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문제 정의
- 저자들은 종골의 전위성 관절내 분쇄골절에서 최소침습적 족근동 접근법을 통한 무두성 압박나사 내고정술 후의 임상적 및 방사선학적 결과를 알아보고, 이 수술 기법이 적용 가능한 골절의 양상과 제한점을 분석해 보고자 하였다.
제안 방법
- AOFAS 점수는 술 후 최종 추시 시에 측정되어 증상과 기능의 향상 정도를 확인하였으며, 90~100점은 우수, 80~89점은 양호, 65~79점은 보통, 64점 이하는 불량으로 분류하여 양호 이상(80점 이상)을 만족스러운 결과로 평가하였다. CNHF의 종골 골절 평가표에 따라 술 후 최종 추시 시 동통, 관절운동 범위, 활동성, 직업 복귀여부, 신발 크기의 변화, 부종의 정도를 점수로 환산하여 우수, 양호, 보통, 불량의 4등급으로 분류하였으며 양호 이상을 만족스러운 결과로 평가하였다.
- 수술 후 4주간 단하지 석고 부목 고정 및 비체중 부하 목발 보행을 유지하였고, 이후 발목 관절운동 및 부분 체중 부하 목발 보행을 허용하였다. 또한 방사선 검사 추시상의 골유합 진행 정도를 고려하여 술 후 8주 이후부터 전체중 부하 보행을 허용하였다.
- 방사선학적 평가로 수술 전과 수술 직후, 최종 추시 시에 단순 방사선 사진상의 Böhler 각, Gissane의 십자각을 측정하였다. 또한 수술 전과 술 후 최종 추시 시에 전산화 단층촬영상의 거골하 후방 관절면 함몰 정도를 측정하였다. 후방 관절면의 함몰 정도는 반관상면 (semi-coronal) 상 정상 후방 관절면부터 최대로 함몰된 관절면까지의 거리를 측정하였다(Fig.
- 1). 모든 계측치는 두 명의 정형외과 전문의에 의해 3회 반복 측정한 뒤 평균치를 구하였다.
- 방사선학적 평가로 수술 전과 수술 직후, 최종 추시 시에 단순 방사선 사진상의 Böhler 각, Gissane의 십자각을 측정하였다.
- 2). 비골건 및 비복 신경의 손상에 유의하면서 연부 조직을 박리한 후, 종비 인대(calcaneofibular ligament)를 이분하여 전위된 거골하 후방 관절면을 노출시켰다. 후방 관절면의 함몰 정도와 분쇄 골편의 수를 파악한 뒤, freer 골막 거상기를 이용해 조심스럽게 함몰된 관절면 골편을 들어올려 정복하고 2~3개의 경피적 K-강선을 삽입하여 임시적으로 고정하였다.
- 수술 후 4주간 단하지 석고 부목 고정 및 비체중 부하 목발 보행을 유지하였고, 이후 발목 관절운동 및 부분 체중 부하 목발 보행을 허용하였다. 또한 방사선 검사 추시상의 골유합 진행 정도를 고려하여 술 후 8주 이후부터 전체중 부하 보행을 허용하였다.
- 수술 후 4주간 단하지 석고 부목 고정 및 비체중 부하 목발 보행을 유지하였고, 이후 발목 관절운동 및 부분 체중 부하 목발 보행을 허용하였다. 또한 방사선 검사 추시상의 골유합 진행 정도를 고려하여 술 후 8주 이후부터 전체중 부하 보행을 허용하였다.
- 영상 증폭장치(C-arm) 하에서 종골의 전체적인 윤곽 및 관절면의 정복 정도를 확인한 뒤, 정복된 거골하 후방 관절면을 1~2개의 직경 3 mm Barouk® 무두성 유관 압박나사(Depuy, Leeds, UK)를 이용해 재거 돌기 골절편에 고정하였다 (Fig. 3).
- 저자들은 술 전의 방사선 및 전산화 단층촬영 영상을 종합적으로 분석하여 Sanders 골절 분류상 type II에서 부터 III까지의 전위성 관절내 종골 골절 환자들에게 족근동 접근법을 적용하였으며, 약 3 cm 정도의 피부 절개를 통해 족근동을 경유 거골하 후방 관절면으로 접근하였다. 대개의 경우 Sanders type II에서는 함몰되어 있는 외측 관절면 골편을 쉽게 정복할 수 있었으며, 시야가 제한적이기는 하나 좀 더 심한 관절면 분쇄를 보이는 Sanders type III AB나 type III AC의 종골 골절에서도 적절한 관절면의 정복이 가능하였다.
- 정복된 거골하 후방 관절면을 직경3 mm Barouk® 무두성 유관 압박나사(Depuy, Leeds, UK)를 이용해 고정한 뒤, 관절면 침강을 막고 골절편간 고정을 위해 직경 6.5 mm Acutrak® 무두성 압박나사(Acumed, Beaverton, Oregon, USA) 및 직경 7.0 mm Herbert® 무두성 압박나사(Zimmer, Warsaw, USA)를 종골 조면에서 체부로 삽입하였다.
- 3). 정복된 관절면 하방의 골 결손 정도가 심한 경우, 칩(chip) 형태의 다공성 하이드록시 아파타이트 (BoneMedik-STM, Meta-Biomed, 대한민국)를 충전하여 골 결손부를 보강하였다. 이 후 무릎을 구부리고 하퇴부를 외회전시켜‘Figure 4’자세를 만든 뒤, 관절 면의 침강을 막고 골절편간 고정을 위해 직경 6.
- 환자를 반측와위(semilateral position)로 눕힌 뒤 비골 외과 하방에서 족근동을 촉지하여 표시하고, 이를 중심으로 근위부 및 원위부로 약 3 cm 정도의 횡절개를 가하는 족근동 도달법을 이용하였다(Fig. 2). 비골건 및 비복 신경의 손상에 유의하면서 연부 조직을 박리한 후, 종비 인대(calcaneofibular ligament)를 이분하여 전위된 거골하 후방 관절면을 노출시켰다.
- 또한 수술 전과 술 후 최종 추시 시에 전산화 단층촬영상의 거골하 후방 관절면 함몰 정도를 측정하였다. 후방 관절면의 함몰 정도는 반관상면 (semi-coronal) 상 정상 후방 관절면부터 최대로 함몰된 관절면까지의 거리를 측정하였다(Fig. 1). 모든 계측치는 두 명의 정형외과 전문의에 의해 3회 반복 측정한 뒤 평균치를 구하였다.
- 비골건 및 비복 신경의 손상에 유의하면서 연부 조직을 박리한 후, 종비 인대(calcaneofibular ligament)를 이분하여 전위된 거골하 후방 관절면을 노출시켰다. 후방 관절면의 함몰 정도와 분쇄 골편의 수를 파악한 뒤, freer 골막 거상기를 이용해 조심스럽게 함몰된 관절면 골편을 들어올려 정복하고 2~3개의 경피적 K-강선을 삽입하여 임시적으로 고정하였다. 관절면 정복이 쉽게 되지 않는 경우에는 종골 조면에 Steinmann 핀을 횡방향으로 삽입한 뒤, 후방 및 하방 견인을 통해 관절면이 정복될 공간을 확보하였다.
대상 데이터
- Figure 4. Plain radiographs of 41 years old male patient. (A) Preoperative radiograph showing displaced intraarticular calcaneal fracture.
- 본원에서 전위성 관절내 종골 골절 진단하에 족근동접근법을 통한 무두성 압박나사 내고정술을 시행받은 환자들 중 최소 1년 이상 추시가 가능하였던 18예(16명)를 대상으로 하였다. 모든 수술은 동일한 술자에 의해 이루어졌으며 수술 시 환자들의 평균 연령은 44.
- 사다리 위에서 작업하던 중 약 3 m 높이에서 추락손상을 입은 41세 남자 환자가 우측 족부의 동통과 보행장애를 주소로 응급실에 내원하였다. 단순 방사선 및 전산화 단층촬영 검사상 Sanders type IIA의 관절내 종골 골절로 진단되었고, 술전의 Böhler angle은 -1.
- 2개월(범위:12~23개월) 이었다. 수상 원인은 추락 손상이 15예, 교통사고가 2예, 실족 사고가 1예 였으며, 환자들의 성별은 남자 14예, 여자 4예 였다. 골절 부위는 우측 손상이 11예, 좌측 손상이 7예 였으며 이중 양측성 손상이 2명이었다.
데이터처리
- 수술 전과 수술 후 최종 추시 사이의 방사선학적 결과의 통계학적 비교는 비모수 통계검정인 Mann-Whitney test (SPSS version 12.0)를 통해 이루어졌으며, p(유의수준) 수치가 0.05이하일 때 통계학적 차이가 있는 것으로 평가하였다.
이론/모형
- 임상적 결과의 평가는 미국족부정형외과학회(American Orthopaedic Foot and Ankle Society, AOFAS)의 족관절-후족부 수치 및 Creighton-Nebraska health foundation (CNHF)의 종골 골절 평가표14)를 이용하였다. AOFAS 점수는 술 후 최종 추시 시에 측정되어 증상과 기능의 향상 정도를 확인하였으며, 90~100점은 우수, 80~89점은 양호, 65~79점은 보통, 64점 이하는 불량으로 분류하여 양호 이상(80점 이상)을 만족스러운 결과로 평가하였다.
성능/효과
- 반면 관절내 골절은 대부분 추락사고나 교통사고 등의 고에너지 손상에 의하여 발생하며, 활동적인 젊은 연령에서 발생하는 경우가 많아 영구적인 장애가 남거나 직업 변경이 필요하게 되는 경우가 빈번하다.15) 종골 골절의 중요한 예후 인자 중 한가지는 수상 당시의 거골하 관절면 손상 정도이며, 관절면의 복원 정도는 추후 발생하는 외상성 관절염의 발생 정도와 밀접하게 관련이 있다.16) 전위성 관절내 종골 골절에서 관절면의 정확한 정복을 위해 현재까지는 광범위 외측 도달법을 이용한 관혈적 정복과 금속판 내고정술이 가장 일반적인 치료 방법으로 사용되어 왔다.
- AOFAS 점수는 술 후 최종 추시 시 평균 86.2점(범위: 60~98점)으로 우수가 7예, 양호가 8예, 보통이 3예, 불량이 0예로 나타나 15예(83.3%)에서 만족스러운 결과를 보였다(Table 3).
- 를 이용하였다. AOFAS 점수는 술 후 최종 추시 시에 측정되어 증상과 기능의 향상 정도를 확인하였으며, 90~100점은 우수, 80~89점은 양호, 65~79점은 보통, 64점 이하는 불량으로 분류하여 양호 이상(80점 이상)을 만족스러운 결과로 평가하였다. CNHF의 종골 골절 평가표에 따라 술 후 최종 추시 시 동통, 관절운동 범위, 활동성, 직업 복귀여부, 신발 크기의 변화, 부종의 정도를 점수로 환산하여 우수, 양호, 보통, 불량의 4등급으로 분류하였으며 양호 이상을 만족스러운 결과로 평가하였다.
- Böhler 각과 Gissane의 십자각 모두 술 전에 비해 수술 직후 유의한 호전을 보였으며(p=0.004, 0.038), 최종 추시 시 수술 직후에 비해 Böhler 각은 평균 1.1도, Gissane의 십자각은 평균 0.8도의 차이를 보였으나 통계적 유의성은 없었다(p>0.05) (Table 1).
- Creighton-Nebraska health foundation의 종골 골절 평가점수는 술 후 최종 추시 시 평균 87.4점(범위:65~95점)으로 우수가 7예, 양호가 9예, 보통이 2예로 나타나 16례(88.8%)에서 만족스러운 결과를 보였다 (Table 4).
- 011). Sanders 골절 분류에 따른 차이로 IIA형 6예에서는 후방 관절면의 함몰 정도가 술 전 평균 4.4 mm에서 술 후 최종 추시 시 평균 0.7 mm로, IIB형 4예 에서는 술 전 평균 5.4 mm에서 술 후 평균 1 mm로, IIIAB형 5예에서는 술 전 평균 5.1 mm에서 술 후 평균 1.5 mm로, IIIAC형 3예에서는 술 전 평균 7.2 mm에서 술 후 2.2 mm로 회복되었다(Table 2).
- 본 연구에서도 수술 후 창상 합병증이 발생한 사례는 없었으며, 전례에서 골유합을 얻었고 비교적 만족스러운 임상 결과를 얻을 수 있었다. 광범위 접근법이 보다 넓은 시야를 제공하며, 해부학적인 정복을 용이하게 해주고, 골 결손이 큰 경우 골 이식술을 가능하게 해주는 장점을 가지나, 족근동 접근법으로도 예후에 가장 중요한 거골하 후방 관절면을 비교적 충분히 확인할 수 있어 효과적으로 관절면 정복을 이루고 필요한 경우 관절 골편 하방에 골 이식술도 가능하였다. 외상 부위의 추가적인 연부조직 손상을 최소화함으로써, 수술 후 피부 합병증의 빈도를 줄일 수 있었고, 수술 시간도 단축시킬 수 있었다.
- 저자들은 술 전의 방사선 및 전산화 단층촬영 영상을 종합적으로 분석하여 Sanders 골절 분류상 type II에서 부터 III까지의 전위성 관절내 종골 골절 환자들에게 족근동 접근법을 적용하였으며, 약 3 cm 정도의 피부 절개를 통해 족근동을 경유 거골하 후방 관절면으로 접근하였다. 대개의 경우 Sanders type II에서는 함몰되어 있는 외측 관절면 골편을 쉽게 정복할 수 있었으며, 시야가 제한적이기는 하나 좀 더 심한 관절면 분쇄를 보이는 Sanders type III AB나 type III AC의 종골 골절에서도 적절한 관절면의 정복이 가능하였다. 이와 같은 경우에는 외측 관절면보다 중앙부 혹은 내측 관절면을 먼저 들어올려 정복한 후 K-강선으로 임시 고정시키고, K-강선을 반대편에서 역행성으로(retrograde) 후퇴시켜 외측 관절면이 정복될 공간을 확보하였다.
- 외상 부위의 추가적인 연부조직 손상을 최소화함으로써, 수술 후 피부 합병증의 빈도를 줄일 수 있었고, 수술 시간도 단축시킬 수 있었다. 또한 기존의 광범위 접근법에서 수술 부위의 부종이 충분히 감소할 때까지 수술 지연을 필요로 했던 것과는 다르게, 족근동 접근법을 이용하는 경우 연부조직 합병증에 대한 부담 없이 보다 조기에 수술을 시행할 수 있었다.
- 7%)에서 나사 머리 부분의 불편감 및 압통에 의해 금속 제거술이 필요하였다고 보고하였다. 본 연구에서는 무두성 압박나 사를 사용함으로써 금속에 의한 자극 증상을 감소시켜 추가적인 금속 제거술이 필요한 경우가 없었으며, 평균 17.2개월의 추시 상 고정력이 감소되어 금속 내고정물이완(loosening)이 생기거나 관절면이 다시 함몰되는 등의 문제점은 관찰되지 않았다.
- 앞서 살펴본 기존의 연구들에서 광범위 외측 접근법 및 족근동 접근법을 이용한 관절내 종골 골절 치료 시 비슷한 임상적 결과를 보고하고 있으나, 족근동 접근법을 이용한 수술 후의 연부조직 합병증 빈도가 보다 적게 보고되고 있었다. 본 연구에서도 수술 후 창상 합병증이 발생한 사례는 없었으며, 전례에서 골유합을 얻었고 비교적 만족스러운 임상 결과를 얻을 수 있었다. 광범위 접근법이 보다 넓은 시야를 제공하며, 해부학적인 정복을 용이하게 해주고, 골 결손이 큰 경우 골 이식술을 가능하게 해주는 장점을 가지나, 족근동 접근법으로도 예후에 가장 중요한 거골하 후방 관절면을 비교적 충분히 확인할 수 있어 효과적으로 관절면 정복을 이루고 필요한 경우 관절 골편 하방에 골 이식술도 가능하였다.
- 수술 후의 합병증으로 만성 비골건염이 1예, 단기간의 비복 신경 증상이 1예 있었으나 수술 창상과 관련된 합병증은 없었다. 비복 신경 증상을 보였던 환자는 특별한 치료 없이 약 5개월 정도 경과하여 자연 회복되었다. 수술 후 지속적인 보행시의 발목 외측부 통증을 호소하였던 환자는 자기공명영상 검사를 통해 만성 비골건염으로 진단되었으며, 장기간의 약물 및 물리 치료 후 9개월 정도 경과된 시점에 달리기 운동과 작업 활동이 가능할 정도로 회복되었다.
- 수술 후 골유합까지의 기간은 평균 10.5주(범위:8~14주)였으며, 모든 예에서 골유합이 이루어졌다.
- 비복 신경 증상을 보였던 환자는 특별한 치료 없이 약 5개월 정도 경과하여 자연 회복되었다. 수술 후 지속적인 보행시의 발목 외측부 통증을 호소하였던 환자는 자기공명영상 검사를 통해 만성 비골건염으로 진단되었으며, 장기간의 약물 및 물리 치료 후 9개월 정도 경과된 시점에 달리기 운동과 작업 활동이 가능할 정도로 회복되었다.
- 수술 후의 합병증으로 만성 비골건염이 1예, 단기간의 비복 신경 증상이 1예 있었으나 수술 창상과 관련된 합병증은 없었다. 비복 신경 증상을 보였던 환자는 특별한 치료 없이 약 5개월 정도 경과하여 자연 회복되었다.
- 술 후 12주째의 방사선 검사상 양호한 골유합이 확인되었으며, Böhler angle은 18.5도로 호전되었다.
- 5도로 호전되었다. 술 후 1년째의 방사선 및 전산화 단층촬영 검사 추시상 특별한 외상성 관절염 소견 없이 거골하 관절면의 높이가 잘 유지되고 있는 것이 확인되었으며(Fig. 5), 임상적 평가상 AOFAS 점수 96점의 우수한 결과를 보였다.
- 광범위 접근법이 보다 넓은 시야를 제공하며, 해부학적인 정복을 용이하게 해주고, 골 결손이 큰 경우 골 이식술을 가능하게 해주는 장점을 가지나, 족근동 접근법으로도 예후에 가장 중요한 거골하 후방 관절면을 비교적 충분히 확인할 수 있어 효과적으로 관절면 정복을 이루고 필요한 경우 관절 골편 하방에 골 이식술도 가능하였다. 외상 부위의 추가적인 연부조직 손상을 최소화함으로써, 수술 후 피부 합병증의 빈도를 줄일 수 있었고, 수술 시간도 단축시킬 수 있었다. 또한 기존의 광범위 접근법에서 수술 부위의 부종이 충분히 감소할 때까지 수술 지연을 필요로 했던 것과는 다르게, 족근동 접근법을 이용하는 경우 연부조직 합병증에 대한 부담 없이 보다 조기에 수술을 시행할 수 있었다.
- 저자들의 경우 광범위 외측 접근법을 통한 관혈적 정복이 필요한 환자에선 부종과 혈종의 호전 양상을 보아 2주 이내에 관혈적 정복술을 시도해 왔었다. 이에 반해 본 연구에서의 최소 침습적 족근동 접근법을 통한 경피적 압박나사 내고정술에서는 수상 초기의 피부 상태 및 부종 정도가 수술 시기를 결정하는데 큰 영향을 주지 않았으며, 전례에서 수상 후 3일 이내에 수술이 이루어졌고, 술 후 특별한 창상 관련 합병증이 발생하지 않았다.
- 전산화 단층촬영검사 상 거골하 후방 관절면의 함몰 정도는 술 전 평균 5.2 mm(범위: 2.6~17.2 mm)에서 술 후 최종 추시 시 평균 1.2 mm(범위: 0.4~3.5 mm) 로 유의하게 호전되었다(p=0.011). Sanders 골절 분류에 따른 차이로 IIA형 6예에서는 후방 관절면의 함몰 정도가 술 전 평균 4.
- 4). 중등도의 부종을 보이고 있었으나, 수상 후 1일째 최소침습적 족근동 접근법을 이용한 무두성 압박나사 내고 정술이 시행되었다. 정복된 거골하 후방 관절면을 직경3 mm Barouk® 무두성 유관 압박나사(Depuy, Leeds, UK)를 이용해 고정한 뒤, 관절면 침강을 막고 골절편간 고정을 위해 직경 6.
후속연구
- 그중 최소 절개 족근동 접근법(sinus tarsi approach)은 제한된 수술 시야에도 불구하고 가장 중요한 예후 인자인 후방 관절면의 정확한 정복을 가능하게 하면서, 광범위 절개술에 의한 연부조직 합병증을 피할 수 있는 장점을 가진 것으로 보고되고 있다.1,5-9) 또한 최근 여러 골절 치료에 사용되고 있는 무두성 압박 나사(headless compression screw)를 이용한 내고정을 시행함으로써, 술 후 금속에 의한 피부자극 및 추가적인 내고정물 제거술의 필요성 없이 정복된 후방 관절면의 견고한 유지 및 골절편 간 압박 고정이 가능할 것으로 생각된다.
- 본 연구의 제한점으로는 전위성 관절내 종골 골절에서 적용되는 다른 수술 기법들과의 객관적 비교 결과가 없다는 점이다. 또한 전체 환자수가 적어 Sanders 분류에 따른 각 군간의 비교가 가능할 정도의 환자 분포가 이루어지지 못했다.
- 최소 침습적 족근동 도달법을 이용한 무두성 압박나사 내고정술은 거골하 관절면을 효과적으로 정복시키고, 연부조직 합병증 발생을 최소화하는 우수한 치료 방법중의 하나라고 생각된다. 수술 시야가 제한적임에도 Sanders type III 정도의 전위성 관절내 종골 골절에서도 적용이 가능한 수술 기법이라고 판단되며, 향후 광범위 외측 도달법에 의한 금속판 고정술과의 전향적 비교 연구를 통해 각 수술 기법의 명확한 적용 기준을 분석하는 것이 필요하다고 생각한다.
- 또한 전체 환자수가 적어 Sanders 분류에 따른 각 군간의 비교가 가능할 정도의 환자 분포가 이루어지지 못했다. 유사한 골절 양상 및 분쇄 정도(Sanders classification)를 보이는 많은 수의 환자들을 대상으로 수술적 접근법 또는 고정 기구에 따른 임상 결과의 전향적 비교연구가 이루어진다면, 각 수술 기법의 명확한 적용 기준을 결정하는데 도움이 될 것으로 생각한다.
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