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문제 정의
- 하지만 현재 국외에서는 우울, 불안 및 낙인 중재를 위한 인지행동치료방법의 연구가 많이 이루어졌으나[14,15] 파킨슨병 대상의 국내 연구는 거의 미흡한 실정이다. 그러므로 전화사용 인지행동치료는 시공간을 초월하여 환자에게 접근할 수 있고, 운동성 증상으로 인한 파킨슨병 환자의 욕구를 해결할 수 있는 프로그램을 사용하여 우울 및 불안 증상 완화로 인한 환자의 삶의 질 향상과 장애 발생 감소에도 기여하는 파킨슨병 환자 간호의 기초자료로 활용하고자 한다.
- 심리적 중재 혹은 인지치료는 일반적으로 우울 치료에 효과적인 것으로 알려져 있지만 파킨슨병 대상자 우울의 심리학적 치료는 국외에서 많이 이루어졌으며, 인지행동치료 (CBT)는 파킨슨병 환자의 우울과 불안 증상을 감소시키는 결과를 보여준 가장 많은 연구였다[26]. 따라서, 인지행동치료법에 따른 영향을 파킨슨병 환자의 우울, 불안 및 낙인 측면에서 규명하고 연구가설을 중심으로 논의하고자 한다.
- 본 연구는 파킨슨병 환자 우울과 불안의 비운동성 증상 완화를 위하여 전화를 사용한 인지행동치료 중재방법의 기초자료를 구축하고자 한다.
- 본 연구는 파킨슨병 환자를 위한 인지행동치료를 개발하고 그 효과를 검증한 비동등성 대조군 전후 실험연구방법이다(Figure 1).
제안 방법
- ③ 반복측정으로 인한 대상자 탈락을 최소화하기 위하여 사전 설문조사 시점에 대상자의 집이나 핸드폰 번호를 확보 해두었으며, 매 설문 조사마다 소정의 선물을 제공하였고 대조군은 본인이 원한 경우 연구가 끝나고 다시 전화를 통한 인지행동치료를 실시하였다.
- 본 연구는 부산시와 경상도에 거주하며 특발성 파킨슨병(IPD) 진단을 받고 D대학병원 신경과 외래에 등록된 50세 이상 환자를 대상으로 다음의 선정기준에 따라 임의표집 방법으로 실시한다. 대상자의 면접은 설문지에 대해 교육받은 간호사 및 사회복지사 면접원 4명이 설문문항을 응답자에게 구두로 질문하고 이에 대한 응답을 면접원이 기록하는 면접타계식 방법으로 실시하였다. 본 연구에서 의도된 표집방법을 선정하여 조사대상자를 선정했다는 점에서 대표성 문제가 제기 되기 때문에 조사를 완료한 대상자의 인구사회학적 특성 및 분산의 사전 동질성 검증을 통해 이를 보완하였다.
- 파킨슨병을 가진 자신이 감정적, 행동적 스트레스를 관리하는 것을 배우고, 병을 가진 삶에 긍정적으로 적응하는 법을 배우는 것이 목표로 책자로 된 매뉴얼은 각 주제별 6~8페이지 분량으로 그림과 글자가 섞여 있으며, 연령을 고려하여 글자크기를 일반 책자에 비하여 크게 인쇄하였고, 실례를 들어가며 설명이 되었다. 매뉴얼은 우편으로 발송 확인 후 주1회, 1시간~1시간 10분 정도 총 8주 전화를 사용하여 교육을 실시하였으며 매주 과제를 주어서 과제를 교육시작 전에 확인하고 사전 시간에 배운 내용을 재 복습하는 식으로 구성되었다. 환자들은 교육과 더불어 자신의 심리적 문제를 털어 놓은 경우가 많기 때문에 교육이외에 상담시간까지 갖게 되어 대부분의 교육시간은 1시간 10분을 넘는 경우가 많았으며 매뉴얼 주제는 다음과 같다.
- 본 연구 예비조사를 위해 예비 설문지를 작성하여 2014년 5월 초 10명의 대상자에게 사전 조사를 실시 후 사전 조사 결과 응답자가 이해하기 어렵다고 진술하거나 잘못 판단한 문맥을 보완, 수정하였다
- 대상자의 면접은 설문지에 대해 교육받은 간호사 및 사회복지사 면접원 4명이 설문문항을 응답자에게 구두로 질문하고 이에 대한 응답을 면접원이 기록하는 면접타계식 방법으로 실시하였다. 본 연구에서 의도된 표집방법을 선정하여 조사대상자를 선정했다는 점에서 대표성 문제가 제기 되기 때문에 조사를 완료한 대상자의 인구사회학적 특성 및 분산의 사전 동질성 검증을 통해 이를 보완하였다.
- ② 설문조사는 외래 방문 시 동의하에 사전 설문조사가 이루어졌고 대상자로 선정된 경우 연구 진행 2주전부터 대상자의 집 또는 핸드폰으로 전화하여 연구동의 확인 후인지행동치료법 매뉴얼, 연구자와 상담할 수 있는 상담원 및 연구센터 연락처를 집으로 발송하였다. 연구 진행 8주 후 사후 1 설문조사가 연구 담당 상담원 전화를 통하여 이루어졌고, 연구 진행 끝난 시점 4주후 사후 2 설문조사가 전화를 통하여 이루어졌다.
- 그 결과 각 집단별로 20명이 필요하였고 20%의 탈락률을 예상하여 실험군과 대조군 각각 27명으로 배정하였으나 중도 탈락으로 인하여 최종 실험군 23명, 대조군 19명이 최종 선정되었다. 연구대상자의 자발적인 연구참여 의사를 위해 연구 참여에 대한 서면 동의서를 작성 후 연구를 진행하였다.
- 점수가 높을수록 낙인 점수도 높은 것으로 본 연구는 Earnshaw 등[24]의 12문항을 번역하여 20명 정도 환자 에게 테스트 후 사회복지사 및 간호학교수 각각 1인의 자문을 거친 후 수정·보완하여 사용하였다.
- REBT는 인지, 정서, 행동 중에서 인지에 의해 정서와 행동이 결정된다는 인지 결정론적 견해를 취하고 있기 때문에[25] 우리나라에서는 인지상담이론으로 알려져 있다. 프로 그램 개발 후 구성 타당도 및 내용 타당도를 확보하기 위하여 간호학과 교수 1인과 사회복지학 교수 1인의 자문을 구하였다. 파킨슨병을 가진 자신이 감정적, 행동적 스트레스를 관리하는 것을 배우고, 병을 가진 삶에 긍정적으로 적응하는 법을 배우는 것이 목표로 책자로 된 매뉴얼은 각 주제별 6~8페이지 분량으로 그림과 글자가 섞여 있으며, 연령을 고려하여 글자크기를 일반 책자에 비하여 크게 인쇄하였고, 실례를 들어가며 설명이 되었다.
대상 데이터
- ① 선정기준에 합당한 대상자에게 구조화된 설문지를 사용하여 자료수집 후 우울 10점 이상, 불안 절단점 45점 기준에 해당한 54명이 선정되었다. 연구설계에 따라 G*power 3.
- 8로 하여 산출하였다. 그 결과 각 집단별로 20명이 필요하였고 20%의 탈락률을 예상하여 실험군과 대조군 각각 27명으로 배정하였으나 중도 탈락으로 인하여 최종 실험군 23명, 대조군 19명이 최종 선정되었다. 연구대상자의 자발적인 연구참여 의사를 위해 연구 참여에 대한 서면 동의서를 작성 후 연구를 진행하였다.
- 본 연구는 부산시와 경상도에 거주하며 특발성 파킨슨병(IPD) 진단을 받고 D대학병원 신경과 외래에 등록된 50세 이상 환자를 대상으로 다음의 선정기준에 따라 임의표집 방법으로 실시한다. 대상자의 면접은 설문지에 대해 교육받은 간호사 및 사회복지사 면접원 4명이 설문문항을 응답자에게 구두로 질문하고 이에 대한 응답을 면접원이 기록하는 면접타계식 방법으로 실시하였다.
- 본 조사는 부산 D대학병원 연구윤리위원회 심의(IRB No. 14-080)를 받은 후에 파킨슨병 센터 외래 등록 환자를 대상으로 주치의 추천을 받고 연구목적을 설명한 후 동의한 자에 한하여 2014년 6월 초부터 7월 말초까지 임의표집 방법으로 하였으며, 최근 6개월 이내 실시하여 차트에 기록된 파킨슨병 진행단계(Hoehn & Yahr stage) 0에서 3에 해당하며, 인지기능(MMSE) 점수 24 이상인 대상자를 무작위로 선정하였다.
데이터처리
- • 반복측정 자료에서 먼저 구형성 검정을 실시하여 복합대칭의 가정 만족 여부를 확인한 후 구형성 가정을 만족하는 것으로 나타나 반복측정 분산분석(Repeated measure ANOVA)을 실시하였다.
- • 일반적 특성을 파악하기 위해 빈도와 백분율, 평균과 표준 편차를 구하였고, 일반적 특성의 분산에 대한 동질성 검증은 x2 -test 혹은 Fisher's exact test와 t-test로 분석하였다.
이론/모형
- Beck[19]이 개발한 Beck depression inventory (BDI)의 한국판 개발을 위해 Lee[20]가 번역한 한국판 BDI를 사용하였다. 한국판 BDI는 4점 척도로 정서적, 동기적, 인지적, 생리적 증후군 등 21개 영역을 포함하였다.
- Spielberrger[21]가 개발한 상태-특성 불안척도(State-Trait anxiety Inventory, STAI) 중 Kim[22]이 사용한 상태불안척 도(STAI-S)를 사용하였다. 상태불안은 특정 순간의 긴장, 우려, 근심 등을 측정하는 것이다.
성능/효과
- • 전화를 사용한 인지행동치료를 수행한 그룹과 중재를 하지 않은 그룹 간의 다중공선성이 없는 것으로 확인되었으며, 사전 동질성 검증은 평균과 표준편차를 구한 후 independent sample t-test 시행결과 p >.05로 나타났고 두 그룹의 분산 동질성을 위해 Levene test 결과 모든 변수에 대하여 p >.05보다 크게 나타나 분산의 동질성이 확인되었다.
- 두 그룹의 일반 및 질병 특성에 대한 사전 동질성 검정 결과는 아래와 같다. MMSE를 제외한 모든 변수의 p값이 0.05보다 크게 나타나 통계적으로 유의한 차이가 없는 것으로 나타나 두 그룹의 사전 동질성이 확인되었다. MMSE의 경우 p = .
- 두 그룹의 사전 동질성을 검증하기 위하여 변량분석을 실시한 결과 실험처치 전에 모든 그룹은 우울, 불안 및 낙인에 대해서 모두 통계적으로 유의하지 않아(p >.05) 동일한 분포를 형성하고 있는 것으로 확인되었다(Table 2).
- 38, 인지기능은 24 이상이었다. 모든 환자는 8주간의 인지행동치료를 받은 결과 우울에 대해서 그룹(p =.022) 간, 시점과 그룹의 교호작용(p =.022)에 유의한 차이를 보였다. 이중 연구에 참여하여 전화를 통한 인지행동 중재를 받은 그룹과 받지 않는 그룹 간에 우울 증상은 통계적으로 유의한 차이가 있었으며 프로그램 중재 8주까지 시점과 그룹의 교호작용도 차이가 있는 것으로 나타났지만 프로그램이 끝난 4주 후에는 차이가 없는 것으로 나타났다.
- 반복측정 분산분석을 시행한 결과, 실험군과 대조군의 우울에 대해서 그룹(p =.022) 간, 시점과 집단의 교호작용(p = .022)에 유의한 차이를 보였다. 그룹별로 살펴보면 실험군에 서는 사전 20.
- 반복측정분산분석을 시행한 결과, 실험군과 대조군의 낙인에 대해서 시점(p =.000)에만 유의한 차이를 보였다. 그룹별로 살펴보면 실험군에서 사전 58.
- 반복측정분산분석을 시행한 결과, 실험군과 대조군의 불안에 대해서 그룹(p =.014), 시점(p =.017) 및 시점과 그룹의 교호작용(p =.010)에 유의한 차이를 보였다. 그룹별로 살펴보면 실험군에서는 사전 53.
- 실험군은 시간이 갈수록 불안점수가 감소하고 대조군은 차이가 없었으며 실험군은 시점과 그룹의 교호작용의 차이를 보여 우울양상과 달리 사후 1보다 사후 2에서 유의하게 감소를 보였다. 본 연구결과는 Veazey 등[5]과 일치하여 전화를 사용한 인지행동치료결과 치료그룹은 비치료 그룹보다 프로그램 중재 직후 뿐 아니라 중재 4주까지 불안감소가 지속되는 효과를 보였다. Dobkin 등[28]의 연구결과에서 불안은 차이가 없는 것으로 나타났다.
- 이중 연구에 참여하여 전화를 통한 인지행동 중재를 받은 그룹과 받지 않는 그룹 간에 우울 증상은 통계적으로 유의한 차이가 있었으며 프로그램 중재 8주까지 시점과 그룹의 교호작용도 차이가 있는 것으로 나타났지만 프로그램이 끝난 4주 후에는 차이가 없는 것으로 나타났다. 본 연구는 Veazey 등[5]과 일치하였으며 평균 연령은 70.8세로 파킨슨병 환자 우울치료를 위해 8주 동안 전화를 사용한 우울과 불안 교육, 이완요법, 수면중재 기술 등 인지행동 치료법 실시 결과 우울이 대조군과 약간의 유의한 차이가 있었다고 보고하였지만 중재 후 1개월까지 지속되는 부분은 차이가 있었다. 상기(reminder) 시스템으로 단순하고 값싼 중재방법의 전화사용은 다양한 만성질환 중재와 건강행위 변화 증진에 사용되어 왔으며 특히 초기 항우울제 치료를 위한 간호중재와 전화를 사용한 인지행동치료법 사용 결과 보통 간호 방법보다 효과의 지속성과 많은 환자에게 임상 증상을 호전시켰다는 결과보고가 있다.
- 본 연구는 측정 세 시점에서 두 그룹 모두 정규분포를 확인하기 위하여 Kolmogorov-Smirnov 검증 실시결과 우울 (p =.402~.464), 불안(p =.166~.457) 및 파킨슨병에 기대되는 낙인(p =.587~.842)이 모든 시기에서 두 그룹 모두 정규분포를 형성하고 있는 것으로 확인되었다. 자료분석은 SPSS/Win 20.
- 001)에만 유의한 차이를 보였다. 실험군은 사전, 사후 1 및 사후 2에 따라 점수가 낮아져 통계적으로 유의하고 대조군은 통계적으로 유의하지 않아 결국 두 그룹 간 차이가 없는 것으로 나타났다. 시점별로 살펴보면 실험군은 사전에 비해 사후 1에 유의하게 감소하였고(p =.
- 010)에 유의한 차이를 보였다. 실험군은 시간이 갈수록 불안점수가 감소하고 대조군은 차이가 없었으며 실험군은 시점과 그룹의 교호작용의 차이를 보여 우울양상과 달리 사후 1보다 사후 2에서 유의하게 감소를 보였다. 본 연구결과는 Veazey 등[5]과 일치하여 전화를 사용한 인지행동치료결과 치료그룹은 비치료 그룹보다 프로그램 중재 직후 뿐 아니라 중재 4주까지 불안감소가 지속되는 효과를 보였다.
- 즉, 이들은 가족이나 친구로부터 거리감, 직장에서 차별대우(고용, 승진, 해고 등) 건강종사자로부터 무시당하거나 부당한 대우 등으로 인하여 자가 낙인을 갖게 되므로 낮은 자존감, 우울 및 서비스 이용 감소 등의 특징을 보인다[24]. 우울과 불안 증상을 가진 파킨슨병 환자는 타인뿐 아니라 가족, 친구, 의료 종사자에게도 낙인화 된 감정을 가지기 때문에 이들에 대한 적극적인 지지가 필요하다, 연구결과에서 그룹별, 그룹과 처치의 상호작용에 효과를 보이지 않는 것은 우울 및 불안과 관련된 심리적 문제이기 때문으로 시간이 경과되면서 실험군 간에 차이가 있음을 알 수 있었다.
- 022)에 유의한 차이를 보였다. 이중 연구에 참여하여 전화를 통한 인지행동 중재를 받은 그룹과 받지 않는 그룹 간에 우울 증상은 통계적으로 유의한 차이가 있었으며 프로그램 중재 8주까지 시점과 그룹의 교호작용도 차이가 있는 것으로 나타났지만 프로그램이 끝난 4주 후에는 차이가 없는 것으로 나타났다. 본 연구는 Veazey 등[5]과 일치하였으며 평균 연령은 70.
후속연구
- 아쉬운 점은 심리적 중재 연구이기 때문에 중재 기간이 더 길었다면 훨씬 효과적인 결과를 보였을 것으로 예측된다. 부산 및 경상도 지역에 국한된 환자 표집으로 연구결과를 확대 해석하는데 제한점이 있지만 추후 더 많은 표집 크기의 8주 이상 중재기간을 수행한 연구가 이루어짐으로써 의료영역에서 소외된 파킨슨병 환자 심리적 중재 연구가 계속 나오기를 바란다.
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