방사선치료안전보고시스템(ROSIS)을 기반으로 방사선치료 중 발생하는 사고의 경향성 및 유형별 빈도를 살펴보고 빈발사고의 유형과 발생원인, 발견 방법에 따라 향후 사고 유발인자 제어방법 연구의 발전방향을 살펴보고자 한다. 이에 따라 본 연구에서는 2003년부터 2013년까지 최근 11년간 1163건에 달하는 ROSIS 사고 자료에 대하여 분석을 수행하였다. 분석을 위하여 치료법, 발견 시점, 발견 방법, 발견자의 직종 등으로 규격화한 후, 각 항목별로 분류 및 백분율화 하였다. 근접사고(Near Miss)를 포함한 1163건의 사고 사례에 대하여 외부방사선치료가 97%이고 근접방사선치료가 2%로 조사되었으며 그 외 기타로 1%가 분류되었다. 계획 선량이 잘못 전달된 사례가 44% (497건)에 달했고 이중 대부분을 차지하는 429건(86%)이 3회 분할치료이전에 발견되었고 13건의 경우는 11회 분할치료 이후에 발견된 것으로 조사되었다. 또한, 발견 시점은 다양하게 분포되는 것으로 조사되었는데, 약 42%가 환자 치료 중에 발견되었고 29%는 차트 검사 중에 발견되었다. 방사선 사고 발견빈도가 가장 높은 직업군은 치료실에서 근무하는 방사선사(53%)인 것으로 조사되었다. 1163건의 사고 사례 중에서 환자치료 이전에 오류를 발견한 경우가 24% (273건)로 조사 되어 대부분의 사고(70%, 813건)는 사고가 발생한 이후에 발견된 것으로 조사되었다. ROSIS 분석을 통해 획득한 이러한 경향은 한국의 경우에서도 크게 다르지 않을 것으로 사료되므로 사고 예방과 조기 발견을 위한 보다 다양하고 체계적인 연구가 필요할 것으로 예상된다.
방사선치료안전보고시스템(ROSIS)을 기반으로 방사선치료 중 발생하는 사고의 경향성 및 유형별 빈도를 살펴보고 빈발사고의 유형과 발생원인, 발견 방법에 따라 향후 사고 유발인자 제어방법 연구의 발전방향을 살펴보고자 한다. 이에 따라 본 연구에서는 2003년부터 2013년까지 최근 11년간 1163건에 달하는 ROSIS 사고 자료에 대하여 분석을 수행하였다. 분석을 위하여 치료법, 발견 시점, 발견 방법, 발견자의 직종 등으로 규격화한 후, 각 항목별로 분류 및 백분율화 하였다. 근접사고(Near Miss)를 포함한 1163건의 사고 사례에 대하여 외부방사선치료가 97%이고 근접방사선치료가 2%로 조사되었으며 그 외 기타로 1%가 분류되었다. 계획 선량이 잘못 전달된 사례가 44% (497건)에 달했고 이중 대부분을 차지하는 429건(86%)이 3회 분할치료이전에 발견되었고 13건의 경우는 11회 분할치료 이후에 발견된 것으로 조사되었다. 또한, 발견 시점은 다양하게 분포되는 것으로 조사되었는데, 약 42%가 환자 치료 중에 발견되었고 29%는 차트 검사 중에 발견되었다. 방사선 사고 발견빈도가 가장 높은 직업군은 치료실에서 근무하는 방사선사(53%)인 것으로 조사되었다. 1163건의 사고 사례 중에서 환자치료 이전에 오류를 발견한 경우가 24% (273건)로 조사 되어 대부분의 사고(70%, 813건)는 사고가 발생한 이후에 발견된 것으로 조사되었다. ROSIS 분석을 통해 획득한 이러한 경향은 한국의 경우에서도 크게 다르지 않을 것으로 사료되므로 사고 예방과 조기 발견을 위한 보다 다양하고 체계적인 연구가 필요할 것으로 예상된다.
In this study, we examine the trends and types of incidents frequently occur during radiation therapy by using the data from the radiation oncology safety information system (ROSIS), according to discovery method explores the development direction of future research accident cause factor control met...
In this study, we examine the trends and types of incidents frequently occur during radiation therapy by using the data from the radiation oncology safety information system (ROSIS), according to discovery method explores the development direction of future research accident cause factor control method. This study was carried out analysis of incident data in ROSIS nearly 1163 cases in last 11 years from 2003 to 2013. We categorized into treatment methods, found the time, discoverer of occupations and finding ways to analyze the data. Then, we calculate the percentage and the classification for each item. About 1163 cases of incident cases including the near miss cases, external radiation therapy, brachytherapy and other were 97%, 2% and 1%. In the case was improperly planned dose delivery was 44% (497 cases) which 429 cases (86%) was found before 3 fractions and 13 cases were found after 11 fractions. The investigation was found to be distributed in various a found times. Approximately 42% of found time was during treatment and 29% of patients were found the problem during inspection chart. Occupation to discover the most radiation accidents was the radiation therapist (53%) who works in treatment room. Among 1163 incidence cases, 24% cases were found the accident before the treatment, therefore most of accident were found after of during the treatment (70%, 813 cases). This trend is acquired through ROSIS analysis, is expected to be not significantly different in the case of Korea, so it is necessary more diverse and systematic research for the prevention and early detection by using the ROSIS data.
In this study, we examine the trends and types of incidents frequently occur during radiation therapy by using the data from the radiation oncology safety information system (ROSIS), according to discovery method explores the development direction of future research accident cause factor control method. This study was carried out analysis of incident data in ROSIS nearly 1163 cases in last 11 years from 2003 to 2013. We categorized into treatment methods, found the time, discoverer of occupations and finding ways to analyze the data. Then, we calculate the percentage and the classification for each item. About 1163 cases of incident cases including the near miss cases, external radiation therapy, brachytherapy and other were 97%, 2% and 1%. In the case was improperly planned dose delivery was 44% (497 cases) which 429 cases (86%) was found before 3 fractions and 13 cases were found after 11 fractions. The investigation was found to be distributed in various a found times. Approximately 42% of found time was during treatment and 29% of patients were found the problem during inspection chart. Occupation to discover the most radiation accidents was the radiation therapist (53%) who works in treatment room. Among 1163 incidence cases, 24% cases were found the accident before the treatment, therefore most of accident were found after of during the treatment (70%, 813 cases). This trend is acquired through ROSIS analysis, is expected to be not significantly different in the case of Korea, so it is necessary more diverse and systematic research for the prevention and early detection by using the ROSIS data.
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문제 정의
본 논문에서는 방사선치료 중 발생하는 사고의 경향성 및 유형별 빈도를 살펴보고 사고의 유형과 발생원인, 발견 방법에 따라 향후 방사선치료 사고 유발인자제어방법의 발전방향을 살펴보고자 한다.
제안 방법
방사선치료는 환자에게 방사선을 조사하기까지 여러 단계를 거쳐 진행되기 때문에 각 단계마다 사고가 발생할 수 있는 다양한 요인이 있다. 따라서 발생시점 별 사고유형 및 빈도를 파악하기 위해 방사선치료의 진행과정을 진단-모의촬영(CT Sim/ X-ray Sim)-처방-치료계획-치료계획점검-치료의 5단계로 구분하여 사고 사례를 분류하였다. 항목별 분류는 ‘사고정보양식’의 수집 항목을 토대로 사고의 발견 방법, 발견 시점, 발견 종사자 직종 등의 기준으로 분류하였다.
치료시작 이전에 발견하여 잘못된 치료를 막는 것이 최선이지만, 대부분의 경우 방사선치료는 종양의 효과적인 괴사와 정상조직의 재생을 위하여 처방선량을 수 차례에 나누어 분할조사하기 때문에 치료가 시작된 이후라도 사고 발견 시점이 빠를수록 환자에게 잘못된 선량이 들어가는 횟수를 줄일 수 있다. 발견 시점에 따라 치료결과에 영향을 미치기 전에 발견해서 직접적인 사고로 이어지지 않고 정정되었을 경우 근접사고(Near Miss), 환자 치료 시작 이후 발견되어 정정되지 않고 사고로 이어질 경우 방사선치료 사고로 구분 하였다. 근접사고(Near Miss) 사례는 24%, 치료 도중 발견된 사례는 70%, 치료 종료 후 발견된 사례는 4%로, 치료 시작 이후 발견된 사례가 근접사고(Near Miss) 건수보다 세 배 이상 높은 것으로 조사되었다(Fig.
방사선치료 사고의 발견 시점은 사고 유발인자 제어 품질관리가 필요한 지점을 나타내는 지표인 동시에 사고의 치명도를 결정하는 매우 중요한 요소이므로 발견 시점 별로 분류하여 고려되어야 하는데, 분할조사의 시작 여부가 치명도의 가장 결정적 인자이므로 ‘분할조사 시작 전-치료 중-후속 검사’로 나누어 분류하였다.
사고발견종사자의 직종은 방사선종양학과에서 근무하는 대부분의 종사자를 대상으로 하였는데 방사선사의 경우 모의치료실에서 CT/X선 촬영 및 치료의 준비를 담당하는 방사선사와 치료실에서 환자의 치료를 담당하는 방사선사의 업무가 다르기 때문에 둘을 분리하여 적용하였고 방사선 종양학 전문의, 의학물리사, 선량계획사, 그 외 종사자로 분류하였다. 보고된 사고 사례에서 방사선치료사고를 발견한 방법은 환자치료 도중 발견, 차트점검 도중 발견, 치료 전 환자자세(patient setup) 확인용 영상촬영 중 발견, 환자치료점검 중 발견, 품질관리기기를 이용한 발견, 생체 내 선량계측을 통한 발견, 외부감사를 통한 발견 등으로 나누었다.
항목별 분류는 ‘사고정보양식’의 수집 항목을 토대로 사고의 발견 방법, 발견 시점, 발견 종사자 직종 등의 기준으로 분류하였다. 사고의 발생원인은 잘못된 환자셋업, 환자신원확인오류, 의사소통의 실수 등 다양한 원인이 있어 추후 연구가 필요한 품질관리 프로토콜의 방향을 알아보기 위하여 크게 두 가지로 나누었다. 첫째로 기계적 결함 및 전산망오류 등의 기계적 요소, 둘째로 종사자의 주의력 부족 및 실수 등으로 인해 사고를 유발하는 인적 요소로 분류하였다.
자료 수집에는 두 가지 양식을 사용하였는데, 첫째로 병원 인프라와 치료진행절차에 관한 정보를 수집하기 위하여 최초 사용자 등록 시 작성하도록 하는 ‘병원 정보 양식’, 둘째로 사고 사례 및 근접사고(Near Miss) 사례의 세부 정보를 수집하기 위한 양식으로서 사례제출 시 매 회 작성하는 ‘사고정보양식’이 이용되었다.
사고의 발생원인은 잘못된 환자셋업, 환자신원확인오류, 의사소통의 실수 등 다양한 원인이 있어 추후 연구가 필요한 품질관리 프로토콜의 방향을 알아보기 위하여 크게 두 가지로 나누었다. 첫째로 기계적 결함 및 전산망오류 등의 기계적 요소, 둘째로 종사자의 주의력 부족 및 실수 등으로 인해 사고를 유발하는 인적 요소로 분류하였다. 방사선치료 사고의 발견 시점은 사고 유발인자 제어 품질관리가 필요한 지점을 나타내는 지표인 동시에 사고의 치명도를 결정하는 매우 중요한 요소이므로 발견 시점 별로 분류하여 고려되어야 하는데, 분할조사의 시작 여부가 치명도의 가장 결정적 인자이므로 ‘분할조사 시작 전-치료 중-후속 검사’로 나누어 분류하였다.
항목별 분류는 ‘사고정보양식’의 수집 항목을 토대로 사고의 발견 방법, 발견 시점, 발견 종사자 직종 등의 기준으로 분류하였다.
대상 데이터
국내의 방사선 사고 보고에 대한 인식과 제도적 기반 미비에 기인하여 방사선 사고 사례 자료의 확보가 불가능하여, 본 연구는 유럽방사선종양학회(Europe Society for Radiotherapy & Oncology, ESTRO)를 중심으로 2003년 이래 운영되고 있는 방사선치료안전보고시스템 홈페이지(http://www.rosis.info/)의 자료를 이용하여 수행되었다.
성능/효과
1) 안전관리기술의 발전과 함께 주로 발생하는 방사선치료 사고의 유형도 변하고 있는데, 비교적 방사선치료 초창기였던 1990년대 초에는 주로 새로운 치료기술 및 새로운 치료기기 사용법의 미숙으로 인한 사고가 빈번했지만 현재는 치료기술 미숙으로 인한 사고는 많이 줄어들고 전산망의 불안전성, 종사자의 주의력 부족 등으로 인한 사고가 많이 발생하고 있다.2)
방사선치료는 정밀한 치료계획을 수립하여 고선량의 방사선을 환자에게 조사하므로 치료테이블, 갠트리 및 콜리메이터 회전각도, 광자 및 전자선 출력 등 치료의 품질에 관여하는 항목들에 대하여 주기적으로 정밀한 기계적 품질관리를 실시하도록 권장된다.15) 기계적 오류에 대해서는 미국의학물리학회에서 TG-40, TG-142 등의 점검 프로토콜을 제시하고 있고, 이와 같이 주기적인 품질관리 및 장비 자체의 정밀성, 항상성 증대에 따라 기계적 오류는 상대적으로 적은 것으로 조사되었다. 반면, 상대적으로 예방이 취약한 것으로 조사된 인적 오류의 예방을 위해서는 종사자의 단순한 부주의로 인한 사고와 업무환경 및 업무 흐름개선을 통해 예방할 수 있는 사고로 분리하여 방지책을 마련할 수 있으며,16) 최근 미국의학물리학회에서 추진하고 있는 사고유형과 영향분석(Failure Modes and Effects Analysis, FMEA) 기반 TG-100과 같은 치료과정과 과정별 위해도, 빈도 등에 대한 분석을 통한 인적 오류 최소화 연구가 필요한 것으로 사료된다.
발견 시점에 따라 치료결과에 영향을 미치기 전에 발견해서 직접적인 사고로 이어지지 않고 정정되었을 경우 근접사고(Near Miss), 환자 치료 시작 이후 발견되어 정정되지 않고 사고로 이어질 경우 방사선치료 사고로 구분 하였다. 근접사고(Near Miss) 사례는 24%, 치료 도중 발견된 사례는 70%, 치료 종료 후 발견된 사례는 4%로, 치료 시작 이후 발견된 사례가 근접사고(Near Miss) 건수보다 세 배 이상 높은 것으로 조사되었다(Fig. 4). 치료도중 발견된 사례가 높은 비율을 차지하는 것은 잘못된 고정기구 사용, 쐐기필터 및 전자선 콘 누락 등 치료 도중 사고가 발생하기 때문이기도 하지만 치료 시작 이전에 발생한 사고를 인지 및 정정하지 못하고 치료를 시작한 경우도 많은 것으로 조사 되었다.
2). 사고발생원인들은 크게 사람의 실수로 발생하는 인적 요인과, 기계적 결함으로 발생하는 기계적 오류로 구분할 수 있는데, 인적 요인에는 의사소통 오류, 선량계산 실수, 차트기록 실수 등이 있고 기계적 오류로는 MLC 움직임 오류, 영상 전송오류, 치료계획 전송오류 등이 있는 것으로 조사되었다. 총 사고 사례 1163건 중 기계적 결함으로 인해 발생한 사고는 3.
사고발생원인들은 크게 사람의 실수로 발생하는 인적 요인과, 기계적 결함으로 발생하는 기계적 오류로 구분할 수 있는데, 인적 요인에는 의사소통 오류, 선량계산 실수, 차트기록 실수 등이 있고 기계적 오류로는 MLC 움직임 오류, 영상 전송오류, 치료계획 전송오류 등이 있는 것으로 조사되었다. 총 사고 사례 1163건 중 기계적 결함으로 인해 발생한 사고는 3.2%에 지나지 않았고 대부분(96.8%)이 인적 오류로 인한 사고로 조사되었다(Fig. 3). 방사선치료는 정밀한 치료계획을 수립하여 고선량의 방사선을 환자에게 조사하므로 치료테이블, 갠트리 및 콜리메이터 회전각도, 광자 및 전자선 출력 등 치료의 품질에 관여하는 항목들에 대하여 주기적으로 정밀한 기계적 품질관리를 실시하도록 권장된다.
치료도중 발견된 사례가 높은 비율을 차지하는 것은 잘못된 고정기구 사용, 쐐기필터 및 전자선 콘 누락 등 치료 도중 사고가 발생하기 때문이기도 하지만 치료 시작 이전에 발생한 사고를 인지 및 정정하지 못하고 치료를 시작한 경우도 많은 것으로 조사 되었다. 치료 도중 발견된 사례가 70%로 대다수를 차지하는 만큼, 사고를 발견한 종사자의 직종은 치료실 방사선사가 가장 많은 것으로 조사되었다(Fig. 5).
후속연구
따라서 병원특성에 따라 최적화하여 적용할 수 있는 사고유형 및 영향분석(FMEA)은 방사선치료 품질관리의 바람직한 발전방향으로 간주되며, 이를 위해서는 병원 내부에서 자체적으로 전문가 그룹을 구성하여 해당 병원에 최적화된 사고유형 및 영향분석을 실시할 수 있어야 한다. 국가별로 주요 발병 암종, 주로 사용되는 치료기술 등 차이가 있을 수 있지만 방사선치료 안전정보 시스템 데이터에서 나타난 사고 원인 등 항목별 경향성은 한국에서도 유사하게 나타날 것으로 예상되며, 이러한 경향성을 토대로 환자치료의 안전성 확보를 위한 노력을 기울여 방사선치료의 정확성을 향상시킬 수 있을 것으로 사료된다.
15) 기계적 오류에 대해서는 미국의학물리학회에서 TG-40, TG-142 등의 점검 프로토콜을 제시하고 있고, 이와 같이 주기적인 품질관리 및 장비 자체의 정밀성, 항상성 증대에 따라 기계적 오류는 상대적으로 적은 것으로 조사되었다. 반면, 상대적으로 예방이 취약한 것으로 조사된 인적 오류의 예방을 위해서는 종사자의 단순한 부주의로 인한 사고와 업무환경 및 업무 흐름개선을 통해 예방할 수 있는 사고로 분리하여 방지책을 마련할 수 있으며,16) 최근 미국의학물리학회에서 추진하고 있는 사고유형과 영향분석(Failure Modes and Effects Analysis, FMEA) 기반 TG-100과 같은 치료과정과 과정별 위해도, 빈도 등에 대한 분석을 통한 인적 오류 최소화 연구가 필요한 것으로 사료된다.
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
방사선치료의 사고 발생원인에는 어떤 것이 있는가?
항목별 분류는 ‘사고정보양식’의 수집 항목을 토대로 사고의 발견 방법, 발견 시점, 발견 종사자 직종 등의 기준으로 분류하였다. 사고의 발생원인은 잘못된 환자셋업, 환자신원확인오류, 의사소통의 실수 등 다양한 원인이 있어 추후 연구가 필요한 품질관리 프로토콜의 방향을 알아보기 위하여 크게 두 가지로 나누었다. 첫째로 기계적 결함 및 전산망오류 등의 기계적 요소, 둘째로 종사자의 주의력 부족 및 실수 등으로 인해 사고를 유발하는 인적 요소로 분류하였다.
방사선치료의 안전성을 확보하기 위한 연구에는 무엇이 있는가?
방사선치료는 종양에 균등하게 처방선량을 조사하고 정상조직에 최소한의 선량을 조사하기 위해 여러 방향의 빔을 이용하여 정밀한 치료계획을 수립하기 때문에 정확한 치료가 이루어지지 않았을 때 계획보다 적은 선량이 종양에 조사되거나 정상조직에 지나치게 높은 선량이 조사될 수 있어 매우 치명적이다. 이에 따라 방사선치료의 안전성을 확보하기 위한 다양한 연구가 진행되어왔는데, 미국의 학물리학회(American Association of Physicists in Medicine, AAPM)에서는 치료기술의 발전에 발맞추어 방사선치료 정도관리를 위한 TG-40 (종합적인 방사선치료 품질관리), TG-42(정위방사선수술의 품질관리), TG-142 (의료용 가속기의 품질관리)등의 기계적 품질관리 프로토콜과 TG-51 (고에너지 광자선 및 전자선의 임상선량품질관리) 등의 선량품질관리 프로토콜을 제시하였고 근접 치료의 정도관리를 위한 TG-43(근접 치료법 선량계산 프로토콜) 보고서를 제시한 바 있으며 국제원자력기구(International Atomic Energy Agency, IAEA)에서는 TRS-398 (물 팬텀을 이용한 고에너지 광자선 및 전자선의 흡수선량 표준 측정법) 등의 선량품질관리 프로토콜을 제시하였다. 이러한 품질관리프로토콜들은 국내 방사선종양학과에도 표준적으로 적용되고 있으며, 중요도에 따라 일간, 월간 및 연간으로 실시되며 방사선치료의 정확성을 증진시키고 있다.
방사선치료에 사고가 발생할 수 있는 다양한 요인이 있는 이유는?
방사선치료는 환자에게 방사선을 조사하기까지 여러 단계를 거쳐 진행되기 때문에 각 단계마다 사고가 발생할 수 있는 다양한 요인이 있다. 따라서 발생시점 별 사고유형 및 빈도를 파악하기 위해 방사선치료의 진행과정을 진단-모의촬영(CT Sim/ X-ray Sim)-처방-치료계획-치료계획점검-치료의 5단계로 구분하여 사고 사례를 분류하였다.
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