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문제 정의
- 이는 동시에 이러한 자살위험 스크리닝 도구가 효과적으로 활용되기 위해서는 의사들이 자살위험을 조기에 발견하고 대응할 수 있는 관련 지침의 개발과 의료 기관과 정신보건기관과의 연계체계 구축이 필요함을 의미한다. 둘째, 이 도구는 조사 목적 차원에서 일회성으로 인구 집단의 자살생각이나 자살시도의 비율을 파악하려는 것이 아니라 개인 수준에서 자살위험을 확인하고 전문기관으로 연계하는 것을 목적으로 하고 있다는 점이다.
- CHA/P는 의사, 간호사를 포함하고 있지 않으면서 교통이 불편한 농촌 마을들을 돌아다니면서 질병의 치료와 예방 서비스를 제공하는 일종의 일차의료체계이다[10]. 원 도구가 의사를 염두에 두고 만들어진 것이 아니었기 때문에 본 연구에서는 의사들로부터 전문가 의견을 통해 적용가능성을 확인하고자 하였다.
- 이에 본 연구에서는 자살위험군을 발견하고 자살시도를 예방하기 위한 정책적 노력의 첫걸음으로 의료기관 내원환자들을 대상으로 의사들이 시행할 수 있는 자살위험 스크리닝 도구를 선정하고 그것의 타당성을 검토하고자 하였다.
제안 방법
- 도구에 대한 전문가들의 보다 심층적인 태도와 지식을 알아보기 위해 도구의 각 특성에 대해 개방형 질문으로 물어보았다. 첫째, 도구의 타당성을 파악하기 위한“본인이 선택한 자살위험 스크리닝 도구의 형식이나 내용이 실제로 자살위험이 있는 사람들을 선별해 내기에 적절하다고 생각하십니까?”라는 질문에 대해 전문가들은 다음과 같이 얘기하였다: “문항의 내용, 특히 2번 문항이 직접적이라 스크리닝에는 적절하다.
- 조사대상자들은 진료를 받기 전에 설문조사를 하고 진료를 받으면서 담당의사에 의해 자살위험 스크리닝을 받았다. 도구의 타당성은 환자의 우울 및 자살생각에 대한 설문조사 결과와 의사가진료 중에 직접 시행한 자살위험 스크리닝 결과의 상관관계를 통해 분석하였다.
- 조사기간은 2010년 11월 8일～12일이었다. 문헌연구를 통해 자살과 연관이 있는 것으로 잘 알려진 일반적 특성, 스트레스, 우울, 자살생각 및 경험 등을 묻는 설문지를 개발하고, 각 기관으로 파견할 면접조사원 14명에게 조사원교육을 실시하였다. 조사대상자들은 진료를 받기 전에 설문조사를 하고 진료를 받으면서 담당의사에 의해 자살위험 스크리닝을 받았다.
- 일차로 선정된 두 개의 스크리닝 도구 후보 가운데 최종적인 도구를 선정하기 위해 전문가 의견 조사를 실시하였다. 앞에서 선정한 두 가지 스크리닝 도구인 「Screening for Depression and Thoughts of Suicid e」와 수정된 「Risk of Suicide Questionnaire (RS Q)」에 대하여 7명의 의사들을 대상으로 이메일을 통해 전문가 의견조사를 실시하였다. 조사 대상은 정신과 4인, 신경과 2인, 가정의학과 1인의 전문의들로 구성되 었으며, 평균 연령은 41.
- 위의 6개의 스크리닝 도구 가운데 다음의 네 가지 기준에 따라 두 개의 스크리닝 도구를 1차로 선정하였다. 첫째, 스크리닝이 자살위험 정도를 평가할 수 있는 항목으로 구성되어야 한다.
- “지난 3주간 당신에게 매우 스트레스를 주는 일이 있었 습니까?”와 같은 총 4문항으로 구성되어 있다[13]. 이 가운데서 일반적인 자살위험 스크리닝에 더욱 적합하도록 첫 번째 문항을 삭제하고, 문항 내용의 논리적 순서에 따라 재배열하였다. 수정된 한국어 버전의 RSQ는 총 3문항으로, “지난 3주간 당신에게 매우 스트레스를 주는 일이 있었습니까?”, “지난 한 주간 당신은 자살을 생각한 적이 있습니까?”, “당신은 지금까지 살면서 한번이라도 자살을 시도한 적이 있습니까?”라는 질문에 대해 각각 “예/아니오”로 응답하도록 구성하였다.
- 이 두 개의 후보 도구 가운데 최종 도구를 선정하기 위해 전문가 설문조사를 실시하였다. 이 설문조사에서는 연구진이 선택한 스크리닝 도구 두 가지 중 하나를 선택하는 질문과 선택한 도구의 신뢰성, 정확성, 의료현장에서의 적용가능성을 묻는 질문들이 포함되었다.
- 조사기간은 2010년 11월 1일～11월 7일까지였다. 이 조사를 통해 최종적으로 선정된 자살위험 스크리닝 도구는 우선 연구자가 번역한 뒤, 2명의 정신과의사가역번역(back translation)을 하여 번역이 타당한지 확인 하였다.
- 이상에서와 같이 전문가 의견조사에서 「Screening for Depression and Thoughts of Suicide」의 설문문항이 보다 적절하다고 판단되어 본 연구에서의 최종 자살 위험 스크리닝 도구로 활용하기로 하였다.
- 기존 양식에는 개인 식별번호가 포함되어 있으나 주민등록번호나 병록번호를 기입하게 되면, 비밀유지에 민감한 환자들의 심리상 정직한 대답을 할 가능성이 감소할 우려가 있다고 판단되었다. 이에 따라 기존의 다른 양식은 그대로 유지하되 주민등록번호 및 병록번호를 쓰지 않고, 추후의 심층검사 및 치료연계를 위해 이름, 생년월일과 집 전화번호만을 적도록 수정하였다. 또한 도구의 원본에는 스크리닝 이후의 연계 작업에 대해 자세히 안내되어 있으나, 현재 한국에 마련되어 있지 않은 기구로의 연계 등 우리나라 실정에 맞지 않는 부분은 도구에서 제외하였다.
- 기준타당성이란 외부 기준과의 높은 상관성으로부터 도구의 타당성을 평가하는 방법이다[14]. 이질적인 특성을 고려하여 일반과와 정신과 방문 대상자들을 나누어 분석하였다. 자살위험과 높은 상관성을 갖는 외부 기준으로 일반인의 경우 스트레스 정도, 우울증상 여부, 자살생각 여부, 자살계획 여부, 자살시도 여부를 사용하였고, 정신과 방문자의 경우에는 정신질환 여부를 추가 하였다.
- 일차로 선정된 두 개의 스크리닝 도구 후보 가운데 최종적인 도구를 선정하기 위해 전문가 의견 조사를 실시하였다. 앞에서 선정한 두 가지 스크리닝 도구인 「Screening for Depression and Thoughts of Suicid e」와 수정된 「Risk of Suicide Questionnaire (RS Q)」에 대하여 7명의 의사들을 대상으로 이메일을 통해 전문가 의견조사를 실시하였다.
- 자살 생각이나 계획을 묻는 2번 문항에 대해 “아니오”라고 응답한 대상자들 중, 1번 문항에 대해 “전혀 없음” 혹은 “가끔 느꼈음”이라고 응답한 경우 자살위험이 낮은 집단으로, “자주 느꼈음”이라고 응답한 경우 중간 정도의 자살위험을 가진 집단으로 분류하였으며, 2번 문항에 대한 대답과 상관없이 1번 문항에 대해 “대부분의 시간 동안 느꼈음”이라고 응답한 경우와 1번 문항에 대한 대답과 상관없이 2번 문항에 대해 “예”라고 응답한 대상자들의 경우 자살위험이 높은 집단으로 분류하였다[그림 2].
- 이질적인 특성을 고려하여 일반과와 정신과 방문 대상자들을 나누어 분석하였다. 자살위험과 높은 상관성을 갖는 외부 기준으로 일반인의 경우 스트레스 정도, 우울증상 여부, 자살생각 여부, 자살계획 여부, 자살시도 여부를 사용하였고, 정신과 방문자의 경우에는 정신질환 여부를 추가 하였다. 스트레스 정도는 ‘귀하는 평소 어느 정도의 스트레스를 받고 있습니까?’라는 질문에 ‘조금 받음/보통/많이 받음’으로 측정하였다.
- 전문가 의견조사를 위한 질문지는 연구진이 선택한스크리닝 도구 두 가지 중 하나를 선택하는 질문과 선택한 도구의 신뢰성, 정확성, 의료현장에서의 적용가능성, 조사 담당자에 대한 의견을 묻는 질문들로 구성되 었다. 조사기간은 2010년 11월 1일～11월 7일까지였다.
- 전반적으로 정확성, 신뢰성, 현장 적합도 및 현장에서의 활용가능성에 대해 긍정적으로 평가하였다. 또한 도구를 시행하는 사람에게 특별한 전문성이 요구되는 지에 대해서는 “보통”, “그렇다”로 응답하여 자살에 대한 전문적 지식이 없는 타 전공의사들도 본 도구를 활용하여 자살위험 스크리닝을 할 수 있을 것이라 유추할수 있었다.
대상 데이터
- 선정된 스크리닝 도구의 타당성을 살펴보기 위해 서울시 소재의 대학병원 1개(가정의학과, 내과, 신경과, 정신과), 정신과 전문병원 2개(김포, 안동), 그리고 서울시 소재의 보건소 1개, 총 4개 의료기관의 337명의 내원 환자를 대상으로 자기보고식 설문조사를 실시하였다. 조사기간은 2010년 11월 8일～12일이었다.
- 자살위험 스크리닝 도구의 선정 절차는 다음과 같다. 우선 문헌고찰을 통해 해외에서 만들어진 자살위험 스크리닝 도구들을 수집하였다. 이 가운데 미리 정해진 기준으로 두 개의 도구를 일차적으로 선정하였다.
- 의료기관을 방문한 대상자 총 337명 중, 스크리닝 도구 시행을 거부한 12명을 제외한 325명이 분석 대상으로 포함되었다. 일반과에 내원 대상자들의 경우 88.
- 앞에서 선정한 두 가지 스크리닝 도구인 「Screening for Depression and Thoughts of Suicid e」와 수정된 「Risk of Suicide Questionnaire (RS Q)」에 대하여 7명의 의사들을 대상으로 이메일을 통해 전문가 의견조사를 실시하였다. 조사 대상은 정신과 4인, 신경과 2인, 가정의학과 1인의 전문의들로 구성되 었으며, 평균 연령은 41.3세, 평균 근무경력은 13.1년이 었다.
- 전문가 의견조사를 위한 질문지는 연구진이 선택한스크리닝 도구 두 가지 중 하나를 선택하는 질문과 선택한 도구의 신뢰성, 정확성, 의료현장에서의 적용가능성, 조사 담당자에 대한 의견을 묻는 질문들로 구성되 었다. 조사기간은 2010년 11월 1일～11월 7일까지였다. 이 조사를 통해 최종적으로 선정된 자살위험 스크리닝 도구는 우선 연구자가 번역한 뒤, 2명의 정신과의사가역번역(back translation)을 하여 번역이 타당한지 확인 하였다.
데이터처리
- 자살생각은 ‘귀하는 지난 1년간 죽고 싶다는 생각을 해 본 적 있습니까?’라는 질문에 ‘예’라고 응답한 경우로 정의하였고, 자살계획 여부는 ‘귀하는 지금까지 살면서 자살계획을 구체적으로 세워 본 적이 있습니까?’에 대하여, 자살 시도 여부는 ‘귀하는 지금까지 살면서 실제로 자살시도를 해 본 적 있습니까?’에 대하여 각각 ‘예’라고 응답한 경우로 정의하였다. 기준타당성을 평가하기 위해 이들 외부 기준 변수들 각각과 자살위험 스크리닝 결과 판명된 위험군과의 상관성을 chi-square test를 통해 분석 하였다. 통계분석은 SPSS 12.
- 마지막으로 최종 선정된 도구의 타당성을 평가하기 위해 의사들이 일반환자와 정신과 환자들에게 선정된 도구를 사용하여 자살위험 스크리닝을 실시하고 그 결과를 환자들을 대상으로 실시한 설문조사 결과와 비교 하였다.
이론/모형
- 본 연구에서 개발된 도구를 통해 최종적으로 자살위험 군을 구분하는 기준은 미국 Alaska주에서 사용되는 원본의 판정기준 및 연계 행동지침 기준을 따랐다[10]. 자살 생각이나 계획을 묻는 2번 문항에 대해 “아니오”라고 응답한 대상자들 중, 1번 문항에 대해 “전혀 없음” 혹은 “가끔 느꼈음”이라고 응답한 경우 자살위험이 낮은 집단으로, “자주 느꼈음”이라고 응답한 경우 중간 정도의 자살위험을 가진 집단으로 분류하였으며, 2번 문항에 대한 대답과 상관없이 1번 문항에 대해 “대부분의 시간 동안 느꼈음”이라고 응답한 경우와 1번 문항에 대한 대답과 상관없이 2번 문항에 대해 “예”라고 응답한 대상자들의 경우 자살위험이 높은 집단으로 분류하였다[그림 2].
- 선정된 자살위험 스크리닝 도구의 타당성을 분석하기 위해 기준타당성(criterion validity)을 활용하였다. 기준타당성이란 외부 기준과의 높은 상관성으로부터 도구의 타당성을 평가하는 방법이다[14].
- 전문가 7명 중 5명이 1번 도구인 「Screening for Depression and Thoughts of Suicide」를 선택하였고 2명이 「Risk of Suicide Questionnaire(RSQ)」를 선택 하였다. 전자를 선택한 5명의 전문가들의 이 도구에 대한 전반적인 평가는 다음과 같다[표 2].
성능/효과
- 본 연구에서 제안하는 도구가 이상과 같은 자살생각이나 자살시도를 묻는 질문과 다른 점은 첫째, 양식에 자살위험을 가진 사람을 정신보건센터 등 전문기관으로 연계했는지를 물어보는 질문을 포함함으로써 자살 위험을 가진 사람을 자연스럽게 관련 기관으로 연계할수 있도록 의사들을 안내하고 있다는 점이다. 이는 동시에 이러한 자살위험 스크리닝 도구가 효과적으로 활용되기 위해서는 의사들이 자살위험을 조기에 발견하고 대응할 수 있는 관련 지침의 개발과 의료 기관과 정신보건기관과의 연계체계 구축이 필요함을 의미한다.
- 둘째, 의료 기관에서 사용된 적이 있고, 다양한 연령대의 대상자들에게 사용할 수있어야 한다. 셋째, 수행하기가 쉽고 짧은 시간 안에 수행할 수 있어야 한다. 넷째, 의사가 사용할 수 있는 도구여야 한다.
- 일반과 이용자들의 스트레스 정도, 우울증상, 자살생각과 자살계획 및 자살시도 경험 여부와 의료인이 시행한 자살위험 스크리닝 결과의 상관성을 분석한 결과, 스트레스 정도, 우울증상, 그리고 자살생각은 자살위험 스크리닝 결과와 유의한 관련이 있는 것으로 나타났다[표 5]. 그러나 자살 계획 여부나 자살시도 여부는 자살위험 정도와 통계적으로 유의한 상관성을 보이지 않았다.
- 자살위험 스크리닝 도구에 대한 문헌고찰 결과 6개의 자살위험 스크리닝 도구가 확인되었다. 각 도구들의 이름과 함께 사용 목적, 장소, 주요 항목, 조사방법, 문항수, 조사시간 등의 특징들은 [표 1]과 같다.
후속연구
- 둘째, “본인이 선택한 자살위험 스크리닝 도구를 일반적인 의료인이 시행한다면 비교적 일관성 있는 결과가 나올 것이라고 생각하십니까?
- 셋째, 도구의 현장 활용 적절성을 평가하기 위해 “본인이 선택한 자살위험 스크리닝 도구의 형식이나 내용이 실제 의료현장에서 사용하기에 적절하다고 생각하십니까?
- 향후에는 좀 더 많은 의료 기관과 의사들을 대상으로 타당성 검토를 할 필요가 있다. 셋째, 본 연구는 도구의 신뢰성에 대해서는 전문가 의견조사밖에는 하지 못했는데 향후에는 신뢰성에 관한 근거도 마련할 필요가 있다.
- 이상과 같은 결과를 통해 본 연구에서 개발한 스크리닝 도구를 사용한다면 정신과뿐만 아니라 일반과 이용자들 중에서도 일상생활에서 스트레스, 우울증상, 자살 생각 등을 경험하고 있는 중등도 이상의 위험군을 발견 하는 데 도움이 될 수 있고, 정신과 이용자들 가운데서는 자살계획이나 자살시도 경험이 있었던 사람을 발견해 내는 데 도움이 될 것으로 생각된다.
- 이런 결과들은 우선 도구 자체의 신뢰성을 확보하기 위해 반복적인 측정을 통한 검증이 필요하다는 것을 시사한다고 할 수 있다. 이와 더불어 도구의 문제라기보다는 환자군의 특성 때문에 나타날 수 있는 현상인지에 대해서도 추후 연구가 필요할 것이다.
- 첫째, 도구의 타당성을 파악하기 위한“본인이 선택한 자살위험 스크리닝 도구의 형식이나 내용이 실제로 자살위험이 있는 사람들을 선별해 내기에 적절하다고 생각하십니까?
- 첫째, 문헌을 통해 최적의 자살위험 스크리닝 도구를 선정함에 있어서 선정 기준으로 사용에 걸리는 시간, 문항 수 등과 같은 좀 더 객관적인 기준을 사용하지 못하였다. 향후에는 이러한 점을 고려해서 좀 더 재현성 있는 선정이 이루어질 수 있어야 할 것이다. 둘째, 선정된 도구의 타당성 조사를 위한 설문조사를 대학병원과 정신과전문병원, 보건소 1개씩밖에 실시하지 않아 그 결과를 일반화에는 한계가 있다.
- 또한 의사들을 대상으로 한 의견조사도 소수의 전문가에 국한되어 역시 일반화의 문제가 있을 수 있다. 향후에는 좀 더 많은 의료 기관과 의사들을 대상으로 타당성 검토를 할 필요가 있다. 셋째, 본 연구는 도구의 신뢰성에 대해서는 전문가 의견조사밖에는 하지 못했는데 향후에는 신뢰성에 관한 근거도 마련할 필요가 있다.
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