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문제 정의
- 본 연구(증례보고)는 뇌졸중 환자의 보행속도를 향상시키고, 보행 때 발생하는 젖힌무릎을 개선하기 위한 고유수용성신경근촉진법의 임상적 적용방법과 그 효과를 알아보고자 하였다.
- 본 연구(증례보고)는 뇌졸중 환자의 보행속도를 향상시키고, 보행할 때 발생하는 젖힌무릎 개선을 위한 고유수용성신경근촉진법 적용방법을 소개하고 적용후 환자의 보행속도와 젖힌무릎의 변화를 알아보고자 하였다.
제안 방법
- 대상자가 일상생활에서 화장실이나 엘리베이터까지 빨리 걷는 것에 어려움을 호소하였기 때문에, 4m 보행검사를 시행하였다.
- 보행 때 발생하는 젖힌무릎을 평가하기 위해 카메라로 촬영한 동영상을 이용하였다(Götz-Neumann,2011). 4m 보행검사를 하는 동안 대상자가 측정구간을 지날 때 오른쪽 측면 대상자로 부터 5m 떨어진 위치에서 800만 화소의 카메라를 이용하여 대상자의 보행을 촬영하였다. 촬영된 동영상은 15인치 모니터를 통해 영상으로 재생하였으며, 재생되는 영상을 보고 오른쪽 다리의 입각기의 횟수를 관찰하였고, 입각기 동영상을 다시 느린 화면과 정지 화면으로 관찰하여 젖힌 무릎의 유무를 판단한 후 젖힌무릎의 총 횟수를 숫자로 표시하였다.
- 본 증례보고는 병원에서 운동치료를 받고 있는 뇌졸중 환자에게 45분간 고유수용성신경근촉진법 치료 (1차 치료)를 적용한 뒤 치료 전과 후의 보행속도, 보행때 느끼는 낙상의 두려움, 젖힌무릎의 횟수 등의 변화를 측정하였다. 그 후 다시 6주간 신경계운동치료와 작업치료를 수행한 후 동일한 절차로 2차 치료를 하였으며, 치료 전, 후의 변화를 측정하였다. 1차 치료 후 대상자의 젖힌무릎의 횟수는 11회에서 6회로, 낙상 두려움은 8점에서 7점으로 감소하였다.
- 대상자는 OO병원에 입원하여 신경계 운동치료와 작업치료를 받아오던 뇌졸중 환자로 2014년 10월 17일 1차 치료를 45분간 고유수용성신경근촉진법를 적용하였다. 다시 약 6주 후 11월 26일 2차 치료를 45분간 고유수용성신경근촉진법 치료를 적용하였다. 치료는 주로 복근, 엉덩관절 벌림근과 폄근 그리고 무릎관절 폄근의 근력을 강화시키고, 하지의 체중지지 능력 향상에 중점을 두었다.
- 환자가 느끼는 두려움의 정도를 평가하기 위해 10점 시각사상척도를 사용하였다(Lee et al, 2012; Hellstrom & Lindmark, 1999). 대상자는 10점 시각사상 척도에 대한 충분한 설명을 들은 뒤 보행검사를 시행한 후, 가로 18cm, 세로 5cm의 크기의 10점 시각사상척도를 보고, 대상자가 스스로 구두로 숫자를 말하도록 하였다.
- 1과 같이 발바닥으로 벽을 미는 변형된 Hooklying 자세를 취하 였고, 치료사는 무릎관절에 Stabilizing reversal 테크닉을 적용하여 하부체간과 엉덩관절의 안정성 증가시켰으며, 하지와 발바닥에 올바른 체중지지를 경험시켜 주었다. 반대쪽 하지의 Flexion-abduction-internal rotation with knee flexion에 Combination of isotonics 적용하여 Irradiation을 통한 마비측 하지의 체중지지 능력와 무릎관절 폄근, 엉덩관절 벌림근과 폄근의 근력을 증가시켜다. 보행과 유사한 체중지지 경험을 위해 무릎관절과 엉덩관절을 더 폄 자세에서도 적용하였다(Fig.
- 또한 걸을 때 대상자가 느끼는 두려움의 정도를 평가하기 위해 10점 시각사상척도를 사용하였다. 보행속도 감소의 원인을 젖힌무릎으로 보고 4m 보행검사 때 발생하는 젖힌무릎의 회수를 평가하였다.
- 본 증례보고는 병원에서 운동치료를 받고 있는 뇌졸중 환자에게 45분간 고유수용성신경근촉진법 치료 (1차 치료)를 적용한 뒤 치료 전과 후의 보행속도, 보행때 느끼는 낙상의 두려움, 젖힌무릎의 횟수 등의 변화를 측정하였다. 그 후 다시 6주간 신경계운동치료와 작업치료를 수행한 후 동일한 절차로 2차 치료를 하였으며, 치료 전, 후의 변화를 측정하였다.
- 처음에는 비마비측 다리를 마비측과 나란히 아래에 두어 체중지지를 좀 더 쉽게 수행할 수 있도록 하였고, 점차 비마비측 다리를 전유각기(pre-swing)로 만들어 선자세의 보행과 유사한 자세에서 무릎폄근의 원심성 수축력을 촉진하였다. 체중중심이 높은 자세에서 하지의 체중지지 능력을 향상시키기 위해 침상에 걸터앉은 위치에서 몸통의 폄 동작에 Combination of isotonics을 이용한 Irradiation을 적용하였다(Fig. 4). 특히 마비측의 엉덩관절 폄근과 벌림근의 근력을 증가시키기 위해 마비측 하지의 뒤바깥쪽에 저항을 주어 몸통 폄 동작으로 발생하는 Irradiation이 엉덩관절 폄과 벌림에 집중되도록 하였다.
- 4m 보행검사를 하는 동안 대상자가 측정구간을 지날 때 오른쪽 측면 대상자로 부터 5m 떨어진 위치에서 800만 화소의 카메라를 이용하여 대상자의 보행을 촬영하였다. 촬영된 동영상은 15인치 모니터를 통해 영상으로 재생하였으며, 재생되는 영상을 보고 오른쪽 다리의 입각기의 횟수를 관찰하였고, 입각기 동영상을 다시 느린 화면과 정지 화면으로 관찰하여 젖힌 무릎의 유무를 판단한 후 젖힌무릎의 총 횟수를 숫자로 표시하였다.
- 치료 전, 후의 보행속도 변화를 알아보기 위해 4m 보행검사를 시행하였다(Kon et al, 2013; Wilson et al, 2013; Muñoz-Mendoza et al, 2011; Bohannon, 1997).
- 치료는 주로 복근, 엉덩관절 벌림근과 폄근 그리고 무릎관절 폄근의 근력을 강화시키고, 하지의 체중지지 능력 향상에 중점을 두었다. 치료는 무게중심이 낮고, 지지기 저면이 넓은 누운 자세에서 시작하여 점진적으로 무게 중심이 높고, 지지기저면이 좁은 앉은 자세 그리고선 자세로 진행하였다. 하부체간의 안정성과 하지의 올바른 체중지지 경험을 위해 환자는 Fig.
- 다시 약 6주 후 11월 26일 2차 치료를 45분간 고유수용성신경근촉진법 치료를 적용하였다. 치료는 주로 복근, 엉덩관절 벌림근과 폄근 그리고 무릎관절 폄근의 근력을 강화시키고, 하지의 체중지지 능력 향상에 중점을 두었다. 치료는 무게중심이 낮고, 지지기 저면이 넓은 누운 자세에서 시작하여 점진적으로 무게 중심이 높고, 지지기저면이 좁은 앉은 자세 그리고선 자세로 진행하였다.
- 4). 특히 마비측의 엉덩관절 폄근과 벌림근의 근력을 증가시키기 위해 마비측 하지의 뒤바깥쪽에 저항을 주어 몸통 폄 동작으로 발생하는 Irradiation이 엉덩관절 폄과 벌림에 집중되도록 하였다. 2차 치료 때는 선자세에서 비마비측 골반에 저항을 주어 마비측 하지의 체중 지지 능력을 향상시켰다(Fig.
- 치료는 무게중심이 낮고, 지지기 저면이 넓은 누운 자세에서 시작하여 점진적으로 무게 중심이 높고, 지지기저면이 좁은 앉은 자세 그리고선 자세로 진행하였다. 하부체간의 안정성과 하지의 올바른 체중지지 경험을 위해 환자는 Fig. 1과 같이 발바닥으로 벽을 미는 변형된 Hooklying 자세를 취하 였고, 치료사는 무릎관절에 Stabilizing reversal 테크닉을 적용하여 하부체간과 엉덩관절의 안정성 증가시켰으며, 하지와 발바닥에 올바른 체중지지를 경험시켜 주었다. 반대쪽 하지의 Flexion-abduction-internal rotation with knee flexion에 Combination of isotonics 적용하여 Irradiation을 통한 마비측 하지의 체중지지 능력와 무릎관절 폄근, 엉덩관절 벌림근과 폄근의 근력을 증가시켜다.
대상 데이터
- 대상자는 2014년 8월 30일 우측 팔, 다리의 마미증상으로 00병원에 입원하여 다발성 뇌경색 진단을 받고, 치료를 받던 중 포괄적 치료를 받기 위해 동년 9월 10일 00병원 입원하여 일일 2회 신경계 운동치료와 작업치료를 받고 있는 58세의 여성으로 상태는 Table 1, 2와 같다. 대상자는 우측 하지의 마비로 인하여 무릎이 자꾸 뒤로 빠지고, 걸을 때 불안하며, 빨리 걷질 못해 화장실이나 엘리베이터로 이동하는 것이 불편하다고 호소하였다.
- 대상자는 OO병원에 입원하여 신경계 운동치료와 작업치료를 받아오던 뇌졸중 환자로 2014년 10월 17일 1차 치료를 45분간 고유수용성신경근촉진법를 적용하였다. 다시 약 6주 후 11월 26일 2차 치료를 45분간 고유수용성신경근촉진법 치료를 적용하였다.
- 대상자는 검사자의 “편안하게 걸으세요”라는 구두지시를 듣고 각각 1m의 가속구간, 4m의 측정구간, 1m의 감속구간을 지나는 총 6m를 걸었다.
이론/모형
- 대상자가 일상생활에서 화장실이나 엘리베이터까지 빨리 걷는 것에 어려움을 호소하였기 때문에, 4m 보행검사를 시행하였다. 또한 걸을 때 대상자가 느끼는 두려움의 정도를 평가하기 위해 10점 시각사상척도를 사용하였다. 보행속도 감소의 원인을 젖힌무릎으로 보고 4m 보행검사 때 발생하는 젖힌무릎의 회수를 평가하였다.
- 보행 때 발생하는 젖힌무릎을 평가하기 위해 카메라로 촬영한 동영상을 이용하였다(Götz-Neumann,2011).
- 환자가 느끼는 두려움의 정도를 평가하기 위해 10점 시각사상척도를 사용하였다(Lee et al, 2012; Hellstrom & Lindmark, 1999).
성능/효과
- 1차 고유수용성신경근촉진법 치료 후 보행 때 느끼는 낙상의 두려움과 젖힌무릎의 횟수가 감소되었으며, 2차 고유수용성신경근촉진법 치료 후에는 보행때 느끼는 낙상의 두려움과 젖힌무릎의 횟수가 감소되었으며, 보행속도도 증가되었다.
- 6주 뒤 시행한 2차 치료에서 보행 속도는 30초에서 24초로 6초 감소하였으며, 낙상 두려움은 6에서 5로 감소하였고, 젖힌무릎의 횟수도 5회에서 1회로 감소하였다. 1차 치료 후 6주간의 신경계 운동치료와 작업치료도 보행속도, 낙상에 대한 두려움, 젖힌무릎 횟수 모두 각각 32초에서 30초, 7점에서 6점, 6회에서 5회로 감소되는 변화를 보였다. 이러한 변화가 2차 치료의 효과에 긍정적인 영향을 준 것으로 여겨진다.
- 그 후 다시 6주간 신경계운동치료와 작업치료를 수행한 후 동일한 절차로 2차 치료를 하였으며, 치료 전, 후의 변화를 측정하였다. 1차 치료 후 대상자의 젖힌무릎의 횟수는 11회에서 6회로, 낙상 두려움은 8점에서 7점으로 감소하였다. 그러나 보행 속도는 27초에서 32초로 증가하였다.
- 1차 치료 후 젖힌무릎의 횟수는 11회에서 6회로, 낙상 두려움은 8점에서 7점으로 감소하였으며 보행속도는 27초에서 32초로 증가하였다. 6주 뒤 시행한 2차 치료에서 보행속도는 30초에서 24초로 6초 감소하였으며, 낙상 두려움 6에서 5로 감소하였고, 젖힌무릎의 횟수도 5회에서 1회로 줄었다.
- 하지 근력강화와 체중지지를 중심으로 한 고유수용성신경근촉진법 치료 후 대상자의 보행 때 발생하는 젖힌무릎의 횟수가 감소되었지만 마비측 하지에 체중을 지지하는 시간이 증가하여 보행의 속도가 감소된 것으로 보인다 (Burgess et al, 2010). 6주 뒤 시행한 2차 치료에서 보행 속도는 30초에서 24초로 6초 감소하였으며, 낙상 두려움은 6에서 5로 감소하였고, 젖힌무릎의 횟수도 5회에서 1회로 감소하였다. 1차 치료 후 6주간의 신경계 운동치료와 작업치료도 보행속도, 낙상에 대한 두려움, 젖힌무릎 횟수 모두 각각 32초에서 30초, 7점에서 6점, 6회에서 5회로 감소되는 변화를 보였다.
- 1차 치료 후 젖힌무릎의 횟수는 11회에서 6회로, 낙상 두려움은 8점에서 7점으로 감소하였으며 보행속도는 27초에서 32초로 증가하였다. 6주 뒤 시행한 2차 치료에서 보행속도는 30초에서 24초로 6초 감소하였으며, 낙상 두려움 6에서 5로 감소하였고, 젖힌무릎의 횟수도 5회에서 1회로 줄었다.
- 전체적인 사람의 관점에서 대상자의 약화된 하지 근력을 증가시키고 보행 때 체중지지 능력을 향상시키기 위해 비마비측의 강한 근력을 이용하여 마비측에 닫힌 사슬 자세에서 하지근력과 체중지지 능력을 향상시켰다. 기능적인 접근과 잠재력의 가동 관점에서 앉은 자세나 선자세에서 하지의 체중지지 능력을 향상시켰으며, 운동조절 및 학습관점에서 체중지지에 필요한 근육들의 동원순서와 적절한 수축 시기 등을 학습시켜 주어 대상자 스스로 조절할 수 있는 기회를 제공하였다. 이러한 치료적 접근이 대상자의 보행속도와 젖힌무릎 개선에 긍정적인 영향을 준 것으로 여겨진다.
- 고유수용성신경근촉진법의 철학은 긍정적인 접근(positive approach), 기능적인 접근(function approach), 전체적인 사람(whole person), 잠재력의 가동(mobilize reserve) 그리고 운동조절 및 학습(motor control and learning)으로 구성 되어있다. 전체적인 사람의 관점에서 대상자의 약화된 하지 근력을 증가시키고 보행 때 체중지지 능력을 향상시키기 위해 비마비측의 강한 근력을 이용하여 마비측에 닫힌 사슬 자세에서 하지근력과 체중지지 능력을 향상시켰다. 기능적인 접근과 잠재력의 가동 관점에서 앉은 자세나 선자세에서 하지의 체중지지 능력을 향상시켰으며, 운동조절 및 학습관점에서 체중지지에 필요한 근육들의 동원순서와 적절한 수축 시기 등을 학습시켜 주어 대상자 스스로 조절할 수 있는 기회를 제공하였다.
후속연구
- Michaels(2005)은 임상치료사는 임상적인 치료의 측면을 기술하는 증례보고를 작성할 수 있는 이상적인 환경에 있으며, 증례보고는 미래의 연구방향을 발전 시키는 기초를 제공할 수 있다고 강조하였다. 본 증례보고는 단일 대상자의 치료효과를 보고한 것으로 치료효과의 근거를 충분히 제시하지 못하였으며, 상태와 병력이 다른 환자에게 일반화시키기에는 어려운 면이 있다. 향후 연구에서는 치료의 효과를 충분히 증명하기 위해 많은 대상자를 연구에 포함시키거나 단일피험자설계(single subject design) 연구가 필요할 것으로 여겨진다.
- 본 증례보고는 측정구간을 짧게하여 근력의 변화를 자세히 평가하지 못한 제한점이 있으며, 향후 연구에서는 고유수용성신경근촉진법의 효과를 증명하기 위한 보다 세밀한 평가가 필요할 것으로 사료된다. Michaels(2005)은 임상치료사는 임상적인 치료의 측면을 기술하는 증례보고를 작성할 수 있는 이상적인 환경에 있으며, 증례보고는 미래의 연구방향을 발전 시키는 기초를 제공할 수 있다고 강조하였다.
- 향후 연구에서는 고유수용성신경근촉진법의 효과를 증명하기위한 보다 세밀한 평가나 단일피험자설계 연구가 필요할 것으로 사료된다.
- 본 증례보고는 단일 대상자의 치료효과를 보고한 것으로 치료효과의 근거를 충분히 제시하지 못하였으며, 상태와 병력이 다른 환자에게 일반화시키기에는 어려운 면이 있다. 향후 연구에서는 치료의 효과를 충분히 증명하기 위해 많은 대상자를 연구에 포함시키거나 단일피험자설계(single subject design) 연구가 필요할 것으로 여겨진다.
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