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문제 정의
- 본 증례는 자기공명영상 검사 상 경화기(sclerotic stage) 정도의 슬관절의 골괴사 소견을 보여 양약 복용 및 경과 관찰을 권유받은 환자에게 한방치료를 시행하여 통증의 감소 및 보행의 회복을 보여 일상생활을 영위하는데 좋은 결과를 보인 경우이다.
- 또한 祛風除濕 및 관절의 통증에 효과적인 봉약침 치료를 이용하였다. 봉약침 치료에 이용된 혈은 活血通絡, 疏利關節의 효능이 있는 經外奇穴의 膝眼穴과 通經活絡, 疏風散寒, 消腫止痛하는 효능이 있는 足陽明胃經의 犢鼻穴, 通經活絡, 舒筋脈, 疏經絡濕滯의 효능이 있는 足少陽膽經의 陽陵泉穴이며 위 혈위에 봉약침을 이용하여 不通則痛하여 발생하는 통증의 通經絡 및 濕熱로 인한 腫痛의 除濕효과를 치료 목적으로 삼았다22).
- 그 동안 한의학계에서 골괴사에 관련한 증례 보고 및 연구는 매우 드문 편이며 슬관절 골괴사의 경우는 거의 없는 실정이다. 이에 저자는 대퇴골과의 골괴사를 진단받아 ○○한방병원 입원한 환자 1례를 대상으로 유의한 정도의 한방치료 효과를 얻어 증례를 보고하는 바이다.
제안 방법
- Sweet BV 10% 약침을 각각 0.5 cc 환측 양쪽 내·외 膝眼(Ex-LE5), 犢鼻(ST35), 陽陵泉(GB34) 혈에 자입하였다.
- 또한 祛風除濕 및 관절의 통증에 효과적인 봉약침 치료를 이용하였다. 봉약침 치료에 이용된 혈은 活血通絡, 疏利關節의 효능이 있는 經外奇穴의 膝眼穴과 通經活絡, 疏風散寒, 消腫止痛하는 효능이 있는 足陽明胃經의 犢鼻穴, 通經活絡, 舒筋脈, 疏經絡濕滯의 효능이 있는 足少陽膽經의 陽陵泉穴이며 위 혈위에 봉약침을 이용하여 不通則痛하여 발생하는 통증의 通經絡 및 濕熱로 인한 腫痛의 除濕효과를 치료 목적으로 삼았다22).
- 자침부위는 사암침법의 腎正格을 사용하여 오른쪽 經渠(LU8) 復溜(KI7)를 先補하고太白(SP3), 太谿(KI3)를 後瀉하였다. 또한 환측 무릎의 내측, 외측 측부인대 부착 부위를 촉진하여 자침하였으며 대퇴근막장근과 대퇴사두근의 trigger point에 자침하고 50~150 Hz의 주파수를 간헐통전으로 15분간 전침 자극을 가하였다. 유침시간은 15분이었으며 별도의 보사법을 시행하지 않았다.
- 봉약침 시술은 환자에게 충분한 설명 및 동의를 구하고 감수성 검사를 위한 skin test 후 진행하였다. 봉약침은 대한약침학회에서 제조한 Sweet BV 10%를 사용하였으며 30 gauge needle 1 ml 일회용 주사기를 이용하여 입원 및 외래에서 2일 1회로 약 주 3~4회 봉약침치료를 시행하였다.
- 봉약침 시술은 환자에게 충분한 설명 및 동의를 구하고 감수성 검사를 위한 skin test 후 진행하였다. 봉약침은 대한약침학회에서 제조한 Sweet BV 10%를 사용하였으며 30 gauge needle 1 ml 일회용 주사기를 이용하여 입원 및 외래에서 2일 1회로 약 주 3~4회 봉약침치료를 시행하였다. Sweet BV 10% 약침을 각각 0.
- 본 증례는 이전부터 지속적인 슬관절 통증은 있었으나 외상 등의 다른 특별한 이유 없이 심화되는 통증 및 운동 제한을 보여 진료 후 단순방사선 영상 검사 상 골괴사의 소견이 없었고 자기 공명 영상 검사 시행 후 골괴사를 진단받은 경우이다. 수술적 치료를 권유받지는 않았으며 진통제(aceclofenac)와 골격근 이완제(afloqualone) 처방을 받고 경과 관찰을 권유받았으며 통증 관리 및 보행의 회복을 위하여 한방치료를 시작하였다. 내원 시 환자의 골 괴사 진행정도는 방사선적으로 변화가 있었으나 골이 거시적으로 와해되지는 않은 단계로 경화기(sclerotic stage) 로 간주 할 수 있었다(Fig.
- 본래 fuglmeyer assesment scale은 뇌졸중 환자의 기능회복 정도를 양적으로 평가하기 위하여 고안된 scale이다. 이 평가 척도 중 하지의 balance를 검사하기 위해 건측 및 환측의 한 쪽 하지로 서는 Stand on non-affected leg, Stand on affected leg 검사가 환자의 주소증인 계단보행 불리의 회복을 평가하는 양적 도구로 적절하다 생각되어 채택하였다.
- 兼用木通, 防己, 牛膝 引諸藥下行, 此爲治之大法. 이라 하여 다리를 절룩거리고 하지가 붓고 통증이 있는 것을 風寒濕이 원인이된 下部 宣通障碍로 보고 이를 치료하는 방법으로治濕, 治熱, 調血, 調氣, 利關節而散風濕 등으로 기술하였다.
- 일 1회 환측 대퇴사두근과 비복근 부위에 경근간섭파 자극치료(ICT)를 시행하였고, 일 1회 환측 내·외 膝眼 (Ex-LE5)에 간접구(동방침구제작소, 한국)를 각 혈마다 3장씩 시행하였다.
- 입원 후 규격 0.25×0.30 mm인 stainless steel 호침(동방침구제작소, 한국)을 사용하여 일 1회, 일 2회의 일반침치료를 격일로 시행하였으며 퇴원 후 외래에서 주 3회 일 1회의 침치료를 시행하였다.
- 30 mm인 stainless steel 호침(동방침구제작소, 한국)을 사용하여 일 1회, 일 2회의 일반침치료를 격일로 시행하였으며 퇴원 후 외래에서 주 3회 일 1회의 침치료를 시행하였다. 자침부위는 사암침법의 腎正格을 사용하여 오른쪽 經渠(LU8) 復溜(KI7)를 先補하고太白(SP3), 太谿(KI3)를 後瀉하였다. 또한 환측 무릎의 내측, 외측 측부인대 부착 부위를 촉진하여 자침하였으며 대퇴근막장근과 대퇴사두근의 trigger point에 자침하고 50~150 Hz의 주파수를 간헐통전으로 15분간 전침 자극을 가하였다.
- 평소 비후한 체격으로 주 2~3회 음주하고 舌苔 厚膩하며 무릎 및 허리 시린 통증과 눈이 침침한 등의 濕熱鬱滯 및 腎陽虛 한 증세가 挾雜되어 나타난 것으로 사료된다. 침 치료 시 腎陽虛衰한 증세를 위하여 사암침법의 腎正格을 사용하여 자침하였으며 대퇴 전면 및 슬관절 부 근육의 trigger point에 자침하고 전침자극을 주어 근육의 경결을 풀고 단축을 이완하여 鎭痛 및 활동성 회복의 효과를 꾀하였다.
- 환자는 비습한 체형이나 관절부의 열감 등의 열에 관련된 증상을 보이지 않아 滲濕하는 의이인을 君藥으로 하고, 황기를 통해 消腫, 生肌하며, 진피, 오약으로 行氣를 돕고, 독활, 두충을 통해 利關節而散風濕하며, 우슬을통해 약을 하부로 引經, 세신, 백개자를 통해 辛熱한 氣가 走散하여 경락을 透達하게 하였다.
- 환자의 한약치료는 개별처방탕(의이인 20 g, 두충 12 g, 황기 12 g, 진피 6 g, 오약 6 g, 독활 6 g, 우슬 4 g, 소엽 4 g, 세신 2 g, 백개자 2 g, 2013.11.20~11.23, 2013.11.28~12.23)과 삼기음(2013.11.23~11.28)으로 처방을 하였으나 대부분 개별처방탕에 중점을 두어 진행하였다.
대상 데이터
- 동수원병원 정형외과에서 2013년 11월 14일 Lt. Knee MRI 시행 후 자발성 슬관절 골괴사를 진단 받아 2013년 11월 19일부터 2013년 11월 30일까지 동수원한방병원 재활의학과에 입원치료 받았으며 퇴원 후 2013년 12월 2일부터 2013년 12월 23일까지 동수원한방병원 재활의학과 외래치료 받은 58세 여자 환자를 대상으로 하였다.
- 본 증례는 이전부터 지속적인 슬관절 통증은 있었으나 외상 등의 다른 특별한 이유 없이 심화되는 통증 및 운동 제한을 보여 진료 후 단순방사선 영상 검사 상 골괴사의 소견이 없었고 자기 공명 영상 검사 시행 후 골괴사를 진단받은 경우이다. 수술적 치료를 권유받지는 않았으며 진통제(aceclofenac)와 골격근 이완제(afloqualone) 처방을 받고 경과 관찰을 권유받았으며 통증 관리 및 보행의 회복을 위하여 한방치료를 시작하였다.
- 본 증례의 환자는 평소 수 년 전부터 지속적인 슬관절 통증이 있었으나 2013년 7월 경 부터 통증 심화되어 슬관절 부 및 대퇴 전면부 통증 증가되고 보행 시 증세 심화되며 계단 보행은 불가능한 증세를 호소하여 내원하였다. 평소 비후한 체격으로 주 2~3회 음주하고 舌苔 厚膩하며 무릎 및 허리 시린 통증과 눈이 침침한 등의 濕熱鬱滯 및 腎陽虛 한 증세가 挾雜되어 나타난 것으로 사료된다.
- 1~3) 상 ‘spontaneous osteonecrosis, both femoral condyle’ 진단을 받았다. 양약처방 이외의 처치 받지 않았으며 통증의 감소 및 보행의 회복 위하여 2013년 11월 19일 동수원한방병원에 입원하였다.
- 환자는 슬관절 및 대퇴전면부 통증 심한 상태로 좌하지 근력은 도수근력 평가상 슬관절 Grade 4, 족과관절 Grade 5였다. 슬관절 및 대퇴전면부의 찌르는 듯한 통증이 안정 시에도 미약하게 있지만 보행 및 활동 시 5~10분 이상 지속하기 힘들 정도로 심하다 호소하였다.
이론/모형
- 보행의 평가는 fugl-meyer assesment scale의 Balance 항목에서의 Stand on non-affected leg, Stand on affected leg 검사를 척도로 삼았다(Table I). 본래 fuglmeyer assesment scale은 뇌졸중 환자의 기능회복 정도를 양적으로 평가하기 위하여 고안된 scale이다.
- 환자의 통증평가는 통증의 주관적 평가방법인 시각적 상사척도 Visual analogue scale (VAS)를 이용하여 평가하였다. 통증이 가장 심할 때를 10점으로 하고 통증이 전혀 없을 때를 0점으로 하여 점수를 매기게 하였다.
성능/효과
- 통증은 VAS 5~6에서 3 정도로 감소하였다. 건측의 한 다리 기립은 10초 이상으로 잘 유지되었으며 환측의 한 다리 기립 또한 4~5초 정도로 유지할 수 있게 되었다. 슬관절 및 대퇴전면부 통증이 체감할 수 있을 정도로 줄었다고 하였으며 계단을 1~2개 정도 오를 수 있다고 하였다.
- 자발성 슬관절 골괴사는 한의학적으로 鶴膝風, 歷節風, 및 膝腫痛 등의 범주에서 생각해 볼 수 있으며 그 원인으로는 風寒濕의 外邪로 인해 氣血運行이 閉阻된 外因과 노화에 의해 肝腎衰弱하여 傷骨한 內因 으로 구분할 수 있다. 본 증례에서 자발성 슬관절 골괴사 환자에게 침구치료 및 약침치료, 한약치료 등의 한방치료를 시행한 결과 통증의 감소 및 보행장애의 호전을 보였다. 향후 슬관절 골괴사에 대한 한방 치료의 보다 객관적인 근거 마련을 위해 다수의 표본 확보 및 연구가 필요할 것으로 사료된다.
- 상기의 치료를 받은 환자는 치료 후 1~8일 경과 후 경미한 정도의 통증의 감소를 느꼈으며 보행시 통증과 계단의 보행이 불가한 증세는 같았다. 치료 후 8~16일 경과 후 확연한 통증의 감소를 느꼈으며 계단 보행을 시도하였고 10여 개의 계단 정도를 난간에 의지하여 오를 수 있는 정도로 회복되었다.
- 환측의 한 다리 기립은 5~7초 정도 유지할 수 있게 되었으나 Scroe 2에 도달하지는 못 하였다. 슬관절 및 대퇴전면부 통증이 경미하다 하였고 계단을 쉬지 않고 5~6개 정도 오를 수 있는 정도로 호전되었다.
- 한방치료 전 우측 하지로 서기는 되었으나 좌측 하지로 서는 것은 통증 및 균형조절이 되지 않아 불가능하였다. 이후 1주일 간격으로 검사해 본 결과 Stand on affected leg 2점에는 도달하지 않았지만 점차 서는 시간 길어졌고 가벼운 정도의 계단 보행이 가능해졌다(Table III).
- 치료 후 16~24일 경과 후 통증의 정도 지속적으로 조금 씩 감소하였으며 10여 개의 계단을 난간에 의지하지 않고 왕복할 수 있는 정도로 회복되었으며 환자 본인의 주관통증 표현 또한 ‘보행 시 무릎이 부드럽다’ 등으로 표현하였다.
- 치료 후 16~24일 경과 후 통증의 정도 지속적으로 조금 씩 감소하였으며 10여 개의 계단을 난간에 의지하지 않고 왕복할 수 있는 정도로 회복되었으며 환자 본인의 주관통증 표현 또한 ‘보행 시 무릎이 부드럽다’ 등으로 표현하였다. 치료 후 24~32일 경과 후 슬관절 통증은 매우 경미한 정도로 감소하였으며 계단 보행시 약간의 통증은 있으나 오르고 내리는 데에 큰 불편함은 없는 정도로 회복되었다.
- 상기의 치료를 받은 환자는 치료 후 1~8일 경과 후 경미한 정도의 통증의 감소를 느꼈으며 보행시 통증과 계단의 보행이 불가한 증세는 같았다. 치료 후 8~16일 경과 후 확연한 통증의 감소를 느꼈으며 계단 보행을 시도하였고 10여 개의 계단 정도를 난간에 의지하여 오를 수 있는 정도로 회복되었다. 치료 후 16~24일 경과 후 통증의 정도 지속적으로 조금 씩 감소하였으며 10여 개의 계단을 난간에 의지하지 않고 왕복할 수 있는 정도로 회복되었으며 환자 본인의 주관통증 표현 또한 ‘보행 시 무릎이 부드럽다’ 등으로 표현하였다.
- 통증은 VAS 3에서 1 정도로 감소하였다. 환측의 한 다리 기립은 5~7초 정도 유지할 수 있게 되었으나 Scroe 2에 도달하지는 못 하였다.
- 한방치료 전 VAS는 8이었고 이후 1주일 간격으로 조사한 결과 VAS수치가 점차 감소함을 볼 수 있었다(Table II).
후속연구
- 먼저 치료 후 자기공명영상 검사를 follow up 하지 못하여 골괴사 병변부위의 변화를 확인하지 못하였다. 그리고 치료 결과의 척도로 VAS 및 보행상태의 평가에 한정되어 있어 다양한 평가지표를 반영하지 못한 것은 한계점으로 지적할 수 있겠다. 또한 증례 보고가 1례에 불과하기 때문에 추후 지속적인 연구가 필요할 것으로 사료된다.
- 본 증례만으로 슬관절 골괴사에 한방치료가 효과가 있다고 결론을 내리긴 힘들다. 다만 상기 질환의 한방치료의 선행적 연구로서의 의미가 있을 것이며 향후 본 질환에 대한 더 많은 임상경험 및 다양한 한방치료에 대한 연구가 필요할 것으로 사료된다.
- 차후 질병이 진행되어 골, 관절의 골절, 파괴및 변형이 유발되면 그에 상응하는 증세를 나타내며 관절통과 더불어 운동범위의 감소를 보일 수 있다2). 또한 슬관절 골괴사 환자들은 차후 골관절염에 이환되거나 무릎 수술을 할 가능성이 높아지는 경과를 보이기 때문에6) 좀 더 관리 및 치료에 유의할 필요가 있다.
- 그리고 치료 결과의 척도로 VAS 및 보행상태의 평가에 한정되어 있어 다양한 평가지표를 반영하지 못한 것은 한계점으로 지적할 수 있겠다. 또한 증례 보고가 1례에 불과하기 때문에 추후 지속적인 연구가 필요할 것으로 사료된다.
- 본 증례에서 자발성 슬관절 골괴사 환자에게 침구치료 및 약침치료, 한약치료 등의 한방치료를 시행한 결과 통증의 감소 및 보행장애의 호전을 보였다. 향후 슬관절 골괴사에 대한 한방 치료의 보다 객관적인 근거 마련을 위해 다수의 표본 확보 및 연구가 필요할 것으로 사료된다.
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