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문제 정의
- 원격간호(telenursing)의 국내 적용 가능성 및 소아 영역에서의 필요성은 이미 보고되었지만[21] 아동의 심장 영역에서의 홈모니터링 또는 원격간호에 대한 연구는 부재하다. 본 연구는 복잡성 선천성 심장병으로 고식적 수술을 받은 어린 영아를 대상으로 전문간호사에 의해 홈모니터링을 시행하고 프로그램에 대한 성과를 종단적으로 분석한 국내에서 처음으로 시도된 연구이다.
- 본 연구는 선천성 심질환으로 고식적 수술을 시행 받은 영아를 대상으로 퇴원 후 가정에서 보호자가 수유량, 체중변화 및 산소포화도, 심박수 측정을 시행하고, 전문간호사가 가정으로 매 주 전화하여 환자 상태를 사정하며, 응급전화로 연락이 필요한 경우 보호자가 연락하여 응급전화분류 프로토콜에 따라 중재를 시행하는 홈모니터링 프로그램을 개발하고, 프로그램의 이행 정도 및 사망률의 변화를 확인하기 위한 연구로 중간 단계 기간 동안의 주요 문제, 재입원율, 체중의 변화 및 사망률을 후향적 대조군과 비교하였다. 프로그램에서 탈락한 대상자는 없었고, 보호자의 프로그램 이행에 대한 높은 순응도 및 프로그램 적용 후 사망률의 50% 감소를 확인하였으며, 심혈관계 문제가 발생한 5명의 대상자들이 모두 조기 치료를 받을 수 있었다.
- 본 연구는 홈모니터링 프로그램이 고식적 수술을 시행 받은 단심실증 및 양심실 교정군 영아의 사망률에 미치는 효과를 확인하기 위한 홈모니터링 프로그램 적용 전후 비교연구이다.
- 연구의 목적은 복잡성 심장병으로 고식적 수술을 시행 받은 수술 연령 6개월 미만의 영아를 대상으로 퇴원 후 전문간호사의 주도로 운영하는 산소포화도, 심장박동수, 섭취량, 체중에 대한 홈모니터링 프로그램 적용 전후 비교 연구로 구체적인 목적은 다음과 같다.
- 첫째, 홈모니터링 프로그램 적용 기간 동안 대상자에게 발생하는 주요 문제를 확인하기 위함이다.
제안 방법
- 고식적 수술 후 41명의 환자에게 홈모니터링 프로그램이 적용되었다. 41명의 주 보호자에 대해 매 주 1회 전문간호사가 가정으로 전화를 걸어 환자의 수유량, 체중 및 산소포화도, 심장박동 수의 측정값을 포함한 정규 상담이 시행되었고, 보호자들은 교육받은 응급 상황 여부에 따라 응급전화를 이용하였으며, 응급전화를 받은 전문간호사 또는 중환자실 담당의는 홈모니터링 응급전화분류 프로토콜에 따라 대처하도록 하였다. 프로그램 적용 기간 동안 4명의 사망이 발생하였다.
- Wisconcin 소아 병원에서 개발된 좌심형성증후군으로 1단계 고식적 수술을 시행 받은 영아를 위한 홈모니터링 프로그램을 A병원의 실정에 맞게 수정·보완하였다[18].
- S2010-0662)을 받은 후 연구를 진행하였으며, 수집된 자료는 대상자에 대한 개인정보가 삭제된 자료로 대상자의 익명성과 기밀성이 보장되었다. 또한, 사망률이 높은 고식적 수술을 받는 영아를 대상으로 시행한 연구로, 이전 연구를 통해 확인된 홈모니터링의 효과와 임상적인 긴급성 그리고 실험 연구 설계에서 대조군에게 발생하는 윤리적 문제를 고려하여, 홈모니터링 프로그램 적용전후 비교 연구로 진행하였다.
- 보호자 자의로 거절한 2명을 제외하고 고식적 수술을 시행한 모든 영아들에게 홈모니터링 프로그램이 적용되었고, 대상자의 보호자 모두 체중 및 수유량의 변화, 산소포화도, 심장박동수 측정에 참여하였으며 전문간호사에 의한 주기적 상담을 받고 프로그램을 이행하였다. 보호자는 의료진에게 연락 해야 할 목록에 따라 가정에서 자녀들에게 문제 발생 시 응급전화로 연락을 취하여 의료진들의 응급환자분류 프로토콜의 지시에 따라 신속히 병원에 내원하였고, 전화 중재만이 이루어진 경우에는 추적 연락을 통하여 영아의 상태가 재사정되었다.
- 본 연구의 대상자들의 의무기록과 상담일지를 2012년 6월 1일부터 10월 30일까지 분석하였다. 일반적 특성과 관련된 변수로 성별, 진단명, 수술 방법, 수술 시 연령, 입원기간 동안의 안전사건(adverse event) 발생 유무, 중환자실 재원일수, 총 입원기간을 조사하였으며, 홈모니터링 관련 변수로 홈모니터링 적용 기간과 적용 동안 발생한 문제 및 결과, 2차 수술 완료 유무, 2차 수술 종류, 사망 유무, 체중, 산소포화도, 수유량, 재입원 유무 및 원인을 조사하였다.
- 중간 단계 사망률에 관계하는 많은 요인들이 관여[7,9,13]하며, 본 연구에서의 사망에 대한 위험분석에서 통계적으로 유의한 위험 요인은 밝혀지지 않았지만 사망한 대상자 4명 모두 유일하게 단락술로만 폐혈류의 유지가 가능한 폐동맥 판막폐쇄 환자였으며, 사망 직전 산소 포화도의 변화는 없었지만 보채고 힘들어 하는 현상이 있었으므로 사망의 원인이 단락의 폐쇄로 추정된다. 이에 문제점의 분석 및 평가를 통해 단락술 후의 항혈소판 제제의 용량을 증량하였고, 보호자가 잠드는 시간에는 산소포화도 모니터링을 유지하도록 하여 프로그램의 구성을 변경하였다.
- 본 연구의 대상자들의 의무기록과 상담일지를 2012년 6월 1일부터 10월 30일까지 분석하였다. 일반적 특성과 관련된 변수로 성별, 진단명, 수술 방법, 수술 시 연령, 입원기간 동안의 안전사건(adverse event) 발생 유무, 중환자실 재원일수, 총 입원기간을 조사하였으며, 홈모니터링 관련 변수로 홈모니터링 적용 기간과 적용 동안 발생한 문제 및 결과, 2차 수술 완료 유무, 2차 수술 종류, 사망 유무, 체중, 산소포화도, 수유량, 재입원 유무 및 원인을 조사하였다.
- 보호자 교육은 가정에서 모니터링을 시행하고 응급상황에 대처할 수 있도록 시행되는 퇴원교육과 전문간호사에 의한 정기적 전화상담 동안의 교육으로 분류된다. 퇴원교육 이외에 퇴원 후 매주 임상전문 간호사가 전화상담을 시행하여 환아 상태를 지속적으로 관리하고 보호자를 지지하도록 하였으며, 응급 상황발생시 24시간 연락가능한 응급전화가 필요한 사항을 구체적으로 교육함으로써 기존의 퇴원 교육과 차별화하였다.
- 홈모니터링 대상자는 2단계 수술을 위한 준비과정으로 체중증가 및 영양상태 점검을 위해 퇴원 전 영양사에게 영양상담 및 교육을 받고, 필요 시 외래에서도 영양사를 방문하도록 하였다.
대상 데이터
- 본 연구 자료 수집은 2008년 5월 1일부터 2012년 4월 30일에 고식적 수술로 퇴원한 대상자들의 의무기록과 전화상담 내용이 기록 된 상담일지를 이용하였다.
- 연구의 대상자는 서울특별시에 소재하는 A병원에서 수술을 시행 받은 6개월 미만의 영아로, 부모가 본 연구의 목적을 이해하고 연구에 참여할 것을 동의한 경우로 고식적 수술을 시행 받은 대상자 41명이며, 비교 대조군은 중재 적용 전 2년 동안 고식적 수술을 시행받은 3개월 미만의 영아 대상자 43명으로 두 군 모두 양심실 교정군이면서 폐동맥 밴딩술식을 시행 받은 경우는 제외하였다. 연구에 포함되는 대상자의 적응증은 다음과 같다.
- 본 연구의 제한점은 다음과 같다. 일 종합병원에서 선천성 심질환으로 진단 후 고식적 수술을 시행 받은 제한된 수의 영아를 대상으로 하였고, 프로그램 적용 후 2년의 짧은 기간으로 분석하였으며 연구 결과를 전체 대상자들에게 일반화 할 수 없다. 무엇보다, 본 연구는 실험 연구가 아닌 홈모니터링의 효과를 확인하고자 후향적 대조군과 비교한 비교 연구로 4년 동안의 치료환경의 변화를 배제할 수는 없다.
- 41명의 주 보호자에 대해 매 주 1회 전문간호사가 가정으로 전화를 걸어 환자의 수유량, 체중 및 산소포화도, 심장박동 수의 측정값을 포함한 정규 상담이 시행되었고, 보호자들은 교육받은 응급 상황 여부에 따라 응급전화를 이용하였으며, 응급전화를 받은 전문간호사 또는 중환자실 담당의는 홈모니터링 응급전화분류 프로토콜에 따라 대처하도록 하였다. 프로그램 적용 기간 동안 4명의 사망이 발생하였다.
데이터처리
- 1) 대상자들의 일반적 특성의 비교는 Fisher’s exact, Mann-Whitney U test로 분석하였다.
- 2) 홈모니터링 시행 전, 후 Kaplan-Meier 생존 분석을 시행하고 Log-rank test로 생존율을 비교하였다.
- 3) 고식적 수술 후 사망에 대한 위험요인을 확인하기 위해 Cox 회귀분석을 시행하였다.
성능/효과
- 1단계 수술 시행 후 2단계 수술 시행까지의 기간으로 본 연구에서의 중간 단계 기간은 양심실 교정군에서 중간값 242.5 (16-1434)일, 평균343.0±325.1일 이었고, 단심실군의 경우 중간값 187 (46-370)일, 평균189.1±67.1일로 조사되었다.
- 보호자들의 41건의 전화 중 응급실 방문이 요구되는 경우가 24건으로 가장 빈번하였고, 외래 방문을 필요로 하는 경우가 13건으로 조사되었다.
- 본 연구에서 중간 단계 기간 동안의 재입원율의 감소가 있었지만 통계적인 유의성은 없었다. 전문간호사에 의한 돌봄의 연속성이 재입원율의 감소와 관련되므로[22], 퇴원 후 홈모니터링을 통한 소화기계 및 호흡기계를 포함한 문제의 조기 발견 및 즉각적인 해결이 재입원율을 감소시킬 수 있을 것이라 판단한다.
- 홈모니터링이나 전화 상담은 만성 심부전 환자군에게서의 평균 8-31%, 소아심장영역에서는 0-15%까지 사망률을 감소 시킨다[18-20,29]. 본 연구에서 홈모니터링 적용 후 사망률의 50% 감소를 나타냈지만 생존율 분석에 있어 적은 대상자수로 인해 통계학적으로 유의한 결과는 없었다. 4명의 사망 환자의 발생은 이전의 연구 결과에서와 유사하게 전구 증상 없이 밤과 새벽에 급격하게 발생하거나 원인 불명으로[8] 확인되었으며, 산소포화도를 매일 동일한 시간 및 대상자 상태의 변화가 있을 때만 측정을 하는 과정에서 단락의 폐쇄와 같은 갑작스러운 문제를 조기 발견하기에 어려움이 있었다.
- 선천성 심질환으로 고식적 수술을 시행 받은 영아들에게서의 중간단계 사망률은 홈모니터링 적용 전 18.6%(8/43)에서 적용 후 9.8%(4/41)로 사망률의 50% 감소를 확인하였다. 프로그램 대상자 중 퇴원 후 5명의 심혈관계 문제가 발생한 영아들을 조기 발견하여 적절한 시기에 재수술을 시행 받도록 하여 사망률 감소에 기여한 것으로 판단된다.
- 셋째, 홈모니터링 프로그램이 중간 단계 사망률에 미치는 영향을 확인하기 위함이다.
- 퇴원 전 보호자를 위한 교육 후 다음 단계 수술까지의 전문간호사에 의한 정규 상담 및 응급전화분류 프로토콜의 적용이 고위험 환아 문제에 대한 조기 발견 및 조속한 대처를 가능하게 한 것으로 판단된다. 연구 대상자군의 사망률은 여전히 높지만 복잡성 선천성 심질환을 수술 받은 영아의 홈모니터링 프로그램의 적용은 신속한 중재를 통해 사망률의 감소에 대한 기여 가능성 및 전문간호사에 의한 홈모니터링 프로그램의 적용에 대한 적절성을 확인하였다. 선천성 심질환을 가진 고위험 영아의 사망률 및 재입원율을 감소시키고, 보호자의 응급상황 대처 능력 향상을 위한 프로그램 개발 및 장기적 연구를 제언한다.
- 프로그램에서 탈락한 대상자는 없었고, 보호자의 프로그램 이행에 대한 높은 순응도 및 프로그램 적용 후 사망률의 50% 감소를 확인하였으며, 심혈관계 문제가 발생한 5명의 대상자들이 모두 조기 치료를 받을 수 있었다. 퇴원 전 보호자를 위한 교육 후 다음 단계 수술까지의 전문간호사에 의한 정규 상담 및 응급전화분류 프로토콜의 적용이 고위험 환아 문제에 대한 조기 발견 및 조속한 대처를 가능하게 한 것으로 판단된다. 연구 대상자군의 사망률은 여전히 높지만 복잡성 선천성 심질환을 수술 받은 영아의 홈모니터링 프로그램의 적용은 신속한 중재를 통해 사망률의 감소에 대한 기여 가능성 및 전문간호사에 의한 홈모니터링 프로그램의 적용에 대한 적절성을 확인하였다.
- 퇴원이 예정되면 보호자들에게 홈모니터링의 필요성을 설명하고, 보호자들의 동의서를 구득한 후 프로그램 구성내용과 방법에 대해 교육한다. 퇴원 후 가정에서 보호자가 산소포화도 측정기를 이용하여 산소포화도와 심박수를 모니터링하고, 매일의 체중을 측정하고 수유량을 기록할 수 있도록 입원기간 동안 반복적으로 교육한다. 퇴원 교육 전에 홈모니터링 프로그램 교육 책자를 지급한다.
- 퇴원일 기준으로 다음 단계 수술 전까지 프로그램 적용 전 43명 중 8명(18.6%), 프로그램 적용 후 41명 중 4명(9.8%)이 사망하였다. 프로그램 적용 17일, 44일, 95일, 131일에 사망이 발생하였으며, 두 기간 동안의 환자들의 성별, 연령, 체중, 해부학적 특징, 대수술 분류, 중환자실 치료 기간의 통계학적 차이는 없었다.
- 8%(4/41)로 사망률의 50% 감소를 확인하였다. 프로그램 대상자 중 퇴원 후 5명의 심혈관계 문제가 발생한 영아들을 조기 발견하여 적절한 시기에 재수술을 시행 받도록 하여 사망률 감소에 기여한 것으로 판단된다. 홈모니터링이나 전화 상담은 만성 심부전 환자군에게서의 평균 8-31%, 소아심장영역에서는 0-15%까지 사망률을 감소 시킨다[18-20,29].
- 8%)이 사망하였다. 프로그램 적용 17일, 44일, 95일, 131일에 사망이 발생하였으며, 두 기간 동안의 환자들의 성별, 연령, 체중, 해부학적 특징, 대수술 분류, 중환자실 치료 기간의 통계학적 차이는 없었다. 두 기간 동안 중간 단계 사망률의 발생률은 18.
- 프로그램 적용 후 사망한 4명의 환자는 모두 단락술을 시행받았고 폐동맥 판막 폐쇄를 동반한 환자로 항혈소판제인 아스피린을 5 mg/kg/day로 복용하였으나, 사망 직전 보챔이 증가한 후 산소포화도의 변화나 수유 진행의 문제 없이 갑작스러운 심혈관계 및 호흡 부전이 발현되었다. 프로그램 적용 전, 후 모두 총 12건의 중간 단계 사망이 발생하였고, 단락술을 시행한 경우 9건(75.0%), 홈모니터링 프로그램을 적용하지 않은 경우 8건(66.7%)의 사망이 발생하였다. 사망에 대한 위험 요인을 확인하기 위한 Cox 회귀분석에서 단락술이 사망의 위험 증가와 관련이 있었으나, 통계적으로 유의한 요인은 확인할 수 없었다.
- 4 kg이었다. 프로그램 적용 후 그룹에서 단심실증이 많았으나 통계적 유의성은 없었다. 프로그램 전, 후 두 그룹 모두 단락 수술이 가장 높은 빈도로 시행되었으며, 수술 후 인공호흡기 적용기간, 강심제 사용정도, 중환자실 재원기간, 총입원일 수 및 중환자실 재원기간 동안의 주요사건 발생률의 그룹간의 차이는 없었다(Table 1).
- 프로그램 적용 후 사망한 4명의 환자는 모두 단락술을 시행받았고 폐동맥 판막 폐쇄를 동반한 환자로 항혈소판제인 아스피린을 5 mg/kg/day로 복용하였으나, 사망 직전 보챔이 증가한 후 산소포화도의 변화나 수유 진행의 문제 없이 갑작스러운 심혈관계 및 호흡 부전이 발현되었다. 프로그램 적용 전, 후 모두 총 12건의 중간 단계 사망이 발생하였고, 단락술을 시행한 경우 9건(75.
- 프로그램 적용 후 그룹에서 단심실증이 많았으나 통계적 유의성은 없었다. 프로그램 전, 후 두 그룹 모두 단락 수술이 가장 높은 빈도로 시행되었으며, 수술 후 인공호흡기 적용기간, 강심제 사용정도, 중환자실 재원기간, 총입원일 수 및 중환자실 재원기간 동안의 주요사건 발생률의 그룹간의 차이는 없었다(Table 1).
- 본 연구는 선천성 심질환으로 고식적 수술을 시행 받은 영아를 대상으로 퇴원 후 가정에서 보호자가 수유량, 체중변화 및 산소포화도, 심박수 측정을 시행하고, 전문간호사가 가정으로 매 주 전화하여 환자 상태를 사정하며, 응급전화로 연락이 필요한 경우 보호자가 연락하여 응급전화분류 프로토콜에 따라 중재를 시행하는 홈모니터링 프로그램을 개발하고, 프로그램의 이행 정도 및 사망률의 변화를 확인하기 위한 연구로 중간 단계 기간 동안의 주요 문제, 재입원율, 체중의 변화 및 사망률을 후향적 대조군과 비교하였다. 프로그램에서 탈락한 대상자는 없었고, 보호자의 프로그램 이행에 대한 높은 순응도 및 프로그램 적용 후 사망률의 50% 감소를 확인하였으며, 심혈관계 문제가 발생한 5명의 대상자들이 모두 조기 치료를 받을 수 있었다. 퇴원 전 보호자를 위한 교육 후 다음 단계 수술까지의 전문간호사에 의한 정규 상담 및 응급전화분류 프로토콜의 적용이 고위험 환아 문제에 대한 조기 발견 및 조속한 대처를 가능하게 한 것으로 판단된다.
후속연구
- 무엇보다, 본 연구는 실험 연구가 아닌 홈모니터링의 효과를 확인하고자 후향적 대조군과 비교한 비교 연구로 4년 동안의 치료환경의 변화를 배제할 수는 없다. 그러나 고식적 수술에 대한 수술 방법 및 수술 후 중재, 퇴원 후 외래 추적 빈도 및 치료 프로토콜은 거의 동일함에 따라, 실험 연구와 같이 중재에 대한 강한 효용성을 주장할 수는 없지만, 성과 연구의 한 형태로 홈모니터링의 중재 효과를 제한적으로 확인할 수 있을 것으로 사료되고, 더 많은 대상자수 모집 및 장기적인 연구가 필요할것이다.
- 일 종합병원에서 선천성 심질환으로 진단 후 고식적 수술을 시행 받은 제한된 수의 영아를 대상으로 하였고, 프로그램 적용 후 2년의 짧은 기간으로 분석하였으며 연구 결과를 전체 대상자들에게 일반화 할 수 없다. 무엇보다, 본 연구는 실험 연구가 아닌 홈모니터링의 효과를 확인하고자 후향적 대조군과 비교한 비교 연구로 4년 동안의 치료환경의 변화를 배제할 수는 없다. 그러나 고식적 수술에 대한 수술 방법 및 수술 후 중재, 퇴원 후 외래 추적 빈도 및 치료 프로토콜은 거의 동일함에 따라, 실험 연구와 같이 중재에 대한 강한 효용성을 주장할 수는 없지만, 성과 연구의 한 형태로 홈모니터링의 중재 효과를 제한적으로 확인할 수 있을 것으로 사료되고, 더 많은 대상자수 모집 및 장기적인 연구가 필요할것이다.
- 본 연구에서 홈모니터링 프로그램의 적용이 총입원기간을 단축하지 못하였지만, 입원 기간 중 산소포화도의 불안정성 또는 불충분한 수유량으로 인한 퇴원의 지연을 감소시킬 수 있을 것으로 기대하며 입원 기간 및 비용감소에 대한 장기적 연구가 필요하다.
- 연구 대상자군의 사망률은 여전히 높지만 복잡성 선천성 심질환을 수술 받은 영아의 홈모니터링 프로그램의 적용은 신속한 중재를 통해 사망률의 감소에 대한 기여 가능성 및 전문간호사에 의한 홈모니터링 프로그램의 적용에 대한 적절성을 확인하였다. 선천성 심질환을 가진 고위험 영아의 사망률 및 재입원율을 감소시키고, 보호자의 응급상황 대처 능력 향상을 위한 프로그램 개발 및 장기적 연구를 제언한다.
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