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문제 정의
- 그러므로 본 연구에서는 Gaudreau 등(2005)의 도구를 기초로 일반 병동에서 간호사들이 바쁜 업무 속에서도 신속하고 정확하게 입원 노인 환자에게 흔히 발생할 수 있는 섬망을 효율적으로 선별할 수 있는 한국어판 간호 섬망 선별 도구를 개발한 후, 민감도와 특이도를 검증하여 향후 노인 입원환자의 섬망 조기 발견 및 효율적 치료를 수행할 수 있는 근거중심 간호 실무 전략의 자료로 활용하고자 한다.
- 본 연구는 한국어판 간호 섬망 선별 도구를 개발하고 도구의 민감도, 타당도를 검증하는 방법론적 연구이다.
- 본 연구에서는 간호사들이 일반 병동에서 노인 입원 환자의 섬망을 손쉽게 선별할 수 있도록 한국어판 간호 섬망 선별 도구를 개발하고, 개발한 도구의 타당성과 유용성을 평가하였다. 간호사들이 섬망 징후 및 증상으로 관찰하여 간호 기록에 남긴 것들을 확인한 결과 섬망의 5가지 항목 중 부적절한 행동, 부적절한 의사소통과 지남력 장애가 많았다.
- 본 연구에서는 타당하고 유용한 도구를 개발하기 위하여 후향적 방법으로 간호 섬망 선별 도구의 예시문항으로 활용할 수 있는 섬망 관련 징후와 증상을 확인하고, 전향적인 방법으로 섬망 선별 도구의 민감도와 특이도를 산출하여 도구의 타당도를 검증하였으나 다음과 같은 제한점이 있다. 첫째, 본 연구에서는 섬망과 감별 진단이 필요한 치매, 우울, 다른 정신과적 질환자는 대상자 선정 기준에서 제외하였고 도구를 적용할 시점을 간호사 개인이 판단하였다.
- 본 연구의 목적은 Gaudreau 등(2005)의 Nu-DESC를 기초로 우리나라의 입원 노인에게 적합하도록 한국어판 간호 섬망 선별 도구를 개발하여, 민감도와 특이도를 검증하는 것이다.
- 다른 연구원인 노인의학 전공 교수 2인, 간호학 전공 교수 1인, 간호부장 1인이 한국어 번역 문항의 정확성과 수정이 필요한 부분이 있는지 검토한 후 수정하였다. 이 내용을 영어와 한국어에 능통한 간호학 교수 1인이 다시 영어로 역 변역 한 후 원도구와 비교하여 변화 없이 정확히 번역되었는지 확인하였다.
제안 방법
- 문화적 차이로 한국 입원 노인의 섬망 관련 징후 및 증상은 원 도구와 차이가 있을 수 있으므로, 섬망 선별에 중요한 사정 기준, 항목을 다음과 같이 확인하였다. 2008년 1월 1일-12월 31일까지 입원치료를 받은 65세 이상 노인 중 대상자 선정기준에 적합한 361명 전수의 입원 기간 동안 의무, 간호기록을 연구원인 노인전문간호사 2인이 후향적으로 교차 검독하여 섬망 관련 징후, 증상의 진술문을 확인하였다. 진술문에서 확인된 한국 입원 노인들의 섬망 관련 징후나 증상이 반영되도록 원 도구의 5개 항목별 예시문항을 수정하여 한국어판 입원 노인 섬망 선별도구 초안을 개발하고, 노인전문간호사 2명, 노인간호학 전공 교수 1인, 노인의학 전문의 2명에게 내용 타당도 검증을 받았다.
- 예비조사 결과를 연구팀에서 최종 토의하고 정신과 전문의의 자문을 거쳐 한국어판 간호 섬망 선별 도구는 섬망 관련 증상이 발현된 최초 1회로 적용하며, 변별점은 5점 만점에 2점으로 결정하였다. 5가지 항목별 예시 문항의 활용 부분에서는 예비조사에 참여하였던 간호사들이 이견을 제시하지 않아서 초안대로 예시문항을 확정하였다(Figure 1).
- 도구의 원저자에게 도구 사용에 대하여 승인을 받은 후 연구원 중 노인전문간호사로 임상에서 노인의 섬망 징후와 증상 관찰 경험이 풍부한 연구자가 원 도구의 5개 항목의 예시 문항을 일차로 한국어로 번역하였다. 다른 연구원인 노인의학 전공 교수 2인, 간호학 전공 교수 1인, 간호부장 1인이 한국어 번역 문항의 정확성과 수정이 필요한 부분이 있는지 검토한 후 수정하였다. 이 내용을 영어와 한국어에 능통한 간호학 교수 1인이 다시 영어로 역 변역 한 후 원도구와 비교하여 변화 없이 정확히 번역되었는지 확인하였다.
- 대상자의 일반적 특성은 빈도, 백분율, 평균, 표준편차 등서술적 통계로 분석하였다. 도구의 타당도 검증을 위해서는 주치의의 섬망 의심 진단과 정신과의사의 섬망 확진을 표준으로 Receiver Operating Characteristics(ROC) 곡선과 Area Under the Curve(AUC)를 이용하여 변별점의 적절성을 확인하였고 민감도와 특이도를 산출하였다.
- 또한 입원 노인 환자의 섬망 조기 선별 및 관리를 위한 근거 중심 간호 중재 전략 개발을 위하여 입원 노인 환자를 대상으로 섬망 발생 위험 요인이나 관련 요인을 확인하는 연구를 통하여 섬망 선별 도구를 적용할 대상자를 선택하는 보다 객관적인 기준을 마련할 필요가 있다. 둘째 예비조사를 통하여 섬망의 징후나 증상의 심각도 평가의 객관성을 유지하기가 어렵고, 바쁜 간호 업무를 고려할 때 최초 섬망 징후나 증상 발현 시 1회 도구를 적용하도록 하였다. 그러나 원 도구에서는 섬망의 심각성을 평가하여 섬망 선별 뿐 아니라 지속적인 감시가 가능하였으므로 섬망의 심각성을 비교하여 평가할 수 있도록 도구를 수정, 보완하는 후속 연구가 필요할 것으로 생각된다.
- 집단 교육 후 2인의 노인 전문간호사가 12개 간호 단위별로 현장에서 소집단 교육과 시범을 보인 후 간호단위별 간호사들의 평가자간 일치도를 확인하며 반복 훈련하였다. 둘째, 2010년 5월1일-6월 30일까지 12개 간호단위에 입원하고 있는 65세 이상 입원 노인 환자 전수인 1465명 중 대상자 선정기준에 적합한 총 731명에게 도구 사용방법을 교육받은 간호사들이 일상적인 간호 업무를 수행하면서 섬망이 의심되는 노인 환자들에게 도구를 적용하였다. 셋째, 주치의의 의학적 판단에 의한 섬망 의심과 주치의의 동의 하에 정신과 의사에게 의뢰한 결과에 근거하여 섬망 여부를 확진한 것과 변별점을 비교하여 도구의 민감도, 특이도를 확인하였다.
- 본 도구 개발의 목적이 섬망 증상의 심각도를 사정하는 것이 아니라 섬망을 선별하는 것임을 고려하여 도구 개발 전문가의 자문을 받아 섬망 증상 ‘0(없음)’, ‘1(있음)’의 2점 척도로 수정하였다.
- 본 연구에서 지남력 저하, 부적절한 행동, 부적절한 의사소통, 착각/환각, 정신운동지연 등 섬망의 5가지 주요 속성의 예시문항을 우리나라 일개 종합병원 입원 노인들의 간호기록에 제시된 진술문에 근거하여 한국어판 간호 섬망 선별 도구를 개발하였다. 이 도구는 전문가의 내용타당도와 예비조사를 거쳐 5점 만점에 2점을 변별점으로 하였을 때 주치의의 섬망 의심과 정신과 의사의 섬망 확진을 기준으로 하였을 때 민감도와 특이도가 검증되었다.
- 둘째, 2010년 5월1일-6월 30일까지 12개 간호단위에 입원하고 있는 65세 이상 입원 노인 환자 전수인 1465명 중 대상자 선정기준에 적합한 총 731명에게 도구 사용방법을 교육받은 간호사들이 일상적인 간호 업무를 수행하면서 섬망이 의심되는 노인 환자들에게 도구를 적용하였다. 셋째, 주치의의 의학적 판단에 의한 섬망 의심과 주치의의 동의 하에 정신과 의사에게 의뢰한 결과에 근거하여 섬망 여부를 확진한 것과 변별점을 비교하여 도구의 민감도, 특이도를 확인하였다.
- 연구원인 노인전문간호사 2인이 1개 노인 병동에 교대 근무하고 있는 간호사 20명을 대상으로 도구 사용방법을 교육, 시범 보인 후 2010년 3월 31일-4월 5일까지 이 병동에 입원한 노인 중 대상자 선정 기준에 적합한 42명 전수를 대상으로 20명의 간호사가 도구를 적용하여 문제점을 확인하는 예비조사를 실시하였다.
- 5점이었는데, 매 측정별 점수 차이는 거의 없었다. 예비조사 결과를 연구팀에서 최종 토의하고 정신과 전문의의 자문을 거쳐 한국어판 간호 섬망 선별 도구는 섬망 관련 증상이 발현된 최초 1회로 적용하며, 변별점은 5점 만점에 2점으로 결정하였다. 5가지 항목별 예시 문항의 활용 부분에서는 예비조사에 참여하였던 간호사들이 이견을 제시하지 않아서 초안대로 예시문항을 확정하였다(Figure 1).
- 개발한 도구의 민감도와 특이도를 다음과 같이 검증하였다. 첫째, 일반 병동 간호사들에게 도구 사용 방법을 교육하기 위하여 노인이 입원하는 12개 일반병동 간호단위에 근무하는 간호사 전수인 167명을 대상으로 섬망 선별 도구의 적용에 대하여 연구자인 간호대학 교수가 2시간 동안 집단 교육하였다. 집단 교육 후 2인의 노인 전문간호사가 12개 간호 단위별로 현장에서 소집단 교육과 시범을 보인 후 간호단위별 간호사들의 평가자간 일치도를 확인하며 반복 훈련하였다.
- 확인된 주요 진술문들을 NU-DESC (Nursing Delirium Screening Scale)의 5가지 섬망 특성의 예시문과 비교하여 수정, 보완하여 한국의 입원 노인에 적합하도록 각 항목별 예시문을 확정하여 내용 타당도 검증을 받은 후 한국어판 간호 섬망 선별 도구의 초안을 개발 하였다.
대상 데이터
- • 1단계-자료 수집병원에서 1년 동안 입원 치료를 받은 노인 전수 중 의무기록에 섬망 진단을 위한 정신과 의뢰 또는 주치의의 섬망 관련 의무 기록이 있는 509명을 추출하였다.
- • 2단계-1개 노인 병동에 1개월 동안 입원한 노인 전수 중 대상자 선정기준에 적합한 42명 전수를 대상으로 예비조사를 실시하였다.
- • 3단계-중환자실을 제외한 12개 성인간호단위에 입원하여 치료를 받고 있는 노인 환자 전수인 1465명 중 정신과질환자 78명, 치매 환자102명, 3일 미만의 단기입원 환자 554명을 제외한 총 731명을 대상으로 하였다.
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2. 연구 대상
대도시 소재 일개 종합병원에서 입원 치료를 받고 있는 65세 이상 노인으로 연구 단계별로 연구 목적에 적합한 대상자를 아래와 같이 선정하였다. 구체적인 대상자 선정기준은 첫째 섬망과 감별진단이 필요한 치매나 정신과 질환이 없는 노인, 둘째 3일 미만의 단기입원이 아닌 노인으로 연구 목적을 이해하고 참여를 동의한 노인이었다.
- • 1단계-자료 수집병원에서 1년 동안 입원 치료를 받은 노인 전수 중 의무기록에 섬망 진단을 위한 정신과 의뢰 또는 주치의의 섬망 관련 의무 기록이 있는 509명을 추출하였다. 이들 중 대상자 선정기준에 적합하지 않은 노인을 제외한 총 361명 노인의 입원 기간 동안 의무, 간호기록이 1단계 연구대상으로 활용되었다.
데이터처리
- 05에서 양측 검정으로 분석하였다. 대상자의 일반적 특성은 빈도, 백분율, 평균, 표준편차 등서술적 통계로 분석하였다. 도구의 타당도 검증을 위해서는 주치의의 섬망 의심 진단과 정신과의사의 섬망 확진을 표준으로 Receiver Operating Characteristics(ROC) 곡선과 Area Under the Curve(AUC)를 이용하여 변별점의 적절성을 확인하였고 민감도와 특이도를 산출하였다.
성능/효과
- 본 연구에서는 간호사들이 일반 병동에서 노인 입원 환자의 섬망을 손쉽게 선별할 수 있도록 한국어판 간호 섬망 선별 도구를 개발하고, 개발한 도구의 타당성과 유용성을 평가하였다. 간호사들이 섬망 징후 및 증상으로 관찰하여 간호 기록에 남긴 것들을 확인한 결과 섬망의 5가지 항목 중 부적절한 행동, 부적절한 의사소통과 지남력 장애가 많았다. 이러한 결과는 초조, 안절부절, 부적절한 대화 등이 간호사들이 관찰 가능한 섬망의 주요 속성이라는 선행연구들과 유사하였다(Forsgren&Eriksson, 2010; Inouye et al.
- 개발한 도구의 유용성을 확인하기 위하여 예비조사를 시행한 결과 원 도구에서는 섬망 증상을 정도에 따라 0-2까지 점수를 부여하도록 되어 있었는데, 도구를 적용한 간호사들 대부분이 첫 평가 때 증상의 심각도에 따라 1과 2의 점수를 부여하기에 명확한 기준이 없다는 문제점을 제기하였다. 예를 들어 ‘헛소리를 한다’와 같은 섬망 관련 증상이 처음 나타나는 시점에서 도구를 적용하게 되면 ‘있다’, ‘없다’의 평가가 가능하고, 다음번 평가부터 첫 평가와 비교하여 1-2의 점수 부여도 가능하다는 의견이었다.
- ; Steis & Fick, 2008). 따라서 본 연구에서 개발된 도구는 짧은 시간동안 간호사들이 손쉽게 입원 노인의 섬망을 선별할 수 있는 도구로 민감도와 특이도가 검증되었다고 생각한다. 또한 일반적으로 입원 환자에서 섬망 관련 징후나 증상이 발생하면 간호사가 주치의에게 보고하고, 주치의가 의학적 판단 기준에 근거하여 섬망을 선별한 후 정신과에 의뢰를 하는 한국의료체계를 고려할 때 본 연구에서 개발한 도구는 주치의의 섬망 의심 진단을 기준으로 하였을 때 민감도와 특이도가 더 높았기 때문에 간호사들이 임상 간호 현장에서 섬망이 의심되는 노인 환자 선별에 유용할 것으로 생각된다.
- 97이었다. 또한 정신과 의뢰를 하여 정신과 의사가 정밀 검진을 통해 섬망을 확진한 기준으로 산출한 민감도는 .76, 특이도는 .73이었다. 최적의 변별점 결정을 위해 Receiver Operating Characteristic (ROC) 곡선을 활용한 결과 2점을 변별점으로 하였을 때 AUC는 각각 .
- 본 연구에서 개발된 한국어판 간호 섬망 선별 도구는 주치의의 섬망 의심 진단을 기준으로 산출하였을 때 민감도가 .81이었고, 특이도는 .97이었다. 정신과 의사의 섬망 확진을 기준으로 산출하였을 때는 민감도 .
- 본 도구 개발의 목적이 섬망 증상의 심각도를 사정하는 것이 아니라 섬망을 선별하는 것임을 고려하여 도구 개발 전문가의 자문을 받아 섬망 증상 ‘0(없음)’, ‘1(있음)’의 2점 척도로 수정하였다. 수정한 도구를 총 361명에게 의무기록을 토대로 후향적으로 적용한 결과 평균 2.54점(남성 2.52점, 여성 2.57점)이었다. 또한 노인입원환자가 가장 많은 노인 병동 입원 환자 42명에게 전향적으로 적용하여 섬망 관련 증상이 처음 나타난 시점부터 증상이 계속되는 시점까지 간호사가 근무조별로 1회씩 도구를 적용하여 측정한 점수의 평균을 구하였더니 2.
- 반면, 예비조사 결과에 근거하여 변별점을 2점 이상으로 하였을 때 섬망으로 선별된 노인은 35명이었다. 주치의가 의학적 판단 기준에 근거하여 섬망이 의심된다고 진단내린 42명 중 한국어판입원노인 섬망 선별 점수가 2점 이상인 노인은 34명으로 민감도는 .81이었고, 주치의가 섬망이 의심되지 않다고 진단내린 33명 중 섬망 선별 점수가 1점 이하인 노인은 32명으로 특이도는 .97이었다. 또한 정신과 의뢰를 하여 정신과 의사가 정밀 검진을 통해 섬망을 확진한 기준으로 산출한 민감도는 .
- 즉, 부적절한 행동 중에는 ‘안절부절 못함’이 부적절한 의사소통 중에서는 대화 중 의미가 통하지 않는 헛소리를 하는 것, 정신 운동 지연 중에서는 ‘졸려하는’ 것이 대표적 예시로 확인되었다.
- 2008년 1월 1일-12월 31일까지 입원치료를 받은 65세 이상 노인 중 대상자 선정기준에 적합한 361명 전수의 입원 기간 동안 의무, 간호기록을 연구원인 노인전문간호사 2인이 후향적으로 교차 검독하여 섬망 관련 징후, 증상의 진술문을 확인하였다. 진술문에서 확인된 한국 입원 노인들의 섬망 관련 징후나 증상이 반영되도록 원 도구의 5개 항목별 예시문항을 수정하여 한국어판 입원 노인 섬망 선별도구 초안을 개발하고, 노인전문간호사 2명, 노인간호학 전공 교수 1인, 노인의학 전문의 2명에게 내용 타당도 검증을 받았다.
- 첫째, 일반 병동 간호사들에게 도구 사용 방법을 교육하기 위하여 노인이 입원하는 12개 일반병동 간호단위에 근무하는 간호사 전수인 167명을 대상으로 섬망 선별 도구의 적용에 대하여 연구자인 간호대학 교수가 2시간 동안 집단 교육하였다. 집단 교육 후 2인의 노인 전문간호사가 12개 간호 단위별로 현장에서 소집단 교육과 시범을 보인 후 간호단위별 간호사들의 평가자간 일치도를 확인하며 반복 훈련하였다. 둘째, 2010년 5월1일-6월 30일까지 12개 간호단위에 입원하고 있는 65세 이상 입원 노인 환자 전수인 1465명 중 대상자 선정기준에 적합한 총 731명에게 도구 사용방법을 교육받은 간호사들이 일상적인 간호 업무를 수행하면서 섬망이 의심되는 노인 환자들에게 도구를 적용하였다.
- 73이었다. 최적의 변별점 결정을 위해 Receiver Operating Characteristic (ROC) 곡선을 활용한 결과 2점을 변별점으로 하였을 때 AUC는 각각 .89, .74로 해당 도구는 섬망 선별에 유용하였다(Figure 2, Table 3).
후속연구
- 그러나 노인의 섬망을 진단할 때는 인지 기능 평가가 중요한 요소가 될 수 있고, 약물 복용력, 환자의 주위 환경 변화나 신체 검진도 중요하므로(Forsgren & Eriksson, 2010; Gaudreau et al., 2005; Kim, 2010; Schuurmans et al., 2001; Wei et al., 2008) 향후에는 노인 환자가 입원할 때 입원 간호 정보의 하나로 인지기능을 평가하고 섬망 증상이나 징후가 나타나면 이전 상태의 인지기능과 비교를 하는 방안 (Forsgren&Eriksson;Kim; Schreier, 2010)이 보완되어야 할 것으로 생각된다.
- 둘째 예비조사를 통하여 섬망의 징후나 증상의 심각도 평가의 객관성을 유지하기가 어렵고, 바쁜 간호 업무를 고려할 때 최초 섬망 징후나 증상 발현 시 1회 도구를 적용하도록 하였다. 그러나 원 도구에서는 섬망의 심각성을 평가하여 섬망 선별 뿐 아니라 지속적인 감시가 가능하였으므로 섬망의 심각성을 비교하여 평가할 수 있도록 도구를 수정, 보완하는 후속 연구가 필요할 것으로 생각된다. 마지막으로 섬망 선별은 섬망 조기 관리와 연결되어야 의의를 찾을 수 있으므로(Forsgren&Eriksson; Schreier;Gaudreau et al.
- ). 그러므로 간호사가 본 연구에서 개발된 도구로 섬망을 쉽게 선별할 수 있도록 섬망의 징후나 증상에 대한 내용과 함께 더불어 본 연구에서 확인된 주요 예시에 대한 사례를 강조하는 실무 교육 강화가 필요할 것으로 생각된다. 특히 간호사들이 정신 상태의 변화나 인지 기능의 결핍을 기록할 때 ‘혼돈된’과 같은 모호한 용어를 사용하는 경우가 있기 때문에(Schreier, 2010; Souder& O'Sullivan; Voyer et al.
- 따라서 본 연구에서 개발된 도구는 짧은 시간동안 간호사들이 손쉽게 입원 노인의 섬망을 선별할 수 있는 도구로 민감도와 특이도가 검증되었다고 생각한다. 또한 일반적으로 입원 환자에서 섬망 관련 징후나 증상이 발생하면 간호사가 주치의에게 보고하고, 주치의가 의학적 판단 기준에 근거하여 섬망을 선별한 후 정신과에 의뢰를 하는 한국의료체계를 고려할 때 본 연구에서 개발한 도구는 주치의의 섬망 의심 진단을 기준으로 하였을 때 민감도와 특이도가 더 높았기 때문에 간호사들이 임상 간호 현장에서 섬망이 의심되는 노인 환자 선별에 유용할 것으로 생각된다. 즉, 한국어판 간호 섬망 선별 도구를 활용하여 간호사들이 섬망이 의심되는 입원 노인을 일차적으로 선별하여 주치의에게 보고하게 되면 주치의의 의학적 판단을 거쳐 조기에 적절한 관리를 할 수 있고, 정신과 의뢰후 확진을 받게 되면 의학적 중재를 받을 수 있기 때문에 섬망 조기 선별 및 관리에 유용할 것이다.
- , 2008) 향후에는 노인 환자가 입원할 때 입원 간호 정보의 하나로 인지기능을 평가하고 섬망 증상이나 징후가 나타나면 이전 상태의 인지기능과 비교를 하는 방안 (Forsgren&Eriksson;Kim; Schreier, 2010)이 보완되어야 할 것으로 생각된다. 또한 입원 노인 환자의 섬망 조기 선별 및 관리를 위한 근거 중심 간호 중재 전략 개발을 위하여 입원 노인 환자를 대상으로 섬망 발생 위험 요인이나 관련 요인을 확인하는 연구를 통하여 섬망 선별 도구를 적용할 대상자를 선택하는 보다 객관적인 기준을 마련할 필요가 있다. 둘째 예비조사를 통하여 섬망의 징후나 증상의 심각도 평가의 객관성을 유지하기가 어렵고, 바쁜 간호 업무를 고려할 때 최초 섬망 징후나 증상 발현 시 1회 도구를 적용하도록 하였다.
- 마지막으로 섬망 선별은 섬망 조기 관리와 연결되어야 의의를 찾을 수 있으므로(Forsgren&Eriksson; Schreier;Gaudreau et al.; Wei et al.) 섬망 선별 도구를 활용하는 섬망 관리 가이드라인을 개발하여 그 효과를 확인하는 연구가 필요하다.
- 본 연구에서 개발된 도구를 활용하여 섬망 선별 및 관리 가이드라인을 개발하여 효과를 검증하는 연구, 도구의 일반화를 위하여 종합 병원 입원 노인 이외에 장기요양시설 입소 노인에게 도구를 적용하여 민감도, 타당도를 재검증하는 후속연구를 제언한다.
- 본 연구에서는 타당하고 유용한 도구를 개발하기 위하여 후향적 방법으로 간호 섬망 선별 도구의 예시문항으로 활용할 수 있는 섬망 관련 징후와 증상을 확인하고, 전향적인 방법으로 섬망 선별 도구의 민감도와 특이도를 산출하여 도구의 타당도를 검증하였으나 다음과 같은 제한점이 있다. 첫째, 본 연구에서는 섬망과 감별 진단이 필요한 치매, 우울, 다른 정신과적 질환자는 대상자 선정 기준에서 제외하였고 도구를 적용할 시점을 간호사 개인이 판단하였다. 그러나 노인의 섬망을 진단할 때는 인지 기능 평가가 중요한 요소가 될 수 있고, 약물 복용력, 환자의 주위 환경 변화나 신체 검진도 중요하므로(Forsgren & Eriksson, 2010; Gaudreau et al.
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