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문제 정의
- 지역사회간호사는 정신장애인의 정신과적 문제뿐만 아니라 신체적, 정신사회적, 영적 문제를 통합적으로 관리할 필요가 있다. 따라서, 본 연구에서는 지역사회 기관에서 정신장애인의 건강을 통합적으로 관리할 수 있는 통합건강관리 프로그램을 개발하여 제공하고, 그 효과를 평가해보고자 한다.
- 본 연구는 1차적으로 정신장애인 대상 통합건강관리 프로그램을 개발하고 2차적으로 중재의 효과를 검증하는 사전 조사, 실험처치, 사후 조사 순으로 진행하였다.
- 본 연구는 지역사회 정신장애인의 전반적 건강수준을 향상하기 위하여 신체적, 정신사회적, 영적 영역을 포괄한 통합건강관리 프로그램을 개발하고, 신체적, 정신사회적, 영적 건강에 미치는 효과를 평가하기 위함이다.
가설 설정
- “통합건강관리 프로그램을 적용받은 실험군은 대조군보다 영적 건강수준이 향상되어 영적 안녕감이 증가할 것이다.
제안 방법
- 각 영역별로 신체적 건강은 body mass, BMI, abdominal fat ratio, triglyceride, HDL-cholesterol, 정신사회적 건강은 정신증상, 우울, 자존감, 문제해결능력, 영적 건강은 영적 안녕으로 측정하였다. 이는 정신장애인은 일반인에 비해 대사증후군이 두 배나 많고[3], 우울 등 정신증상을 경험하며[4], 희망 상실, 자존감 감소 등 문제를 경험하기 때문이다[5].
- 프로그램은 운영은 강의와 시범, 소모임 형식으로 연구자 1인, 웃음 프로그램 전문강사 1인, 미술 프로그램 전문 강사 1인이 프로그램을 운영하였고, 연구자가 프로그램을 관리하였 다. 긴장과 피로가 프로그램에 대한 흥미를 낮추고 탈락률을 증가시킬 것을 우려하여 각 영역별 프로그램 간 휴식시간을 30분 이상으로 하였다.
- 통합건강관리 프로그램이란 신체적, 정신사회적, 영적 건강을 관리하기 위한 프로그램으로 신체적 영역은 스트레칭, 유산소운동, 무산소운동, 정신사회적 영역은 웃음치료, 미술 및 음악 치료, 이완요법, 집단 활동, 영적 영역은 일기 및 절대자 등에 대한 편지쓰기, 기도하기, 설교듣기, 명상 등으로 구성되었다. 매회 당 각 영역별 1시간씩 주 3회, 8주간 총 24회에 걸쳐 신체적, 정신사회적, 영적 차원을 포함한 그룹 프로그램으로 제공하였다(Figure 2, Table 1). 운동처방사 1인과 정신간호학 교수 2인, 신학자 1인 등을 포함하여 전문가 4인의 자문을 받았다.
- 본 연구는 Bennett의 Multi-level Nursing Practice Model[8]과 Fisher와 Shelly의 영적요구[22]를 근거로 정신장애인을 대상으로 ‘통합건강관리 프로그램’을 개발․적용하고, 신체적, 정신사회적, 영적 영역에 미치는 효과를 분석하였다.
- 본 연구의 통합건강관리 프로그램은 Bennett의 Multi-level Nursing Practice Model[8]과 Fisher와 Shelly의 영적요구[22], 정신장애인 대상 기존 프로그램들을 참조하여 개발하였다[9,10,25,27,28]. 통합건강관리 프로그램이란 신체적, 정신사회적, 영적 건강을 관리하기 위한 프로그램으로 신체적 영역은 스트레칭, 유산소운동, 무산소운동, 정신사회적 영역은 웃음치료, 미술 및 음악 치료, 이완요법, 집단 활동, 영적 영역은 일기 및 절대자 등에 대한 편지쓰기, 기도하기, 설교듣기, 명상 등으로 구성되었다.
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3) 사후 조사
사후 조사는 실험군은 통합건강관리 프로그램 종료 직후, 대조군은 사회심리 프로그램 종료 직후에 사전 측정을 했던 조사자가 똑같은 방법과 지표로 조사하였다.
- 실험군과 대조군은 S사회복귀시설에 등록된 대상자를 무작위할당하여 정하였다. 실험군에게는 2012년 4월부터 2012년 9월까지 6개월 간 1회당 1시간씩 주 3회 8주간 통합건강관리 프로그램을, 대조군에게는 정신사회 프로그램을 제공하였다. 실험의 확산을 차단하고자 가장 먼저 실험군과 대조군에게 정신사회적 프로그램을 실시한 뒤 대조군은 귀가하거나 장소를 이동하게 하였고, 실험군에게는 30분 이상 충분히 휴식한뒤 운동 프로그램과 영성 프로그램을 실시하였다.
- 실험군에게는 2012년 4월부터 2012년 9월까지 6개월 간 1회당 1시간씩 주 3회 8주간 통합건강관리 프로그램을, 대조군에게는 정신사회 프로그램을 제공하였다. 실험의 확산을 차단하고자 가장 먼저 실험군과 대조군에게 정신사회적 프로그램을 실시한 뒤 대조군은 귀가하거나 장소를 이동하게 하였고, 실험군에게는 30분 이상 충분히 휴식한뒤 운동 프로그램과 영성 프로그램을 실시하였다. 프로그램 도중이라도 언제든지 질문할 수 있도록 하였으며 대조군에게는 연구가 종료된 후 신체활동과 영성 프로그램을 제공하였다.
- 자료수집의 정확성과 일관성을 위하여 책임연구자가 검진 센터 검진자와 연구보조원 4인에게 인바디 측정, 채혈검사 및 설문조사방법에 대해 2시간동안 교육하였다. 질문지는 대상자가 직접 자가보고 형식으로 작성하였고, 정신증상 질문지는 S사회복귀시설 실무자 2인이 1시간동안 교육을 받은 후 두 사람이 측정하고 둘 간의 내적 일치도를 구하였다. 후광효과를 방지하기 위해 측정자는 대상자가 어느 군에 배정된지 모르는 상태에서 수집하였다.
- • 정신증상(Brief Psychiatric Rating Scale, BPRS)은 Overall과 Gorham[12]이 개발하여 Song 등[13]이 번안한 도구를 사용하였고, 각 문항은 ‘없음’ 1점에서 ‘매우 심함’ 7점 척도로 구성되었다. 측정자간 일치도 확인을 위해 경력 10년 이상인 1급 정신보건전문간호사 2인에게 측정에 대한 교육을 실시한 뒤 실험군, 대조군 모두를 측정하게 하였고, 두 사람의 평균 점수로 사용하였다. 두 평정자 간 일치도는 .
- 실험의 확산을 차단하고자 가장 먼저 실험군과 대조군에게 정신사회적 프로그램을 실시한 뒤 대조군은 귀가하거나 장소를 이동하게 하였고, 실험군에게는 30분 이상 충분히 휴식한뒤 운동 프로그램과 영성 프로그램을 실시하였다. 프로그램 도중이라도 언제든지 질문할 수 있도록 하였으며 대조군에게는 연구가 종료된 후 신체활동과 영성 프로그램을 제공하였다.
- 질문지는 대상자가 직접 자가보고 형식으로 작성하였고, 정신증상 질문지는 S사회복귀시설 실무자 2인이 1시간동안 교육을 받은 후 두 사람이 측정하고 둘 간의 내적 일치도를 구하였다. 후광효과를 방지하기 위해 측정자는 대상자가 어느 군에 배정된지 모르는 상태에서 수집하였다.
대상 데이터
- 95로 16명이 산출되었다. 여기에 탈락률 20%를 고려하여 실험군과 대조군에 각 20명을 배정하였고, 2주차에 실험군 3명(입원 1명, 퇴록 1명, 법정대리인 반대 1명)이 중도에 탈락하여 최종적으로 실험군 17명, 대조군 20명의 자료를 분석하였다.
- 연구대상은 S시 사회복귀시설에서 편의표출법을 통해 선정하였다. 표본 수는 G*Power 3.
- 매회 당 각 영역별 1시간씩 주 3회, 8주간 총 24회에 걸쳐 신체적, 정신사회적, 영적 차원을 포함한 그룹 프로그램으로 제공하였다(Figure 2, Table 1). 운동처방사 1인과 정신간호학 교수 2인, 신학자 1인 등을 포함하여 전문가 4인의 자문을 받았다.
데이터처리
- • 가설검정은 paired t-test와 반복측정 분산분석(Repeated Measure ANOVA)을 활용하였고, 유의수준은 p <.05로 하였다.
- • 실험군과 대조군 집단에 대한 정규성은 Kolmogorov-Smirnov test로 검정한 결과, 정규성을 만족하여 모수통계를 이용하여 분석하였다.
- • 실험군과 대조군의 동질성 검정을 위해 일반적 특성은 x2, 종속변수는 독립된 두 표본 차이검정(independent two-samples t-test)을 사용하였다.
- 실험군과 대조군의 동질성 검증을 위해 일반적 특성은 x2, 신체적, 정신사회적 건강과, 영적 안녕수준은 독립된 두 표본 차이검정(independent two-samples t-test)을 실시한 결과, 두 군간 통계적으로 유의한 차이가 없어 동질한 것으로 나타났다(Table 2).
이론/모형
- • 영적 안녕은 Ellison[20]이 개발하고, Choi[21]가 번안 및 표준화한 4점 likert scale 총 20문항으로 점수가 높을수록 영적안녕 수준이 높음을 의미한다.
- • 우울은 Beck 등[14]이 개발한 도구(Beck Depression Inventory)를 Lee와 Song[15]이 한국판으로 번안하여 4점 척도로 구성한 도구를 사용하였고, 점수가 높을수록 우울정도가 심하다는 것을 의미한다.
- • 자존감(Self-esteem)은 Rosenberg[18]가 개발하고, Jon[19]이 번안한 4점 likert scale 총 10문항으로 점수가 높을수록 자존감이 높음을 의미한다.
- • 정신증상(Brief Psychiatric Rating Scale, BPRS)은 Overall과 Gorham[12]이 개발하여 Song 등[13]이 번안한 도구를 사용하였고, 각 문항은 ‘없음’ 1점에서 ‘매우 심함’ 7점 척도로 구성되었다.
성능/효과
- “통합건강관리 프로그램을 적용받은 실험군은 대조군보다 신체적 건강수준이 향상되어 체질량지수, 체지방률, 복부지방률, 중성지방, 고밀도 콜레스테롤이 감소할 것이다”라는 가설 중 체질량, 중성지방은 지지되었고, 고밀도 콜레스테롤, 체지방률, 복부지방률은 기각되어, 가설 1은 부분적으로 지지되었다.
- “통합건강관리 프로그램을 적용받은 실험군은 대조군보다 정신사회적 건강수준이 향상되어 정신증상, 우울이 감소하고, 자존감, 문제해결능력이 증가할 것이다”라는 가설 2는 지지되었다.
- 그동안 이루어진 대부분의 연구가 정신사회적 단일 프로그 램을 적용 후 단일 변수에 대한 검정했던 반면, 본 연구는 대상자의 신체적, 정신사회적, 영적 건강을 포괄하여 통합적으로 중재하고 효과를 검정했다는 데 의의가 있다. 또한, 다학제적 팀 접근으로 운동처방사의 자문을 받은 복합운동 프로그램과 정신사회적 프로그램, 영적 프로그램의 내용들을 공유하며 여러 분야의 전문가가 상호협력하여 간호중재를 제공하였다는 것이 의의가 있다.
- 통합건강관리프로그램을 제공받은 실험군은 정신증상, 우울이 감소하고, 자존감, 문제해결능력, 영적 안녕이 증가하는등 정신사회적, 영적 건강 측면에서 대조군보다 효과적이었다. 대조군에게도 실험군과 동일하게 정신사회 프로그램을 제공했음에도 우울, 자존감, 문제해결능력은 호전되지 않았고, 정신증상은 다소 감소하는 효과가 있었다. 실험군은 대조군에게 제공한 사회심리 프로그램에 신체활동과 영적 프로그램을 포함한 통합건강관리 프로그램을 제공했었기 때문에 종합적인 상승효과가 있었던 것으로 유추할 수 있다.
- 본 연구에서도 통합건강관리 프로그램을 적용받은 실험군은 정신사회적, 영적 측면에서는 모두 효과적이었다. 반면, 신체적 변수에 일부 긍정적 변화가 있었으나, 고밀도 콜레스테롤, 비만도, 복부지방률은 개선되지 않았다. 이는 대사증후군 관련 선행연구에서 운동요법과 식이요법을 병행했을 때 체중 관리에 긍정적 효과가 있었던 것을 볼 때[26] 식이요법을 병행하지 않아서 고밀도 콜레스테롤, 비만도, 복부지방률에 있어서 유의미한 효과를 보이지 않은 것으로 사료된다.
- 본 연구에서 통합건강관리 프로그램을 적용받은 실험군은 대조군에 비해 정신증상, 우울이 감소하고, 자존감, 문제해결능력이 증가하는 등 정신사회적 건강과, 영적 건강에 효과가 있었다. 반면, 체질량, 중성지방 등 신체적 변수에 일부 긍정적 변화가 있었으나, 고밀도 콜레스테롤, 비만도, 복부지방률은 개선되지 않았다.
- 정신장애인은 대사증후군 등의 질환이 일반인보다 더 많이 나타나 전반적인 수명이 짧고, 위기를 경험함으로써 신체적, 정신사회적 간호 요구는 물론 영적간호 요구도 크다. 본 연구를 통해 지역사회 정신장애인에 맞는 통합건강관리 프로그램을 적용하면, 신체적, 정신사회적 건강과 영적 안녕 수준에 긍정적 효과가 있다는 것을 확인하였다. 탈 시설화로 정신장애인이 지역사회에서 정신질환이나 약물치료로 동반 발생된 신체적, 영적 건강문제로 고통을 받는다는 것을 감안하면 통합 건강관리 프로그램에 대한 지속적인 연구가 필요하다고 하겠다.
- 또한, 다학제적 팀 접근으로 운동처방사의 자문을 받은 복합운동 프로그램과 정신사회적 프로그램, 영적 프로그램의 내용들을 공유하며 여러 분야의 전문가가 상호협력하여 간호중재를 제공하였다는 것이 의의가 있다. 본 연구를 통해 통합건강관리 프로그램이 정신장애인의 복합적인 건강문제를 효과적으로 개선시킬 수 있는 간호중재로서 정신사회적, 영적 건강수준 향상에 긍정적인 효과가 있고, 신체적인 측면에서도 긍정적 효과를 기대할 수 있다는 것을 확인하였다. 따라서, 향후 지역사회 장애인을 위한 통합적 재활 프로그램으로 확대 발전시킬 것을 제안한다.
- 인간은 질병과 위기 속에서 영적 요구가 더욱 높아진다고 알려져 있다[20]. 본 연구에서 기독교 영성 프로그램을 적용한 결과 통계적으로 유의하게 영적 안녕점수가 향상되었고, 기독교 예배를 통하여 부정적인 사고와 정서로부터 편안함을 경험하고, 자신의 질병으로 고통당했던 자신과 가족을 위로하며 감동의 눈물을 흘리기도 하였다. 일 리뷰연구결과에서도 일부 조현병 환자에게는 종교활동이 종교적 희망, 삶의 목적과 의미를 주는 효과가 있다고 하였다.
- 본 연구에서 통합건강관리 프로그램을 적용받은 실험군은 대조군에 비해 정신증상, 우울이 감소하고, 자존감, 문제해결능력이 증가하는 등 정신사회적 건강과, 영적 건강에 효과가 있었다. 반면, 체질량, 중성지방 등 신체적 변수에 일부 긍정적 변화가 있었으나, 고밀도 콜레스테롤, 비만도, 복부지방률은 개선되지 않았다.
- 본 연구에서도 통합건강관리 프로그램을 적용받은 실험군은 정신사회적, 영적 측면에서는 모두 효과적이었다. 반면, 신체적 변수에 일부 긍정적 변화가 있었으나, 고밀도 콜레스테롤, 비만도, 복부지방률은 개선되지 않았다.
- 대조군에게도 실험군과 동일하게 정신사회 프로그램을 제공했음에도 우울, 자존감, 문제해결능력은 호전되지 않았고, 정신증상은 다소 감소하는 효과가 있었다. 실험군은 대조군에게 제공한 사회심리 프로그램에 신체활동과 영적 프로그램을 포함한 통합건강관리 프로그램을 제공했었기 때문에 종합적인 상승효과가 있었던 것으로 유추할 수 있다. 그동안 미술, 음악 등 정신사회 ‧ 인지 프로그램을 적용한 메타분석 연구를 보면, 사회인지 프로그램이 조현병 대상자의 문제해결능력에 효과적이라고 보고하였고[27], 그리기를 포함한 미술 프로그램의 효과를 검증한 메타연구에서는 제한적인 효과가 있는 것으로 보이나 더 많은 연구가 필요하다고 하였다[28].
- 연구에 참여한 대상자는 실험군 17명, 대조군 20명으로, 성별은 여성이 각각 70.6%와 65.0%, 연령은 30~49세가 41.2%와 40.0%, 결혼상태는 미혼이 35.3%와 65.0%, 교육수준은 고졸이 58.8%와 60.0%, 질병이환기간은 10년 이상이 52.9%와 60.0%, 진단명은 조현병이 88.2%와 85.0%, 발병시기는 20~ 29세가 47.1%와 50.0%, 종교는 기독교가 47.1%와 60.0%인 대상자가 가장 많았다.
- 다만, 이 연구에서는 대상자에 따라서 효과가 다르게 나타나고 있어 보다 정확한 결론을 내리기 위해서는 유사한 대상자에게 보다 많은 심층적인 연구가 필요하다고 지적하였다[26]. 종합하면, 정신질환자에 대한 운동 프로그램은 우울, 정신증상, 자존감, 스트레스, 불안감 등 정신사회적 증상에는 단기적으로나마 효과가 나타나지만, 비만도 등 신체적 측면에서는 효과가 일관적으로 긍정적이지 않고, 제한적이라는 것을 알 수 있다.
- • 가설 1. 통합건강관리 프로그램을 적용받은 실험군은 대조군보다 신체적 건강수준이 향상되어 체질량지수, 중성 지방, 고밀도 콜레스테롤, 비만도, 복부지방률이 감소할 것이다.
- • 가설 3. 통합건강관리 프로그램을 적용받은 실험군은 대조군보다 영적 건강수준이 향상되어 영적안녕감이 증가할 것이다.
- • 가설 2. 통합건강관리 프로그램을 적용받은 실험군은 대조군보다 정신사회적 건강수준이 향상되어 정신증상, 우울이 감소하고, 자존감, 문제해결능력이 증가할 것이다.
- 통합건강관리프로그램을 제공받은 실험군은 정신증상, 우울이 감소하고, 자존감, 문제해결능력, 영적 안녕이 증가하는등 정신사회적, 영적 건강 측면에서 대조군보다 효과적이었다. 대조군에게도 실험군과 동일하게 정신사회 프로그램을 제공했음에도 우울, 자존감, 문제해결능력은 호전되지 않았고, 정신증상은 다소 감소하는 효과가 있었다.
후속연구
- 인간은 생물학적, 정신사회적, 영적인 존재로서 이 모든 영역이 상호연관되어 있는 통합적 총체이다[6]. 따라서 한 영역을 중재했을 때 다른 영역의 문제까지 긍정적 영향을 줄 수 있으며, 통합적인 중재를 제공하면 특정 중재만 제공했을 때보다 다양한 영역에서 상승적 효과를 기대할 수 있을 것이다. 이러한 이유로 정신장애인에 대한 통합적 프로그램의 필요성이 강조되고 있으나, 조현병과 정신장애인에 대한 지역사회 통합중재 논문을 분석한 외국의 연구를 보면 대부분 약물요법과 인지치료, 신경인지적 중재와 사회인지적 중재, 인지와 행동치료, 사회적 기술과 문제해결 기술 훈련, 환자와 가족 교육, 오프라인 관리와 온라인 관리 등을 병행한 연구가 많고[7], 신체적, 정신사회적, 영적 중재까지 포함한 것은 일부 학위논문에서 다루어진 정도이다[8].
- 또한 대부분의 운동 프로그램 기간이 10~16주였던 것을 볼 때 본 연구 기간이 8주로 상대적으로 짧았던 것도 영향이 있었을 것이다 [25]. 따라서, 추후 연구에서는 중재에 식이요법을 포함하고, 운동 프로그램을 12주 이상으로 연장하여 반복연구를 할 필요가 있다고 본다.
- 본 연구를 통해 통합건강관리 프로그램이 정신장애인의 복합적인 건강문제를 효과적으로 개선시킬 수 있는 간호중재로서 정신사회적, 영적 건강수준 향상에 긍정적인 효과가 있고, 신체적인 측면에서도 긍정적 효과를 기대할 수 있다는 것을 확인하였다. 따라서, 향후 지역사회 장애인을 위한 통합적 재활 프로그램으로 확대 발전시킬 것을 제안한다.
- 또한, 향후 연구에서는 운동요법과 함께 식이요법을 병행하여 12주 이상 다소 장기적인 프로그램을 적용하고, 중재기간 연장에 따른 신체적, 정신사회적, 영적 건강수준 향상 효과 발현 및 유지정도를 평가할 필요가 있을 것이다. 또한, 중재팀을 세분화하여 각각의 프로그램이 단일로 투입되었을 때와 통합적으로 투입되었을 때의 효과의 크기를 비교하여 통합 프로그램의 상승적 효과를 가늠해 볼 필요도 있겠다.
- 또한, 향후 연구에서는 운동요법과 함께 식이요법을 병행하여 12주 이상 다소 장기적인 프로그램을 적용하고, 중재기간 연장에 따른 신체적, 정신사회적, 영적 건강수준 향상 효과 발현 및 유지정도를 평가할 필요가 있을 것이다. 또한, 중재팀을 세분화하여 각각의 프로그램이 단일로 투입되었을 때와 통합적으로 투입되었을 때의 효과의 크기를 비교하여 통합 프로그램의 상승적 효과를 가늠해 볼 필요도 있겠다.
- 탈 시설화로 정신장애인이 지역사회에서 정신질환이나 약물치료로 동반 발생된 신체적, 영적 건강문제로 고통을 받는다는 것을 감안하면 통합 건강관리 프로그램에 대한 지속적인 연구가 필요하다고 하겠다. 본 연구대상자가 대부분 조현병이었기 때문에 강박장애나 정서장애 대상자까지 폭넓게 포함하여 프로그램을 개발운영해야 할 것이며, 향후 지역사회 정신보건센터나 정신장애인 사회복귀시설 등 다양한 지역사회 기관들에서 본 프로그램을 널리 적용하고, 심화 및 발전시킬 필요가 있다.
- 본 연구를 통해 지역사회 정신장애인에 맞는 통합건강관리 프로그램을 적용하면, 신체적, 정신사회적 건강과 영적 안녕 수준에 긍정적 효과가 있다는 것을 확인하였다. 탈 시설화로 정신장애인이 지역사회에서 정신질환이나 약물치료로 동반 발생된 신체적, 영적 건강문제로 고통을 받는다는 것을 감안하면 통합 건강관리 프로그램에 대한 지속적인 연구가 필요하다고 하겠다. 본 연구대상자가 대부분 조현병이었기 때문에 강박장애나 정서장애 대상자까지 폭넓게 포함하여 프로그램을 개발운영해야 할 것이며, 향후 지역사회 정신보건센터나 정신장애인 사회복귀시설 등 다양한 지역사회 기관들에서 본 프로그램을 널리 적용하고, 심화 및 발전시킬 필요가 있다.
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