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문제 정의
- 본 연구는 41례의 말초성 안면신경마비 입원 환자를 대상으로 중성어혈약침의 안면마비 치료 효과를 기존에 효과가 확인된 봉약침과 비교했을 때 비슷한 정도의 효과가 있음을 보여주는 연구로, 중성어혈약침의 안면마비 치료 효과를 보여주는 최초의 연구라는 점에서 큰 의의가 있다.
- 본 연구는 안면마비로 입원하여 한방 입원 치료 프로토콜을 적용 중인 환자를 대상으로 중성어혈약침군과 봉약침군의 효과를 비교하기 위한 연구로, 연구 방법의 측면에서 나타날 한계를 최소화하며 결과에 큰 영향을 미칠 변인을 통제하기 위하여 환자를 모집할 때 선정기준과 제외기준을 정하였다. 우선 입원기간이 8일 이상이며 15일 이하인 환자들로 제한하여 치료 횟수의 개인별 편차 및 평가 시기의 차이를 최소화하려고 하였다.
- 본 연구는 안면마비로 입원하여 한방 입원 치료 프로토콜을 적용 중인 환자를 대상으로 중성어혈약침군과 봉약침군의 효과를 비교하기 위한 연구로, 연구 방법의 측면에서 나타날 한계를 최소화하며 결과에 큰 영향을 미칠 변인을 통제하기 위하여 환자를 모집할 때 선정기준과 제외기준을 정하였다. 우선 입원기간이 8일 이상이며 15일 이하인 환자들로 제한하여 치료 횟수의 개인별 편차 및 평가 시기의 차이를 최소화하려고 하였다. 또한 안면마비의 발병 후 경과 시기에 따라 회복 정도의 차이를 일정 수준 제한하였으며, 실제 임상환경의 다양한 환자군 특성을 반영할 수 있도록 30일 이내에 입원한 환자로 제한하였다.
- 이에 저자는 2013년 2월 1일부터 2014년 4월 31일까지 경희대학교 한방병원에 말초성 안면신경마비로 입원한 환자를 대상으로 중성어혈약침 치료군과 봉약침 치료군의 치료 효과를 비교분석하여 보고하는 바이다.
- 현재 안면신경마비의 여러 약침요법 중 중성어혈약침을 안면신경마비에 사용하여 그 효과를 보고한 바는 아직 없으며, 봉약침을 시행하여 안면신경마비에 유의한 효과가 보고된 연구를 확인하여20-23), 봉약침의 효과와 중성어혈약침의 효과를 비교하여 알아보고자 하였다.
제안 방법
- 안면근 중에서 입 주위 근육의 강도로 안면신경마비를 평가하는 방법이다. Lip-length와 snout의 두 항목으로 구성되어 있으며 입을 옆으로 최대로 벌렸을 때의 폭과 입을 최소로 모았을 때의 폭을 측정하여 안정 시 입의 폭을 기준으로 하여 입의 폭 변화 비율로 평가하였다.
- 25 ×40 mm, 동방침구제작소, 한국)을 사용하여 5~10 mm 깊이로 횡자 후 전침기(STN-111, ㈜스트라텍, 한국)를 연결 후 4 Hz로 20분간 유침하였다. 患側의 攢竹ㆍ絲竹空ㆍ承泣ㆍ顴髎ㆍ人中ㆍ承漿ㆍ地倉ㆍ頰車에 취혈하였으며, 전침 강도는 환자가 자극을 느끼거나 근육의 가벼운 수축이 일어나는 정도의 강도로 시행하였다.
- 25 × 40 mm, 동방침구제작소, 한국)을 사용하여 1일 2회 오전 8~9시 및 오후 3~5시에 시행하였으며, 자침 깊이는 5~20 mm 정도로 자침하였으며, 각각 20분 유침하였다. 경혈은 兩側의 合谷ㆍ足三里를 취혈하고, 患側의 陽白ㆍ攢竹ㆍ絲竹空ㆍ太陽ㆍ承泣ㆍ顴髎ㆍ下關ㆍ人中ㆍ承漿ㆍ地倉ㆍ頰車ㆍ翳風등을 선혈하였다.
- 중성어혈약침군은 중성어혈약침치료를, 봉약침군은 봉 약침치료를 시행하였다. 두 군은 병행치료로 호침치료, 전침치료, 한약치료, 간접구치료를 동일하게 시행하였다. 시술자는 6년간의 한의학 교육과정을 거쳐 학위를 취득한 후 2년 이상의 임상경력을 지닌 경희대학교 한방병원 침구의학과 전문수련의 과정 중인 한의사로 하였다.
- 본 연구에서는 Yanagihara’s unweighed grading system(Y-system)을 주지표로 사용하고, gross grading system of House-Brackmann(H-B grade), lip-length & snout indices, facial disability index(FDI) 등을 보조지표로 하여 치료 전과 치료 후로 나누어 2회 평가하였다.
- 봉약침은 경희대학교 한방병원 탕전실에서 제조한 봉약침(생리식염수 30,000 : 1)을 사용하였다. 봉약침의 제조는 꿀벌(서양종 일벌, Apis mellifera)의 독낭에서 독을 추출하고 불순물을 제거한 후 동결 건조한 순수봉독을 생리식염수에 희석하여 제조하였다. 봉약침치료는 시술 전 피부반응검사를 실시하여 음성반응을 확인하였다.
- 봉약침의 제조는 꿀벌(서양종 일벌, Apis mellifera)의 독낭에서 독을 추출하고 불순물을 제거한 후 동결 건조한 순수봉독을 생리식염수에 희석하여 제조하였다. 봉약침치료는 시술 전 피부반응검사를 실시하여 음성반응을 확인하였다. 일요일을 제외한 매일 1회 오후 4~6시경에 시술하였으며, 일회용 주사기(화진메디칼, 1 ml, 29 gauge)를 이용하여 患側의 陽白ㆍ攢竹ㆍ絲竹空ㆍ太陽ㆍ承泣ㆍ顴髎ㆍ下關ㆍ人中ㆍ承漿ㆍ地倉ㆍ頰車ㆍ翳風에 각각 0.
- FDI는 functional status questionnaire(FSQ)를 참조하여 10개의 문항을 5단계로 평가하도록 만든 설문 형식의 평가방법이다. 안면부의 기능저하를 평가하는 physical function 5개 문항과 그에 따른 삶의 문제점을 평가하는 social/well-bient function 5개 문항으로 구분되어 있으며, 각 영역별로 100점씩 환산하여 총 200점으로 평가하였다.
- 5錢, 蘇木1錢으로 구성하였으며, 상기 한약재를 탕전하여 탕액을 분리하여 증류추출하는 방식으로 제조하였다. 일요일을 제외한 매일 1회 오후 4~6시경에 시술하였으며, 일회용 주사기(㈜화진메디칼, 1 ml, 29 gauge)를 이용하여 患側의 陽白ㆍ攢竹ㆍ絲竹空ㆍ太陽ㆍ承泣ㆍ顴髎ㆍ下關ㆍ人中ㆍ承漿ㆍ地倉ㆍ頰車ㆍ翳風에 각각 0.01~0.05 cc씩 총 0.3~0.6 cc를 피내로 주입하였다.
- 5錢, 蘇木1錢으로 구성하였으며, 상기 한약재를 탕전하여 탕액을 분리하여 증류추출하는 방식으로 제조하였다. 일요일을 제외한 매일 1회 오후 4~6시경에 시술하였으며, 일회용 주사기(㈜화진메디칼, 1 ml, 29 gauge)를 이용하여 患側의 陽白ㆍ攢竹ㆍ絲竹空ㆍ太陽ㆍ承泣ㆍ顴髎ㆍ下關ㆍ人中ㆍ承漿ㆍ地倉ㆍ頰車ㆍ翳風에 각각 0.01~0.05 cc씩 총 0.3~0.6 cc를 피내로 주입하였다.
- 입원기간동안 경희대학교 한방병원 자연요법센터에서 中脘(CV12)ㆍ關元(CV4)에 매일 1회씩 20분간 신기구요법을 시행하였다.
- 전침치료는 입원기간동안 1일 1회 오전 11~12시 또는 오후 1~3시에 시행하였으며, stainless steel needle(0.25 ×40 mm, 동방침구제작소, 한국)을 사용하여 5~10 mm 깊이로 횡자 후 전침기(STN-111, ㈜스트라텍, 한국)를 연결 후 4 Hz로 20분간 유침하였다.
- 중성어혈약침군은 중성어혈약침치료를, 봉약침군은 봉 약침치료를 시행하였다. 두 군은 병행치료로 호침치료, 전침치료, 한약치료, 간접구치료를 동일하게 시행하였다.
- 중성어혈약침은 경희대학교 한방병원 탕전실에서 제조한 약침액을 사용하였다. 중성어혈약침의 제조는 梔子5錢, 玄胡索ㆍ乳香각 2錢, 沒藥ㆍ桃仁ㆍ赤芍藥ㆍ丹蔘각 1.5錢, 蘇木1錢으로 구성하였으며, 상기 한약재를 탕전하여 탕액을 분리하여 증류추출하는 방식으로 제조하였다. 일요일을 제외한 매일 1회 오후 4~6시경에 시술하였으며, 일회용 주사기(㈜화진메디칼, 1 ml, 29 gauge)를 이용하여 患側의 陽白ㆍ攢竹ㆍ絲竹空ㆍ太陽ㆍ承泣ㆍ顴髎ㆍ下關ㆍ人中ㆍ承漿ㆍ地倉ㆍ頰車ㆍ翳風에 각각 0.
- 한약치료는 환자의 증상 및 경과 시기 등을 고려하여 경희대학교 한방병원 원내처방인 理氣祛風散加味, 救顔飮子등을 전탕하여 식후 2시간, 1일 3회 120 cc씩 입원기간 동안 투여하였으며, 동시에 龍腦蘇合元을 1일 2회, 아침저녁 식후 2시간에 투여하였다.
- 호침치료는 stainless steel needle(0.25 × 40 mm, 동방침구제작소, 한국)을 사용하여 1일 2회 오전 8~9시 및 오후 3~5시에 시행하였으며, 자침 깊이는 5~20 mm 정도로 자침하였으며, 각각 20분 유침하였다.
대상 데이터
- 2013년 2월 1일부터 2014년 4월 31일까지 경희대학교 한방병원 침구의학과에 내원하여 말초성 안면신경마비로 진단받고 입원치료를 받는 환자를 대상으로 선정기준 및 제외기준에 따라 선정된 환자 총 52례 중 동전던지기를 통한 무작위 표본 추출방식에 따라 배정하여 연구를 진행하되, 중성어혈약침군 26례 중 중도 탈락한 5명을 제외한 최종 21례와 봉약침군 26례 중 중도 탈락한 6명을 제외한 20례의 총 41례의 환자를 대상으로 하였다.
- 2013년 2월 1일부터 2014년 4월 31일까지 경희대학교 한방병원 침구의학과에 내원하여 말초성 안면신경마비로 진단받고 입원치료를 받은 환자 중 발병일이 30일 이내, 입원 치료 기간이 7일 이상인 환자 41례를 대상으로 치료 성적을 비교한 결과 다음과 같은 결론을 얻었다.
- 두 군은 병행치료로 호침치료, 전침치료, 한약치료, 간접구치료를 동일하게 시행하였다. 시술자는 6년간의 한의학 교육과정을 거쳐 학위를 취득한 후 2년 이상의 임상경력을 지닌 경희대학교 한방병원 침구의학과 전문수련의 과정 중인 한의사로 하였다.
- 82(8~14)일이었으며, 과거에 안면마비의 기왕력이 있는 사람 수는 중성어혈약침군 5명, 봉약침군 1명이었다. 안면마비 발생 후 스테로이드를 복용한 사람은 중성어혈약침군 13명, 봉약침군 16명이며, 당뇨의 기왕력이 있는 사람은 중성어혈약침군 4명, 봉약침군 2명이었다. 일반적 특성의 동질성 검증에서 두 군 간의 차이는 없었다(Table 3).
- 연구 대상은 41례로 그 중 남자 19명 여자 22명이었으며, 중성어혈약침군은 21명 중 남자 9명, 여자 12명이었으며, 봉약침군은 20명 중 남자 10명, 여자 10명이었다. 평균 연령은 중성어혈약침군이 41.
- 이에 저자는 2013년 2월 1일부터 2014년 4월 31일까지 경희대학교 한방병원 침구의학과에 내원하여 말초성 안면신경마비로 진단받고 입원치료를 받는 환자를 대상으로 선정기준 및 제외기준에 따라 선정된 환자 총 52례 중 동전던지기를 통한 무작위 표본 추출방식으로 배정하여 연구를 진행하였는데, 중성어혈약침군 26례 중 중도 탈락한 5명을 제외한 최종 21례와 봉약침군 26례 중 중도 탈락한 6명을 제외한 20례의 총 41례 환자를임상적으로 비교 관찰하였다. 이때, 중성어혈약침군과 봉독약침군의 탈락 원인으로는 입원일 7일 이전에 퇴원한 경우와 예정에 없던 갑작스런 퇴원으로 퇴원 시 평가가 이루어지지 못한 사례 등이 대부분이었으며, 고령으로 인한 의사소통 장애가 있었다.
- 중성어혈약침은 경희대학교 한방병원 탕전실에서 제조한 약침액을 사용하였다. 중성어혈약침의 제조는 梔子5錢, 玄胡索ㆍ乳香각 2錢, 沒藥ㆍ桃仁ㆍ赤芍藥ㆍ丹蔘각 1.
데이터처리
- 각 군의 치료 전후 변화의 유의성은 Wilcoxon’s signed-rank test를 사용하였다.
- 두 군 간의 치료 전 및 치료 후의 안면마비 상태 비교를 위해 입원 시의 Y-score, H-B grade, lip-length & snout, FDI는 Mann-Whitney U test를 통해 검정하였다.
- 모든 측정값은 평균±표준편차(mean±standard deviation)의 형태로 나타내었고, 통계적 유의수준은 p<0.05로 하였다.
- 성별, 안면마비 기왕력, steroid 치료, 당뇨의 유무에 대한 두 군 간의 동질성 검증은 Fisher's exact test를 통해 검정하였고, 나이, 발병 후 입원일까지의 기간, 입원치료기간은 Mann-Whitney U test를 통해 검정하였다.
이론/모형
- 본 연구에서는 Y-system(Table 1)을 주지표로 사용하였다. Y-score는 안면을 부위별로 각각의 마비 정도를 평가 후 합산하여 최종 점수를 매기는 평가 방법으로, 10개의각 항목을 5단계로 구분하여 각 항목에 대한 Y-score를 합산하며, 최고 점수는 40점이다.
- 봉약침은 경희대학교 한방병원 탕전실에서 제조한 봉약침(생리식염수 30,000 : 1)을 사용하였다. 봉약침의 제조는 꿀벌(서양종 일벌, Apis mellifera)의 독낭에서 독을 추출하고 불순물을 제거한 후 동결 건조한 순수봉독을 생리식염수에 희석하여 제조하였다.
- 또한 안면마비의 발병 후 경과 시기에 따라 회복 정도의 차이를 일정 수준 제한하였으며, 실제 임상환경의 다양한 환자군 특성을 반영할 수 있도록 30일 이내에 입원한 환자로 제한하였다. 이러한 연구 방법은 Yoo et al8)의 연구를 참고하였으며, 그에 따라 선정기준과 제외기준을 정하였다.
성능/효과
- 1. 중성어혈약침군과 봉약침군 모두 치료 전에 비해 치료 후 Y-score, H-B grade, lip-length, snout, FDI의 유의한 개선을 보였다.
- 2. 중성어혈약침군과 봉약침군의 치료 성적 비교는 두 군 간의 통계적으로 유의한 차이는 없었다.
- Snout로 측정한 치료 전의 중성어혈약침군과 봉약침군은 각각 17.96±5.59와 15.34±4.37로 두 군 간의 유의한 차이는 없 었고, FDI로 측정한 치료 전의 중성어혈약침군과 봉약침군은 각각 126.24±27.65와 127.65±27.61로 두 군 간의 유의한 차이는 없었다(Table 6).
- Snout로 측정한 치료 후 두 군의 평균과 표준편차는 23.09±5.74와 19.64±4.50으로 두 군 간의 유의한 차이는 없었고, FDI로 측정한 치료 후 두 군의 평균과 표준편차는 159.95±19.79와 152.90±20.12로 두 군 간의 유의한 차이는 없었다(Table 7).
- 발병 후 스테로이드를 복용한 사람은 중성어혈약침군 13명, 봉약침군 16명이었으며, 당뇨의 기왕력이 있는 사람은 중성어혈약침군 4명, 봉약침군 2명이었다. 두 군 간의 나이, 발병 후 입원일까지 기간, 입원치료 기간, 안면마비 기왕력, 스테로이드 복용, 당뇨유무의 p-value는 각각 0.137, 0.105, 0.560, 0.184, 0.306, 0.663으로 두 군 간에 유의한 차이는 없어 두 군의 일반적 특성은 동일한 것으로 볼 수 있었다.
- 두 군 간의 치료 효과를 비교하기 위해서 시행한 중성어혈약침군과 봉약침군의 치료 전 Y-score, H-B grade, lip-length, snout, FDI 비교에서는 중성어혈약침군이 봉약침군에 비해 Y-score가 높게 나왔으나 통계적으로 유의한 차이는 없었다. 그 외에도 H-B grade, lip-length, snout, FDI에서는 두 군 간에 유의한 차이는 없었다.
- 두 군의 각 군 내에서 치료 전후 효과를 봤을 때 중성어혈약침군과 봉약침군 모두 Y-score, H-B grade, lip-length, snout, FDI의 모든 평가 방법에서 유의한 개선이 나타났다. 이는 기존에 말초성 안면신경마비 치료 효과가 확인된 봉약침뿐만 아니라 중성어혈약침도 말초성 안면신경마비 치료에 효과가 있음을 시사하는 것이다.
- 또한, lip-length & snout는 입 주변 근육의 움직임만을 평가하기 때문에 전체적인 안면마비 상태를 반영하기 힘들며, FDI는 안면마비의 신체적 상태를 5가지 항목으로 평가하지만, 삶의 문제를 평가하는 사회적 항목과 같이 평가하는 방법이기에 안면마비의 신체적 상태만을 가장 객관적이고 정확하게 평가하는 방법은 Y-system이라고 할 수 있다. 따라서 중성어혈약침군과 봉약침군은 치료 전 안면마비의 상태에서 통계적으로 유의한 차이가 없어 두 군의 안면마비 상태는 동일한 것으로 볼 수 있었다.
- 과거에 안면마비의 기왕력이 있는 사람은 중성어혈약침군 5명, 봉약침군 1명이었다. 발병 후 스테로이드를 복용한 사람은 중성어혈약침군 13명, 봉약침군 16명이었으며, 당뇨의 기왕력이 있는 사람은 중성어혈약침군 4명, 봉약침군 2명이었다. 두 군 간의 나이, 발병 후 입원일까지 기간, 입원치료 기간, 안면마비 기왕력, 스테로이드 복용, 당뇨유무의 p-value는 각각 0.
- 보조지표인 H-B grade로 측정한 치료 전의 중성어혈약침군과 봉약침군은 각각 3.57±0.51과 3.85±0.59로 두 군 간의 유의한 차이는 없었고, lip-length로 측정한 치료 전의 중성어혈약침군과 봉약침군은 각각 14.66±6.71과 11.84±6.51로 두 군 간의 유의한 차이는 없었다.
- 보조지표인 H-B grade로 측정한 치료 후 두 군의 평균과 표준편차는 2.81±0.75와 3.20±0.70으로 두 군 간의 유의한 차이는 없었고, lip-length로 측정한 치료 후 두 군의 평균과 표준편차는 22.10±7.63과 20.10±9.82로 두 군 간의 유의한 차이는 없었다.
- 본 연구에서 입원치료를 받은 기간은 중성어혈약침군이 11.86±1.65(9~15)일, 봉약침군이 12.05±1.82(8~14)일로 두 군 간의 입원치료 기간의 통계적 유의한 차이는 없어 동일한 것으로 볼 수 있었다.
- 본 연구의 결과는 梔子ㆍ玄胡索ㆍ乳香ㆍ沒藥ㆍ桃仁ㆍ赤芍藥ㆍ丹蔘ㆍ蘇木등의 化瘀시키는 약재로 이루어져 活血祛瘀작용을 하는 중성어혈약침군이 말초성 안면신경마비에 봉약침군과 비슷한 효과가 있음을 나타났다. 한의학적으로 말초성 안면신경마비는 經絡이 瘀滯되어 결국 氣血瘀阻로 인한 筋脈失養이 원인으로 발병하며, 중성어혈약침은 活血祛瘀작용으로 經絡의 氣血循行을 개선하는 효과가 있기 때문에 말초성 안면신경마비 치료에 봉약침군과 비슷한 호전도를 나타낼 수 있었다고 생각된다.
- 봉약침군은 Y-score, H-B grade, lip-length & snout, FDI의 모든 평가방법에서 치료 전후가 통계적으로 유의한 차이를 보였다(p<0.01, Table 5).
- 연구 결과를 살펴보면, 두 군의 성별 분포는 총 41례 중 남자 19명 여자 22명이었으며, 중성어혈약침군은 21명 중 남자 9명, 여자 12명이었으며, 봉약침군은 20명 중 남자 10명, 여자 10명이었다. 평균 연령은 중성어혈약침군은 41.
- 중성어혈약침군과 봉약침군의 치료 전 안면마비 상태를 검정한 결과, Y-score로 측정한 치료 전의 중성어혈약침군과 봉약침군의 평균과 표준편차는 각각 11.52±3.86, 9.35±3.15로 중성어혈약침군이 봉약침군보다 Y-score가 조금 더 높게 나왔으나 두 군 간의 유의한 차이는 없었다.
- 중성어혈약침군과 봉약침군의 치료 후의 안면마비 상태를 검정 결과, Y-score로 측정한 치료 후 두 군의 평균과 표준편차는 각각 19.28±7.46과 15.80±6.03으로 두 군 간의 치료 호전도는 유의한 차이가 없었다.
- 중성어혈약침군은 Y-score, H-B grade, lip-length & snout, FDI의 모든 평가방법에서 치료 전후가 통계적으로 유의한 차이를 보였다(p<0.01, Table 4).
- 치료 전 두 군의 안면마비 상태가 동일하다는 판단 아래치료 후 두 군의 Y-score, H-B grade, lip-length, snout, FDI 평가가 이루어졌으며, 중성어혈약침군과 봉약침군의 호전도는 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 이 결과는 봉약침뿐만 아니라 중성어혈약침도 말초성 안면신경마비에 효과가 있으며, 중성어혈약침의 치료 효과는 봉약침과 비교했을 때 동등한 수준의 효과가 있다고 볼 수 있다.
후속연구
- 그 밖의 한계로는 평균 2주 정도의 입원기간에 국한되어 진행된 연구로 지속적인 추적 관찰이 이루어지지 못한 점이 있다. 이는 퇴원 후에 관찰 가능한 최종 회복정도 및 최종 치료기간, 후유증 등을 관찰하는데 제한이 되었다.
- 이는 퇴원 후에 관찰 가능한 최종 회복정도 및 최종 치료기간, 후유증 등을 관찰하는데 제한이 되었다. 또한 치료 빈도가 입원치료에 비해 상대적으로 적은 외래 환자에게는 본 연구 결과를 적용할 수 없는 점, 발병 후 30일이 지난 만성 환자에 대한 연구를 진행하지 못한 점 등이 한계이나, 그럼에도 불구하고 본 논문은 중성어혈약침이 안면마비에 치료 효과가 있다는 것을 보여주는 최초의 논문임에 의미가 있으며, 향후에 보완된 추가적인 연구가 진행될 것으로 기대한다.
- 그 밖의 한계로는 평균 2주 정도의 입원기간에 국한되어 진행된 연구로 지속적인 추적 관찰이 이루어지지 못한 점이 있다. 이는 퇴원 후에 관찰 가능한 최종 회복정도 및 최종 치료기간, 후유증 등을 관찰하는데 제한이 되었다. 또한 치료 빈도가 입원치료에 비해 상대적으로 적은 외래 환자에게는 본 연구 결과를 적용할 수 없는 점, 발병 후 30일이 지난 만성 환자에 대한 연구를 진행하지 못한 점 등이 한계이나, 그럼에도 불구하고 본 논문은 중성어혈약침이 안면마비에 치료 효과가 있다는 것을 보여주는 최초의 논문임에 의미가 있으며, 향후에 보완된 추가적인 연구가 진행될 것으로 기대한다.
- 또한 발병일로부터 30일 이내에 내원한 환자들을 대상으로 하여 환자 개개인에 병의 경과시기의 차이가 있을 수 있었다. 이러한 연구 방법의 문제점은 본 연구의 내적 타당도를 떨어뜨릴 요인들이므로 향후 연구에서는 치료 기간 및 평가기간, 발병일로부터의 기간 등을 일정하게 통제하여 보완해야 할 필요가 있다.
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