Objectives : The objective of this study was to compare the parent-child relationship of adolescents with depression and those without depression, by using Parent-Child Relationship Instrument (PCRI), Family Relationship Scale (FRS), and Parenting Attitude Test-Youth (PAT-Y). We also investigated th...
Objectives : The objective of this study was to compare the parent-child relationship of adolescents with depression and those without depression, by using Parent-Child Relationship Instrument (PCRI), Family Relationship Scale (FRS), and Parenting Attitude Test-Youth (PAT-Y). We also investigated the association between the parent-child relationship and depressive symptoms. Methods : Twenty-five adolescents with depression (age $15.0{\pm}2.1years$, 8 boys) and 24 adolescents without depression (age $13.7{\pm}1.3years$, 16 boys) completed the Adolescent-General Behavior Inventory (A-GBI), Adolescent-Mood Disorder Questionnaire (A-MDQ), Beck Depression Inventory (BDI), PCRI, and PAT-Y. The parents of subjects completed the Child Behavior Checklist, Parent-General Behavior Inventory 10-item Mania Scale (P-GBI-10M), Parent-Mood Disorder Questionnaire, and FRS. Independent t-tests, analysis of covariance, and partial correlation analysis were used. Results : The Intimacy (p=.002) and Respect (p=.029) scores of the PCRI were significantly higher in adolescents without depression compared to those with depression. The Intimacy scores of the PCRI showed negative correlation with the BDI and P-GBI-10M and the Strictness scores of the PCRI showed positive correlation with the A-GBI, A-MDQ, and BDI. The Inconsistency, Punishment, and Excessive Expectation scores of the PAT-Y showed positive correlation with the A-GBI and BDI scores. Conclusion : Our results suggest a possible association of the parent-children relationship and parenting attitude with adolescents' depressive symptoms.
Objectives : The objective of this study was to compare the parent-child relationship of adolescents with depression and those without depression, by using Parent-Child Relationship Instrument (PCRI), Family Relationship Scale (FRS), and Parenting Attitude Test-Youth (PAT-Y). We also investigated the association between the parent-child relationship and depressive symptoms. Methods : Twenty-five adolescents with depression (age $15.0{\pm}2.1years$, 8 boys) and 24 adolescents without depression (age $13.7{\pm}1.3years$, 16 boys) completed the Adolescent-General Behavior Inventory (A-GBI), Adolescent-Mood Disorder Questionnaire (A-MDQ), Beck Depression Inventory (BDI), PCRI, and PAT-Y. The parents of subjects completed the Child Behavior Checklist, Parent-General Behavior Inventory 10-item Mania Scale (P-GBI-10M), Parent-Mood Disorder Questionnaire, and FRS. Independent t-tests, analysis of covariance, and partial correlation analysis were used. Results : The Intimacy (p=.002) and Respect (p=.029) scores of the PCRI were significantly higher in adolescents without depression compared to those with depression. The Intimacy scores of the PCRI showed negative correlation with the BDI and P-GBI-10M and the Strictness scores of the PCRI showed positive correlation with the A-GBI, A-MDQ, and BDI. The Inconsistency, Punishment, and Excessive Expectation scores of the PAT-Y showed positive correlation with the A-GBI and BDI scores. Conclusion : Our results suggest a possible association of the parent-children relationship and parenting attitude with adolescents' depressive symptoms.
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문제 정의
따라서 본 연구에서는 한국의 부모자녀관계를 보다 잘 반영하는 것으로 알려진 척도들을 이용하여 우울증 청소년의 부모자녀관계를 우울증이 없는 청소년의 부모자녀관계와 비교해보고자 하였다. 또한 부모자녀관계의 다양한 측면이 청소년의 우울증상과 어떻게 연관되는지 분석하고자 하였다.
따라서 본 연구에서는 한국의 부모자녀관계를 보다 잘 반영하는 것으로 알려진 척도들을 이용하여 우울증 청소년의 부모자녀관계를 우울증이 없는 청소년의 부모자녀관계와 비교해보고자 하였다. 또한 부모자녀관계의 다양한 측면이 청소년의 우울증상과 어떻게 연관되는지 분석하고자 하였다.
또한 이러한 한국의 부모자녀관계를 서구에서 번안된 부모-자녀관계 평가도구를 사용하여 해석할 경우, 그 문화적 특성에 대한 고려가 배제되어 정확하게 평가하기 힘들 것이라 여겨진다. 본 연구에서는 한국에서 개발된 부모-자녀관계 평가도구만을 이용하여 부모자녀관계를 평가하였는데 이 같은 방법론적 특징은 한국 부모자녀관계를 반영하는 데 있어 강점이라 할 수 있다.
본 연구에서는 한국형 부모-자녀관계 척도, 가족관계척도, 그리고 부모양육태도검사를 이용하여 우울증 청소년과 우울 증상이 없는 청소년의 부모자녀관계 및 양육태도를 비교하였으며, 부모자녀관계 및 양육태도와 우울증상의 상관관계를 살펴보고자 하였다. 우울증 청소년보다 대조군 청소년의 부모-자녀관계에서 한국형 부모-자녀관계의 친밀 및 존경 하위척도가 더 높았다.
이 2001년에 제작한 척도로서 외국의 번안척도가 그대로 사용되는 문제를 해결하고자, 한국인의 가족개념에 대한 질적 연구를 바탕으로 제작되었다. 우리나라 가족성원 간의 상호연대적 책임의식, 급변하는 현대사회에도 흔적이 남아있는 위계적 가부장제 등을 고려한 가족관계 측정도구를 개발하여 국내실정에 맞는 가족평가 도구를 개발하고자 하였다. 가족관계척도는 내적신뢰도(α=.
가설 설정
둘째, 본 연구의 대조군은 소아청소년정신과를 내원한 환자들 가운데 모집하였으며 우울 증상은 없지만 ADHD, ODD, 틱장애, 불안장애가 있는 청소년이 일부 포함되었다. 셋째, 단면적 연구로 인과관계를 명확히 할 수 없다는 것이다. 넷째, 표본수가 총 49명으로 비교적 적은 편으로 추후 보다 큰 집단을 대상으로 하는 연구에서 본 연구의 결과를 확인하는 것이 필요하다.
제안 방법
31) 본 연구에서는 부모용(parent version, P-MDQ) 및 청소년용 MDQ(adolescents’ version of the MDQ, A-MDQ)를 시행하였다.
18) 한국판 K-SADS-PL은 Kim 등19)에 의해 번역되어 주의력결핍과잉행동장애(attention-deficit/hyperactivity disorder, ADHD), 틱장애(tic disorder), 반항적 도전 장애(oppositional defiant disorder, ODD) 및 우울장애, 불안장애에 대해서 신뢰도와 타당도가 연구되었다. 도구 사용 경험이 풍부하고 면담에 익숙한 소아정신과 전문의가 대상 아동과 부모에게 면담을 시행하였다.
ANCOVA나 편상관분석을 통해 이러한 차이를 보정하였으나, 추후 처음부터 이를 고려하여 피험자를 모집한 연구를 통해 보완할 필요가 있다. 둘째, 본 연구의 대조군은 소아청소년정신과를 내원한 환자들 가운데 모집하였으며 우울 증상은 없지만 ADHD, ODD, 틱장애, 불안장애가 있는 청소년이 일부 포함되었다. 셋째, 단면적 연구로 인과관계를 명확히 할 수 없다는 것이다.
우울증 청소년과 임상대조군의 임상심리검사 결과와 부모-자녀관계 설문지 결과는 independent t test와 analysis of covariance(ANCOVA)를 사용하여 비교, 분석하였다. 부모-자녀관계와 임상심리척도들과의 상관관계는 연령, 성별 및 ADHD 공존여부를 보정한 편상관분석을 사용하여 분석하였다. 통계 프로그램으로는 Window용 SPSS 20(SPSS Inc.
자기보고형 일반행동평가척도는 73문항으로 구성된 자기보고형 설문지로, 11세 이상의 청소년 및 성인에서 우울증, 경조증, 조증, 및 혼재된 기분증상을 평가한다.25) 응답자는 증상을 0(never or hardly ever)에서 3(very often or almost constantly)점 척도로 평가하며, 점수가 높을수록 증상이 심하다는 것을 의미한다.
대상 데이터
본 연구는 서울아산병원 소아청소년과 정신건강의학과에 내원한 청소년 가운데 환자군은 1) 만 12-18세, 2) 지능지수 80 이상, 3) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-4th edition(DSM-IV) 진단기준과 Kiddie-Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia-Present and Lifetime Version(K-SADS-PL)에 의하여 우울증이나 양극성 장애의 우울삽화로 진단된 청소년을 대상으로 하였다. 대조군은 1) 만 12-18세, 2) 지능지수 80 이상, 3) DSM-IV 진단기준과 K-SADS-PL에 의하여 우울삽화가 아닌 것으로 진단된 청소년을 대상으로 하였다. 정신지체, 선천성 유전질환, 뇌성마비, 신경과적 질환, 경련성 장애, 발달장애 등을 앓고 있는 경우 제외하였다.
본 연구는 서울아산병원 소아청소년과 정신건강의학과에 내원한 청소년 가운데 환자군은 1) 만 12-18세, 2) 지능지수 80 이상, 3) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-4th edition(DSM-IV) 진단기준과 Kiddie-Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia-Present and Lifetime Version(K-SADS-PL)에 의하여 우울증이나 양극성 장애의 우울삽화로 진단된 청소년을 대상으로 하였다. 대조군은 1) 만 12-18세, 2) 지능지수 80 이상, 3) DSM-IV 진단기준과 K-SADS-PL에 의하여 우울삽화가 아닌 것으로 진단된 청소년을 대상으로 하였다.
0%) 등의 질환이 동반되어 있었다. 대조군 가운데 14명(58.3%)이 ADHD, 3명(12.5%)이 틱장애, 2명(8.3%)이 anxiety disorder, 1명(4.2%)이 ODD로 진단되었다. ADHD 유병률이 두 군 간에 유의미한 차이가 있어(p=.
본 연구에는 25명의 우울증 청소년(연령 15.0±2.1세, 남아 8명)과 24명의 임상대조군(연령 13.7±1.3세, 남아 16명)이 포함되었다.
데이터처리
두 집단 간의 임상변수 중 범주형 변수의 비교에는 χ2 test 및 Fisher’s exact test를 사용하였으며, 연속 변수의 비교에는 independent t test를 사용하였다.
두 집단 간의 임상변수 중 범주형 변수의 비교에는 χ2 test 및 Fisher’s exact test를 사용하였으며, 연속 변수의 비교에는 independent t test를 사용하였다. 우울증 청소년과 임상대조군의 임상심리검사 결과와 부모-자녀관계 설문지 결과는 independent t test와 analysis of covariance(ANCOVA)를 사용하여 비교, 분석하였다. 부모-자녀관계와 임상심리척도들과의 상관관계는 연령, 성별 및 ADHD 공존여부를 보정한 편상관분석을 사용하여 분석하였다.
이론/모형
Beck 우울 질문지(Beck Depression Inventory, BDI)는 Beck 등이 우울의 정서적, 인지적, 동기적, 생리적 증상을 측정하기 위해 개발한 자기 보고형 검사로 본 연구에서는 한국판 Beck 우울척도를 사용하였다. 한국판 Beck 우울척도는 모두 21개 문항으로 4점 척도로 구성되어 있으며 총점은 0점에서 63점까지이다.
94)를 보였다. 본 연구에서는 조증을 평가하는 10항목의 단축형 P-GBI(Parent-General Behavior Inventory-10-item Mania Scale, P-GBI-10M)를 사용하고자 한다.28) P-GBI-10M은 높은 신뢰도와 타당도를 가지고 있으며, 양극성 장애와 우울증, 양극성 장애와 ADHD를 잘 구별하는 것으로 알려져 있다.
성능/효과
27) GBI의 우울 및 경조증/양극성 소척도는 강한 구성타당도와 높은 내적 일치도(우울 소척도 α=.97, 경조증/양극성 소척도 α=.94)를 보였다.
본 연구에서는 조증을 평가하는 10항목의 단축형 P-GBI(Parent-General Behavior Inventory-10-item Mania Scale, P-GBI-10M)를 사용하고자 한다.28) P-GBI-10M은 높은 신뢰도와 타당도를 가지고 있으며, 양극성 장애와 우울증, 양극성 장애와 ADHD를 잘 구별하는 것으로 알려져 있다.
29) MDQ는 민감도와 특이도가 높게 평가되기 때문에 임상에서 또는 일반대중을 대상으로 한 대규모 조사에서 유용하며,30) 한국어판 MDQ 역시 양극성 장애 환자를 대상으로 시행한 결과 신뢰도와 타당도가 높은 것으로 나타났다.31) 본 연구에서는 부모용(parent version, P-MDQ) 및 청소년용 MDQ(adolescents’ version of the MDQ, A-MDQ)를 시행하였다.
1,2) 이러한 청소년기 우울증은 치료하지 않을 경우, 정서, 인지, 사회적 기술의 발달 지연 및 또래나 가족 관계, 학교적응에 상당한 문제를 가져온다.3) 국내 한 역학조사에서 부모가 인지하고 있는 청소년 우울증은 매우 낮은데 비해 청소년이 스스로 보고한 우울증상은 부모보고의 약 9배에 달했는데,4) 이것은 우리나라에서는 아직 청소년에서의 우울증상이 제대로 인지되고 평가 및 치료받지 못하고 있음을 의미한다.
가족관계척도의 정서/친밀 요인이 A-GBI 경조증/양극성 소척도(r=.322, p=.038)와 양의 상관관계를, 인정/책임 요인은 P-MDQ(r=-.329, p=.033)와 음의 상관관계를 보였다.
014)가 우울증 청소년에서 임상대조군보다 유의미하게 높았다. 나이, 성별, ADHD 공병을 보정할 경우 A-GBI 우울 소척도(p＜.001), 경조증/양극성 소척도(p=.004), 그리고 BDI(p=.001)가 우울증 청소년에서 임상대조군보다 유의미하게 높았다. 부모가 시행한 CBCL 우울/불안 소척도(p=.
001)가 임상대조군에서 우울증 청소년보다 유의미하게 높았다. 나이, 성별, ADHD 유병을 보정할 경우 친밀(p= .002), 존경 하위척도(p=.029)가 임상대조군에서 우울증 청소년보다 유의미하게 높았다.
314)와 양의 상관관계를 보였다. 또한 과잉기대 하위척도는 모두 A-GBI 경조증/양극성 소척도(r=.321, p=.038), BDI(r=.360, p=.027)와 양의 상관관계를 보였다.
또한 한국형 부모-자녀관계 척도의 친밀 하위척도가 BDI 그리고 P-GBI-10M과 음의 상관관계, 엄격 하위척도가 A-GBI, A-MDQ, 그리고 BDI와 양의 상관관계를 보였다. 또한 부모양육태도검사의 비일관성, 처벌, 과잉기대 하위척도는 A-GBI 그리고 BDI와 양의 상관관계를 보였다.
본 연구에서 우울증 청소년은 부모-자녀관계에서 친밀감과 존경이 낮은 것이 특징이었다. 또한 청소년이 부모와의 친밀감이 낮고 부모가 엄격하다고 지각할수록, 부모양육태도에서 비일관성, 처벌, 그리고 과잉기대가 높을수록 청소년의 우울증상이 심하였다. 이는 부모-자녀 관계 및 양육태도가 청소년의 우울증과 관련될 가능성을 시사한다.
우울증 청소년보다 대조군 청소년의 부모-자녀관계에서 한국형 부모-자녀관계의 친밀 및 존경 하위척도가 더 높았다. 또한 한국형 부모-자녀관계 척도의 친밀 하위척도가 BDI 그리고 P-GBI-10M과 음의 상관관계, 엄격 하위척도가 A-GBI, A-MDQ, 그리고 BDI와 양의 상관관계를 보였다. 또한 부모양육태도검사의 비일관성, 처벌, 과잉기대 하위척도는 A-GBI 그리고 BDI와 양의 상관관계를 보였다.
본 연구에서 우울증 청소년은 부모-자녀관계에서 친밀감과 존경이 낮은 것이 특징이었다. 또한 청소년이 부모와의 친밀감이 낮고 부모가 엄격하다고 지각할수록, 부모양육태도에서 비일관성, 처벌, 그리고 과잉기대가 높을수록 청소년의 우울증상이 심하였다.
본 연구에서 청소년이 시행한 부모양육태도검사의 처벌 척도가 A-GBI 그리고 BDI와 각각 양의 상관관계를 보였다. 즉 우울 증상이나 감정의 변화가 심한 청소년일수록 부모에게 신체적 처벌이나 심리적 위협을 많이 받고 있다는 의미이다.
본 연구에서 청소년이 시행한 한국형 부모-자녀관계 척도의 친밀 하위척도가 높을수록 우울증상이 낮은 것에 비해, 부모가 시행한 가족관계척도의 정서/친밀 요인은 A-GBI와 양의 상관관계를 보였다. 즉, 이는 자녀들이 지각한 부모의 양육행동은 그들의 심리적 상황, 또는 행동적 환경에 의해서 영향을 받게 되어 부모의 실제 행동과 반드시 일치하는 것은 아니며42) 부모 자신도 자신의 양육행동을 정확히 인지하지는 못하기 때문에 나타난 현상으로 보인다.
본 연구에서 청소년이 시행한 한국형 부모-자녀관계 척도의 친밀 하위척도는 대조군 청소년에서 우울증 청소년보다 유의미하게 높았으며 BDI 그리고 P-GBI-10M과 음의 상관관계를 보였다. 이는 부모의 친근함, 애정 및 돌봄이 부족할수록 청소년의 우울증상이 심하다는 것을 의미한다.
본 연구에서는 부모양육태도검사의 비일관성 척도가 A-GBI 그리고 BDI와 각각 양의 상관관계를 보였다. 즉 훈육과 상벌이 불확실하고 비일관적인 경우에 청소년의 우울증상이 심하다는 것을 의미한다.
부모양육태도검사의 비일관성, 처벌 하위척도는 모두 A-GBI 우울(r=.366, p=.017 ; r=.372, p=.015) 및 경조증/양극성 소척도(r=.423, p=.005 ; r=.457, p=.002), 그리고 BDI(r=.324, p=.036 ; r=.314)와 양의 상관관계를 보였다. 또한 과잉기대 하위척도는 모두 A-GBI 경조증/양극성 소척도(r=.
006)와 음의 상관관계를 보였다. 엄격 하위척도는 A-GBI 경조증/양극성 소척도(r=.335, p=.030), A-MDQ(r=.354, p= .021), 그리고 BDI(r=.320, p=.039)와 각각 양의 상관관계를 보였다.
본 연구에서는 한국형 부모-자녀관계 척도, 가족관계척도, 그리고 부모양육태도검사를 이용하여 우울증 청소년과 우울 증상이 없는 청소년의 부모자녀관계 및 양육태도를 비교하였으며, 부모자녀관계 및 양육태도와 우울증상의 상관관계를 살펴보고자 하였다. 우울증 청소년보다 대조군 청소년의 부모-자녀관계에서 한국형 부모-자녀관계의 친밀 및 존경 하위척도가 더 높았다. 또한 한국형 부모-자녀관계 척도의 친밀 하위척도가 BDI 그리고 P-GBI-10M과 음의 상관관계, 엄격 하위척도가 A-GBI, A-MDQ, 그리고 BDI와 양의 상관관계를 보였다.
본 연구의 제한점은 다음과 같다. 첫째, 나이, 성별, ADHD 유병에서 두 군 간에 차이가 난다는 점이다. ANCOVA나 편상관분석을 통해 이러한 차이를 보정하였으나, 추후 처음부터 이를 고려하여 피험자를 모집한 연구를 통해 보완할 필요가 있다.
청소년들이 시행한 A-GBI 우울 소척도(p＜.001), A-GBI 경조증/양극성 소척도(p＜.001), A-MDQ(p=.047), 그리고 BDI (p＜.001)가 우울증 청소년에서 임상대조군보다 유의미하게 높았다. 부모가 시행한 CBCL 우울/불안 소척도(p=.
청소년이 시행한 한국형 부모-자녀관계 척도의 친밀 하위척도(p=.001)가 임상대조군에서 우울증 청소년보다 유의미하게 높았다. 나이, 성별, ADHD 유병을 보정할 경우 친밀(p= .
통계를 시행하기 전, 우울증 청소년과 임상대조군 각각의 변수가 정규성 분포를 만족함을 확인하였다. 두 집단 간의 임상변수 중 범주형 변수의 비교에는 χ2 test 및 Fisher’s exact test를 사용하였으며, 연속 변수의 비교에는 independent t test를 사용하였다.
한국형 부모-자녀관계 척도의 엄격 하위척도가 A-GBI 경조증/양극성 소척도, A-MDQ, 그리고 BDI와 각각 양의 상관관계를 보였다. 이러한 상관관계는 부모가 엄격할수록 청소년들이 지각하는 우울 증상 및 감정의 기복이 심하다는 것을 의미한다.
한국형 부모-자녀관계 척도의 친밀, 헌신, 존경 하위척도는 모두 BDI(r=-.375, p=.014 ; r=-.352, p=.022 ; r=-.419, p= .006)와 음의 상관관계를 보였다. 엄격 하위척도는 A-GBI 경조증/양극성 소척도(r=.
후속연구
아시아 부모들의 기대 및 통제적 양육태도가 자녀의 학업성취와삶의 만족도와 정적인 상관관계를 보인다는 연구도 이 같은 의견을 뒷받침한다.12,13) 한국 부모에서 과잉통제적인 엄격함과 훈육과 따뜻함이 동반된 엄격함을 구분할 수 있는지와 이러한 엄격함의 특징이 청소년이 자존감 및 우울증상을 포함한 정신건강문제와 어떻게 연관되는지는 추후 연구가 필요하나, 본 연구의 결과와 더불어 임상현장에서 부모교육에 참고할 수 있는 요소라 하겠다. 또한 이러한 한국의 부모자녀관계를 서구에서 번안된 부모-자녀관계 평가도구를 사용하여 해석할 경우, 그 문화적 특성에 대한 고려가 배제되어 정확하게 평가하기 힘들 것이라 여겨진다.
첫째, 나이, 성별, ADHD 유병에서 두 군 간에 차이가 난다는 점이다. ANCOVA나 편상관분석을 통해 이러한 차이를 보정하였으나, 추후 처음부터 이를 고려하여 피험자를 모집한 연구를 통해 보완할 필요가 있다. 둘째, 본 연구의 대조군은 소아청소년정신과를 내원한 환자들 가운데 모집하였으며 우울 증상은 없지만 ADHD, ODD, 틱장애, 불안장애가 있는 청소년이 일부 포함되었다.
셋째, 단면적 연구로 인과관계를 명확히 할 수 없다는 것이다. 넷째, 표본수가 총 49명으로 비교적 적은 편으로 추후 보다 큰 집단을 대상으로 하는 연구에서 본 연구의 결과를 확인하는 것이 필요하다.
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
청소년기 우울증은 무엇인가?
청소년기 우울증은 예민함이나 짜증, 무의욕, 흥미 감소 등이 생활의 전반에 걸쳐 지속적으로 나타나는 장애로, 기분의 변화가 하루 중에도 매우 심한 것이 특징이다. 청소년에서의 우울증은 관계사고, 강박사고, 식이문제, 불안, 주의력결핍과잉행동, 품행장애, 자해 및 자살사고와 같은 다양한 정신과적 문제가 동반되어 나타나는 경향이 있다.
청소년기 우울증은 어떤 정신과적 문제를 동반할 수 있는가?
청소년기 우울증은 예민함이나 짜증, 무의욕, 흥미 감소 등이 생활의 전반에 걸쳐 지속적으로 나타나는 장애로, 기분의 변화가 하루 중에도 매우 심한 것이 특징이다. 청소년에서의 우울증은 관계사고, 강박사고, 식이문제, 불안, 주의력결핍과잉행동, 품행장애, 자해 및 자살사고와 같은 다양한 정신과적 문제가 동반되어 나타나는 경향이 있다.1,2) 이러한 청소년기 우울증은 치료하지 않을 경우, 정서, 인지, 사회적 기술의 발달 지연 및 또래나 가족 관계, 학교적응에 상당한 문제를 가져온다.
청소년기 우울증의 특징은 무엇인가?
청소년기 우울증은 예민함이나 짜증, 무의욕, 흥미 감소 등이 생활의 전반에 걸쳐 지속적으로 나타나는 장애로, 기분의 변화가 하루 중에도 매우 심한 것이 특징이다. 청소년에서의 우울증은 관계사고, 강박사고, 식이문제, 불안, 주의력결핍과잉행동, 품행장애, 자해 및 자살사고와 같은 다양한 정신과적 문제가 동반되어 나타나는 경향이 있다.
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