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문제 정의
- 본 연구는 섬망사정도구를 사용하는 중환자실 간호사의 섬망에 대한 인식과 섬망사정의 장애요인, 섬망사정 수행의 중요도를 알아보기 위한 서술적 조사연구이다.
- 본 연구는 섬망사정도구를 사용하는 중환자실 간호사의 섬망인식과 섬망사정의 장애요인, 섬망사정 수행의 중요도를 파악하여 중환자실 간호사의 섬망사정 수행역량 향상을 위한 교육프로그램 개발의 기초자료를 마련하고자 한다.
- 본 연구는 섬망사정에 있어 정규적으로 사정도구를 사정하는 중환자실 간호사를 대상으로 시행된조사연구로 섬망관리의 시작인 올바른 섬망사정 수행을 위해 일방적인 간호사교육을 적용하기보다는 실제 사정도구를 사용 중인 중환자실간호사의 섬망사정 관련 인식, 장애요인, 수행에 대한 이해를 바탕으로 섬망관리교육프로그램을 개발하기 위한 기초자료를 제공했다는 점에서 연구의 의의가 있다.
제안 방법
- Devlin 등(2008)이 중환자실 간호사를 대상으로 섬망사정에 대한 인식과 실무를 파악하기 위해 개발한 도구를 본 연구자가 원저자의 사용허가를 얻어 사용하였고, 문항들을 중환자실 근무 경력 10년 이상의 간호사 3인과 성인간호학 교수 1인에게 내용을 검토 받아 ‘사정을 하기에 업무가 너무 바쁘다’의 1항목을 추가하여 10문항으로 확정하였다. 각 문항은 우선순위형을 사용했으며 총 10문항 중 장애정도가 높은 순서대로 3개 문항을 선택하여 가장 장애정도가 높은 것을 1순위로 하여 3순위까지 선택하게 하였다.
- P 대학병원의 임상시험 심사위원회 (승인번호 E-2014126)로부터 연구계획서를 제출하여 연구승인을 얻은 후 자료를 수집하였다. 대상자들에게 연구의 목적과 방법에 대해 설명한 후 자발적인 참여를 원하는 경우 동의서를 작성한 후 설문지를 작성하도록 했다. 설문참여에 동의한 이후에도 언제든지 철회할 수 있음을 설명했다.
- 자료 수집을 위해 B시와 Y시 소재 대학병원의 간호 부서장에게 연구의 목적을 설명하고 협조를 얻어 중환자실에 근무 중인 간호사를 대상으로 설문조사를 실시하였다. 설문지는 직접 또는 우편을 통해 배부하였으며, 동봉된 연구 참여 동의서를 읽고 자발적으로 연구참여에 동의한 경우 설문에 응답하도록 하였다. 두 곳의 대학병원에 총 170부의 설문지를 배부했고 회수된 150부(응답률 88.
- 0 프로그램을 이용하여 대상자의 일반적 특성 및 섬망사정 관련 특성, 섬망인식은 실수와 백분율, 평균과 표준편차를 이용하여 분석하였다. 섬망사정의 장애요인과 섬망사정의 중요도는 우선순위별로 서로 다른 가중치를 부여하여 점수를 계산한 결과의 순위를 분석하였다.
- , 2007; Park, Kim, Song, & Kang, 2006)을 통해 섬망의 예방가능성에 대한 문항을 추가하였다. 이들 문항을 중환자실 근무 경력 10년 이상의 간호사 3인과 성인간호학 교수 1인에게 내용을 검토 받아 총 6문항으로 구성하였다. 1)‘섬망이 중환자실에서는 흔한 문제이다’, 2)‘중환자실에서 중요한 문제이다’, 3)‘의료진의 적극적 중재가 필요한 문제이다’, 4)‘사망률을 높일 수 있는 문제이다’, 5)‘진단이 누락되는 문제이다’, 6)‘예방가능한 문제이다’의 6문항이었다.
- 2014년 7월 1일부터 8월 31일까지 자료를 수집하였다. 자료 수집을 위해 B시와 Y시 소재 대학병원의 간호 부서장에게 연구의 목적을 설명하고 협조를 얻어 중환자실에 근무 중인 간호사를 대상으로 설문조사를 실시하였다. 설문지는 직접 또는 우편을 통해 배부하였으며, 동봉된 연구 참여 동의서를 읽고 자발적으로 연구참여에 동의한 경우 설문에 응답하도록 하였다.
- Devlin 등(2008)이 중환자실 간호사를 대상으로 섬망사정에 대한 인식과 실무를 파악하기 위해 개발한 도구를 본 연구자가 원저자의 사용허가를 얻어 사용하였다. 총 6 문항이며 우선순위형 문항을 사용하여 1)활력징후 측정, 2)침습적 기구의 위치확인, 3)의식상태의 변화사정, 4)섬망사정, 5)통증사정, 6)진정수준사정의 모든 문항에 대하여 사정 중요도가 높은 것을 1순위로 하여 6순위까지 순위화하도록 하였다.
대상 데이터
- 2014년 7월 1일부터 8월 31일까지 자료를 수집하였다. 자료 수집을 위해 B시와 Y시 소재 대학병원의 간호 부서장에게 연구의 목적을 설명하고 협조를 얻어 중환자실에 근무 중인 간호사를 대상으로 설문조사를 실시하였다.
- B시 소재의 일 대학병원과 Y시 소재의 일 대학병원의 중환자실에 근무 중인 간호사 중 150명이 본 연구의 목적에 동의하여 설문조사에 참여했다. Y시 소재 대학병원은 B시 대학병원의 산하의료기관으로 두 의료기관의 중환자실의 간호사는 섬망을 사정하기 위해 CAM-ICU를 사용 중이었다.
- 설문지는 직접 또는 우편을 통해 배부하였으며, 동봉된 연구 참여 동의서를 읽고 자발적으로 연구참여에 동의한 경우 설문에 응답하도록 하였다. 두 곳의 대학병원에 총 170부의 설문지를 배부했고 회수된 150부(응답률 88.2%)를 최종분석에 사용하였다.
데이터처리
- 수집된 자료는 SPSS/WIN 14.0 프로그램을 이용하여 대상자의 일반적 특성 및 섬망사정 관련 특성, 섬망인식은 실수와 백분율, 평균과 표준편차를 이용하여 분석하였다. 섬망사정의 장애요인과 섬망사정의 중요도는 우선순위별로 서로 다른 가중치를 부여하여 점수를 계산한 결과의 순위를 분석하였다.
성능/효과
- 1)‘섬망이 중환자실에서는 흔한 문제이다’, 2)‘중환자실에서 중요한 문제이다’, 3)‘의료진의 적극적 중재가 필요한 문제이다’, 4)‘사망률을 높일 수 있는 문제이다’, 5)‘진단이 누락되는 문제이다’, 6)‘예방가능한 문제이다’의 6문항이었다.
- , 2013)와 미국중환자간호사회(American Association of Critical-Care Nurses, 2011)의 지침에 따라 사정을 시행하고 있음을 알 수 있었다. 또한 본 연구의 대상자들은 CAM-ICU 를 섬망사정에 사용했기 때문에 1단계로 리치몬드 흥분/진정단계척도(the Richmond Agitation and Sedation Scale: RASS) 로 평가하고 2단계로 CAM-ICU 로 섬망상태를 평가할 때 RASS -4 또는 -5인 경우 재평가가 필요하므로(The ICU Delirium and Cognitive Impairment Study Group, 2014) 이에 따라 근무 중 1회 이상 진정사정을 시행하는 간호사가 섬망 사정을 수행하는 간호사 수 보다 다소 많았다. 하지만 중환자실간호사의 사정결과의 활용 측면에서는 다수의 간호사가 도구로 평가한 사정결과는 공유하지만(85%) 그 결과를 의사가 의사결정을 할 때 사용하거나 중환자실에서 섬망발생률을 보고하는 데 활용되는 가에 대해서는 절반 이하의 간호사가 그렇다고 응답하여 중환자실간호사의 사정결과 활용 및 공유에 대해서는 의문을 갖고 있음을 알 수 있었다.
- 본 연구의 대상자인 섬망사정도구를 사용 중인 중환자실간호사는 섬망 및 섬망사정에 관한 교육을 받은 경험이 있고 중환자실의 진정 및 섬망사정규정을 인식하여 근무조 당 1회 이상 섬망사정도구를 사용하여 섬망사정을 수행하고 사정도구사용과 사정결과기록을 공유하고 있었으나 사정결과를 활용함에 있어서 낮은 인지률을 보였다. 또한 섬망은 중환자실에서 흔하고 중요한 문제로 적극적인 의료인의 중재가 필요하다는 인식은 대부분이 갖고 있었지만 섬망의 예방가능성이나 사망률 증가와 같은 환자 결과에 대한 인식은 낮았다. 섬망사정의 장애요인 1순위는 바쁜 업무, 2순위는 기도내관을 유지 중인 환자의 결과판독의 어려움, 3순위는 사정도구를 사용하기에 시간이 부족함의 순서였다.
- 본 연구의 대상자인 섬망사정도구를 사용 중인 중환자실간호사는 섬망 및 섬망사정에 관한 교육을 받은 경험이 있고 중환자실의 진정 및 섬망사정규정을 인식하여 근무조 당 1회 이상 섬망사정도구를 사용하여 섬망사정을 수행하고 사정도구사용과 사정결과기록을 공유하고 있었으나 사정결과를 활용함에 있어서 낮은 인지률을 보였다. 또한 섬망은 중환자실에서 흔하고 중요한 문제로 적극적인 의료인의 중재가 필요하다는 인식은 대부분이 갖고 있었지만 섬망의 예방가능성이나 사망률 증가와 같은 환자 결과에 대한 인식은 낮았다.
- 섬망사정의 장애요인 10가지 중에서 장애정도가 높은 3가지를 선택하여 1순위, 2순위, 3순위로 구분하여 응답자 수와 순위에 따른 가중치로 계산된 결과를 순위화했을 때 ‘업무가 너무 바쁘다’가 가장 높은 순위의 장애요인이었다.
- 설문참여에 동의한 이후에도 언제든지 철회할 수 있음을 설명했다. 수집된 자료는 별도의 공간에 잠금장치를 한 후 보관하였고 연구가 종료된 후 수집된 자료는 모두 폐기함을 알려주었다.
- 정규적 환자사정 중 진정사정과 섬망사정이 차지하는 중요도를 파악한 결과 진정수준과 섬망사정이 침습적 카테터 위치확인이나 통증사정 보다 낮은 중요도를 보였다. 의식사정은 각성과 내용에 대한 평가를 포함하며 많은 의료인은 각성정도와 진정수준을 혼용해서 사용하지만(The ICU Delirium and Cognitive Impairment Study Group, 2014) 많은 간호사들이 의식수준을 평가하는 도구로 글라스고우코마척도(Glasgow coma scale; GCS)를 사용하고 있기 때문에 진정수준평가를 포함한 CAM-ICU를 사용한 섬망평가를 의식수준평가와 별개로 인식하고 있었다.
- 중환자실간호사의 사정항목 6가지 중에서 중요도가 높은 순서대로 1~6순위로 구분하여 응답자 수와 순위에 따른 가중치로 계산된 결과를 순위화한 결과 중요도가 가장 높은 사정항목은 활력징후 측정이었다. 그 다음으로 의식수준 사정(2순위), 침습적 장치 위치확인(3순위), 통증사정(4순위), 진정수준 사정(5순위), 섬망사정(6순위)의 순서로 섬망사정이 침습적 장비 위치 확인(3순위)나 통증 사정(4순위) 보다 사정의 중요도가 낮다고 보고했다 (Table 5).
- 또한 본 연구의 대상자들은 CAM-ICU 를 섬망사정에 사용했기 때문에 1단계로 리치몬드 흥분/진정단계척도(the Richmond Agitation and Sedation Scale: RASS) 로 평가하고 2단계로 CAM-ICU 로 섬망상태를 평가할 때 RASS -4 또는 -5인 경우 재평가가 필요하므로(The ICU Delirium and Cognitive Impairment Study Group, 2014) 이에 따라 근무 중 1회 이상 진정사정을 시행하는 간호사가 섬망 사정을 수행하는 간호사 수 보다 다소 많았다. 하지만 중환자실간호사의 사정결과의 활용 측면에서는 다수의 간호사가 도구로 평가한 사정결과는 공유하지만(85%) 그 결과를 의사가 의사결정을 할 때 사용하거나 중환자실에서 섬망발생률을 보고하는 데 활용되는 가에 대해서는 절반 이하의 간호사가 그렇다고 응답하여 중환자실간호사의 사정결과 활용 및 공유에 대해서는 의문을 갖고 있음을 알 수 있었다.
후속연구
- 그러나 CAM-ICU의 경우 기계환기를 적용 중인 중환자실 환자에게도 적용할 수 있도록 개발된 도구(Jeon, 2014)이며 도구사용 교육으로 잘못된 사정불가 판정을 감소시킨 결과가 보고된 바 있다 (Swan, 2014). 따라서 기계환기를 적용 중인 환자를 위해 개발된 신뢰도와 타당도가 검증된 섬망사정도구를 정확하게 사용할 수 있도록 교육하고 사정도구사용에 소모되는 시간을 감소시키기 위해 지속적이고 반복적인 사정도구사용교육을 시행해야 한다.
- 또한 중환자실간호사의 섬망 및 섬망사정교육경험의 경우 교육시점과 무관하게 교육여부만을 조사했으므로 결과를 이해함에 있어 주의가 필요하다. 따라서 다양한 섬망사정도구를 사용 중인 중환자실간호사를 대상으로 섬망인식과 섬망사정의 장애요인 및 수행중요도를 조사하는 반복연구 및 인식과 장애요인간의 상관관계를 파악하는 연구를 제언하며 파악된 섬망인식의 문제점과 장애요인을 극복하기 위한 전략이 포함된 섬망사정교육프로그램개발을 제언한다.
- 따라서 조기에 섬망을 발견하여 적절한 섬망관리가 적용되게 하기 위해 실제 섬망사정도구를 사용하여 섬망을 사정하는 중환자실간호사의 섬망에 대한 인식과 섬망사정 시에 경험하는 장애요인 및 섬망사정 수행의 중요도에 관한 조사를 통해 섬망관리교육계획을 수립하는 것이 필요할 것으로 보인다.
- 이러한 결과들로 볼 때 섬망사정을 위한 교육프로그램을 개발함에 있어 최소한의 시간으로 정확한 섬망사정이 가능할 수 있도록 표준화된 섬망사정도구사용지침에 대한 교육과 판별이 어려운 환자의 경우 의뢰 가능한 체계를 마련하고 피드백을 관리하는 등의 계속 교육이 필요할 것으로 생각된다. 또한 조기선별 과정에서 중환자실간호사의 역할의 중요성, 정확한 사정 결과가 의료진간의 의사소통 및 중환자실 질관리를 위해 활용될 수 있고 이러한 활동을 통해 섬망은 예방 또는 최소화될 수 있는 문제라는 점을 교육에 포함시켜야 할 것이다. 본 연구는 편의표본추출에 의해 대상자를 선정하여 일반화에 제한이 있으며 연구에 참여한 모든 중환자실 간호사가 CAM-ICU를 사용 중이었기 때문에 CAM-ICU의 특성에 따른 영향을 배제할 수 없다.
- 중환자실간호사의 사정활동 중 진정 및 섬망사정의 중요도는 침습적 카테터 위치 확인과 통증사정 보다 낮았으며 의식수준사정과 별개의 사정활동으로 파악하고 있었다. 이러한 결과들로 볼 때 섬망사정을 위한 교육프로그램을 개발함에 있어 최소한의 시간으로 정확한 섬망사정이 가능할 수 있도록 표준화된 섬망사정도구사용지침에 대한 교육과 판별이 어려운 환자의 경우 의뢰 가능한 체계를 마련하고 피드백을 관리하는 등의 계속 교육이 필요할 것으로 생각된다. 또한 조기선별 과정에서 중환자실간호사의 역할의 중요성, 정확한 사정 결과가 의료진간의 의사소통 및 중환자실 질관리를 위해 활용될 수 있고 이러한 활동을 통해 섬망은 예방 또는 최소화될 수 있는 문제라는 점을 교육에 포함시켜야 할 것이다.
- 이상에서 살펴본 바에 따르면 섬망관리에서 섬망사정의 역할과 사정결과에 대한 활용, 섬망의 환자결과에 미치는 영향을 섬망관리교육프로그램에 포함시키고 신뢰도와 타당도가 입증된 섬망사정도구를 사용하여 정확하게 사정하기 위한 지속적인 훈련이 필요할 것으로 보인다.
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