보다 의원일수록 입원기간이 더 길어지는 것으로 나타났다. 대형의료기관에 비해서 의원급 의료기관의 입원일수가 긴 것은 대형의료기관은 급성 환자들에 대해 수술 등을 통해 빨리 치료를 끝냄을 통해서 병상회전율을 높여 병원수입을 극대화하려는 경향이 있기 때문이다.
- 입원진료비에 대해서 분석한 결과 환자 특성요인은 총진료비와 동일하였으나, 간암환자보다는 위암환자 등 일수록 입원진료비가 증가하는 경향을 보였다. 의료기관 특성에 따라서도 대부분 총진료비와 동일하였으나 시군에 개설된 의료기관 보다 특별시에 개설된 의료기관일수록 입원진료비가 증가하는 경향을 보였으며, 외래진료비와 마찬가지로 개인이 개설한 의료기관보다는 집단으로 공동 개원한 의료기관일수록 입원진료비가 증가하는 경향을 보였다.
- 그러나 진료건당 외래진료비와 진료일당 입원진료비는 건강보험 환자가 의료급여 환자보다 통계적으로 더 많은 이용을 하는 것으로 나타났다. 즉, 진료건당 외래진료비는 1만 1534원, 진료일당 입원진료비는 3만 411원이 건강보험환자가 더 높았다. 외래진료비도 건강보험 환자가 의료급여 환자보다 4만 13원이 많았지만, 통계적인 의미는 없었다.
- 노인 대장암환자도 위암, 간암환자의 의료이용 경향과 유사하였다. 즉, 총진료비와 입원진료비, 입원일수는 건강보험 환자에 비해 의료급여 환자가 통계적으로 유의미하게 많았다. 구체적으로 총진료비는 의료급여환자가 11만 9610원, 입원진료비는 8만 6481원, 외래방문건수는 0.
- 암환자의 외래진료비에 대한 의료기관 특성의 영향도 총진료비와 동일하였지만 개인이 개원한 의료기관보다는 집단개원 의료기관일수록 외래진료비가 더 많은 것으로 나타났다. 진료건당 외래진료비는 외래진료비와 동일한 경향을 보였으나, 위암환자보다는 유방암 환자일수록 진료비가 적은 경향을 보였으며, 수술을 받은 경우에 진료비가 증가하였다. 의료기관 특성의 영향도 외래진료비와 동일하였으나, 시군지역에 비해 광역시에 개설된 의료기관을 이용할수록 진료비가 증가하였다.
- 한편, 통계적으로 유의미 하지는 않았지만 총 외래진료비와 입원진료비의 경우 건강보험 위암환자가 의료급여에 비해서 각각 2만 3472원과 18만 7881원이 많았다. 진료건당 외래진료비와 진료일당 입원진료비는 건강보험이 각각 1만 4207원과 4만 655원이 통계적으로 유의미하게 많았다. 따라서 노인 위암환자의 경우 의료급여 환자가 건강보험 환자에 비해 의료기관을 외래로 자주 방문하고, 장기간 입원함으로써 더 많은 진료비를 사용하고 있는 것을 알 수 있다.
- 첫째, 노인 암환자의 건강보험과 의료급여 의료이용 차이를 분석한 결과 의료급여 암환자가 건강보험 환자에 비해서 대체로 잦은 외래방문과 장기간 입원으로 총 진료비를 많이 사용하고 있는 것으로 나타나 선행연구들의 결과와 동일한 경향을 보였다. 그러나 본 연구에서 활용한 의료이용 지표인 진료건당 외래진료비와 진료일당 입원진료비의 경우 건강보험 환자가 의료급여 환자보다 더 많은 것으로 나타났다.
- 노인 간암환자에 대한 분석결과도 외래방문건수를 제외하고는 위암과 유사하였다. 총진료비와 입원일수는 의료급여 환자가 건강보험 환자보다 통계적으로 유의미하게 많은 것으로 나타났고, 외래진료비와 입원진료비, 진료건당 외래진료비와 입원일단 진료비, 외래방문일수는 건강보험 환자가 의료급여 환자보다 더 많았다. 이중에서 외래진료비와 외래일당진료비, 일원일당진료비의 차이는 통계적으로 유의미한 반면, 입원진료비와 외래방문일수는 통계적으로 유의미 하지 않았다.
후속연구
- 구체적으로 첫째, 노인 암환자의 건강보험과 의료급여의 의료이용차이를 비교하고, 둘째, 노인 암환자의 의료 이용에 의료보장유형(건강보험과 의료급여)이 미치는 영향을 확인한다. 이를 통해 실제로 도덕적 해이가 존재하는지, 외래와 입원 등 다양한 의료이용 영역에서 어떤 양상으로 나타나고 있는지를 평가할 수 있을 것이다.
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