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문제 정의
- 이번 연구는 ○○대학교병원에 입원 후, 입원 48시간 이내 영양불량판정과 TPN 공급을 받은 환자를 대상으로 TPN 제품과 사용기간, 영양지표 변화, 영양검색지표들의 적절성을 파악하여 입원초기 환자의 영양개선을 평가하고 영양평가 과정의 개선방안을 제시하고자 한다.
제안 방법
- (1) 전체 환자의 영양지표 부족개수(정상기준치보다 부족한 수) 변화를 평가하였다.
- (2) 전체 환자의 4가지 영양지표(BMI, Alb, TLC, cholesterol) 변화를 TPN 중간 투여일을 기준으로 중반이전과 중반 이후로 나누어 평가하였다.
- (3) 총 TPN 투여일수로 구분 후 암의 유무에 따라 암환자군, 비 암환자군으로 나누어 중반이전과 중반 이후의 영양지표 변화를 평가하였다.
- (4) 총 TPN 투여일수로 구분 후 연령에 따라 50~60대, 70~80대로 나누어 중반이전과 중반 이후의 영양지표 변화를 평가하였다.
- 2012년 1월1일부터 2013년 6월 30일까지(1년 6개월) 응급실을 제외한 ○○대학교병원에 입원한 만 19세 이상의 환자들 중에서 입원 후 48시간 이내에 영양불량판정을 받고 TPN (peripheral, central)제품을 1일 1 bag(1500 ml/day)을 투여 받은 161명의 환자를 대상으로 의무기록지와 생화학적 검사결과를 후향적으로 검토하였다. 이 때 응급실에 재원하고 있는 환자들과 만 19세 미만의 소아의 경우 제외하였으며, 이 중 치료 도중 다른 병원으로 전원(5명), 사망한 환자(7명) 등 총 12명은 조사대상에서 제외되었다.
- 이 때 응급실에 재원하고 있는 환자들과 만 19세 미만의 소아의 경우 제외하였으며, 이 중 치료 도중 다른 병원으로 전원(5명), 사망한 환자(7명) 등 총 12명은 조사대상에서 제외되었다. 그 후 TPN 종류에 따라 환자들을 peripheral 투여군, central 투여군으로 나누고 TPN의 총 투여일수에 따라 총 투여일수가 8일 이하군, 9~19일군, 20일 이상인 군으로 세 군으로 구분하여 평가하였다(Fig. 2).
- 연구대상자들의 성별, 연령, 신장(cm), 체중(kg), 진단명, 진료과, 1일 열량 요구량, 투여TPN제품, 총 투여기간을 조사하였다. 또한 BMI (kg/m2), Alb (g/dl), TLC (cells/mm3 ), Cholesterol (mg/dl)의 4 가지 영양지표 수치와 영양부족지표 개수를 TPN 총 투여일을 기준으로 처음 투여일, 중간 투여일, 최종 투여일로 총 3번에 걸쳐 수집하였다.
- 71일보다 짧았고 이는 장기간 완화요법을 받는 암환자들의 비율이 CPN이 더 많기 때문이었다. 또한 CPN환자이지만 기존에 PICC line을 보유하고 있어 CPN형태의 공급이 가능하거나 일일 요구량이 큰 경우는 더 많은 열량 공급을 위하여 더 많은 열량을 공급할 수 있는 CPN제품을 투여하였다. 진료과는 TPN공급 일수가 길어질수록 HO의 비중이 커졌고 과의 분포는 단순화 되었다.
- 영양판정과정은 4가지 영양지표 값을 영양불량 기준수치와 비교하는 과정으로 기준 값에 부족한 것이 하나도 없으면 양호, 수치 1~2개가 부족하면 영양불량 저위험군, 3~4개가 부족하면 영양불량 고 위험 군으로 판단한다. 또한 지난 6개월 동안의 체중감소와 체단백 수치를 측정하여 ICD-9 분류에 따라 급성 단백 결핍, 만성적 열량 결핍, 중증 단백질 열량 불량, 중등도 단백질 열량 불량, 경도 단백질 열량 불량으로 분류한다.6) 그 후 영양관리과정의 3단계인 영양치료 계획수립, 시행 과정을 진행한다.
- 연구대상자들의 성별, 연령, 신장(cm), 체중(kg), 진단명, 진료과, 1일 열량 요구량, 투여TPN제품, 총 투여기간을 조사하였다. 또한 BMI (kg/m2), Alb (g/dl), TLC (cells/mm3 ), Cholesterol (mg/dl)의 4 가지 영양지표 수치와 영양부족지표 개수를 TPN 총 투여일을 기준으로 처음 투여일, 중간 투여일, 최종 투여일로 총 3번에 걸쳐 수집하였다.
대상 데이터
- ○○대학교병원에서 고 빈도로 처방하는 TPN제품 중에서 1일 1 bag 사용 시 동일한 volume을 공급할 수 있는 Peripheral 제품 1006 kcal/bag와 Central 제품 1613 kcal/bag을 한 가지씩 채택하였다. Peripheral 제품은 dextrose 103 g/bag, amino acid 46 g/bag, lipid 41 g/bag로 구성 되었고, Central 제품은 dextrose 187 g/bag, amino acid 75 g/bag, lipid 56 g/bag로 이루어졌다.
- 본 연구는 한 개의 지방대학교병원에서 자체 개발하고 적용하고 있는 영양검색지표의 적절성을 판단하고, 원내 TPN 제품 사용에 따른 환자의 개선양상을 알아보고자 하는 후향적 평가로 2012년 1월부터 2013년 6월까지 입원 후 48시간이내 영양불량 판정과 TPN자문을 받았으며, 동일한 volume을 공급하는 PPN 또는 CPN제품을 1일 1 bag투여한 환자를 대상으로 평가하였다.
데이터처리
- 암환자군, 비암환자군의 차이는 paired t-test로 비교하였고 각 집단간 투여일수가 8일 이하, 9~19일, 20일 이상간의 비교에는 one way anova를 적용하였다. 50~60대와 70~80대의 차이는 paired t-test로 비교하였고 각 집단간 투여일수가 8일 이하, 9~19일, 20일 이상간의 비교에는 one way anova를 적용하였다.
- Microsoft Excel 2007 및 SPSS 12.0 version 이용하였고 환자의 기본 특성은 평균±표준오차(mean±SD)로 표시하였다.
- 05인 경우 통계적으로 유의 하다고 간주하였다. 암환자군, 비암환자군의 차이는 paired t-test로 비교하였고 각 집단간 투여일수가 8일 이하, 9~19일, 20일 이상간의 비교에는 one way anova를 적용하였다. 50~60대와 70~80대의 차이는 paired t-test로 비교하였고 각 집단간 투여일수가 8일 이하, 9~19일, 20일 이상간의 비교에는 one way anova를 적용하였다.
성능/효과
- 국내에서도 2007년부터 영양 평가를 의료기관평가 시에 임상영양 항목으로 지정하고 있고 입원 48시간 이내 원내 영양검색을 실시하는 것을 권고하고 있어 그 중요성이 부각되고 있다.3) 또한 의료기관도 병원인증을 받기 위해서는 각자의 영양관리 규정을 마련하고 입원초기 영양평가와 영양공급을 해야 한다.4) ○○대학교병원도 이에 근거하여 자체의 기준을 마련하고 입원 초기 환자를 대상으로 1단계인 영양 선별(Nutrition Screening)과정, 2단계인 영양 판정(Nutrition Assessment)과정, 그리고 3단계인 적합한 영양치료 계획을 수립 · 시행과정을 시행하고 있다(Fig.
- BMI는 측정이 쉬어 임상진료에서 일반적으로 사용하지만 탈수, 부종, 복수(ascites) 등의 변수가 체중에 영향을 줄 수 있어 모든 환자의 정확하고 일관성 있는 영양변화를 나타내는데 한계가 있었다.7) TLC도 TPN투여 일수가 증가 시 비교적 고르게 증가량이 상승했지만, 중간 이후에는 연령에 관계없이 증가량 상승폭이 유사했다. 이는 면역지표인 TLC가 약물, 질환, 감염이나 수술에 의해 영향을 받아 정확한 영양개선 정도를 반영하지 못하기 때문인 것으로 사료된다.
- 8) 또한 입원 초 영양불량은 환자의 감염, 합병증 발생, 사망 등을 유발하며 그 빈도를 증가시킬 수 있어 환자의 향후 임상적 결과에 영향을 미치는 주요 요인으로 작용한다.9) 그 결과 환자의 재원기간이 증가하고 의료비용 또한 상승하게 된다.10) 따라서 입원초기 환자들의 향상된 예후, 치료효과, 의료비 절감 등을 목적으로 영양개선이 사회적으로 대두되고 있고 이를 평가하는 다양한 영양검색 판별기준들이 개발되고 있다.
- BMI, Alb, TLC, cholesterol을 포함하는 4가지 영양지표의 상승폭은 더 많은 열량을 공급하는 CPN환자가 PPN환자보다 크게 나타났고 TPN공급 일수가 길어질수록 상승폭은 더욱 증가하였다. 또한 TPN투여 중간시점을 기준으로 중간이전 증가량이 이후보다 유의하게 상승하여 TPN투여 초반에 보다 많은 영양 개선을 기대할 수 있었다.
- PPN, CPN환자 모두 TPN 투여일수가 증가할수록 영양이 유의하게 개선되어 영양부족지표의 개수가 감소하였다. TPN 투여직전의 영양부족지표 개수는 CPN환자가 3.
- TPN 투여일수가 길어질수록 비 암환자군의 4가지 영양지표의 상승이 암환자군 보다 컸지만 유의하지 않았다(P>0.05).
- PPN, CPN환자 모두 TPN 투여일수가 증가할수록 영양이 유의하게 개선되어 영양부족지표의 개수가 감소하였다. TPN 투여직전의 영양부족지표 개수는 CPN환자가 3.38개로 PPN 환자 3.33개에 비해 많았지만 TPN을 투여함에 따라 CPN환자의 영양부족지표 개수가 PPN환자보다 더 많이 감소하여 TPN종료시점의 영양부족지표 개수는 PPN환자가 2.85개로 CPN환자의 2.75개에 비해 더 많았다. 즉, CPN환자의 영양이 더 많이 개선되었다(Fig.
- TLC의 중간 이후의 증가량은 PPN, CPN환자 모두 중간이 전보다 작았다. cholesterol은 PPN, CPN환자 모두 고르게 증가량이 상승하였다(Fig. 5, 6, 7 및 8).
- 0%보다 높았다. 또한 TPN의 총 투여일수가 길어질수록 질환은 단순화되었다(Fig. 3).
- 또한 모든 환자가 TPN투여일수가 길어질수록 영양지표의 증가량이 유의하게 많아져서 8일 이하에 비해 투여기간이 긴 9~19일, 20일 이상에서 더 많은 수치가 증가하였다. 또한 TPN투여 중간시점을 기준으로 중간 이전의 증가량이 중간 이후보다 유의하게 많았다. 이 때 Alb의 증가량은 PPN, CPN환자 모두에서 투여일수가 길 때 더 컸다.
- 전체 환자의 TPN투여에 따른 4가지 영양지표의 변화를 살펴보면 CPN환자의 영양지표 증가량이 PPN환자보다 유의하게 높았다. 또한 모든 환자가 TPN투여일수가 길어질수록 영양지표의 증가량이 유의하게 많아져서 8일 이하에 비해 투여기간이 긴 9~19일, 20일 이상에서 더 많은 수치가 증가하였다. 또한 TPN투여 중간시점을 기준으로 중간 이전의 증가량이 중간 이후보다 유의하게 많았다.
- 질환은 소화기계 암, 비 소화기계 암, 소화기계 감염, 비소화기계 감염으로 크게 구분되며 비 소화기계 감염은 폐렴으로 단일 질환 중 가장 많았다. 모든 환자들에게 암이 가장 흔한 질환으로 CPN환자의 암의 비중은 73.1%로 PPN환자의 66.0%보다 높았다. 또한 TPN의 총 투여일수가 길어질수록 질환은 단순화되었다(Fig.
- 암의 유무에 따른 환자의 분류에서는 비 암환자의 영양지표수치 증가량 상승이 암환자보다 더 크게 나타났지만, 유의한 결과는 아니었다. 이는 환자를 암과 비 암환자로 분류하는 과정에서 PPN 20일 이상군의 n수가 2명에 불과하여 충분한 결과를 얻지 못한 것으로 사료된다.
- 영양불량 정도를 반영하는 영양부족지표 개수의 경우 모든 환자가 투여 직전에는 CPN환자가 3.38개, PPN환자 3.33개로 평균 3개 이상인 영양불량 고위험군 이었지만, TPN 투여시 점차 유의하게 그 수가 감소하여 TPN종료시점에는 CPN 환자가 2.75개, PPN환자가 2.85로 영양불량 저위험군에 해당하는 정도의 영양개선을 보였다. 이 때 CPN환자는 TPN투여 시 PPN환자보다 좀 더 영양이 향상되어 종료시점 개수가 낮았지만, CPN환자의 평균연령이 PPN환자보다 낮고 더 많은 열량을 공급한 것을 감안하면 큰 개선은 아니었다.
- 이상의 연구를 통해 원내에서 선정한 4가지 영양지표는 영양위험 정도를 신속하게 파악하고 영양치료를 진행하기에 효율적이나, 정확한 영양개선을 반영하기에는 여전히 부족함을 알 수 있었다. 따라서 좀 더 적절한 영양불량 정도와 개선 양상을 파악하기 위해서는 이러한 영양지표들을 단독으로 사용하는 것이 아니라, 총체적으로 고려하고 측정해야 한다.
- 이처럼 4가지 영양지표는 투여 경로에 따른 PPN과 CPN의 분류, 투여 일수에 따른 8일 이하군, 9~19일군, 20일 이상군의 구분에 따른 공급에서는 유의하게 그 수치가 증가하였다. 하지만 환자를 세부적으로 연령, 질환에 따라 구분하고 TPN을 공급 할 때에는 투여일수에 따른 영양지표 증가가 유의하지 않았으며, 동일한 양상이 나타나는 것도 아니었다.
- 전체 환자의 TPN투여에 따른 4가지 영양지표의 변화를 살펴보면 CPN환자의 영양지표 증가량이 PPN환자보다 유의하게 높았다. 또한 모든 환자가 TPN투여일수가 길어질수록 영양지표의 증가량이 유의하게 많아져서 8일 이하에 비해 투여기간이 긴 9~19일, 20일 이상에서 더 많은 수치가 증가하였다.
- 전체적으로 CPN환자가 PPN환자보다 영양지표가 더 크게 상승하였다. TPN 투여일수가 길어질수록 비 암환자군의 4가지 영양지표의 상승이 암환자군 보다 컸지만 유의하지 않았다(P>0.
- 진료 과는 소화기내과(gastrointestinal, GI), 신장내과(nephrology, NE), 혈액종양내과(hemato-oncology, HO), 호흡기내과(pulmonology, PU)의 빈도가 높았고 총 TPN 투여일수가 길어질 수록 HO의 비율이 점차 증가하였다. PPN환자는 HO가 40.
- 질환은 소화기계 암, 비 소화기계 암, 소화기계 감염, 비소화기계 감염으로 크게 구분되며 비 소화기계 감염은 폐렴으로 단일 질환 중 가장 많았다. 모든 환자들에게 암이 가장 흔한 질환으로 CPN환자의 암의 비중은 73.
- 총 149명의 대상환자 중에서 PPN은 남성 81.4%, 여성 18.6%이고 CPN은 남성 65.4%, 여성 34.6%로 남성의 비율이 높았다. 평균 연령은 PPN 66.
- 이처럼 4가지 영양지표는 투여 경로에 따른 PPN과 CPN의 분류, 투여 일수에 따른 8일 이하군, 9~19일군, 20일 이상군의 구분에 따른 공급에서는 유의하게 그 수치가 증가하였다. 하지만 환자를 세부적으로 연령, 질환에 따라 구분하고 TPN을 공급 할 때에는 투여일수에 따른 영양지표 증가가 유의하지 않았으며, 동일한 양상이 나타나는 것도 아니었다. 이는 이 연구가 후향적으로 진행되어 보다 정확한 데이터를 얻지 못했기 때문이다.
- 환자의 연령에 따른 50~60대와 70~80대의 분류에서는 50~60대가 70~80대보다 영양지표수치 증가량 상승이 더 크게 나타났지만, 그 결과가 유의하지 않았다. 세부적으로 살펴보면, 우선 BMI의 경우 전반적으로 증가량이 상승했지만 예외적으로 70~80대 CPN환자는 TPN중간 이후 증가량이 작았고 8일 이하 군의 증가량이 9~19일군과 유사했다.
후속연구
- BMI, Alb, TLC, cholesterol을 포함하는 4가지 영양지표의 상승폭은 더 많은 열량을 공급하는 CPN환자가 PPN환자보다 크게 나타났고 TPN공급 일수가 길어질수록 상승폭은 더욱 증가하였다. 또한 TPN투여 중간시점을 기준으로 중간이전 증가량이 이후보다 유의하게 상승하여 TPN투여 초반에 보다 많은 영양 개선을 기대할 수 있었다.
- 이는 약사 인력의 추가적 보강으로 이루어지며, 이를 위해서는 시간적·경제적 지원이 필수적이다. 이를 통해 입원 초기 환자의 영양지표 선정과 영양불량 판정을 보다 명확하게 하고 적절한 영양불량 정도와 개선 양상을 파악하여야 할 것이다.
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