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문제 정의
- 저자들은 심한 구역반사가 심하여 광범위한 치과치료가 필요한 환자에서 2번의 전신마취 하 치료를 받은 과거력이 있는 환자에서 propofol 목표농도조절법을 이용하여 깊은 진정법 하 치과치료를 성공적으로 시행한 증례가 있어 이를 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
제안 방법
- 1A) 전신마취 하 #37, #47 복합 레진 수복, 치석제거, #17, #27, #28, #38, #48 발거술을 시행 받았다. 1년 후 다시 #26 만성 근단성 치주염으로(Fig. 1B) 전신마취 하 치석제거와 치근 활택술, #26 발거를 시행하였다.
- 3). 2% lidocaine으로 침윤 마취를 시행하였으며, #16번 발치를 하는 동안 특별한 환자의 움직임 없이 시행되었다(Fig. 4). 총 시술시간은 20분이었으며, 총 진정 시간은 45분이었다.
- 5년 전 어금니 치료를 위해 치과에 갔다가 구역질 때문에 죽다가 살아난 기억이 있다고 한다. 당시 치과시술을 위한 국소마취는 거즈에 도포 국소마취제를 묻혀 환자가 물고 있는 방법을 시행하였다고 하며, 구역질 때문에 힘들어 하면, 치과치료를 중단하고 말을 시키며 환자가 진정되길 기다리다가 시행하는 방법을 하였고, 총 2-3번의 치료를 시행하였다고 하였다. 실제로 숟가락을 이용하여 밥을 먹는 데는 아무 지장이 없는 데, 이물질이 들어가면 혓바닥 중간까지는 괜찮은 데, 그 이후로 들어가 닿기만 하면 구역질이 나온다고 하며, 칫솔질도 앞니는 가능한데 어금니 쪽은 불가능하다고 하였다.
- 총 시술시간은 20분이었으며, 총 진정 시간은 45분이었다. 발치가 종료된 후 propofol의 효과처 목표농도를 0으로 설정하고 환자를 깨웠다. 10분뒤 의식을 회복하였으며, 진정법 시행 후 환자는 아무런 기억이 없다고 하였으며, 개운하고 앞으로 이러한 시술을 받기를 희망하였다.
- 본 저자들은 위의 증례와 다르게 Propofol을 목표농도조절 주입 펌프(TCI pump)를 이용하여 목표농도 조절주입법을 시행하였다. midazolam같은 전투약제를 사용하지 않고, remifentanil 등의 진통제 병용은 깊은 진정 하에서 호흡억제가 심해질 것을 우려하여 사용하지 않았다.
- 그러나 약 30년 전부터 구역질이 심하여 상하악 대구치 쪽은 칫솔질도 못하고 간단한 치과 치료조차 시행할 수 없는 Gagging severity index (GSI) grade Ⅳ (Table 1)[10]의 심한 구역질을 보여 치과 진료를 위해 2번의 전신마취 경험이 있는 환자였다. 이번 증례에서는 #16번 치아의 발치로 10분 내외의 비교적 간단한 치료가 예상되어 전신마취보다는 깊은 진정법이 계획되었다. 흡입마취제를 이용한 흡입진정, 경구 midazolam 등을 이용한 경구진정은 깊은 진정의 유도에 어려움이 있거나 진정깊이 조절에 어려움이 있어, 발현 시간이 빠르고 지속 시간이 짧으며 마취깊이 조절이 용이한 propofol을 이용한 목표농도조절법을 이용한 정주진정법을 선택하였다.
- 이번에는 #16 만성 근단성 치주염(Fig. 2)으로 이 치아의 발거가 계획되었고, 치료시간이 10분 내외로 예상되어 전신 마취보다 깊은 진정법을 시행하는 것으로 계획되었다. 마취전 환자 평가 결과 지난 번 전신마취 시 시행하였던 혈액검사, 심전도, 흉부방사선 검사에서 특별한 문제가 없었으며, 내원 3개월 전 시행한 종합검진 결과 특별한 소견이 없어 특별히 따로 검사를 하지는 않았다.
- 치과용 의자에 앉은 후 심전도, 맥박산소계측기, 비침습혈 압계, 체온계, BIS를 부착하고 환자감시를 시작하였다. 정맥내 카테터를 삽입하고, Ochestra 장비(Fresinius Kabi, Germany)를 이용하여 propofol 목표농도 조절주입법을 시행하였다. 처음에 propofol의 효과처 목표농도를 3μg/ ml로 설정하여 주사를 시작하였으나 몇 분이 지나도 환자가 계속 말을 하고 의미없는 움직임을 보여 3.
- 진정법 시행 당일, 금식을 시행하고 오후 1시에 진료실에 도착하였으며, 깊은 진정법에 대하여 설명을 하고 서면으로 동의서를 받았으며, 특별히 증례보고에 대한 설명과 동의도 획득하였다.
- 치과용 의자에 앉은 후 심전도, 맥박산소계측기, 비침습혈 압계, 체온계, BIS를 부착하고 환자감시를 시작하였다. 정맥내 카테터를 삽입하고, Ochestra 장비(Fresinius Kabi, Germany)를 이용하여 propofol 목표농도 조절주입법을 시행하였다.
- 이번 증례에서는 #16번 치아의 발치로 10분 내외의 비교적 간단한 치료가 예상되어 전신마취보다는 깊은 진정법이 계획되었다. 흡입마취제를 이용한 흡입진정, 경구 midazolam 등을 이용한 경구진정은 깊은 진정의 유도에 어려움이 있거나 진정깊이 조절에 어려움이 있어, 발현 시간이 빠르고 지속 시간이 짧으며 마취깊이 조절이 용이한 propofol을 이용한 목표농도조절법을 이용한 정주진정법을 선택하였다.
대상 데이터
- 2년 전에 심한 치통으로 본원에 내원 하였으며, 구강검진 결과 만성치주염과, 잔존 치근(#17), 다발성치아우식증(#27, #37, #47)을 보여(Fig. 1A) 전신마취 하 #37, #47 복합 레진 수복, 치석제거, #17, #27, #28, #38, #48 발거술을 시행 받았다. 1년 후 다시 #26 만성 근단성 치주염으로(Fig.
- 몸무게 61 kg, 키 162 cm의 47세 남자가 2주전부터 시작된 #16치아의 통증으로 내원하였다. 환자는 구역 반사가 심해 지역 치과에서 치과치료를 받지 못하여 본원에서 2회에 걸쳐 전신마취 하 치과치료를 한 과거력이 있었다.
- 본 증례의 환자는 구역질의 원인이 될 만한 국소 혹은 전신 장애, 해부학적 요소 등의 문제가 없고 구역질을 일으킬 수 있는 약도 복용하고 있지 않은 47세의 건강한 환자이다. 그러나 약 30년 전부터 구역질이 심하여 상하악 대구치 쪽은 칫솔질도 못하고 간단한 치과 치료조차 시행할 수 없는 Gagging severity index (GSI) grade Ⅳ (Table 1)[10]의 심한 구역질을 보여 치과 진료를 위해 2번의 전신마취 경험이 있는 환자였다.
성능/효과
- 잠시후 BIS값이 60이하로 내려가고 가벼운 통증 자극에 반응이 없는 깊은 진정 상태에 들어갔고, OAAS/S 1정도의 깊은 진정심도를 보였다. 경비 캐뉼라로 분당 5 L의 산소를 투여하면서 호기말이산화탄소 분압감시로 호흡수를 감시한 결과, 적절히 기도가 유지되고 호흡수도 12-20회/분으로 유지되었다. 혈압은 110/80 mmHg 전후로 유지되고, 맥박 산소포화도가 98% 이상, BIS 수치는 65-40으로 깊은 진정상태가 유지되었다(Fig.
- 2)으로 이 치아의 발거가 계획되었고, 치료시간이 10분 내외로 예상되어 전신 마취보다 깊은 진정법을 시행하는 것으로 계획되었다. 마취전 환자 평가 결과 지난 번 전신마취 시 시행하였던 혈액검사, 심전도, 흉부방사선 검사에서 특별한 문제가 없었으며, 내원 3개월 전 시행한 종합검진 결과 특별한 소견이 없어 특별히 따로 검사를 하지는 않았다.
- 본 증례에서는 propofol 의 효과처 농도 3~4 mcg/ml의 용량으로 BIS 70-60정도의 깊은 진정심도와 안정적인 생체 징후 하에서 치과 진료를 안전하게 진행 하였으며 특별한 문제없이 회복하였다. 또한 시술 후 환자의 만족도가 매우 높아 치과 진료에 대한 두려움이나 구역질의 역치가 향상될 수 있을 것으로 기대해 볼 수 있었다[14].
- 다시 5분이 지나도 치과치료에 부적합한 행동을 보여 4μg/ml로 용량을 올렸다. 잠시후 BIS값이 60이하로 내려가고 가벼운 통증 자극에 반응이 없는 깊은 진정 상태에 들어갔고, OAAS/S 1정도의 깊은 진정심도를 보였다. 경비 캐뉼라로 분당 5 L의 산소를 투여하면서 호기말이산화탄소 분압감시로 호흡수를 감시한 결과, 적절히 기도가 유지되고 호흡수도 12-20회/분으로 유지되었다.
후속연구
- 특별한 질환이나 해부학적 요인이 없는 심한 구역 환자에서 간단한 치과 치료를 위해 목표 농도 조절 주입법을 이용한 propofol 진정법이 효과적으로 구역반사를 줄일 수 있을 것으로 생각된다. 하지만 깊은 진정이 요구되는 정주진정 마취를 시행할 경우 신중한 호흡기계 관리가 필요하므로 주의를 기울여야 하며 시술이 끝난 후에도 전신마취에 준하여 마취 합병증 및 부작용이 발생하지 않는지 세심하게 관찰할 필요가 있겠다.
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