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문제 정의
- 둘째, 본 연구에서는 성대접촉이완훈련을 통해 성대결절 아동의 음성이 개선의 효과를 보였는지 연구해 보았다. 그러나 직접적인 훈련의 중재가 아니더라도 일상생활 음성의 오·남용을 줄이는 것만으로 음성 개선의 효과를 볼 수 있다.
- 본 연구에서는 후두화상선회경술, 청지각적평가, 음향학적 평가 등을 통해 성대 결절 아동에게 성대를 이완시키는 효과를 보이는 음성치료 접근법을 적용하였을 때 음성 개선의 효과를 보이는지 알아보고자 하였다. 이상의 연구 목적과 연구 문제를 가지고 실시한 연구의 결과, 다음과 같은 결론을 얻었다.
- 현재 성대결절의 음성치료 효과와 관련되어 발표된 연구들에서는 대부분 성인을 대상자로 연구가 진행되었으며, 아동을 대상으로 한 연구는 극히 적은 편이다. 이에 본 연구에서는 성대결절 아동에게 성대를 이완시키는 효과를 보이는 음성치료 접근법을 적용하였을 때 음성 개선의 효과를 보이는 지 알아보고자 한다. 이를 위한 본 연구의 연구 문제는 다음과 같다.
- 그러나 성대결절의 음성치료 효과와 관련되어 발표된 연구들에서는 대부분 성인환자를 대상자로 연구가 진행되었으며, 아동을 대상으로 한 연구는 극히 적은 편이었다. 이에 성대결절아동의 음성치료에 체계적인 방법을 제시하고자 하였다. 본 연구에서 실시된 성대접촉 이완훈련은 성대결절을 가진 아동들의 근긴장된 발성양상을 부드러운 발성양상으로 바꾸는데 매우 효과적임을 확인할 수 있었다.
제안 방법
- MVDP를 통해 분석된 결과의 여러 변수들 중 기본주파수, 음도변화율, 진폭변화율, 소음대배음비를 조사하여 분석하였다. H1-H2는 대상자의 모음 /아/ 음성 파일을 Praat을 이용하여 성문스펙트럼으로 변환한 후 피크 피킹 결과를 보여주는 스펙트럼티어 테이블 객체를 이용하여 조화음에너지를 측정하였다. 미리 구한 f0와 테이블 객체의 주파수를 대조하면서 첫 번째 조화음과 두 번째 조화음을 결정하고 각 조화음에 상응하는 진폭을 구하여 그 진폭 차이를 H1-H2로 보았다.
- 마이크는 SHURE사의 SM4 모델을 이용하였으며, 표본추출비율은 50 kHz, 양자화는 16 bit로 설정하였다. MVDP를 통해 분석된 결과의 여러 변수들 중 기본주파수, 음도변화율, 진폭변화율, 소음대배음비를 조사하여 분석하였다. H1-H2는 대상자의 모음 /아/ 음성 파일을 Praat을 이용하여 성문스펙트럼으로 변환한 후 피크 피킹 결과를 보여주는 스펙트럼티어 테이블 객체를 이용하여 조화음에너지를 측정하였다.
- 각 대상자에게 ‘산책’ 문단(정옥란, 1994) 중 앞 2문장을 읽게 하였으며, 녹음된 음성파일을 듣고 각 항목별로 0점에서 3점까지 총 4점 척도(0=정상, 1=경도, 2=중등도, 3=고도)로 평가하였다.
- 대상자가 최대한 숨을 깊이 들이 마신 후 모음 /아/를 편안한 음도와 강도로 가능한 길게 발성하도록 지시한 후 발성한 시간을 측정하였다. 총 2회 실시하여 그 중 긴 시간의 값을 분석에 이용하였다.
- 대상자에게 편안하게 ‘안녕하세요’를 먼저 말하게 한 후 그 음도와 음성강도에 맞추어 ‘아’를 연장 발성 하도록 하였다.
- 대상자의 음성치료 전후 후두소견의 차이가 있는지 알아보기 위하여 후두 회상선경회술(Rhino Laryngeal Stroboscopy, Model RLS 9100B. Kay Pentax)를 사용하여 검사하였으며 1명의 이비인후과 두경부외과 전문의에 의해 실시되었다. 편안한 음도와 강도에서 지속모음 /이/를 발성하게 하여 검사를 시행하였다.
- 미리 구한 f0와 테이블 객체의 주파수를 대조하면서 첫 번째 조화음과 두 번째 조화음을 결정하고 각 조화음에 상응하는 진폭을 구하여 그 진폭 차이를 H1-H2로 보았다. 모음 안정구간 600 ms를 대상으로 20 ms 가우시안 윈도우를 씌워서(step size = 10 ms) 연속적으로 구한 스펙트럼을 대상으로 복수개의 H1-H2를 구하였고, 전체 프레임 개수를 이용한 평균값을 최종값으로 결정하여 분석하였다.
- H1-H2는 대상자의 모음 /아/ 음성 파일을 Praat을 이용하여 성문스펙트럼으로 변환한 후 피크 피킹 결과를 보여주는 스펙트럼티어 테이블 객체를 이용하여 조화음에너지를 측정하였다. 미리 구한 f0와 테이블 객체의 주파수를 대조하면서 첫 번째 조화음과 두 번째 조화음을 결정하고 각 조화음에 상응하는 진폭을 구하여 그 진폭 차이를 H1-H2로 보았다. 모음 안정구간 600 ms를 대상으로 20 ms 가우시안 윈도우를 씌워서(step size = 10 ms) 연속적으로 구한 스펙트럼을 대상으로 복수개의 H1-H2를 구하였고, 전체 프레임 개수를 이용한 평균값을 최종값으로 결정하여 분석하였다.
- 이 기법들은 환자의 음성질환종류나 발성양상에 따라 독립적이거나 복합적으로 사용되고 있다. 본 연구에서 사용된 치료접근법들은 Boone의 음성촉진기법들 중 후두의 이완을 돕는 접근법들을 보완, 수정하여 실시하였다. 그 중 후두마사지 등의 이완훈련은 긴장된 후두의 내-외부 근육이 이완되는 효과를 준다.
- 후두 소견 평가와 청지각적 평가의 평가자 주관성을 배제하기 위하여 본 연구의 연구자 외에 음성장애관련 2년 이상의 경력을 가진 언어치료사 2명이 각기 다른 장소에서 같은 방법으로 평가를 실시하였다. 신뢰도 측정은 급간 내 상관계수를 사용하여 평가자간 차이가 있는지 살펴보았다. 일반적으로 급내 상관 관계 단일측도의 수치가 0.
- 음성치료는 소음이 통제된 방음실에서 실시하였으며, 주 1회 30분씩 8회 이상 시행하였다. 음성장애 관련 경력 3년 이상의 경력을 가지고 있는 1인의 언어치료사가 음성치료를 시행하였다. 아동에게 가정 혹은 학교 등에서 매일 반복 연습하도록 지시하였고, 연습한 횟수를 아동에게 나누어 준 과제 기록지에 작성하도록 권고하였다.
- 음성치료는 소음이 통제된 방음실에서 실시하였으며, 주 1회 30분씩 8회 이상 시행하였다. 음성장애 관련 경력 3년 이상의 경력을 가지고 있는 1인의 언어치료사가 음성치료를 시행하였다.
- 근긴장도 항목에서는 발성 시가성대의 움직임을 4가지 형으로 구분하여 1형은 완전한 성대 접촉을 보이지 않고 성대 후열이 있는 것, 2형은 좌우 가성대가 내전하는 것, 3형은 가성대가 전후로 수축하는 것, 4형은 2형과 3형의 혼합형으로 구분하였다(안철민, 2004). 이 구분에 따라 normal(0), Type Ⅰ(1), Type Ⅱ~Ⅲ(2), Type Ⅳ(3)로 분류하여 평가하였다. 평가자의 주관성을 배제하기 위하여 음성장애관련 2년 이상의 경력을 가진 언어치료사 2명이 각기 다른 장소에서 같은 방법으로 평가를 실시하여 그 신뢰도를 확인하였다.
- 이는 Awan & Morrow(2007)의 연구에 사용되었던 후두진단 평가척도를 일부 수정하여 사용하였다.
- 각 대상자에게 ‘산책’ 문단(정옥란, 1994) 중 앞 2문장을 읽게 하였으며, 녹음된 음성파일을 듣고 각 항목별로 0점에서 3점까지 총 4점 척도(0=정상, 1=경도, 2=중등도, 3=고도)로 평가하였다. 이를 음성장애관련 4년 이상의 경력을 가진 언어치료사가 녹음파일을 무작위 순서로 들으며 평가하였으며, 평가자의 주관성을 배제하기 위하여 음성장애관련 2년 이상의 경력을 가진 언어치료사 2명이 각기 다른 장소에서 같은 방법으로 평가를 실시하여 그 신뢰도를 확인하였다.
- 본 연구의 제한점 및 후속연구를 위한 제언은 다음과 같다. 첫째, 본 연구에서는 대상자들이 산출하는 음성의 음향학적 특징을 분석하기 위하여 모음 /아/를 연장발성 하도록 하였다. 그러나 일반 대화상황, 다양한 환경에서의 음성을 분석하지 못하여 대상자들의 음성 분석에 제한적이었다.
- 대상자가 최대한 숨을 깊이 들이 마신 후 모음 /아/를 편안한 음도와 강도로 가능한 길게 발성하도록 지시한 후 발성한 시간을 측정하였다. 총 2회 실시하여 그 중 긴 시간의 값을 분석에 이용하였다.
- 발병기간은 보호자의 보고에 기초하여 주관적으로 느낀 음성변화의 시기가 3개월 이하인 경우에도 성대 결절의 정도가 경미한 것으로 간주하고 대상자에서 제외시켰다. 치료는 모든 아동이 주 1회씩 8회기 이상 실시되었으며, 검시를 실시한 시기는 치료 전, 치료 8회기 째에 각각 실시되었다.
- 아동에게 가정 혹은 학교 등에서 매일 반복 연습하도록 지시하였고, 연습한 횟수를 아동에게 나누어 준 과제 기록지에 작성하도록 권고하였다. 치료사는 아동이 각 치료 단계를 충분히 숙지하며 훈련하고 있는지 매 회기마다 확인하였으며, 아동이 치료 프로그램의 어떠한 단계를 자발적으로 시행하는데 어려움을 보인다면 이전 단계로 되돌아가서 다시 훈련하도록 하였다. 자세한 치료 내용은 <표 5>와 같다.
- Kay Pentax)를 사용하여 검사하였으며 1명의 이비인후과 두경부외과 전문의에 의해 실시되었다. 편안한 음도와 강도에서 지속모음 /이/를 발성하게 하여 검사를 시행하였다. 후두화상회선경술을 통한 후두소견평가는 음성장애관련 4년 이상의 경력을 가진 언어치료사가 후두화상회선경술을 통해 녹화된 영상을 무작위 순서로 보면서 평가하였다.
- 이 구분에 따라 normal(0), Type Ⅰ(1), Type Ⅱ~Ⅲ(2), Type Ⅳ(3)로 분류하여 평가하였다. 평가자의 주관성을 배제하기 위하여 음성장애관련 2년 이상의 경력을 가진 언어치료사 2명이 각기 다른 장소에서 같은 방법으로 평가를 실시하여 그 신뢰도를 확인하였다.
- 후두 소견 평가와 청지각적 평가의 평가자 주관성을 배제하기 위하여 본 연구의 연구자 외에 음성장애관련 2년 이상의 경력을 가진 언어치료사 2명이 각기 다른 장소에서 같은 방법으로 평가를 실시하였다. 신뢰도 측정은 급간 내 상관계수를 사용하여 평가자간 차이가 있는지 살펴보았다.
- 후두화상회선경술을 통한 후두소견평가는 음성장애관련 4년 이상의 경력을 가진 언어치료사가 후두화상회선경술을 통해 녹화된 영상을 무작위 순서로 보면서 평가하였다. 후두소견의 평가항목은 성대의 좌측과 우측의 결절의 크기 (vocal fold nodule size), 위상의 규칙성(phase symmetry), 성문 폐쇄(glottic closure), 성대점막의 파동(mucosal wave), 발성 시 근육의 긴장도 (hyperfunction) 등 총 6가지이며, 각각 4점 척도로 평가하였다<;표2>. 이는 Awan & Morrow(2007)의 연구에 사용되었던 후두진단 평가척도를 일부 수정하여 사용하였다.
- 편안한 음도와 강도에서 지속모음 /이/를 발성하게 하여 검사를 시행하였다. 후두화상회선경술을 통한 후두소견평가는 음성장애관련 4년 이상의 경력을 가진 언어치료사가 후두화상회선경술을 통해 녹화된 영상을 무작위 순서로 보면서 평가하였다. 후두소견의 평가항목은 성대의 좌측과 우측의 결절의 크기 (vocal fold nodule size), 위상의 규칙성(phase symmetry), 성문 폐쇄(glottic closure), 성대점막의 파동(mucosal wave), 발성 시 근육의 긴장도 (hyperfunction) 등 총 6가지이며, 각각 4점 척도로 평가하였다<표2>.
대상 데이터
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1. 연구대상
대상자는 음성변화를 주소로 이비인후과를 내원한 환자 중 이비인후과 두경부외과 전문의에 의한 후두회선경술검사 결과 성대결절로 진단을 받아 음성치료를 권고 받은 만 5~12세의 남자 아동 20명으로 하였다
. 성대결절 이외 음성에 영향을 미칠 수 있는 변수를 최소화하기 위해 성대부종 등 다른 성대질환이 있는 아동의 경우는 제외하였다. - 녹음는 ‘아’ 부분부터 시작하였으며, 그 중 안정적인 구간 2초를 선택하여 분석에 이용하였다. 마이크는 SHURE사의 SM4 모델을 이용하였으며, 표본추출비율은 50 kHz, 양자화는 16 bit로 설정하였다. MVDP를 통해 분석된 결과의 여러 변수들 중 기본주파수, 음도변화율, 진폭변화율, 소음대배음비를 조사하여 분석하였다.
데이터처리
- 본 연구에서 수집된 자료의 통계분석은 SPSS 19.0TM 프로그램(SPSS Inc., Chicago, IL)을 이용하여 처리하였다. 후두화상회선경술 소견 평가와 GRBAS Scale 평가, 음향학적 매개변수의 음성치료 전·후의 변화를 알아보기 위하여 정규성 검정을 실시한 결과 대부분의 데이터에서 정규성 가정을 만족하지 못하여 윌콕슨 부호 순위 검정으로 통계분석을 실시하였다.
- 후두화상회선경술 소견 평가와 GRBAS Scale 평가, 음향학적 매개변수의 음성치료 전·후의 변화를 알아보기 위하여 정규성 검정을 실시한 결과 대부분의 데이터에서 정규성 가정을 만족하지 못하여 윌콕슨 부호 순위 검정으로 통계분석을 실시하였다.
이론/모형
- 음성에 대한 청지각적 평가는 임상에서 가장 많이 사용되는 GRBAS scale(FEX S, 1994)을 이용하였다. 각 대상자에게 ‘산책’ 문단(정옥란, 1994) 중 앞 2문장을 읽게 하였으며, 녹음된 음성파일을 듣고 각 항목별로 0점에서 3점까지 총 4점 척도(0=정상, 1=경도, 2=중등도, 3=고도)로 평가하였다.
- 음향학적 변수들의 차이를 알아보기 위하여 CSL (Computerized Speech Lad, Model 4150, Kay-Pantax)의 MDVP(Multi-Dimensional Voice Program)를 사용하였으며 MDVP로 구할 수 없는 H1-H2는 Praat을 이용하여 구하였다. 대상자에게 편안하게 ‘안녕하세요’를 먼저 말하게 한 후 그 음도와 음성강도에 맞추어 ‘아’를 연장 발성 하도록 하였다.
성능/효과
- 셋째, 음향학적 평가 결과 매개변수 측정치에서 치료 전과 비교해 기본 주파수, 주파수 변동률, 진폭 변동률, 소음 대 배음비, H1-H2에서 통계적으로 유의한 차이가 있었다. 기본 주파수는 낮은 수치에서 치료 후 높아진 수치를 나타내었고, 주파수 변동률과 진폭 변동율의 감소로 인하여 병리적 음성의 개선을 확인할 수 있었다. 이는 결절이 감소됨에 따라 더 안정적이고 주기적인 파형을 생성하여 주파수 변화율과 진폭 변화율의 감소를 보인 것으로 생각된다.
- 넷째, 최대발성지속시간이 치료 전과 비교해 유의미하게 증가되었다. 이은경(2002)에 의하면 성대결절 아동과 일반 아동의 MPT를 비교해 본 결과 성대결절아동의 MPT는 평균 6.
- 둘째, 성대접촉이완훈련이 성대결절 아동 음성의 청지각적 음질평가에 영향을 미쳤는가?
- 둘째, 청지각적 평가 결과 전체적인 음질의 개선을 보였으며, 목쉰 소리와 거친 소리, 쥐어짜는 소리가 치료 후에 개선되었다. 이와 같은 연구 결과는 성대결절 크기의 감소에 따라 불완전한 성문폐쇄가 개선되는 등 성대접촉양상이 개선되어 음질이 좋아졌으며, 이는 상후두의 압축을 보이던 근육의 긴장이 이완되면서 쥐어짜는 소리가 감소된 것에 기인한 것으로 판단된다.
- Colton 외(1995)는 성대 결절의 성대움직임 특성을 평가하였는데 성문 모양에서 결절환자의 41 %가 뒤쪽의 틈을 나타냈고, 그 다음으로 29 %가 모래시계의 형태를 나타내었다. 또 71 %가 성대 점막표면이 약한 정도의 거칠어짐을 보였고, 43 %가 약한 정도의 진폭 감소를, 42 %가 약한 정도의 점막 파동을 보이는 것으로 나타났다. 또한 위상 대칭성과 주기성에서는 각각 80 %, 73 %의 환자에게서 불규칙성을 띄는 양상이 나타남을 보고하였다.
- 또한, 불완전한 성문폐쇄로 인한 성문 간격이 유의미하게 감소되었다(Z=-2.631, p < .01), 성대 진동 시 결절이 있는 성대 부위의 감소된 점막파동이 치료 후 개선되었고(Z=-3.753, p = .000), 상후두 압축 소견이 호전되거나 정상화되는 사례도 있었다(Z=-3.092, p < .01).
- 이에 성대결절아동의 음성치료에 체계적인 방법을 제시하고자 하였다. 본 연구에서 실시된 성대접촉 이완훈련은 성대결절을 가진 아동들의 근긴장된 발성양상을 부드러운 발성양상으로 바꾸는데 매우 효과적임을 확인할 수 있었다. 그러므로 성대결절 아동의 경우 근본적인 문제인 음성과기능을 줄여주기 위하여 성대접촉이완접근법을 활용한 직접적인 음성치료를 실시하는 것이 성대결절치료에 더욱 효과적일 것으로 보인다.
- 또한 위상 대칭성과 주기성에서는 각각 80 %, 73 %의 환자에게서 불규칙성을 띄는 양상이 나타남을 보고하였다. 본 연구의 결과에서 확인된 비정상적인 성대움직임이 개선되었음은 성대접촉이완훈련이 성대결절 크기의 감소와 불안정한 성대접촉양상의 개선에 유의미한 효과를 준 것으로 판단된다.
- 셋째, 성대접촉이완훈련이 성대결절 아동 음성의 음향학적인 매개변수에 영향을 미쳤는가?3)
- 셋째, 음향학적 평가 결과 매개변수 측정치에서 치료 전과 비교해 기본 주파수, 주파수 변동률, 진폭 변동률, 소음 대 배음비, H1-H2에서 통계적으로 유의한 차이가 있었다. 기본 주파수는 낮은 수치에서 치료 후 높아진 수치를 나타내었고, 주파수 변동률과 진폭 변동율의 감소로 인하여 병리적 음성의 개선을 확인할 수 있었다.
- 이는 결절이 감소됨에 따라 더 안정적이고 주기적인 파형을 생성하여 주파수 변화율과 진폭 변화율의 감소를 보인 것으로 생각된다. 소음 대 배음비의 감소로 성대결절 아동의 음성에서 소음이 줄어들었음을 확인할 수 있었는데 이는 성대접촉이완훈련이 안정적인 음성의 산출과 성대의 완전한 접촉을 활성화하여 성문 틈으로 새는 기류를 감소시키는데 효과를 보인 것으로 판단된다. H1-H2의 감소는 성대결절 아동의 음성에서 기식성이 감소하고 보통소리에 가까워졌음을 확인할 수 있는 지표다.
- 위상의 차이도 유의미한 차이를 나타내어 성대접촉 시 불규칙성을 띄던 위상의 차이가 개선되었음을 볼 수 있었다(Z=-2.919, p < .01).
- 또한 권순복(2001) 등의 경우에서도 성대결절 환자들에게 액센트 치료법을 이용한 음성치료에서 음향학적인 특성인 jitter, shimmer에서 유의미한 개선을 보였고, MPT가 가장 의미있게 개선되었음을 보고하기도 하였다. 이와 같은 결과로 성대결절 아동들이 음성치료 후 MPT가 치료 전보다 정상에 가까워진 것으로 볼 수 있으며 이는 치료 전, 성대 폐쇄부전으로 인한 비정상적인 호기를 보였으나 치료 후 성대결절 크기의 감소로 성문폐쇄가 정상에 가까워졌고, 성대접촉이완훈련이 호흡능력을 강화시켜 발성에 대한 성대의 부담을 감소시킨 것으로 사료된다.
- 첫째, 성대접촉이완훈련이 성대결절 아동의 후두소견에 영향을 미쳤는가?
- 첫째, 후두 소견 평가 결과 음성치료 후 성대결절의 크기가 감소되었으며, 불안정한 비정상적인 성대접촉양상이 개선되었다. Colton 외(1995)는 성대 결절의 성대움직임 특성을 평가하였는데 성문 모양에서 결절환자의 41 %가 뒤쪽의 틈을 나타냈고, 그 다음으로 29 %가 모래시계의 형태를 나타내었다.
- 치료 전과 후의 후두소견평가의 변화를 비교한 결과 과 같은 변화를 보였다, 성대결절의 크기는 좌측(Z=-3.127, p < .01)과 우측(Z=-3.127, p < .01) 모두 유의한 차이를 보였으며, 결절이 없어진 사례도 있었다.
후속연구
- 5배 유의하게 높은 것으로 나타났다. 그러므로 후속 연구에서는 음성위생교육 만을 실시한 성대결절 아동 집단과 음성위생교육과 음성치료를 함께 실시한 성대결절 아동 집단과의 비교 연구를 통해 치료 효과를 연구할 필요가 있다.
- 그러나 일반 대화상황, 다양한 환경에서의 음성을 분석하지 못하여 대상자들의 음성 분석에 제한적이었다. 그러므로 후속연구에서는 다양한 환경에서 나타나는 음성사용패턴이나 문단 읽기 등을 통하여 대상자들의 음성을 세부적으로 분석할 필요가 있다.
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