[논문]흉부둔상환자에서 인공호흡기 관련 폐렴환자의 임상적 분석

오중환; 박일환; 변천성; 배금석

흉부둔상환자에서 인공호흡기 관련 폐렴환자의 임상적 분석
Clinical Analysis of Ventilator-associated Pneumonia (VAP) in Blunt-chest-trauma Patients 원문보기

Journal of trauma and injury : JTI, v.26 no.4, 2013년, pp.291 - 296

오중환 (연세대학교 원주의과대학 흉부외과학교실) , 박일환 (연세대학교 원주의과대학 흉부외과학교실) , 변천성 (연세대학교 원주의과대학 흉부외과학교실) , 배금석 (연세대학교 원주의과대학 일반외과학교실)

Abstract ▼ AI-Helper

Purpose: Prolonged ventilation leads to a higher incidence of ventilator-associated pneumonia (VAP), resulting in weaning failure and increased medical costs. The aim of this study was to analyze clinical results and prognostic factors of VAP in patients with blunt chest trauma. Methods: From 2007 to 2011, one hundred patients undergoing mechanical ventilation for more than 48 hours were divided into two groups: a VAP-negative group, (32 patients, mean age; 53 years, M:F=25:7) and a VAP- positive group, (68 patients, mean age; 60 years, M:F=56:12). VAP was diagnosed using clinical symptoms, radiologic findings and microorganisms. The injury severity score (ISS), shock, combined injuries, computerized tomographic pulmonary findings, transfusion, chronic obstructive lung disease (COPD), ventilation time, stay in intensive care unit (ICU) and hospital stays, complications such as sepsis or disseminated intravascular coagulation (DIC) and microorganisms were analyzed. Chi square, t-test, Mann-Whitney U test and logistic regression analysies were used with SPSS 18 software. Results: Age, sex, ISS, shock and combined injuries showed no differences between the VAP - negative group and - positive group (p>0.05), but ventilation time, ICU and hospital stays, blood transfusion and complications such as sepsis or DIC showed significant differencies (p<0.05). Four patients(13%) showed no clinical symptoms eventhough blood cultures were positive. Regardless of VAP, mortality-related factors were shock (p=0.036), transfusion (p=0.042), COPD (p=0.029), mechanical ventilation time (p=0.011), ICU stay (p=0.032), and sepsis (p=0.000). Microorgnisms were MRSA(43%), pseudomonas(24%), acinetobacter(16%), streptococcus(9%), klebsiela(4%), staphillococus aureus(4%). However there was no difference in mortality between the two groups. Conclusion: VAP itself was not related with mortality. Consideration of mortality-related factors for VAP and its aggressive treatment play important roles in improving patient outcomes.

주제어

AI 본문요약
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제안 방법

(3) 인공호흡기 관련 폐렴은 환자의 사망률을 증가시킬 뿐 아니라 중환자실 체류를 더 길게 하고 입원 기간을 연장시켜 의료비의 상승을 초래한다.(4) 본 연구에서는 흉부외상환자에서 인공호흡기 관련 폐렴의 임상결과와 예후인자를 후향적으로 분석하였다.
American Thoracic Society 지침에 의하면 병의 중증도, 위험요소의 존재유무, 인공호흡기관련 폐렴이 나타나는 시점에 기반을 두고 결정하여야 한다. 인공호흡기 관련 폐렴이 나타나는 시점은 셋으로 나누었는데 첫째 조기 둘째 위험성이 없는 후기, 셋째 위험성이 있는 후기이며 위험성은 호흡기 사용기간, 호흡기 사용 전에 항생제 사용여부 등이다. 진단이 되면 가능한 한 빨리 항생제를 투여하여야 한다.
진단된 환자의 치료 원칙은 조기에 고용량으로 미생물학적인 환경에 기반하여 항생제 투여를 개별화하였다. 인공호흡기 관련 폐렴이 발생하지 않은 32명(VAP 음성군)과 발생한 68명(VAP 양성군)을 두 군으로 나누어 내원당시 성별, 나이 , Injury severity score, 동반 손상 유무, 쇼크유무, 흉부방사선 사진 소견, 수혈여부, 발열, 만성폐질환 여부, 기관삽관여부, 기관절개술 유무, 인공호흡기 사용기간, 중환자실 입원기간, 병실입원기간, 합병증, 균 배양 검사 등을 조사하였다. 두 군 비교는 SPSS window 18.
(16) Tejerina 등(8)의 보고에 의하면 임상증상이나 방사선 소견에 의하여 진단된 군과 부검에 의해 진단된 군을 비교한 결과 두 군 사이에 상관성이 떨어져 임상적 진단의 부정확성을 밝혔고 세균검사의 중요성을 첨부하였다. 저자들은 정확한 진단을 위하여 기관지 내시경과 BAL (Brochoalveolar lavage), PSB (Protected specimen brush) 등을 이용하였고 내시경을 이용하지 않는 분비물 검사법도 병행하였다.(17) 내시경 검사는 기관지 내부를 직접 볼 수 있으며 분비물을 얻을 수 있는 장점이 있고 방사선 소견상 뚜렷한 부위를 알 수 없는 경우에는 상기도분비물이 중력에 의하여 침착하는 부위 즉 우측 하엽의 후방부위에서 분비물을 얻는 것이 중요하다.
인공호흡 관련 폐렴의 진단은 발열, 기관지 분비물증가, 백혈구 증가와 같은 임상증상과 흉부전산단층 촬영에서 폐실질 침투 소견, 세균학적인 검사소견 등이 나타나면 VAP (ventilator associated pneumonia)라고 진단하였다. 진단된 환자의 치료 원칙은 조기에 고용량으로 미생물학적인 환경에 기반하여 항생제 투여를 개별화하였다. 인공호흡기 관련 폐렴이 발생하지 않은 32명(VAP 음성군)과 발생한 68명(VAP 양성군)을 두 군으로 나누어 내원당시 성별, 나이 , Injury severity score, 동반 손상 유무, 쇼크유무, 흉부방사선 사진 소견, 수혈여부, 발열, 만성폐질환 여부, 기관삽관여부, 기관절개술 유무, 인공호흡기 사용기간, 중환자실 입원기간, 병실입원기간, 합병증, 균 배양 검사 등을 조사하였다.

대상 데이터

2008년부터 4년간 본원 응급실을 통하여 내원한 흉부외상환자 중 흉부외과로 입원하여 응급 및 외과계 중환자실에서 인공호흡을 48시간이상 받은 환자 100명을 대상으로 후향적으로 조사하였다. 인공호흡 관련 폐렴의 진단은 발열, 기관지 분비물증가, 백혈구 증가와 같은 임상증상과 흉부전산단층 촬영에서 폐실질 침투 소견, 세균학적인 검사소견 등이 나타나면 VAP (ventilator associated pneumonia)라고 진단하였다.

데이터처리

인공호흡기 관련 폐렴이 발생하지 않은 32명(VAP 음성군)과 발생한 68명(VAP 양성군)을 두 군으로 나누어 내원당시 성별, 나이 , Injury severity score, 동반 손상 유무, 쇼크유무, 흉부방사선 사진 소견, 수혈여부, 발열, 만성폐질환 여부, 기관삽관여부, 기관절개술 유무, 인공호흡기 사용기간, 중환자실 입원기간, 병실입원기간, 합병증, 균 배양 검사 등을 조사하였다. 두 군 비교는 SPSS window 18.0을 이용하여 범주형 자료는 카이제곱과 t-검정을 하였고, 연속형자료는 Mann-Whitney U test를 하였으며, 로지스틱 회귀분석 등을 이용하였다.

성능/효과

American Association for Respiratory Care의 지침에 의하면 호흡기 순환 회로는 정기적으로 교환할 필요는 없지만 최대한 교환 시기를 연장할 수 있는 시기에 관하여 아직 논란이 많다.(26) 인공호흡기 관련 폐렴 환자의 생존은 진단 시 환자 중증의 정도에 따라 결정되지만 일반환자와의 코호트 조사에 의하면 사망률은 30% 가량으로 별 차이가 없다. 그러나 인공호흡기 의존기간, 중환자실 치료기간 및 재원 기간이 늘어나 궁극적으로는 의료비 상승의 요인이 된다는 보고가 있고,(4,27) Pseudomonas aeuroginas, acinetobacter, stenotrphomonas maltohilia 감염 시에는 높은 사망률을 보인다고 한다.
대부분의 보고가 내과 환자를 대상으로한 보고이고 국내 흉부외상 환자의 흉부외상이나 폐손상과 인공호흡기 관련 폐렴에 관한 보고는 드문 실정이다.(3) 인공호흡기 관련 폐렴은 환자의 사망률을 증가시킬 뿐 아니라 중환자실 체류를 더 길게 하고 입원 기간을 연장시켜 의료비의 상승을 초래한다.(4) 본 연구에서는 흉부외상환자에서 인공호흡기 관련 폐렴의 임상결과와 예후인자를 후향적으로 분석하였다.
(6,7) 인공호흡기보다는 기관삽관 튜브가 위험인자로 작용하므로 VAP라는 용어보다는 Endotracheal associated pneumonia 라고 부르는게 낫다는 의견도 있다.(8,9) 기도 삽관 후 인공호흡을 하게 되면 환자의 기도는 빠른 속도로 오염되기 시작하여 기계호흡 관련 폐렴은 최초 일주일에 가장 발생빈도가 높으며, 처음 일주일은 하루당 3%, 두번 째주는 하루당 2%, 이후는 하루당 1%의 빈도로 폐렴이 증가하며 숙주방어능력, 원인균의 독성 등에 의하여 결정된다.(10) 대부분의 보고는 내과적인 중환자들이 포함된 상태이고 흉부외상이나 폐좌상 때문에 호흡기치료를 한 환자에 관한 연구는 저자를 포함하여 많지가 않다.
결론적으로 인공호흡기 관련 폐렴 자체는 사망률에 영향을 미치지는 않지만 유병율을 높여 중환자실 입원기간이 늘어난다. 사망률에 영향을 미치는 요인을 개선하여 적극 치료하면 사회적 비용을 감소시킬 수 있을 것으로 생각된다.
저자들의 경우 진단을 위하여 임상 증상이 의심되고, 흉부전산단층촬영에서 영상의학 전문의의 판독을 기준으로 한 후 내시경이나 기관 흡입 튜브에 의한 균 배양검사 소견을 참고로 하였다. 균배양검사에서 양성이지만 VAP가 아닌 환자는 4명이 있었고, 균배양검사보다는 임상증상과 영상의학 판단이 우선되었다. 분비물을 얻는 방법에 관계없이 Gram staining과 Giemsa staining, 균 배양 등이 시행되어야 하는데 Gram staining 결과와 배양검사 결과의 상관관계는 50% 밖에 되지 않고 항생제를 사용하는 경우 높은가음성 결과를 얻을 수 있다는 점을 유의해야 하며 항생제사용 전에 분비물을 얻어야 한다.
패혈증 혹은 DIC발생율은 11%, 55% 였다. 균배양검사에서 전자는 4명(13%)에서 균배양 양성이었으나 폐렴증상은 없었고, 후자는 모든 환자에서 균배양 양성으로 판명되었다. VAP와 상관없이 흉부외상에 의한 환자에서 사망과 관련된 인자로는 쇼크유무(p=0.
중환자실 입원기간도 15일, 27일로 길었으며, 기관절개술도 4례, 18례, 병원 입원기간도 38, 67일로 길었다(Table 1). 수혈은 전자는 53%에서 시행하였고 후자는 81%에서 시행하여 VAP 양성인 군에서 수혈의 빈도가 많았다. 패혈증 혹은 DIC발생율은 11%, 55% 였다.

후속연구

본 연구의 제한점은 첫째 후향적인 의무기록 조사에 의한 연구이며, 둘째 복합 손상중에서 흉부외상이 주된 문제점으로 흉부외과에 입원한 환자를 대상으로 하였지만 해부학적 손상부위에 따른 점수매김법은 적용하지 못하여 뇌나 복부 장기의 손상에 의한 요인을 완전히 배제할 수 없는 한계점이 있었다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	인공호흡기 관련 폐렴은 어떻게 발생하는가?	인공호흡기 관련 폐렴은 기도 내 삽관이나 기관 절개를 통하여 인공호흡기를 장착한지 48시간 이상 경과 후에 발생하는 폐렴을 지칭하며 하부 호흡기와 폐실질 내로 병원균이 침입하여 발생한다. 기도 내 삽관은 기관조직을 손상시켜 미생물이 하부기도와 폐실질 내로 쉽게 침투하여 구강 및 위 내용물이 하부기도로 들어가기 쉬워진다.
	인공호흡기 관련 폐렴이란?	인공호흡기 관련 폐렴은 기도 내 삽관이나 기관 절개를 통하여 인공호흡기를 장착한지 48시간 이상 경과 후에 발생하는 폐렴을 지칭하며 하부 호흡기와 폐실질 내로 병원균이 침입하여 발생한다. 기도 내 삽관은 기관조직을 손상시켜 미생물이 하부기도와 폐실질 내로 쉽게 침투하여 구강 및 위 내용물이 하부기도로 들어가기 쉬워진다.
	인공호흡을 받고 있는 환자에게 일어나지 않는 방어기전은?	정상적인 성인에서는 해부학적 기도 방어장벽, 기침반사, 점액, 점액 섬모 청결작용, 면역기능 등이 관여하여 폐렴이 생기는 것을 방지한다.(5) 그러나 인공호흡을 받고 있는 환자에서는 이러한 방어기전이 방해를 받는다.

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용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

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