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문제 정의
- 저자들은 상기와 같은 문제 인식을 바탕으로 현재까지 분명한 독성 관련 보고가 없었던 산삼약침을 시술한 이후에 발생한 DILI 환자의 증례를 경험하였기에 이를 보고하고자 한다.
제안 방법
- 2013년 06월 24일 시행한 혈액검사상 일부지표의 이상상승 소견이 관찰되어 2013년 06월 27일 종양표지자에 대한 외부기관 수탁검사를 시행하였으며, 종양표지자 검사에서는 이상소견이 관찰되지 않았다(Table 2, 3).
- (주)굿플. KOREA)를 사용하 였으며, 전류는 1㎃, 전압은 10V로 고정하였고, 주파수는 득기와 유사한 감각을 얻을 수 있는 3㎐로 설정하여 어깨 주변 경혈에 대해 15분간 자극하였다.
- 따라서 본 항목에서는 1군 질환에서 4가지 미만 원인을 배제하였음으로 판정하여 -2점을 부여하 였다. ⑥ 약물의 간독성 관련 정보에서는 논란의 여지는 있으나, 일단 산삼의 간독성 유발 여부에 대하여 명시적인 결론을 낸 연구가 찾기 어려운 점을 감안하여 0점으로 평가하였다. ⑦ 재투여에 대한 반응의 경우 재투여를 실시하거나 관찰할 수 있는 상황은 거의 불가능하므로 0점을 부여하였다.
- 경근저주파치료기의 도자를 어깨에 부착하여 충분한 근육수축을 관찰되는 정도로 전류의 세기를 설정하여 매일 15분간 시행하였다.
- 부항치료는 유관법으로 어깨주변 경근의 이완을 목적으로 10여개 내외의 소독된 부항을 10분간 부착하였다.
- 이는 RUCAM 판정기준에 따를 때, 가능성 있음(possible)의 결과로 해석할 수 있다. 이를 바탕으로 저자들은 환자의 간손상 소견이 DILI에 관련된 것으로 추정하고 환자의 경과를 관찰하였다.
- 상기에서 논의한 기준에 따라 본 증례의 환자를 검토해보면먼저 간손상의 유형 분류에 있어 ALP 상승이 주요 검사 소견이 므로 담즙정체형 간손상(Cholestatic pattern)으로 볼 수 있다. 이산삼약침 시술 후 발생한 것으로 의심되는 약인성 간손상 : 증례 보고에 따라 RUCAM 점수의 기준을 바탕으로 각각의 항목들을 다음과 같이 적용하였다. ① 증상발현까지의 시간 항목에서는 환자가 호소하는 증상 발현까지의 기간이 산삼약침 최초 투약 후 5-90일의 기준에 부합하므로 2점으로 평가할 수 있으며, 투약 종료부터 증상 발현까지의 시간도 30일 이하에 해당하므로 해당 항목에서 1점을 부여할 수 있다.
- 치료 경혈은 어깨관절을 유주하는 大腸經, 小腸經, 肺經의경혈을 선택하였으며, 혈위당 10～20 ㎜의 심도로 15분간 유침하 였다.
- 치료에 사용된 침은 멸균된 stainless steel 호침(0.25x30 ㎜, 동방침구사, 한국)을 사용하였다.
대상 데이터
- 상기 환자는 2013년 03월 무거운 물건을 들다 우측 어깨 통증 발생하여 2013년 06월 01일 OO병원에서 시행한 shoulder MRI 검사상 극상근건의 부분단열로 진단받아 단기 입원후 퇴원하여 경과관찰 중 2013년 06월 22일 △△병원에서 기력 증진을 위해 산삼약침을 정맥관내 주사받은 뒤 본원으로 전원.
- 상기 환자는 과거력 관련 약물(천식치료제, 혈압약)을 OO 병원에서 처방받아 복용중이었으며, 처방 구성은 아래와 같았다(Table 1). 평소 건강에 대한 염려가 깊어 환자분 자의로 건강기 능식품을 섭취하고자 하여 혈액검사 지표가 개선된 뒤에 하시도록 안내하였으나 2013년 07월 03일 경부터 민들레즙을 민간에서 구하여 섭식하던 중 2013년07월06일 발견되어 복용 중단도록 하였다.
- 입원치료 기간중 혈액학적 지표의 개선도 및 변화를 관찰하기 위해 2013년 07월 01일, 2013년 07월 07일 추이검사를 시행하였 으며, 2013년 07월 07일 검사소견상 신장기능 관련 지표의 이상상승 소견이 추가로 관찰되어 2013년 07월 08일 재검하였으나 변화가 없어 대학병원으로 전원하였다(Table 2).
이론/모형
- 양측의 산정 점수 체계는 상호 비교 연구가 이루어졌는데, 이를 통해 RUCAM(=CIOMS) 척도가 MV 척도에 비하여 더 나은 감별력(discriminative power)을 가졌고, 보다 정확한 점수표라는 결론이 도출된 바 있다13). 이러한 연구 결과들에 따라, 본 증례에서도 환자의 진단을 위하여 상기의 RUCAM 척도를 적용하였다.
성능/효과
- 이외 ⑤ 약물 이외 간손상 원인 조사에서는 담관폐쇄, 알코올리즘, 저혈압 등에 대한 문제는 용이하게 배제할 수 있었다. 그러나 환자의 기왕력에 간질환과 관련된 문제는 없었음에도 불구하고 IgM anti HAV, anti HCV Ab의 존재 여부에 대한 실험실 검사가 진행되지 않았으며, IgM anti HBc Ab의 경우 산삼약침 시술 이전에 이미 양성 반응을 나타내었음을 확인하였다. 따라서 본 항목에서는 1군 질환에서 4가지 미만 원인을 배제하였음으로 판정하여 -2점을 부여하 였다.
- 두 번째, 본 증례와 관련하여 DILI의 많은 예에서 약물 상호작용(drug interaction)에 의해 유발될 수 있다는 점이 문제가 된다. 예컨대, 산삼과 유사 약재로 볼 수 있는 인삼이나 서양에서 자주 사용하는 천연 약재인 St John's wort는 prothrombin 시간을 연장시키는 형태로 약물 상호 작용을 유발할 수 있다15)는 보고가 존재한다.
- 이러한 병력과 상기의 연구들을 바탕으로 볼 때, 한약과 합성약물 간 상호작용의 가능성에 대해서는 전적으로 배제하거나 긍정하기 어렵다. 따라서, 본 증례만을 바탕으로 산삼약침과 DILI 사이의 관련성에 대하여 확정적 결론의 도출은 용이하지 않을 것으로 생각된다.
- 본 증례는 산삼약침 시술 후 발생한 DILI 환자에 대한 것으로, 산삼약침의 시술 이후 간손상 소견이 발현하였으며, RUCAM 척도를 적용하여 DILI의 가능성이 있다는 결과를 확인 하였다. 향후 산삼약침의 간독성 여부를 확인하기 위한 다각도의 추가적인 임상 연구가 필요할 것으로 생각된다.
- 이상의 평가를 바탕으로 항목에 따른 평가 점수를 합산할때, 3점 이상의 RUCAM 점수가 확보되었다. 이는 RUCAM 판정기준에 따를 때, 가능성 있음(possible)의 결과로 해석할 수 있다.
- 전체 입원기간중 우측 어깨 통증은 휴식시 VAS 8에서 VAS 2～3으로 호전이 되었으나 근력과 관절운동범위의 제한은 뚜렷한 호전이 없었으며, 근력강화를 위한 운동치료의 병행이 필요한 시점에서 2013년 07월 07일 부터 발열 및 오한 등의 이상 증상 호소. 혈액검사상의 급성신부전 및 독성간염 소견의 개선이 우선시 될 것으로 판단되어 지역 대학병원으로 전원.
후속연구
- 일반적으로 간손상은 ALT>3×ULN, alkaline phosphatase>2×ULM, 또는 total bilirubin>2×ULN(ALT나 alkaline phosphatase 상승을 동반한 경우) 중 하나의 소견이 나타나는 경우로 정의 10) 한다. 따라서, 본 증례에서의 입원 검사시 환자의 ALP소견이 간손상의 가능성을 드러내었으므로 추가적으로 DILI 여부를 확인하기 위한 원인 산정법을 적용할 필요가 있었다.
- 따라서, 본 증례에서의 진단에 있어 첫 번째 한계는 산삼약침 시술과 그 이후 발생한 것으로 추정되는 DILI 사이의 직접적 인과관계를 확인하기 곤란하다는데 있다. 산삼약침과 관련한 기존 선행 연구의 결과물들에 따르면 산삼약침에 내인성 간독성 (intrinsic hepatotoxicity)이 존재하여 상기 환자에게 DILI가 발생 하였을 것으로 볼만한 근거를 발견하기 어렵다.
- 상기와 같은 한계점들에도 불구하고 본 증례는 선행 연구들이 예상하지 못한 산삼약침 투여 후 발생한 DILI 추정진단에 대해 이루어진 첫 증례 보고라는데, 의의를 둘 수 있을 것이다. 현시점에서 산삼약침의 효능 및 안전성에 대한 임상적 근거는 충분하다고 보기는 어려우므로, 해당 요법이 보다 널리 사용되기 위하여 엄격하게 설계된 추가적 임상 연구가 필요할 것이다.
- 현시점에서 산삼약침의 효능 및 안전성에 대한 임상적 근거는 충분하다고 보기는 어려우므로, 해당 요법이 보다 널리 사용되기 위하여 엄격하게 설계된 추가적 임상 연구가 필요할 것이다. 특히, 본 증례의 논점과 관련하여 향후 산삼약침의 간독성 관련 안전성 확보를 위한 연구가 이루어져야 할 것으로 보인다.
- 본 증례는 산삼약침 시술 후 발생한 DILI 환자에 대한 것으로, 산삼약침의 시술 이후 간손상 소견이 발현하였으며, RUCAM 척도를 적용하여 DILI의 가능성이 있다는 결과를 확인 하였다. 향후 산삼약침의 간독성 여부를 확인하기 위한 다각도의 추가적인 임상 연구가 필요할 것으로 생각된다.
- 상기와 같은 한계점들에도 불구하고 본 증례는 선행 연구들이 예상하지 못한 산삼약침 투여 후 발생한 DILI 추정진단에 대해 이루어진 첫 증례 보고라는데, 의의를 둘 수 있을 것이다. 현시점에서 산삼약침의 효능 및 안전성에 대한 임상적 근거는 충분하다고 보기는 어려우므로, 해당 요법이 보다 널리 사용되기 위하여 엄격하게 설계된 추가적 임상 연구가 필요할 것이다. 특히, 본 증례의 논점과 관련하여 향후 산삼약침의 간독성 관련 안전성 확보를 위한 연구가 이루어져야 할 것으로 보인다.
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