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문제 정의
- 이러한 문제를 해결하기 위해 인천광역시는 2005년부터 관내 공공기관, 위탁대학, 민간의료기관과 지역사회협력체계를 구축하고, 교육장소를 확보하여 정기적인 주 교육을 수행해왔다. 그리고 2009년부터 대상자 등록관리을 활성화하기 위해 등록환자에게 포인트를 적립하여 사용할 수 있는 건강포인트제도를 도입하여 등록대상자의 자가관리 향상을 도모하고자 했다.
- 본 연구는 인천시 만성질환관리사업을 통해 고혈압, 당뇨병 환자의 혈압 및 혈당이 조절되었는지를 평가하고자 수행하였다. 2010년 1년 간 참여의원에 등록한 11,501명을 대상으로 인천시 사업의 일환으로 진행된 교육과 필수검사에 따라 혈압과 혈당이 조절되었는지를 1년간의 추적관찰을 통해 분석하였다.
- 본 연구는 인천시 사업 일환으로 수행된 보건소 상설교육과 필수검사가 혈압·혈당조절에 미치는 효과를 평가하기 위한 목적으로 진행되었다.
- 그런데, 국내에서 추진되었거나 추진 중에 있는 시범사업은 사업의 목표라 할 수 있는 혈압, 혈당의 조절 여부를 평가하지 못하고 지속 치료 여부만을 평가한 한계가 존재하였다. 이에 만성질환관리사업의 결과 목표에 해당하는 혈압, 혈당조절 여부를 직접적으로 평가함으로써 인천시 사업 및 정부의 만성질환관리사업의 효과를 확인하고자 본 연구를 수행하게 되었다.
제안 방법
- 본 연구는 인천시 만성질환관리사업을 통해 고혈압, 당뇨병 환자의 혈압 및 혈당이 조절되었는지를 평가하고자 수행하였다. 2010년 1년 간 참여의원에 등록한 11,501명을 대상으로 인천시 사업의 일환으로 진행된 교육과 필수검사에 따라 혈압과 혈당이 조절되었는지를 1년간의 추적관찰을 통해 분석하였다. 연구 결과 고혈압의 경우 등록 시점에서 혈압 조절이 안 된 군은 1년 후 교육이 혈압 조절에 효과가 있는 반면, 등록 시점에서 혈압 조절이 잘 된 군은 1년 후 필수검사가 혈압 조절에 효과가 있는 것으로 나타났다.
- 대상자의 소득수준에 관한 정보는 건강보험 자격자료를 통해 수집하였는데, 소득수준은 직장과 지역을 구분하여 보험료 수준에 따라 하위 20% 미만, 20% 이상에서 40% 미만, 40% 이상에서 60% 미만, 60% 이상에서 80% 미만, 80% 이상 등 총 5개 구간으로 분류하였다. 투약순응도 유무에 관한 정보는 건강보험 청구 자료를 통해 수집하였는데, 1년 간 처방된 투약일수가 290일 이상인지에 따라 투약순응도 유무를 판단하였다.
- 이러한 ICDMS에 기초하여 인천시 사업의 참여 의사를 밝힌 의원급 의료기관에서 고혈압·당뇨병으로 방문한 환자를 대상으로 동의에 기반한 등록관리 및 추구관리사업을 수행하였다. 또한 2009년 3월 16일부터는 ICDMS에 등록한 환자에 대하여 참여 의료기관 방문과 보건소 상설교육, 그리고 필수검사 등에 대하여 포인트를 부여하고, 일정 포인트 이상이 적립되면 고혈압, 당뇨병의 필수 검사 등에 소요되는 비용으로 사용할 수 있도록 해주는 건강포인트제도를 2012년 9월까지 수행하였다.
- 연구에 사용한 혈압, 혈당 수치와 필수검사에 관한 정보는 ICDMS 데이터베이스 중 인천광역시 건강포인트사업에 참여하고 있는 의원급 의료기관에서 의사가 등록환자의 진료 이후 입력한 진료정보 데이터베이스에서 수집하였는데, 혈압은 수축기 혈압이 120mmHg 이하이고 이완기 혈압이 80mmHg 이하인 경우에 조절되었다고 정의하였고, 혈당은 임의혈당이 200mg/dL 미만인 경우를 조절되었다고 정의하였다. 또한, 고혈압의 경우는 Lipid TC, Lipid TG, Lipid LDL, Lipid HDL FBS, EKG 등의 검사를, 당뇨병의 경우는 HbA1C, Lipid TC, Lipid TG, Lipid LDL, Lipid HDL, FBS 2hr/bs, 미세단백뇨 프로테인, 미세단백뇨 알부민 검사를 필수검사의 범주로 포함시켰다. 이러한 필수검사의 정의는 등록 시점에서 의원급 의료기관과 공유되었다.
- 본 연구의 분석 모형에서 사용한 주요 독립변수는 인천시 사업을 대표할 수 있는 지표인 보건소 상설교육과 필수검사 경험 유무로 정하였고, 종속변수는 인천시 사업의 효과를 직접적으로 평가할 수 있는 지표인 등록 시점에서의 혈압, 혈당조절 유무와 등록 1년 후 혈압, 혈당 조절 유무의 변화로 정하였다. 혈압, 혈당의 조절에 영향을 미칠 수 있어서 보정해야 할 변수로는 대상자의 성, 연령, 소득수준 그리고 등록 전 1년 동안 고혈압·당뇨병으로 처방된 외래투약일수(290일 이상)에 따른 투약순응도 유무를 보정변수로 사용하였다.
- 분석은 등록 시점에서 혈압과 혈당의 조절 유무에 따라 비조절군과 조절군으로 구분한 후 등록 후 1년이 지난 후 보건소 상설교육 및 필수검사 경험 유무에 따라 각 군에서 혈압과 혈당의 조절에 변화가 있었는지를 평가하는 방식으로 이루어졌다.
- 이 때 혈압과 혈당수치는 등록시점의 혈압·혈당수치와 등록 1년 후를 기준으로 그 이후 처음으로 의원에 방문하여 측정한 수치를 사용하였다.
- 이러한 ICDMS에 기초하여 인천시 사업의 참여 의사를 밝힌 의원급 의료기관에서 고혈압·당뇨병으로 방문한 환자를 대상으로 동의에 기반한 등록관리 및 추구관리사업을 수행하였다.
- 투약순응도 유무에 관한 정보는 건강보험 청구 자료를 통해 수집하였는데, 1년 간 처방된 투약일수가 290일 이상인지에 따라 투약순응도 유무를 판단하였다. 일련의 연구대상자의 자료 수집과정은 환자의 동의에 기초하여 이루어졌고, 건강보험 자격 자료와 청구 자료를 결합한 자료의 분석 과정에서 발생할 수 있는 개인 정보 문제를 해결하기 위해 건강보험공단 내에서 폐쇄된 공간에서 개인 식별이 불가능하도록 자료를 변환하여 분석이 이루어졌다. 또한, 본 연구를 수행하기 전에 2012년 2월 28일 기관심사위원회(Institutional Review Board)의 심의를 통과하였다.
- 혈압, 혈당의 조절에 영향을 미칠 수 있어서 보정해야 할 변수로는 대상자의 성, 연령, 소득수준 그리고 등록 전 1년 동안 고혈압·당뇨병으로 처방된 외래투약일수(290일 이상)에 따른 투약순응도 유무를 보정변수로 사용하였다.
대상 데이터
- ICDMS 구축, 보건소 상설교육, 포인트를 이용한 필수검사 등이 2010년 이후 안정화되었기 때문에 연구 대상을 건강포인트제도가 실시된 2009년 3월 16일이 아닌 2010년 1월부터 등록한 환자로 선정하였다.
- 혈압과 혈당 조절 여부를 평가하기 위해서 고혈압과 당뇨병을 함께 갖고 있는 환자의 경우 혈압과 혈당 조절 여부를 평가하는 대상자에 중복하여 포함시켰다. 그 결과 분석 대상이 된 고혈압 환자는 10,389명이었고, 당뇨병 환자는 3,408명이었다.
- 1차 연구 대상자 중 일반적 특성을 포함한 관련 정보가 미기재된 1,195명, 등록 시 혈압·혈당 수치에 관한 정보가 미기재된 2,871명과 등록 1년 후 혈압·혈당 수치정보가 미기재된 3,692명을 포함한 총 7,758명을 연구 대상에서 제외시켰다. 마지막으로 대상자의 소득수준을 파악하기 위해 사용한 국민건강보험공단 청구 자료에서 보험료가 기재되어 있지 않아서 소득수준을 파악할 수 없는 대상자 1,460명을 제외하여 최종적으로 1차 연구대상자의 56.4%인 11,501명을 분석 대상에 포함하였다.
- 본 연구는 인천시 관내 의원급 의료기관 중 인천시 사업에 동의한 230개 기관에서 2010년 1월부터 2010년 12월까지 1년 간 인천시 사업에 등록한 고혈압·당뇨병환자 20,402명을 1차 대상으로 선정하였다.
- 연구에 사용한 혈압, 혈당 수치와 필수검사에 관한 정보는 ICDMS 데이터베이스 중 인천광역시 건강포인트사업에 참여하고 있는 의원급 의료기관에서 의사가 등록환자의 진료 이후 입력한 진료정보 데이터베이스에서 수집하였는데, 혈압은 수축기 혈압이 120mmHg 이하이고 이완기 혈압이 80mmHg 이하인 경우에 조절되었다고 정의하였고, 혈당은 임의혈당이 200mg/dL 미만인 경우를 조절되었다고 정의하였다.
- 최종 분석 대상자인 11,501명 중에서 고혈압환자는 8,093명이었고, 당뇨병 환자는 1,112명이었으며, 고혈압과 당뇨병을 같이 갖고 있는 환자는 2,296명이었다. 혈압과 혈당 조절 여부를 평가하기 위해서 고혈압과 당뇨병을 함께 갖고 있는 환자의 경우 혈압과 혈당 조절 여부를 평가하는 대상자에 중복하여 포함시켰다.
- 대상자의 소득수준에 관한 정보는 건강보험 자격자료를 통해 수집하였는데, 소득수준은 직장과 지역을 구분하여 보험료 수준에 따라 하위 20% 미만, 20% 이상에서 40% 미만, 40% 이상에서 60% 미만, 60% 이상에서 80% 미만, 80% 이상 등 총 5개 구간으로 분류하였다. 투약순응도 유무에 관한 정보는 건강보험 청구 자료를 통해 수집하였는데, 1년 간 처방된 투약일수가 290일 이상인지에 따라 투약순응도 유무를 판단하였다. 일련의 연구대상자의 자료 수집과정은 환자의 동의에 기초하여 이루어졌고, 건강보험 자격 자료와 청구 자료를 결합한 자료의 분석 과정에서 발생할 수 있는 개인 정보 문제를 해결하기 위해 건강보험공단 내에서 폐쇄된 공간에서 개인 식별이 불가능하도록 자료를 변환하여 분석이 이루어졌다.
이론/모형
- 이 때 혈압과 혈당수치는 등록시점의 혈압·혈당수치와 등록 1년 후를 기준으로 그 이후 처음으로 의원에 방문하여 측정한 수치를 사용하였다. 본 연구의 분석을 위해 로짓회귀분석 방법론이 사용되었다.
성능/효과
- 357배 더 큰 것으로 나타났다. 등록 시점에 혈압이 조절된 고혈압 환자들에서는 다른 변수를 보정해도 필수검사를 시행한 군이 시행하지 않은 군보다 등록 1년 후 혈압조절 효과가 1.738배 더 큰 것으로 나타났다(Table 3).
- 등록 시점에 혈압조절이 안 되었던 고혈압 환자들에서 연령, 성별, 소득수준, 필수검사여부, 투약순응도의 차이를 보정해도 보건소의 상설교육을 받은 그룹이 상설교육을 받지 않은 그룹에 비해 등록 1년 후 혈압조절 효과가 1.357배 더 큰 것으로 나타났다. 등록 시점에 혈압이 조절된 고혈압 환자들에서는 다른 변수를 보정해도 필수검사를 시행한 군이 시행하지 않은 군보다 등록 1년 후 혈압조절 효과가 1.
- 등록 시점에서 고혈압 환자를 혈압조절 여부에 따라 비조절군과 조절군으로 구분하여 일반현황을 살펴보면, 연령은 조절군보다 비조절군이 낮았으며, 성별은 비조절군과 조절군 모두 남성 보다 여성의 비율이 높게 나타났다(Table 1).
- 등록 시점에서 당뇨병 환자를 혈당조절여부에 따라 비조절군과 조절군으로 구분하여 일반현황을 살펴보면, 연령은 비조절군이 조절군보다 낮았으며, 성별은 비조절군과 조절군 모두 남성보다 여성의 비율이 높게 나타났다(Table 2).
- 등록 시점에서 혈당이 조절되지 않았던 환자군이나 조절되었던 환자군 모두 보건소 상설교육 및 필수검사에 따라 1년 후 혈당조절에 영향을 미치지 않는 것으로 나타났다(Table 4).
- 연구결과 등록 시점에 혈압이 조절되지 않았던 고혈압 환자에서 보건소 상설교육을 받은 환자가 받지 않은 환자에 비해 등록 1년 후 혈압조절 효과가 더 좋은 것으로 나타났고, 등록 시점에 혈압이 조절된 군에서는 필수검사 경험이 있는 환자가 그렇지 않은 환자에 비해 혈압조절 효과가 더 큰 것으로 나타났다. 반면, 당뇨병 환자에서는 보건소 상설교육과 필수검사의 경험이 등록 1년 후 혈당조절 효과에 영향을 미치지 않는 것으로 나타났다.
- 2010년 1년 간 참여의원에 등록한 11,501명을 대상으로 인천시 사업의 일환으로 진행된 교육과 필수검사에 따라 혈압과 혈당이 조절되었는지를 1년간의 추적관찰을 통해 분석하였다. 연구 결과 고혈압의 경우 등록 시점에서 혈압 조절이 안 된 군은 1년 후 교육이 혈압 조절에 효과가 있는 반면, 등록 시점에서 혈압 조절이 잘 된 군은 1년 후 필수검사가 혈압 조절에 효과가 있는 것으로 나타났다. 반면, 당뇨병 환자의 혈당 조절과 교육 및 필수검사와의 관련성은 확인하지 못하였다.
- 본 연구는 인천시 사업 일환으로 수행된 보건소 상설교육과 필수검사가 혈압·혈당조절에 미치는 효과를 평가하기 위한 목적으로 진행되었다. 연구결과 등록 시점에 혈압이 조절되지 않았던 고혈압 환자에서 보건소 상설교육을 받은 환자가 받지 않은 환자에 비해 등록 1년 후 혈압조절 효과가 더 좋은 것으로 나타났고, 등록 시점에 혈압이 조절된 군에서는 필수검사 경험이 있는 환자가 그렇지 않은 환자에 비해 혈압조절 효과가 더 큰 것으로 나타났다. 반면, 당뇨병 환자에서는 보건소 상설교육과 필수검사의 경험이 등록 1년 후 혈당조절 효과에 영향을 미치지 않는 것으로 나타났다.
후속연구
- 반면, 당뇨병 환자의 혈당 조절과 교육 및 필수검사와의 관련성은 확인하지 못하였다. 본 연구결과를 통해 향후 고혈압 환자의 효과적인 만성질환 관리를 위해서는 교육과 필수검사의 활성화가 중요하며 이를 위한 적극적인 노력이 필요할 것으로 생각된다.
- 이러한 점들을 감안하면 본 연구의 혈당조절여부를 임의혈당 수치만을 가지고 파악하는 것은 본 연구의 중요한 한계라고 할 수 있고, 이러한 이유로 상설교육과 필수검사가 혈당조절과 관련성이 없는 것으로 나타났을 가능성이 존재한다.
- 이렇듯 혈압과 혈당조절에 영향을 미치는 요인이 다양하지만, 본 연구에서는 자료 수집의 한계로 인해 성별, 연령, 소득수준, 투약순응도 등만의 요인을 보정할 수밖에 없었다. 향후 선행연구에서 제시한 혈압과 혈당조절에 미치는 관련 요인들에 대한 추가적인 자료 분석이 필요할 것으로 생각된다.
- 이러한 점들을 감안하면 본 연구의 혈당조절여부를 임의혈당 수치만을 가지고 파악하는 것은 본 연구의 중요한 한계라고 할 수 있고, 이러한 이유로 상설교육과 필수검사가 혈당조절과 관련성이 없는 것으로 나타났을 가능성이 존재한다. 향후 추가적인 연구를 통해 당화혈색소와 같은 혈당관리지표를 사용하여 추가적인 분석이 필요할 것으로 생각된다.
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