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문제 정의
- 상방주시장애에 대한 한방 치료예는 찾아볼 수 없었다. 본 증례에서는 시상, 중간뇌, 다리뇌 부위 뇌경색증에 의하여 동안신경마비 증상과 상방 주시장애가 동시에 발생한 환자에 대해 침치료, 약침치료, 전침치료, 한약치료 등의 한방치료를 통해 증상의 호전을 경험하였기에 이를 보고하는 바이다.
제안 방법
- 경혈은 百會 (GV20), 神庭 (GV24), 환측 睛明 (BL1), 陽白 (GB14), 攢竹 (BL2), 魚腰 (經外奇穴), 絲竹空 (TE23), 太陽 (經外奇穴), 四白 (ST2), 顴髎 (SI18), 下關 (ST7), 翳風 (TE17), 完骨 (GB12)과 隱白 (SP1), 大敦 (LR1), 건측의 合谷 (LI4), 商陽 (LI1), 양측의 頭臨泣 (GB15)을 활용하였으며, 그 외 承泣 (ST1)과 같은 높이에서 鼻背의 환측 부위에 자침하였다. 神庭 (GV24)은 百會 (GV20)를 향하여, 頭臨泣 (GB15)은 足少陽膽經의 經絡 방향으로 두피에 연하여 30 ㎜ 橫刺하였다. 陽白 (GB14), 攢竹 (BL2), 魚腰 (經外奇穴), 絲竹空 (TE23)은 좌상방 45° 각도로 피부에 연하여 橫刺하였다.
- 상기 환자의 경우 正氣不足, 脾虛가 근본 원인이 되고 風邪가 脈絡에 上攻하여 증상이 발생한 것으로 판단하였다. 近位取穴을 통해 안구주위로 氣血이 順行할 수 있도록 하였으며, 전기침치료를 통해 眼筋의 기능회복을 도왔다. 침이나 전침 자극은 뇌혈류 증가효과가 있으며, 자극으로 발생한 활동전위가 뇌줄기에 전달되어 중추성 효과도 있어 뇌졸중 환자의 치료에 많이 활용되고 있다17).
- 神庭 (GV24)은 百會 (GV20)를 향하여, 頭臨泣 (GB15)은 足少陽膽經의 經絡 방향으로 두피에 연하여 30 ㎜ 橫刺하였다. 陽白 (GB14), 攢竹 (BL2), 魚腰 (經外奇穴), 絲竹空 (TE23)은 좌상방 45° 각도로 피부에 연하여 橫刺하였다. 睛明 (BL1)은 환자의 눈을 감게 한 후 안구를 좌측 손으로 가볍게 누르면서 바깥 방향으로 밀어 고정시킨 후에 30 ㎜ 천천히 直刺하였다.
- 25 × 30 ㎜)을 사용하였다. 경혈은 百會 (GV20), 神庭 (GV24), 환측 睛明 (BL1), 陽白 (GB14), 攢竹 (BL2), 魚腰 (經外奇穴), 絲竹空 (TE23), 太陽 (經外奇穴), 四白 (ST2), 顴髎 (SI18), 下關 (ST7), 翳風 (TE17), 完骨 (GB12)과 隱白 (SP1), 大敦 (LR1), 건측의 合谷 (LI4), 商陽 (LI1), 양측의 頭臨泣 (GB15)을 활용하였으며, 그 외 承泣 (ST1)과 같은 높이에서 鼻背의 환측 부위에 자침하였다. 神庭 (GV24)은 百會 (GV20)를 향하여, 頭臨泣 (GB15)은 足少陽膽經의 經絡 방향으로 두피에 연하여 30 ㎜ 橫刺하였다.
- 대한약침학회에서 제조한 자하거 약침액을 30 gauge x 13 ㎜, 1 ㎖/㏄ syringe(성심메디칼)를 사용하여 攢竹 (BL2), 魚腰 (經外奇穴), 絲竹空 (TE23), 太陽 (經外奇穴), 4개의 경혈에 각 경혈마다 0.05 ㏄씩, 약 0.5㎝의 깊이로 주입하였다.
- 또한 肝은 肝主筋하며, 발병의 근원이 脾虛라고 보았기 때문에 肝經의 大敦과 脾經의 隱白에 刺針하였다. 또한 肝과 大腸은 相通하며 胃와 大腸은 接經하므로 大腸疏通을 위하여 大腸經의 合谷과 商陽에 刺針하였으며 相通, 接經일 경우에 효과적인 巨刺法을 활용하여 더 많은 증상을 보이고 있는 우측을 患側으로 보고 健側인 좌측에 刺針하였다.
- 치료 經穴로는 주로 안구 주위의 經穴과, 巨刺法으로 좌측의 肝正格 (陰谷 (KI 10), 曲泉 (LR 8), 經渠 (LU 8), 中封 (LR 4), 補瀉法은 사용하지 않음), 合谷 (LI 4), 太衝 (LR 3), 足三里 (ST 36), 曲池 (LI 11), 太谿 (KI 3), 太白 (SP 3), 手針療法의 眼点 등을 활용하였다. 또한 매 침치료 시 적외선조사요법을 함께 시행하였으며, 입원기간동안 환자 상태에 따라 좌측 팔, 다리에 간접애주구, 복부에 기기구를 시행하였고, 大椎 (GV 14)에 습식부항과 건식부항을 번갈아 시행하였다. 한약치료는 입원 초기 7일간 본원에서 제조한 牛黃淸心丸 (100환 기준으로, 山藥 67 g, 甘草 48 g, 人蔘, 蒲黃, 神麴, 각 24 g, 大豆黃卷, 肉桂, 阿膠, 각 19 g, 白芍藥, 麥門冬, 黃芩, 當歸, 防風(植), 白朮, 각 14 g, 柴胡(植), 桔梗, 杏仁, 白茯苓, 川芎, 각 12 g, 牛黃 10 g, 羚羊角, 龍腦, 각 8g, 白蘞, 乾薑, 각 7 g, 大棗 144 g, 犀角鎊 19 g, 金箔 2 g, 麝香 8 g)을 1일 1환씩 잠자기 전에 복용하였고, 입원기간동안 매일 一物二視湯 (當歸, 川芎, 地骨皮, 蒼朮, 白朮 각 4 g, 羌活, 天麻, 薄荷, 柴胡(植), 藁本, 石膏, 連翹, 細辛, 桔梗, 防風 (植), 荊芥, 甘草(炙), 각 3 g, 梔子 2g, 白芷 2 g) 2첩을 달인 후 3포로 나누어 하루 3회 복용하였다.
- 매 침치료마다 양 발과 다리부위로 적외선을 조사하였다.
- 본과로 전과하기 이전, 침구과에서는 27일간의 입원치료 기간 동안 평일에는 하루 2회, 주말을 포함한 공휴일에는 하루 1회 침치료를 시행하였으며, 2일 간의 외래진료 기간에는 하루 1회 침치료를 시행하였다. 치료 經穴로는 주로 안구 주위의 經穴과, 巨刺法으로 좌측의 肝正格 (陰谷 (KI 10), 曲泉 (LR 8), 經渠 (LU 8), 中封 (LR 4), 補瀉法은 사용하지 않음), 合谷 (LI 4), 太衝 (LR 3), 足三里 (ST 36), 曲池 (LI 11), 太谿 (KI 3), 太白 (SP 3), 手針療法의 眼点 등을 활용하였다.
- 본과로 전과했을 당시에는 右眼의 안검하수와 외하방사시, 兩眼의 상방주시마비, 사시로 인한 복시를 주소증으로 하였으며, Brain MRI 영상을 살펴본 결과 시상뿐만 아니라 시상하부 부위에서도 경색을 발견할 수 있었고, 상부 다리뇌 부위에서 양측의 다리뇌 경색이 의심되었다. 상기 환자가 호소한 안구운동마비의 근본원인은 뇌경색증이나, 안구운동을 담당하는 뇌신경핵의 손상 뿐 아니라 뇌신경핵으로부터 안구에 이르는 원심신경을 포함한 주변 신경로의 손상을 동반하였기에, 중추성 마비 뿐만 아니라 말초성 마비의 성격도 지니므로 한방안이비인후과에서 치료 가능한 환자라고 판단하고 치료를 진행하였다.
- 약침치료는 紫河車 약침액을 활용하였다. 첫째, 紫河車는 補陰, 益氣, 補精하는 효능이 있어 구안와사의 치료에 활용하여 유효한 효과를 보인 임상 보고가 있었으며18), 둘째, 자하거 약침액의 구성성분 중 각종 세포 증식인자, 각종 호르몬 및 그 전구체, 각종 효소가 있다는 것19)과 셋째, 자하거의 약리작용 중 생명체의 저항력을 증강시키는 작용과 상처가 아무는 것을 촉진하는 작용, 혈액 순환 조절에 영향을 주는 작용이 있다는 것20)을 근거로 자하거 약침액이 동안신경마비, 사시 치료에도 도움이 될 것이라 판단하였다.
- 본과로 전과하기 이전, 침구과에서는 27일간의 입원치료 기간 동안 평일에는 하루 2회, 주말을 포함한 공휴일에는 하루 1회 침치료를 시행하였으며, 2일 간의 외래진료 기간에는 하루 1회 침치료를 시행하였다. 치료 經穴로는 주로 안구 주위의 經穴과, 巨刺法으로 좌측의 肝正格 (陰谷 (KI 10), 曲泉 (LR 8), 經渠 (LU 8), 中封 (LR 4), 補瀉法은 사용하지 않음), 合谷 (LI 4), 太衝 (LR 3), 足三里 (ST 36), 曲池 (LI 11), 太谿 (KI 3), 太白 (SP 3), 手針療法의 眼点 등을 활용하였다. 또한 매 침치료 시 적외선조사요법을 함께 시행하였으며, 입원기간동안 환자 상태에 따라 좌측 팔, 다리에 간접애주구, 복부에 기기구를 시행하였고, 大椎 (GV 14)에 습식부항과 건식부항을 번갈아 시행하였다.
- 하루 1회 자침하였으며 유침 시간은 20분으로 하였다. 침은 일회용 stain-less 毫鍼 (동방침, 0.25 × 30 ㎜)을 사용하였다. 경혈은 百會 (GV20), 神庭 (GV24), 환측 睛明 (BL1), 陽白 (GB14), 攢竹 (BL2), 魚腰 (經外奇穴), 絲竹空 (TE23), 太陽 (經外奇穴), 四白 (ST2), 顴髎 (SI18), 下關 (ST7), 翳風 (TE17), 完骨 (GB12)과 隱白 (SP1), 大敦 (LR1), 건측의 合谷 (LI4), 商陽 (LI1), 양측의 頭臨泣 (GB15)을 활용하였으며, 그 외 承泣 (ST1)과 같은 높이에서 鼻背의 환측 부위에 자침하였다.
- 하루 1회 자침하였으며 유침 시간은 20분으로 하였다. 침은 일회용 stain-less 毫鍼 (동방침, 0.
- 또한 매 침치료 시 적외선조사요법을 함께 시행하였으며, 입원기간동안 환자 상태에 따라 좌측 팔, 다리에 간접애주구, 복부에 기기구를 시행하였고, 大椎 (GV 14)에 습식부항과 건식부항을 번갈아 시행하였다. 한약치료는 입원 초기 7일간 본원에서 제조한 牛黃淸心丸 (100환 기준으로, 山藥 67 g, 甘草 48 g, 人蔘, 蒲黃, 神麴, 각 24 g, 大豆黃卷, 肉桂, 阿膠, 각 19 g, 白芍藥, 麥門冬, 黃芩, 當歸, 防風(植), 白朮, 각 14 g, 柴胡(植), 桔梗, 杏仁, 白茯苓, 川芎, 각 12 g, 牛黃 10 g, 羚羊角, 龍腦, 각 8g, 白蘞, 乾薑, 각 7 g, 大棗 144 g, 犀角鎊 19 g, 金箔 2 g, 麝香 8 g)을 1일 1환씩 잠자기 전에 복용하였고, 입원기간동안 매일 一物二視湯 (當歸, 川芎, 地骨皮, 蒼朮, 白朮 각 4 g, 羌活, 天麻, 薄荷, 柴胡(植), 藁本, 石膏, 連翹, 細辛, 桔梗, 防風 (植), 荊芥, 甘草(炙), 각 3 g, 梔子 2g, 白芷 2 g) 2첩을 달인 후 3포로 나누어 하루 3회 복용하였다. 또한 퇴원 후 11일간 상기 약을 복용하였다.
대상 데이터
- 2011년 1월경 서울세브란스 병원에서 수술치료 받 았으며 현재 복용 중인 양약 없음.
- 2014년 2월경 원주 기독병원에서 수술치료 받았으며 현재 복용 중인 양약 없음.
- 따라서 신경핵의 위치, 신경로가 지나가는 부위 및 환자가 호소하는 증상을 종합하여 추측해보면 동안신경핵뿐만 아니라 활차신경핵까지 손상되었을 가능성이 크다. 본 증례에서 환자는 우측 안구의 좌하방주시에 장애를 보였는데, 이는 활차신경이 지배하는 상사근의 마비 증상으로 볼 수 있다3).
- 본 증례의 환자는 타병원에서 우측 시상, 중간뇌, 다리뇌 부위 경색을 진단받고 뇌경색 발병일로부터 약 15일간 입원치료 받았다가, 좌측 팔, 다리의 소력감과 안구운동장애 및 그로 인한 복시와 어지러움, 보행장애, 좌측 안면신경마비를 호소하며 본원 침구과에 내원하여 27일간의 입원치료와 2일간의 외래진료를 받았다. 침구과 치료 후 좌측 팔, 다리의 소력감은 호전되어 좌측 손에 약간의 소력감만 남아 있었고, 좌측 안면신경마비는 소실된 상태로 안구운동장애 치료를 위하여 본과로 전과하였다.
- 상기환자는 27세 남환으로 평범한 체격에 무난한 성격으로 상기 과거력 관련하여 상기 치료 받았음. 상기 발병일 전날인 2015년 2월 14일에 과음을 하였으며 상기 발병일경 아침에 일어나니 두통이 발생하고 어지럼증이 있어 숙취인 줄 알았다가 우측 안구가 외하방으로 편향되고 양측 안구가 상향으로 올라가지 못하여 물건이 두 개로 보였으며 그날 오후 좌측 상하지에 힘이 빠져 걷기가 힘들고 웃을 때 좌측 입꼬리가 올라가지 않는 증상이 나타나 양방병원에 내원하여 뇌 영상 검사 상 후방 순환계 뇌졸중 소견 받고 입원치료 받았다가 2015년 3월 2일부터 2015년 3월 28일까지의 기간 동안 본원 침구과에서 입원치료 받은 후 2일 간의 외래진료를 받고 좌측 팔, 다리의 소력감이 호전되어 좌측 손에 약간의 소력감 증상만 남았으며, 좌측 안면마비 증상 소실된 상태로 안구운동장애 관련하여 적극적인 한방치료를 받기 위하여 본원 이비인후피부과로 전과함.
- 상기환자는 27세 남환으로 평범한 체격에 무난한 성격으로 상기 과거력 관련하여 상기 치료 받았음. 상기 발병일 전날인 2015년 2월 14일에 과음을 하였으며 상기 발병일경 아침에 일어나니 두통이 발생하고 어지럼증이 있어 숙취인 줄 알았다가 우측 안구가 외하방으로 편향되고 양측 안구가 상향으로 올라가지 못하여 물건이 두 개로 보였으며 그날 오후 좌측 상하지에 힘이 빠져 걷기가 힘들고 웃을 때 좌측 입꼬리가 올라가지 않는 증상이 나타나 양방병원에 내원하여 뇌 영상 검사 상 후방 순환계 뇌졸중 소견 받고 입원치료 받았다가 2015년 3월 2일부터 2015년 3월 28일까지의 기간 동안 본원 침구과에서 입원치료 받은 후 2일 간의 외래진료를 받고 좌측 팔, 다리의 소력감이 호전되어 좌측 손에 약간의 소력감 증상만 남았으며, 좌측 안면마비 증상 소실된 상태로 안구운동장애 관련하여 적극적인 한방치료를 받기 위하여 본원 이비인후피부과로 전과함.
- 상지대학교 부속한방병원 한방안이비인후피부과에서 2015년 4월 초부터 2015년 6월 초까지의 기간 동안 45회의 외래진료를 받은 뇌경색증에 의한 안구운동 장애 환자 1명을 대상으로 하였다.
데이터처리
- 정면주시 시 상안검 중앙부터 하안검 중앙까지의 거리인 안검열너비 (Palpebral fissure width, PFW)를 측정하였다.
- 제 1안위를 기준으로 촬영한 clinical photograph를 비교하였다.
- 첫 내원 당시의 불편감을 10점이라고 가정했을 때 치료 후의 불편감이 어느 정도인지 주관적으로 평가하도록 하였다.
성능/효과
- 상기 환자의 경우 3회의 치료 후 좌안의 상방주시는 약간 회복되는 양상을 보였으나 상방주시 후 주시 고정에는 어려움이 있었다가 5회의 치료 후 상방주시 후 안구의 고정이 가능해졌고, 15회의 치료 후부터 우안의 상방주시도 약간 호전되는 양상을 보였다. 22회의 치료 이후 좌안의 상방주시 장애는 소실되었으며 우안의 상방주시 또한 점차 호전되는 것을 관찰할 수 있었다. 동안신경마비의 증상으로 인한 우안의 외하방 편위의 경우 내원 당시 45° 편위되었던 것이 15회 치료 이후 30°, 32회 치료 이후 20°로 호전되었다가 f/u 당시에는 15° 정도의 편위만을 보였다.
- 본 증례에서는 Brain MRI 상 아래로는 상부 다리뇌부터 위로는 시상에 이르기까지의 경색이 관찰되었다. 따라서 신경핵의 위치, 신경로가 지나가는 부위 및 환자가 호소하는 증상을 종합하여 추측해보면 동안신경핵뿐만 아니라 활차신경핵까지 손상되었을 가능성이 크다. 본 증례에서 환자는 우측 안구의 좌하방주시에 장애를 보였는데, 이는 활차신경이 지배하는 상사근의 마비 증상으로 볼 수 있다3).
- 침구과 치료 후 좌측 팔, 다리의 소력감은 호전되어 좌측 손에 약간의 소력감만 남아 있었고, 좌측 안면신경마비는 소실된 상태로 안구운동장애 치료를 위하여 본과로 전과하였다. 본과로 전과했을 당시에는 右眼의 안검하수와 외하방사시, 兩眼의 상방주시마비, 사시로 인한 복시를 주소증으로 하였으며, Brain MRI 영상을 살펴본 결과 시상뿐만 아니라 시상하부 부위에서도 경색을 발견할 수 있었고, 상부 다리뇌 부위에서 양측의 다리뇌 경색이 의심되었다. 상기 환자가 호소한 안구운동마비의 근본원인은 뇌경색증이나, 안구운동을 담당하는 뇌신경핵의 손상 뿐 아니라 뇌신경핵으로부터 안구에 이르는 원심신경을 포함한 주변 신경로의 손상을 동반하였기에, 중추성 마비 뿐만 아니라 말초성 마비의 성격도 지니므로 한방안이비인후과에서 치료 가능한 환자라고 판단하고 치료를 진행하였다.
- 상기 환자의 경우 3회의 치료 후 좌안의 상방주시는 약간 회복되는 양상을 보였으나 상방주시 후 주시 고정에는 어려움이 있었다가 5회의 치료 후 상방주시 후 안구의 고정이 가능해졌고, 15회의 치료 후부터 우안의 상방주시도 약간 호전되는 양상을 보였다. 22회의 치료 이후 좌안의 상방주시 장애는 소실되었으며 우안의 상방주시 또한 점차 호전되는 것을 관찰할 수 있었다.
- 양측 시상관통동맥 경색의 주증상으로는 불면증 또는 수면과다, 수직 눈 운동장애, 시상치매, 기억장애, 기분조절장애, 식욕이상이 보고된 바 있다15). 상기 환자의 경우 뒤쪽 방정중 시상동맥이 지배하는 시상 영역의 경색을 보였고 MRA 판독결과 우측 PCA의 두 번째 가지에서 약간의 협착 소견이 관찰되었다고 하였으나, 영상 확인 결과 오히려 좌측 PCA에서 약간의 협착소견이 보였으며 우측의 혈관은 양호한 것을 확인하였다. MRI 영상과 MRA 영상이 서로 부합되지 않으므로 큰 혈관이 아닌 모세혈관 부위의 경색이라 판단하였다.
- 종합해보면, 상기 환자의 상방주시 장애의 원인은 크게 3가지로 유추해볼 수 있다. 첫째, 동안신경핵과 동안신경다발의 손상, 둘째, riMLF와 주변 신경로의 손상, 셋째, 시상부위의 경색에 의한 경우이다.
- 본 증례의 환자는 타병원에서 우측 시상, 중간뇌, 다리뇌 부위 경색을 진단받고 뇌경색 발병일로부터 약 15일간 입원치료 받았다가, 좌측 팔, 다리의 소력감과 안구운동장애 및 그로 인한 복시와 어지러움, 보행장애, 좌측 안면신경마비를 호소하며 본원 침구과에 내원하여 27일간의 입원치료와 2일간의 외래진료를 받았다. 침구과 치료 후 좌측 팔, 다리의 소력감은 호전되어 좌측 손에 약간의 소력감만 남아 있었고, 좌측 안면신경마비는 소실된 상태로 안구운동장애 치료를 위하여 본과로 전과하였다. 본과로 전과했을 당시에는 右眼의 안검하수와 외하방사시, 兩眼의 상방주시마비, 사시로 인한 복시를 주소증으로 하였으며, Brain MRI 영상을 살펴본 결과 시상뿐만 아니라 시상하부 부위에서도 경색을 발견할 수 있었고, 상부 다리뇌 부위에서 양측의 다리뇌 경색이 의심되었다.
후속연구
- 증상의 호전이 있었으나 증례가 1례에 불과하다는 점과 매 치료 후 경과를 기록하지 않고 주기적으로 경과를 기록하였기에 환자가 임의로 치료를 중단하였을 당시의 경과 기록이 명확하지 않고, 치료 종료 시점의 사진자료가 남아있지 않아 f/u 당시의 사진으로 치료의 효과를 판단하게 된 점이 본 연구의 제한점이다. 그러나 동안신경마비의 평균 치료기간이 3개월인 것과 비교하여, 약 2달의 기간 동안 45회의 치료만으로 높은 호전도를 보였다는 점에서 의의가 있다고 생각된다.
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