Purpose: The purpose of this study was to investigate the research methods, types and effects of community health center exercise programs for the elderly. Methods: We established the PICOTS-SD (Participants, Interventions, Comparisons, Outcomes, Timing of outcome measurement, Setting, Study Design)...
Purpose: The purpose of this study was to investigate the research methods, types and effects of community health center exercise programs for the elderly. Methods: We established the PICOTS-SD (Participants, Interventions, Comparisons, Outcomes, Timing of outcome measurement, Setting, Study Design), reviewed 583 studies from electronic database of DBpia, KoreaMed, KISS, RISS, NDSL and Pubmed, and finally selected 20 studies based on the inclusion and exclusion criteria. Methodological quality was assessed with the Risk-of-Bias Assessment tool for non-randomized studies. Results: With regard to research methods, the majority of studies on community health center exercise programs for the elderly were performed after 2010 and using non-equivalent control group pretest-posttest research design. As for the types and effects of exercise programs, the exercise period ranged from 6 to 28 weeks, and the most common exercise frequency was three times a week for 60 minutes. In addition, mixed-type and group exercise programs were performed most commonly. Conclusion: The results of this study provide a basis for the development of exercise programs to improve elders' health.
Purpose: The purpose of this study was to investigate the research methods, types and effects of community health center exercise programs for the elderly. Methods: We established the PICOTS-SD (Participants, Interventions, Comparisons, Outcomes, Timing of outcome measurement, Setting, Study Design), reviewed 583 studies from electronic database of DBpia, KoreaMed, KISS, RISS, NDSL and Pubmed, and finally selected 20 studies based on the inclusion and exclusion criteria. Methodological quality was assessed with the Risk-of-Bias Assessment tool for non-randomized studies. Results: With regard to research methods, the majority of studies on community health center exercise programs for the elderly were performed after 2010 and using non-equivalent control group pretest-posttest research design. As for the types and effects of exercise programs, the exercise period ranged from 6 to 28 weeks, and the most common exercise frequency was three times a week for 60 minutes. In addition, mixed-type and group exercise programs were performed most commonly. Conclusion: The results of this study provide a basis for the development of exercise programs to improve elders' health.
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문제 정의
본 연구는 1995년에서 2014년 사이의 국내 보건소의 노인 운동중재연구 20편을 체계적 문헌고찰을 하였다. 노인운동중재의 연구방법과 운동중재 프로그램과 결과를 확인함으로써 추후 연구방향을 모색하기 위해 본 연구가 실시되었다.
본 연구의 목적은 국내 보건소 중심의 운동을 통한 노인건강증진에 관한 연구를 고찰하여 연구방법과 운동중재 프로그램과 결과를 확인하고 이를 바탕으로 추구 연구방향을 모색하기 위함이다. 보건소 중심의 노인운동중재 연구의 일반적 특성 및 연구방법론적 특성을 파악한다.
본 연구는 국내 보건소의 노인을 대상으로 한 운동중재 프로그램에 관한 연구의 실태와 동향을 파악하기 위한 체계적 문헌고찰 연구이다.
본 연구는 보건소 중심의 노인건강증진을 위한 운동중재 연구의 방법론, 운동 프로그램의 특성과 결과측정변수를 확인하여 보건소 중심으로 시행되는 노인운동중재연구의 실태와 동향을 파악하고자 시도되었다.
본 연구의 목적은 국내 보건소 중심의 운동을 통한 노인건강증진에 관한 연구를 고찰하여 연구방법과 운동중재 프로그램과 결과를 확인하고 이를 바탕으로 추구 연구방향을 모색하기 위함이다. 보건소 중심의 노인운동중재 연구의 일반적 특성 및 연구방법론적 특성을 파악한다.
본 연구자들은 1995년 지역보건법과 건강증진법 제정이후 우리나라의 보건소에 내소하는 지역사회 주민들 중 노인인구 집단을 대상으로 실시한 운동 중재의 효과에 대하여 체계적 고찰을 시행하여 노인운동 프로그램의 종류, 방법, 결과 등을 검토함으로써 운동을 통한 노인건강증진의 연구의 현황을 제시하고자 한다. 이를 통해 보건소 중심의 노인건강증진을 위한 추후의 연구방향을 모색하고, 노인건강증진서비스를 효율적으로 제공하기 위한 기초자료를 제공하고자 한다.
본 연구자들은 1995년 지역보건법과 건강증진법 제정이후 우리나라의 보건소에 내소하는 지역사회 주민들 중 노인인구 집단을 대상으로 실시한 운동 중재의 효과에 대하여 체계적 고찰을 시행하여 노인운동 프로그램의 종류, 방법, 결과 등을 검토함으로써 운동을 통한 노인건강증진의 연구의 현황을 제시하고자 한다. 이를 통해 보건소 중심의 노인건강증진을 위한 추후의 연구방향을 모색하고, 노인건강증진서비스를 효율적으로 제공하기 위한 기초자료를 제공하고자 한다.
제안 방법
연구의 비뚤림에 대한 질평가는 비무작위 연구의 비뚤림위험 평가 도구인 Risk of Bias Assessment tool for Non-randomized Studies (RoBANS)[7]로 평가하였는데, 평가문항으로는 대상군 비교가능성, 대상군 선정, 교란변수, 노출 측정, 평가자의 눈가림, 결과 평가, 불완전한 결과자료, 선택적 결과보고 등 8 영역으로 구성되어있다. 2명의 연구자가 각각 질평가를 실행한 후 일치여부를 검토하고 의견교환을 통해 최종 비뚤림 위험 결과를 실시하였다.
검색엔진에서 “노인 AND 운동 AND 지역사회, 노인 AND 운동 AND 보건소, 노인 AND 신체활동 AND 지역사회, 노인 AND 신체활동 AND 보건소”를 검색어로 하여, 문헌을 찾아낸 후 제목 및 초록을 확인하여 논문을 선별하였다.
연구의 일반적 특성은 일련번호, 저자, 연구발표연도, 연구의 출처, 연구설계, 연구대상. 대상자 연령과 성별, 자료수집 방법, 연구장소 등으로 구성하였다. 중재방법의 내용 분석은 프로그램명, 운동종류, 중재기간, 중재빈도, 중재시간, 운동강도 표시유무, 음악사용 유무, 프로그램 진행자, 프로그램 운영방법, 프로그램 목적, 성과 측정 등을 조사하였다.
기타로 나누어서 분석한 결과는 Table 3과 같다. 먼저 신체적 영역은 다시 체력, 신체조성, 생리적 지표, 활동, 증상과 징후로 나누어서 분류하였고, 심리적 영역은 기분, 자아개념, 건강신념 등으로 분류하였으며 두 영역에 해당하지 않는 것은 기타로 분류하였다.
본 연구는 분석대상논문의 심리적 영역의 결과측정변수들을 정서, 자아개념, 건강신념 등의 세부영역으로 구분하였다. 정서영역으로 분류된 변수는 우울, 불안과 스트레스이었으며 우울을 다루고 있는 연구가 40%였고 불안과 스트레스 순으로 많았다.
연구논문의 원문을 분석하기 위하여 총 21문항의 분석기준을 적용하였다.
대상자 연령과 성별, 자료수집 방법, 연구장소 등으로 구성하였다. 중재방법의 내용 분석은 프로그램명, 운동종류, 중재기간, 중재빈도, 중재시간, 운동강도 표시유무, 음악사용 유무, 프로그램 진행자, 프로그램 운영방법, 프로그램 목적, 성과 측정 등을 조사하였다.
대상 데이터
‘대상군 비교가능성’과 ‘대상군 선정’ 영역에서는 단일군 전후비교 연구 5편을 제외한 15편을 중심으로 분석하였다.
1995년 이후 최근 20년의 국내 노인에게 보건소 중심 운동 중재를 적용한 연구논문을 2014년 7월 14일 부터 8월 20일까지 Database를 통하여 검색하여 자료를 수집하였다. 검색대상 논문은 국내외 학술지에 게재된 것으로써, 한국에 거주하는 노인을 대상으로 운동 프로그램을 독립변수로 다룬 것이었다.
1995년 이후 최근 20년의 국내 노인에게 보건소 중심 운동 중재를 적용한 연구논문을 2014년 7월 14일 부터 8월 20일까지 Database를 통하여 검색하여 자료를 수집하였다. 검색대상 논문은 국내외 학술지에 게재된 것으로써, 한국에 거주하는 노인을 대상으로 운동 프로그램을 독립변수로 다룬 것이었다. 검색엔진은 국내 보건의료 관련 중 가장 광범위한 논문을 보유하고 있는 것으로 알려진 국회도서관, DBpia (누리미디어), KISS [한국학술정보(주)], KMbase (한국의학논문데이터베이스), KoreaMed, NDSL (국가과학기술정보센터), Pubmed, RISS (학술연구정보서비스)이었다.
검색에 사용된 주제어는 연구대상으로 ‘노인(elderly, aged)’, 연구주제로 ‘운동(exercise, exercise program, physical activity), 운동중재사업의 주체로 ‘보건소(public health center)’, 지역사회(community)이었다.
PubMed의 경우 “aged OR elderly AND exercise program AND public health center AND Korea”로 검색하였다. 국회 도서관(24), DBpia (65개), KISS (33개), KMbase (46개), KoreaMed (20), NDSL (64개), Pubmed (29), RISS (302개) 1차 문헌검색 결과에서 총 583편의 논문이 검색되었으며, 그중 각기 다른 데이터베이스에서 검색된 동일한 논문 218편을 제거하여 365편의 논문이 선별되었다. 선별된 365편의 논문제목과 초록을 확인하여 연구대상 선정기준에 부합되지 않은 연구 279편을 제외되어 86편의 논문이 2차 선정되었다.
선별된 365편의 논문제목과 초록을 확인하여 연구대상 선정기준에 부합되지 않은 연구 279편을 제외되어 86편의 논문이 2차 선정되었다. 논문의 전문을 검토하였고 66편의 논문을 제외하였으며 연구논문 20편이 최종 선정되었다(Figure 1).
본 연구는 1995년에서 2014년 사이의 국내 보건소의 노인 운동중재연구 20편을 체계적 문헌고찰을 하였다. 노인운동중재의 연구방법과 운동중재 프로그램과 결과를 확인함으로써 추후 연구방향을 모색하기 위해 본 연구가 실시되었다.
체계적 고찰의 일반적인 기술형식인 PICOTS-SD (Participants, Intervention, Comparisons, Outcomes, Timing of Outcome Measurement, Settings, Study Design)이 연구대상 도출의 근거이다. 본 연구의 대상(P)은 지역사회의 보건소를 내소하는 60세 이상 노인이다. 중재방법(I)은 운동중재이며, 대조군(C)은 운동중재를 받지 않은 군이다.
국회 도서관(24), DBpia (65개), KISS (33개), KMbase (46개), KoreaMed (20), NDSL (64개), Pubmed (29), RISS (302개) 1차 문헌검색 결과에서 총 583편의 논문이 검색되었으며, 그중 각기 다른 데이터베이스에서 검색된 동일한 논문 218편을 제거하여 365편의 논문이 선별되었다. 선별된 365편의 논문제목과 초록을 확인하여 연구대상 선정기준에 부합되지 않은 연구 279편을 제외되어 86편의 논문이 2차 선정되었다. 논문의 전문을 검토하였고 66편의 논문을 제외하였으며 연구논문 20편이 최종 선정되었다(Figure 1).
연구의 일반적 특성은 일련번호, 저자, 연구발표연도, 연구의 출처, 연구설계, 연구대상. 대상자 연령과 성별, 자료수집 방법, 연구장소 등으로 구성하였다.
자료선정기준에 따라 본 연구에 포함된 논문은 총 20편이었다. 대상논문의 출판연도는 2010년 이후 2014년 현재까지 13편(65.
이론/모형
연구의 비뚤림에 대한 질평가는 비무작위 연구의 비뚤림위험 평가 도구인 Risk of Bias Assessment tool for Non-randomized Studies (RoBANS)[7]로 평가하였는데, 평가문항으로는 대상군 비교가능성, 대상군 선정, 교란변수, 노출 측정, 평가자의 눈가림, 결과 평가, 불완전한 결과자료, 선택적 결과보고 등 8 영역으로 구성되어있다. 2명의 연구자가 각각 질평가를 실행한 후 일치여부를 검토하고 의견교환을 통해 최종 비뚤림 위험 결과를 실시하였다.
성능/효과
본 연구에서 분석된 논문 중 1995~1999년에 보건소 중심 노인운동중재연구는 없었고 2000년 이후 연구 건수가 꾸준히 증가함을 알 수 있었다. 특히 최근 5년간의 노인운동중재 연구의 출판건수가 전체의 65%로 대부분을 차지하였다.
본 연구의 연구방법에 대한 분석결과에서 분석대상 논문의 80%가 편의표집에 의한 표본추출방법을 사용하였고 기관윤리심의위원회의 승인을 받은 연구가 전체 연구의 15%에 불과하였다. 보건소에서 특정 대상자 중심의 사업에 대한 평가로써 연구를 진행함에 따라 무작위추출방법의 사용이 어려웠음을 예상할 수 있으나, 추후 무작위표본추출방법의 사용이 필요하고 연구윤리의 강화에 대한 필요성이 보건소 중심 노인연구에서 강조되어야 할 것이다.
분석대상 연구 중 30%가 보행능력을 결과변수로 다루었고 일상생활능력과 신체활동을 측정한 연구가 각각 15%와 20%였다. 65세 이상 노인 중 28~35%가 낙상을 경험하고 나이가 들수록 비율이 증가하며[10], 노인이 호소하는 건강문제 중 가장 많은 부분을 차지하는 것이 일상생활능력의 저하임을 고려할 때[12], 유의미한 결과 측정변수라고 생각된다.
분석대상 연구의 질 평가에서 ‘대상군 비교가능성’측면에서 75%의 연구가 실험군과 대조군을 두었으나 실험군과 대조군 간에 가능한 ‘교란변수에 대한 동질성 검사’ 없이 실시된 연구들이 35%에 달하여 ‘대상군 비교가능성’의 효과가 떨어졌다.
노인운동중재 연구의 결과측정변수의 신체적 영역은 체력요인에서는 균형, 근력, 유연성을 사용하였고 신체조성에서는 체질량지수를 활용한 경우가 많았으며 생리적 지표로는 대사증후군 관련변수가 많았다. 심리적 영역에서 가장 많이 측정된 변수는 우울, 자기효능감, 지각된 건강상태 순이었다. 분석된 노인운동중재 연구의 질을 평가한 결과 실험군과 대조군 간의 교란변수에 대한 동질성 검사 없이 실시된 연구들이 35%에 달하였으며 대부분의 연구가 대상자 혹은 측정자 맹검에 대하여 언급하지 않았다.
따라서 추후 운동중재 프로그램의 개발과 구성 시 노인의 특성에 따른 운동강도, 빈도, 시간과 유형 및 시간이 계획되어야 한다. 운동유형에서 유산소 운동과 근력운동이 각 10%, 스트레칭과 체조가 35%를 차지하였고 혼합된 형태의 운동이 40%로 가장 많았다. 노인의 근육량의 변화는 심폐기능, 체력 등과 관련이 깊으므로, 근육량의 증가를 위하여 심폐지구력운동, 근력운동과 스트레칭운동 유형을 고려한 프로그램의 개발이 필요하다[13].
본 연구는 분석대상논문의 심리적 영역의 결과측정변수들을 정서, 자아개념, 건강신념 등의 세부영역으로 구분하였다. 정서영역으로 분류된 변수는 우울, 불안과 스트레스이었으며 우울을 다루고 있는 연구가 40%였고 불안과 스트레스 순으로 많았다. 우울은 노인 중 30~45%가 경험하고 노인자살과 깊은 연관을 갖고 있는 주요한 건강문제이며, 우울 관련 진료비의 지속적 증가가 보고되고 있다[20].
후속연구
노인의 정서문제로써 사회적 소요비용과 부담이 큰 우울을 운동중재를 통한 결과측정 변수로 다루는 것은 유의미하다고 판단된다. 그러나 가벼운 운동만으로도 우울을 낮출 수 있다는 연구결과들이 보고된 바 있고[21], 우울이 불안에 미치는 영향과 관련성이 높으므로[22], 추후 연구에서 운동방법 및 강도와 빈도 등에 따른 우울에 대한 효과분석과 불안을 결과변수로 함께 다루는 것이 필요하다고 보여 진다.
넷째, 운동 프로그램의 효과를 측정하기 위해 노인의 특성을 고려한 신체적인 측면의 체력, 신체조성 및 생리적 지표의 정확한 측정 및 활용과 심리적 측면에서 우울과 더불어 불안 및 자아개념에 대한 관련성 있는 결과분석이 요구된다. 또한 노인의 사회적 측면에 대한 운동 프로그램의 개발 및 중재와 이에 대한 효과측정이 필요하다.
둘째, 노인운동중재의 신뢰성 있는 효과검증을 위해 연구 방법에서 비동등성대조군 실험설계, 무작위표본추출과 연구 윤리심의에 대한 승인 후의 연구가 실시되어야 한다.
운동의 유형에 따라 다르나, 성인의 경우 주당 3~5일을 중등도와 고강도로 30분 정도 실시할 경우 운동의 효과가 있다고 보며 노인의 경우 운동손상을 예방하기 위해 저강도로 장기간 해야 함을 강조하고 있고 운동빈도, 강도, 시간과 유형이 상호 유기적 관련이 있어 이를 고려한 운동 프로그램의 개발이 필요하다[15]. 따라서 추후 운동중재 프로그램의 개발과 구성 시 노인의 특성에 따른 운동강도, 빈도, 시간과 유형 및 시간이 계획되어야 한다. 운동유형에서 유산소 운동과 근력운동이 각 10%, 스트레칭과 체조가 35%를 차지하였고 혼합된 형태의 운동이 40%로 가장 많았다.
셋째, 운동강도, 빈도, 시간, 기간과 운동유형에 대한 체계적이고 연계성이 있는 운동 프로그램의 개발과 수행 및 연구가 필요하다. 또한 노인의 특성을 고려하여 운동손상의 예방과 운동동기 유발 및 운동의 지속을 위한 프로그램 개발과 수행연구가 필요하다.
본 연구의 연구방법에 대한 분석결과에서 분석대상 논문의 80%가 편의표집에 의한 표본추출방법을 사용하였고 기관윤리심의위원회의 승인을 받은 연구가 전체 연구의 15%에 불과하였다. 보건소에서 특정 대상자 중심의 사업에 대한 평가로써 연구를 진행함에 따라 무작위추출방법의 사용이 어려웠음을 예상할 수 있으나, 추후 무작위표본추출방법의 사용이 필요하고 연구윤리의 강화에 대한 필요성이 보건소 중심 노인연구에서 강조되어야 할 것이다. 분석대상 연구의 50%가 여성 노인을 대상으로 연구를 시행하였는데 이는 노인을 대상으로 낙상 프로그램 중재에 대한 문헌고찰을 하였던 Kim과 Chun[10]의 결과와 일치하였다.
셋째, 운동강도, 빈도, 시간, 기간과 운동유형에 대한 체계적이고 연계성이 있는 운동 프로그램의 개발과 수행 및 연구가 필요하다. 또한 노인의 특성을 고려하여 운동손상의 예방과 운동동기 유발 및 운동의 지속을 위한 프로그램 개발과 수행연구가 필요하다.
무작위 할당을 실시한 연구 2편을 제외하고 90%의 연구가 대상자 혹은 ‘측정자 맹검’에 대한 언급이 기술되지 않아 ‘평가자의 눈가림’ 영역에서도 낮은 연구의 질을 보였다. 이에 따라 추후 연구에서 대상군 선정, 평가자의 눈가림, 교란변수와 불완전한 결과자료의 상황을 보완하기 위한 연구의 질 향상을 위한 노력이 필요하다고 보여 진다.
첫째, 국민건강증진종합계획 2010의 건강생활실천요인인 운동이 국민건강증진종합계획 2020에서 신체활동으로 전환되어 확대되었으므로 노인의 다양한 신체활동을 통한 건강증진 프로그램의 개발과 연구의 실시 필요성이 있다.
낙상의 빈도가 연령과 노화가 증가함에 따라 증가함을 고려할 때[10] 운동을 통한 낙상의 예방의 가치를 보여주는 결과측정이었다. 추후 낙상을 예방하기 위한 운동 프로그램개발에 있어 균형과 더불어 관련 측정변수의 탐색이 필요하다고 보여 진다. 삶의 질을 결과변수로 다룬 연구가 있었는데 운동이 체력, 자기효능감과 삶의 질을 향상시킨다는 연구 결과와 일치하였다[24].
여성노인인구 비율이 남성노인보다 많으며 남성노인에 비해 무배우자율이 높고 저학력이며, 기초생활수급자가 많고 일상생활에 도움이 필요한 비율이 남자보다 여자가 더 높으며[11,12], 복지시설의 이용실태와 노인 프로그램 참여에 여성이 남성보다 더욱 적극적인 것과 관련이 있다[10]. 추후 노인운동 프로그램 개발 시 여성노인뿐만 아니라 남성노인의 참여를 높일 수 있는 전략의 개발이 필요하다고 보여 진다.
삶의 질을 결과변수로 다룬 연구가 있었는데 운동이 체력, 자기효능감과 삶의 질을 향상시킨다는 연구 결과와 일치하였다[24]. 추후 노인운동중재연구에서 신체적 측면, 정서적 측면과 삶의 만족에 관한 연관과 효과를 밝히는 연구들이 계속되기를 기대하는 바이다.
분석대상 연구의 85%가 준비운동과 정리운동을 포함한 운동중재를 진행함으로써 운동손상의 가능성을 줄였으나, 나이가 들어감에 따라 운동손상의 위험이 커지므로 적절한 강도의 운동이 필요한데[13], 운동강도를 제시한 연구가 30%로 낮은 수준이었다. 추후 노인을 대상으로 운동중재를 할 경우 운동강도에 대한 계획 뿐 만 아니라 노인의 경우 심혈관계의 노화로 인하여 목표심박수를 이용한 운동강도 측정 시에 오류가능성이 높아 운동손상의 가능성이 커지므로 자각적 운동강도와 목표심박수를 함께 활용한 운동강도 평가하여야 할 것이다[15].
3 %로 나이가 많아질수록 높아지는데[19], 측정변수로써 대사증후군과 관련된 변수를 다룬 것은 가치 있는 시도이다. 추후 연구들에서 신체조성의 주요지표인 허리둘레를 포함시켜 대사증후군의 5가지 평가항목이 측정한다면 좀 더 의미 있는 중재효과의 입증이 가능하리라 생각된다.
그러나 본 연구의 분석대상 연구 중 일부는 지방량과 제지방량을 정확하게 판단하기 어려운 체질량지수와 체중을 결과 측정변수로 활용하고 있었다. 추후 연구에서 노인 건강중재의 중요 결과변수인 지방량 및 제지방량에 대한 정확하고 다양한 측정방법의 사용이 필요하며 체질량지수와 체중을 결과변수로 사용할 경우 제지방량 측정을 위한 추가 측정방법에 대한 고려가 필요하다.
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
국민의 건강수준 향상을 위한 정책수립에 새로운 변화가 요구되는 배경은 무엇인가?
국민생활수준과 의료수준의 향상으로 평균수명이 연장되고 만성퇴행성 질환의 꾸준한 증가, 도시화 및 산업화의 진전 등으로 인한 각종 사고, 장애 및 정신질환의 증가는 국민의 건강수준 향상을 위한 정책수립에 새로운 변화가 요구되었다. 정부는 보건정책의 방향전환의 필요성을 인식하고, 전염병관리와 가족계획사업 위주로 운영되어 온 보건소를 지역 주민 건강관리의 중심적 기관으로 육성하기 위하여 1995년에 보건소법을 지역보건법으로 전면 개정하였으며 국민건강증진법을 제정하였다.
운동 프로그램이 갖추어야할 조건은 무엇인가?
운동 프로그램이 갖추어야할 조건 즉, 운동빈도, 운동강도, 운동시간, 운동기간, 운동종류, 운동단계, 운동 프로그램 적용대상 유형, 프로그램 구성, 음악사용 유무, 운동 프로그램진행자 등을 중심으로 대상논문에서 이루어진 운동중재를 분석한 결과는 Table 2와 같다. 운동빈도는 일주일에 3회 이상 실시한 경우가 8편(40.
건강생활실천사업의 주요 영역은 무엇이며 어떻게 추진되고 있는가?
건강생활실천사업은 지역특성을 고려해 각 보건소의 중점 사업으로 개발되고 있다. 영양, 운동, 절주, 금연 등이 건강생활실천의 주요영역이며 생활터를 활용하여 포괄적으로 추진되고 있다. 지역사회의 건강생활실천사업의 효과를 극대화시키기 위해서 성과를 최대한 높일 수 있는 분야의 선정과 선정분야에 대한 집중적인 자원의 투입이 필요하며 이를 통해 건강증진의 목표를 달성할 수 효율적으로 있다[4,5].
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