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문제 정의
- 본 연구는 2000년 이후부터 최근 2014년까지 실시된 치매 가족지지프로그램의 정신·심리적 효과에 대한 무작위대조연구의 결과를 체계적 고찰 및 메타분석 하여 지지프로그램의 객관적 유용성과 결과변수별 효과를 체계적으로 규명한 연구로써 그 의의를 갖는다.
- 본 연구는 국내·외에서 치매 가족부양자에게 실시된 지지프로그램 연구들을 통합하고 분석하여 그 효과를 검증하기 위해 실시한 체계적 문헌고찰 및 메타분석 연구이다.
- 본 연구는 체계적 고찰과 메타분석을 통해 2000년에서 2014년까지 발표된 치매 가족 지지프로그램에 대한 국내·외 무작위대조군 연구 38편(총 9,048명)을 대상으로 이들 중재의 치매 가족부양자의 정신·심리적 결과에 미치는 효과를 분석하여 지지프로그램의 유용성에 대한 객관적 근거를 제시하고자 하였다.
제안 방법
- 2명의 연구자가 독립적으로 최종 선정한 38편의 논문에서 저자, 출판국가, 출판연도, 지지프로그램의 종류, 지지프로그램의 방법, 환자 참여 여부, 결과변수, 결과측정 도구, 중재 기간 등을 추출하여 코딩 북에 기록하였다. 코딩은 예비실행을 통해 코딩의 문제점을 보완하였고, 코딩 결과의 신뢰도를 높이기 위하여 선택 및 배제에 대한 이견은 제3자의 전문가를 통하여 원문을 재검토하여 불일치를 해결하였다.
- 가족부양자는 ‘Caregiver’, ‘Carer’, ‘Family caregiver’를 검색어로 하였다.
- 또한 출판된 논문 외에 학술대회 초록집과 학위논문을 검색하였다. 검색 데이터베이스를 통하여 온라인 검색을 실시 후 참고문헌의 목록을 수기로 검색하였다. 국내 데이터베이스는 MeSH의 검색 기능이 없고, 연산자 기능이 자유롭지 못하여, 치매 가족부양자 대상 중재 연구의 개념을 정리하여 검색어를 정하였으며, 영어와 한국어 두 가지 언어를 이용하여 검색하였다.
- 결과변수로는 치매 가족부양자에게 중요한 정신·심리적 결과로 가장 빈번하게 측정되어지는 부양부담감과, 우울 및 스트레스를 대상으로 하였다.
- 고찰과정을 적용하였다. 체계적 문헌고찰을 위한 본 연구의 문헌선택기준은 체계적 고찰 보고기준(Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses [PRISMA])에 따라 치매 가족부양자에게 실시한 지지프로그램에 대하여 고찰질문인 핵심질문(Participants, Intervention, Comparisons, Outcomes [PICO])의 선택, 배제기준에 따라 국내·외 전자 데이터베이스 검색을 시행하였으며 PICO는 다음과 같다.
- 검색 데이터베이스를 통하여 온라인 검색을 실시 후 참고문헌의 목록을 수기로 검색하였다. 국내 데이터베이스는 MeSH의 검색 기능이 없고, 연산자 기능이 자유롭지 못하여, 치매 가족부양자 대상 중재 연구의 개념을 정리하여 검색어를 정하였으며, 영어와 한국어 두 가지 언어를 이용하여 검색하였다. 서지반출 프로그램은 엔드노트(EndNote X7)을 이용하여 모든 문헌의 서지정보를 동일하게 관리하였으며, 배제되는 문헌에 대해서는 단계별로 기록을 남겼다.
- 국내·외 문헌검색에 이용된 검색어의 선정과 검색전략을 수립하기 위하여 핵심질문(PICO)을 바탕으로 일차 예비검색을 실시하였고, 그 결과, 검색의 범위와 각 데이터베이스 별로 특성화된 키워드를 종합하였고, 민감도와 특이도를 높일 수 있는 의학주제표목(Medical Subject Headings [MeSH])와 생명과학분야 용어색인(EMTREE)을 이용한 검색전략을 수립하였다.
- 둘째, 치매 가족 지지프로그램의 정신·심리적 결과에 대한 전체 효과크기를 분석한다.
- 따라서, 본 연구는 2000년부터 2014년까지 국·내외에서 치매 가족부양자에게 실시된 지지프로그램 연구에 대한 체계적 고찰 및 메타분석을 실시하였다.
- 중재 횟수는 4회 이상, 프로그램의 기간은 최소 4주 이상 실시한 연구를 포함하였다. 또한 개별 프로그램과 집단프로그램을 모두 포함하며, 프로그램의 제공 방법으로 면대면, 온라인, 전화, 동영상을 이용한 방법을 포함하였다.
- 본 연구의 카이제곱 동질성 검증 실시 결과, I²=35%로 나타나 효과크기는 개별 연구의 실제적인 차이까지 반영하여 분석할 수 있는 임의효과모형(random effects model)으로 산출하였고, 부양부담감, 우울감, 스트레스의 결과변수별 효과크기도 Higgin’s I² 검증 결과를 바탕으로 임의효과모형으로 산출하였다[21]. 또한 해당 연구의 숲그림(Forest plot)을 통하여 결과 통합에 선택된 개별연구 들의 효과값의 방향을 확인하였고, 연구 간 신뢰구간이 서로 겹치는지를 확인하였다. 결과값에 대한 효과크기를 계산하기 위하여 같은 결과변수에 대해 다양한 측정도구로 측정한 각 논문의 결과값을 단일 단위로 표준화하기 위한 요약통계량인 표준화된 평균차(Standardized Mean Difference [SMD])를 분석 방법으로 선택하였다.
- 포함된 문헌들의 질 평가는 코크란 연합의 무작위대조군 연구 질 평가 도구(Risk of Bias [RoB])를 이용하였다[21]. 무작위 배정, 배정은폐, 실행, 결과확인, 탈락, 보고, 기타 비뚤림의 7가지 영역에 대한 질 평가를 연구자 3인이 독립적으로 실시하였고 일치되지 않는 항목은 제3자(메타분석과 해당분야의 전문가인 간호학 교수)와 의견을 나눈 후 재검토하여 결론을 도출하였다.
- 본 연구는 치매 가족부양자에게 적용한 지지프로그램이 정신·심리적 결과변수인 부양부담감, 우울, 스트레스에 미치는 효과를 체계적으로 고찰하고, 메타분석을 시행하여 첫째, 선별된 치매 가족 지지 프로그램 연구의 특성을 파악한다.
- 본 연구는 치매 가족부양자에게 지지프로그램을 실시한 총 38편의 논문의 특성을 개별적으로 분석하여 저자, 출판연도, 출판형태, 결과변수와 프로그램의 특성별로 정리하였다(Table 1).
- 특히, 인지기능장애 및 정신행동증상이나 일상생활 수행능력과 관련하여 부양자가 경험하게 되는 신체적·정서적 안녕의 저하, 사회생활의 제한 및 재정적 어려움을 의미한다[15]. 본 연구에서는 가족 부양자의 주관적 부양부담감을 결과변수로 하여 측정한 값을 의미한다.
- 본 연구의 결과는 치매 가족부양자에게 지지프로그램을 실시한후, 자기 보고로 측정된 정량적 값을 선택기준으로 하였다. 얻어진값 중에서 정량화 할 수 없는 질적 연구 결과와 서술적 결과는 선택에서 제외하였다.
- 본 연구의 분석에 포함된 치매 가족 지지프로그램은 심리교육, 교육, 상담, 자조모임, 복합중재이다. 이 가운데 복합중재가 14편으로 지지프로그램 중 가장 많이 활용된 방법이었고, 결과변수로 부양부담감, 우울감, 스트레스등을 분석하였다.
- 국내 데이터베이스는 MeSH의 검색 기능이 없고, 연산자 기능이 자유롭지 못하여, 치매 가족부양자 대상 중재 연구의 개념을 정리하여 검색어를 정하였으며, 영어와 한국어 두 가지 언어를 이용하여 검색하였다. 서지반출 프로그램은 엔드노트(EndNote X7)을 이용하여 모든 문헌의 서지정보를 동일하게 관리하였으며, 배제되는 문헌에 대해서는 단계별로 기록을 남겼다.
- 셋째, 치매 가족 지지프로그램의 정신·심리적 결과변수별 효과크기를 분석한다.
- 국내 연구에서는‘부양’과 ‘수발’, ‘돌봄’을 사용하였으며 치매 환자와의 동거 여부는 제한하지 않았다. 연구 대상자를 선별하기 위하여 치매의 중증도, 질병 기간, 부양자의 성별, 나이, 교육정도, 환자와의 관계, 하루 부양시간, 총 부양기간 등으로 분류하였다.
- 연구 설계 단계에서 무작위로 실험군과 대조군이 배정되었는지를 평가하였다. 비뚤림 위험이 낮은 연구는 50%였고, 무작위배정이라고 기술은 하였으나 방법이 구체적으로 제시되지 않아 불확실한 경우는 20%였으며, 비뚤림 위험이 높은 연구는 약 30% 정도였다.
- 본 연구의 분석에 포함된 치매 가족 지지프로그램은 심리교육, 교육, 상담, 자조모임, 복합중재이다. 이 가운데 복합중재가 14편으로 지지프로그램 중 가장 많이 활용된 방법이었고, 결과변수로 부양부담감, 우울감, 스트레스등을 분석하였다. 1998년에서 2009년까지 치매 가족 지지프로그램 30편의 논문을 메타분석 실시한 Chien 등[10]의 연구는 무작위대조연구와 비무작위대조연구를 분석 대상으로 하였고 심리교육이 지지프로그램으로 가장 많이 시행된 것으로 나타났으나, 2000년에서 최근 2014년까지 수행된 무작위대조군 연구만을 고찰한 본 연구에서는 복합중재 연구의 수가 가장 큰 비율을 차지하고 있었다.
- 중재에 대한 검색어는‘Psychoeducation’, ‘Education (MeSH)’, ‘Counseling (MeSH)’, ‘Self-help group (MeSH)’, ‘Multicomponent’, ‘Support’, ‘Support program’으로 실시하였고, 국내 데이터베이스에서는 ‘심리교육’, ‘교육’, ‘상담’, ‘자조’, ‘복합’, ‘지지’, ‘프로그램’으로 검색을 실시하였다.
- 치매 가족 지지프로그램 연구의 특성을 분석하기 위하여 대상 치매 가족의 연령, 성별, 직업유무, 치매 환자와의 관계, 하루 부양시간, 총 부양기간 등을 조사하였다. 치매 가족 지지프로그램의 특성을 분석하기 위하여 9가지 영역(출판연도, 출판국가, 결과변수, 결과측정도구, 지지프로그램의 종류, 지지프로그램의 방법, 환자 참여 여부, 기간, 지지프로그램의 수)에 대해 연구를 분석하였다.
- 치매 가족 지지프로그램 연구의 특성을 분석하기 위하여 대상 치매 가족의 연령, 성별, 직업유무, 치매 환자와의 관계, 하루 부양시간, 총 부양기간 등을 조사하였다. 치매 가족 지지프로그램의 특성을 분석하기 위하여 9가지 영역(출판연도, 출판국가, 결과변수, 결과측정도구, 지지프로그램의 종류, 지지프로그램의 방법, 환자 참여 여부, 기간, 지지프로그램의 수)에 대해 연구를 분석하였다.
- 치매 가족부양자에게 실시한 지지프로그램을 부담감과 우울, 스트레스 결과변수별로 효과크기를 분석하였다. 3개의 결과변수 간의 이질성 검정을 실시한 결과, Q (Chi²)=5.
- 치매 가족부양자에게 제공한 지지프로그램의 전체 효과크기는 I²검정 후 임의효과 모형으로 분석하였다.
- 치매 환자에 대한 검색어로 ‘Dementia’, ‘Alzheimer’s diseases’, ‘Cognition disorder’를 사용하고 치매에 관한 의학주제표목(Medical Subject Headings [MeSH])과 생명과학분야 용어색인(EMBASE TREE [EMTREE])을 모두 포함하였다.
대상 데이터
- 1) 서지관리 프로그램을 이용해 5,504편의 중복논문을 제외하였다. 2) 중복문헌 제거 후 남은 2,830편의 논문에 대한 민감성을 높이기 위하여, 구글 학술검색사이트를 통하여 재확인하였으며, 제목과 초록을 통하여 고찰질문과 포함기준에 맞지 않는 2,754편을 배제하여, 76편의 논문을 선정하였다. 3) 76편의 논문은 포함기준의 적합여부와 검색전략으로 사용한 검색어가 모두 포함되었는지를 원문으로 확인하였다.
- 3) 76편의 논문은 포함기준의 적합여부와 검색전략으로 사용한 검색어가 모두 포함되었는지를 원문으로 확인하였다. 4) 76편의 논문 가운데 고찰질문의 기준에 맞지 않거나 무작위대조연구가 아니거나 대조군이 없는 논문 9편, 연구의 결과값을 알 수 없는 논문 17편, 예비연구 또는 고찰논문 4편, 결과가 가족부양자와 관계 없는 논문 4편, 인종별 결과를 보고한 연구 3편, 치매부양의 비용 분석을 실시한 논문 1편을 포함한 총 38편의 논문을 최종 배제하여, 메타 분석을 위한 논문 38편을 선정하였다(Figure 1).
- 각 데이터베이스별 검색 전략을 통해 검색된 논문의 총 편수는, 국내 데이터베이스를 통해 1,820편, 국외 데이터베이스를 통해 6,511편, 수기검색 3편을 포함하여 총 8,334편이고, 이 논문들은 다음과 같은 단계를 통하여 최종 선택되었다. 1) 서지관리 프로그램을 이용해 5,504편의 중복논문을 제외하였다.
- 국외 검색은 의학분야 전자데이터베이스(MEDLINE), 유럽 의학분야 전자데이터베이스(Excerpta Medica dataBASE [EMBASE]), 간호보건분야 전자데이터베이스(Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature [CINAHL]), 코크란 임상시험등록 데이터베이스(The Cochrane Register Controlled Trials [CENTRAL])를 검색에 이용하였고, 학위논문 전자데이터베이스(ProQuest Dissertation and Theses [PQDT])를 통해 학위논문을 검색하였다. 국내 논문은 한국학술정보(Koreanstudies Information Service System [KISS]), 과학기술정보통합서비스(National Digital Science Library [NDSL]), 대한의학학술지편집인협의회(KoreaMed), 한국의학논문 데이터베이스(Korean Medical database [KMbase]), 과학기술학회 마을(Korea Institute of Science and Technology Information [KiSTi]), 학술정보 통합서비스 사이트(DBpia)를 이용하였다. 또한 출판된 논문 외에 학술대회 초록집과 학위논문을 검색하였다.
- 문헌검색은 충분히 훈련된 연구자 2명에 의해 독립적으로 2014년 7월부터 9월까지 걸쳐 시행되었다. 국외 검색은 의학분야 전자데이터베이스(MEDLINE), 유럽 의학분야 전자데이터베이스(Excerpta Medica dataBASE [EMBASE]), 간호보건분야 전자데이터베이스(Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature [CINAHL]), 코크란 임상시험등록 데이터베이스(The Cochrane Register Controlled Trials [CENTRAL])를 검색에 이용하였고, 학위논문 전자데이터베이스(ProQuest Dissertation and Theses [PQDT])를 통해 학위논문을 검색하였다. 국내 논문은 한국학술정보(Koreanstudies Information Service System [KISS]), 과학기술정보통합서비스(National Digital Science Library [NDSL]), 대한의학학술지편집인협의회(KoreaMed), 한국의학논문 데이터베이스(Korean Medical database [KMbase]), 과학기술학회 마을(Korea Institute of Science and Technology Information [KiSTi]), 학술정보 통합서비스 사이트(DBpia)를 이용하였다.
- 셋째, 체계적 고찰 및 메타분석의 정량적 합성을 위하여 필요한 대상자 수, 검정 통계량, 평균과 표준편차나 또는 표준오차, 95% 신뢰구간 등의 값이 제시된 연구를 채택하였으며, 이 값들을 제시하지 않은 연구들은 연구의 결과데이터를 얻기 위해 저자와 접촉을 시도하였고, 이러한 방법으로 얻지 못한 결과값이 있는 연구는 최종 선택에서 제외하였다. 넷째, 치매 가족부양자의 지지프로그램에 대한 최신의 체계적 고찰의 필요성에 의하여 2000년부터 2014년까지 실시된 연구를 포함하였다. 다섯째, 치매 가족부양자의 지지프로그램에 대한 검색 중 예비연구는 추후 진행된 본 연구를 포함하였고, 결과가 보고되지 않은 연구 프로토콜과 본 연구로 진행되지 않은 예비연구는 제외하였다.
- 치매 환자나 공식적 치매 환자 돌봄자(의료인, 간병인, 상담사, 요양시설 직원 등)를 대상으로 지지프로그램을 실시한 논문은 제외하였고, 대상자가 치매가 아닌 질환, 즉 정신과적 문제를 가진 파킨슨병, 정신분열증, 우울증과 같이 정신질환 등을 대상으로 한 연구는 제외하였다. 둘째, 중재의 효과와 유용성을 평가하는데 있어 타당도가 높은 연구 설계인 무작위대조군 연구를 적용한 논문만을 최종 선정하여 포함하였다[19]. 셋째, 체계적 고찰 및 메타분석의 정량적 합성을 위하여 필요한 대상자 수, 검정 통계량, 평균과 표준편차나 또는 표준오차, 95% 신뢰구간 등의 값이 제시된 연구를 채택하였으며, 이 값들을 제시하지 않은 연구들은 연구의 결과데이터를 얻기 위해 저자와 접촉을 시도하였고, 이러한 방법으로 얻지 못한 결과값이 있는 연구는 최종 선택에서 제외하였다.
- 국내·외 문헌검색에 이용된 검색어의 선정과 검색전략을 수립하기 위하여 핵심질문(PICO)을 바탕으로 일차 예비검색을 실시하였고, 그 결과, 검색의 범위와 각 데이터베이스 별로 특성화된 키워드를 종합하였고, 민감도와 특이도를 높일 수 있는 의학주제표목(Medical Subject Headings [MeSH])와 생명과학분야 용어색인(EMTREE)을 이용한 검색전략을 수립하였다. 문헌검색은 충분히 훈련된 연구자 2명에 의해 독립적으로 2014년 7월부터 9월까지 걸쳐 시행되었다. 국외 검색은 의학분야 전자데이터베이스(MEDLINE), 유럽 의학분야 전자데이터베이스(Excerpta Medica dataBASE [EMBASE]), 간호보건분야 전자데이터베이스(Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature [CINAHL]), 코크란 임상시험등록 데이터베이스(The Cochrane Register Controlled Trials [CENTRAL])를 검색에 이용하였고, 학위논문 전자데이터베이스(ProQuest Dissertation and Theses [PQDT])를 통해 학위논문을 검색하였다.
- 본 연구는 치매 가족부양자 중 지지프로그램을 실시하지 않은 그룹을 비교 대상으로 하였다.
- 본 연구에서는 치매 가족부양자에게 심리교육, 교육, 상담, 자조 모임, 복합중재를 실시한 연구 중 RCT 연구만을 대상으로 하였다. 중재 횟수는 4회 이상, 프로그램의 기간은 최소 4주 이상 실시한 연구를 포함하였다.
- 본 연구의 대상자는 치매 환자의 가족부양자이다. 치매 환자에 대한 검색어로 ‘Dementia’, ‘Alzheimer’s diseases’, ‘Cognition disorder’를 사용하고 치매에 관한 의학주제표목(Medical Subject Headings [MeSH])과 생명과학분야 용어색인(EMBASE TREE [EMTREE])을 모두 포함하였다.
- 우울을 심리적 결과로 보고한 논문은 23편이었다. 총 연구 대상자는 실험군 1,200명, 대조군 1,166명으로 2,366명이다. 치매 가족지지프로그램이 우울감을 낮추는 효과크기는 - 0.
- 지지프로그램의 결과변수인 스트레스를 결과로 보고한 논문은 14편이었다. 총 연구 대상자는 실험군 725명, 대조군 607명으로 총 1,332명이었고, 효과크기는 - 0.39 (95% CI: - 0.52~- 0.25)로 중간 정도의 효과를 보였다. 신뢰구간이 0을 지나지 않았으며, Z =5.
- 부담감을 정신·심리적 결과로 보고한 논문은 18편이었다. 총 연구 대상자는 실험군 802명, 대조군 690명으로 1,419명이었다. 치매 가족 지지프로그램이 부담감을 낮추는 효과크기는 - 0.
- 치매 가족부양자에게 실시된 지지프로그램을 대상으로 하였다. 지지프로그램의 유형은 교육, 상담, 심리교육, 자조모임과 이러한 유형들을 함께 실시한 복합중재도 포함하였다.
데이터처리
- Chi-square의 귀무가설검정으로 이질성검정을 실시하였고, 유의한 이질성이 발견되어 Higgin’s I² 검증을 실시하였다.
- 또한 해당 연구의 숲그림(Forest plot)을 통하여 결과 통합에 선택된 개별연구 들의 효과값의 방향을 확인하였고, 연구 간 신뢰구간이 서로 겹치는지를 확인하였다. 결과값에 대한 효과크기를 계산하기 위하여 같은 결과변수에 대해 다양한 측정도구로 측정한 각 논문의 결과값을 단일 단위로 표준화하기 위한 요약통계량인 표준화된 평균차(Standardized Mean Difference [SMD])를 분석 방법으로 선택하였다.
- 지지프로그램의 효과크기 및 동질성에 대한 통계분석은 코크란 연합의 체계적 고찰 분석 프로그램(Review Manager [RevMan]) 5.3 version으로 메타분석 하였다. Chi-square의 귀무가설검정으로 이질성검정을 실시하였고, 유의한 이질성이 발견되어 Higgin’s I² 검증을 실시하였다.
이론/모형
- 정신·심리적 결과를 측정한 도구에 대해 분석한 결과, 부담감을 측정한 도구로는 부담감도구(Zarit Burden Interview [ZBI])가 가장 많이 사용되었고, 우울 측정은 역학연구센터 우울척도(Center for Epidemiology Studies-Depression Scale [CES-D])가 가장 빈번히 사용되는 도구임을 알 수 있었다. 또한 스트레스 측정에 있어서는 지각된 스트레스 도구(Perceived Stress Scale), 상대적 스트레스 도구(Relatives Stress Scale), 정신건강지수(Psychiatric Symptoms Index) 등 다양한 측정도구가 사용되었다.
- 체계적 문헌고찰을 위한 본 연구의 문헌선택기준은 체계적 고찰 보고기준(Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses [PRISMA])에 따라 치매 가족부양자에게 실시한 지지프로그램에 대하여 고찰질문인 핵심질문(Participants, Intervention, Comparisons, Outcomes [PICO])의 선택, 배제기준에 따라 국내·외 전자 데이터베이스 검색을 시행하였으며 PICO는 다음과 같다.
- 포함된 문헌들의 질 평가는 코크란 연합의 무작위대조군 연구 질 평가 도구(Risk of Bias [RoB])를 이용하였다[21]. 무작위 배정, 배정은폐, 실행, 결과확인, 탈락, 보고, 기타 비뚤림의 7가지 영역에 대한 질 평가를 연구자 3인이 독립적으로 실시하였고 일치되지 않는 항목은 제3자(메타분석과 해당분야의 전문가인 간호학 교수)와 의견을 나눈 후 재검토하여 결론을 도출하였다.
성능/효과
- 2) 중복문헌 제거 후 남은 2,830편의 논문에 대한 민감성을 높이기 위하여, 구글 학술검색사이트를 통하여 재확인하였으며, 제목과 초록을 통하여 고찰질문과 포함기준에 맞지 않는 2,754편을 배제하여, 76편의 논문을 선정하였다. 3) 76편의 논문은 포함기준의 적합여부와 검색전략으로 사용한 검색어가 모두 포함되었는지를 원문으로 확인하였다. 4) 76편의 논문 가운데 고찰질문의 기준에 맞지 않거나 무작위대조연구가 아니거나 대조군이 없는 논문 9편, 연구의 결과값을 알 수 없는 논문 17편, 예비연구 또는 고찰논문 4편, 결과가 가족부양자와 관계 없는 논문 4편, 인종별 결과를 보고한 연구 3편, 치매부양의 비용 분석을 실시한 논문 1편을 포함한 총 38편의 논문을 최종 배제하여, 메타 분석을 위한 논문 38편을 선정하였다(Figure 1).
- 참여자 및 연구자 눈가림 영역에서는 70% 이상의 논문에서 실행에 대한 비뚤림 위험이 높음으로 분석되었다. 결과 평가에 대한 눈가림 영역은 연구를 평가하는 연구자가 치매부양자에게 실시되는 프로그램을 알게 되어 생기는 측정자 비뚤림을 평가한 결과, 약 35%에서 비뚤림이 낮고 나머지 연구는 불확실하거나 비뚤림이 높게 나타났다. 탈락 비뚤림은 70% 이상의 논문에서 비뚤림 위험이 낮은 것으로 나타났고, 10% 미만의 논문에서만 비뚤림 위험이 높은 것으로 평가되었다.
- 결과변수별 효과크기를 비교해 본 결과, 스트레스가 -0.39로 가장 큰 효과크기를 보였고, 우울은 -0.30으로 두번째로 큰 효과크기로 나타났다. 이러한 결과는 지지프로그램이 치매 환자를 돌봄으로 인해 발생하는 직접적인 어려움을 반영하는 이차적 심리 결과로 나타나는 스트레스와 우울을 낮추는데 부양부담보다 더 효과가 크다는 기존의 연구 결과와 일치한다[27].
- 이는 대상자들의 지지프로그램 순응도가 높아 탈락자가 많지 않았을 가능성이 있으며 또한 탈락률이 비교적 정확하게 보고된 결과라 할 수 있다. 결과평가자 눈가림은 대상자 눈가림이나 연구자 눈가림보다 상대적으로 비뚤림이 낮게 나타나 치매 가족 지지프로그램 연구에서 비교적 수행 가능성이 높은 눈가림 방법임을 확인할 수 있었다. 연구자 눈가림 영역은 논문에서 눈가림 여부를 언급하지 않았거나, 연구자가 직접 지지프로그램을 실시하여 눈가림이 이루어지지 않은 연구가 많아 비뚤림 위험이 가장 높은 영역으로 나타났다.
- 선택적 결과 보고 영역에서는 비뚤림이 20%의 논문에서 위험이 높게 나타났다. 기타 비뚤림에서는 중재에 대한 매뉴얼이 있는지와 중재 제공자의 전문성으로 판단하였고 80% 이상의 논문에서 비뚤림 위험이 낮은 것으로 나타났다.
- 동질성 검증 결과, Q (Chi²)=17.92, df=13 (p =.16)로 이질성 검증에서 유의하지 않으므로 각 논문은 동질한 것으로 나타났다.
- 동질성 검증 결과, Q (Chi²)=25.94, df=17 (p =.08), I²=34%로 이질성은 높지 않았다.
- 동질성 검증 결과, Q (Chi²)=27.65, df=22 (p =.19)로 이질성을 검증하는데 유의하지 않으므로 각 논문은 동질한 것으로 나타났다.
- 본 연구의 연구 결과인 부담감과 우울 및 스트레스 변수들은 점수가 낮을수록 긍정적 결과를 의미하는 변수이다. 따라서, 효과크기의 (-) 부호는 지지프로그램 실시 후 실험군이 통제군보다 긍정적 효과를 보였다는 것을 의미하며 효과크기는 절대값으로 해석하였다.
- 또한 본 연구에 포함된 38개의 논문의 체계적 고찰을 실시한 결과 (Table 2), 포함된 논문 중 국내논문은 1편(2.6%), 국외논문은 37편으로 전체 97.4%를 차지하였다. 학위논문(박사) 1편을 제외하고 모두 학술지 게재 논문이었다.
- 메타분석의 결과, 치매 가족 지지프로그램은 가족부양자의 정신·심리적 결과인 부양부담감, 우울, 스트레스를 낮추는데 통계적으로 유의한 효과가 있으며 중정도 이하의 효과크기를 보였다.
- 방법론적인 질 평가 결과 메타분석에 포함된 38편의 논문들은 전반적으로 비뚤림 위험이 높지 않아 연구 결과를 종합하여 제시하는데 적합하였다. 이러한 질 평가 결과는 기존의 치매가족 지지프로그램 고찰연구에서 비무작위대조군 연구를 분석대상으로 포함하였을때 비뚤림 위험이 중정도로 보고되었던 것과는 다른 결과를 보였다[10].
- 본 연구에서 총 38편(총 대상자 9,048명)의 치매 가족 부양자를 대상으로 실시한 지지프로그램 연구를 분석한 결과, 부양부담감과 우울 및 스트레스와 같은 정신·심리적 결과변수에서 모두 긍정적 효과를 나타냈다.
- 본 연구의 연구 결과인 부담감과 우울 및 스트레스 변수들은 점수가 낮을수록 긍정적 결과를 의미하는 변수이다. 따라서, 효과크기의 (-) 부호는 지지프로그램 실시 후 실험군이 통제군보다 긍정적 효과를 보였다는 것을 의미하며 효과크기는 절대값으로 해석하였다.
- 본 연구의 카이제곱 동질성 검증 실시 결과, I²=35%로 나타나 효과크기는 개별 연구의 실제적인 차이까지 반영하여 분석할 수 있는 임의효과모형(random effects model)으로 산출하였고, 부양부담감, 우울감, 스트레스의 결과변수별 효과크기도 Higgin’s I² 검증 결과를 바탕으로 임의효과모형으로 산출하였다[21].
- 본 연구에서 총 38편(총 대상자 9,048명)의 치매 가족 부양자를 대상으로 실시한 지지프로그램 연구를 분석한 결과, 부양부담감과 우울 및 스트레스와 같은 정신·심리적 결과변수에서 모두 긍정적 효과를 나타냈다. 부양부담감을 결과변수로 측정한 논문이 가장 많았으며 효과크기는 통계적으로 유의하였으나 상대적으로 가장 낮게 나타났다. 이러한 결과는 치매 가족부양자에게 실시한 지지프로그램의 결과로 우울, 안녕감, 사회적 결과 및 부양부담감을 측정한 결과, 부양부담감이 가장 작은 효과크기를 보인 기존의 연구 결과와 일치한다[22-24].
- 정신·심리적 결과를 측정한 도구에 대해 분석한 결과, 부담감을 측정한 도구로는 부담감도구(Zarit Burden Interview [ZBI])가 가장 많이 사용되었고, 우울 측정은 역학연구센터 우울척도(Center for Epidemiology Studies-Depression Scale [CES-D])가 가장 빈번히 사용되는 도구임을 알 수 있었다.
- 배정순서 은폐를 판단한 결과, 65%의 연구에서 비뚤림이 낮음으로 평가되었다. 참여자 및 연구자 눈가림 영역에서는 70% 이상의 논문에서 실행에 대한 비뚤림 위험이 높음으로 분석되었다. 결과 평가에 대한 눈가림 영역은 연구를 평가하는 연구자가 치매부양자에게 실시되는 프로그램을 알게 되어 생기는 측정자 비뚤림을 평가한 결과, 약 35%에서 비뚤림이 낮고 나머지 연구는 불확실하거나 비뚤림이 높게 나타났다.
- 출판편향 검증은 깔대기 그림(Funnel plot)을 통해 분석한 결과, 각 연구들은 효과 추정치 부근에 산포되었고 큰 규모의 연구들은 그래프 상단에 분포하였으며, 작은 규모의 연구들은 하단에 분포하였다. 규모가 작은 연구들이 보다 폭넓은 분포를 보였으며 그래프 모양은 대체로 깔때기를 뒤집은 모양으로 출판편향은 없는 것으로 판단하였다[18].
- 총 연구 대상자는 실험군 802명, 대조군 690명으로 1,419명이었다. 치매 가족 지지프로그램이 부담감을 낮추는 효과크기는 - 0.17 (95% CI:- 0.30~- 0.04)로 작은 효과크기이고, 이 값은 신뢰구간이 0을 지나지 않았으며, Z=2.53 (p =.01)로 유의한 결과를 보였다. 동질성 검증 결과, Q (Chi²)=25.
- 치매 가족지지프로그램이 우울감을 낮추는 효과크기는 - 0.30 (95% CI:- 0.40~- 0.20)으로 작은 효과크기를 보였고, 신뢰구간이 0을 지나지 않았으며, Z=6.10 (p <.001)로 유의한 결과이다.
- 2명의 연구자가 독립적으로 최종 선정한 38편의 논문에서 저자, 출판국가, 출판연도, 지지프로그램의 종류, 지지프로그램의 방법, 환자 참여 여부, 결과변수, 결과측정 도구, 중재 기간 등을 추출하여 코딩 북에 기록하였다. 코딩은 예비실행을 통해 코딩의 문제점을 보완하였고, 코딩 결과의 신뢰도를 높이기 위하여 선택 및 배제에 대한 이견은 제3자의 전문가를 통하여 원문을 재검토하여 불일치를 해결하였다.
- 결과 평가에 대한 눈가림 영역은 연구를 평가하는 연구자가 치매부양자에게 실시되는 프로그램을 알게 되어 생기는 측정자 비뚤림을 평가한 결과, 약 35%에서 비뚤림이 낮고 나머지 연구는 불확실하거나 비뚤림이 높게 나타났다. 탈락 비뚤림은 70% 이상의 논문에서 비뚤림 위험이 낮은 것으로 나타났고, 10% 미만의 논문에서만 비뚤림 위험이 높은 것으로 평가되었다. 선택적 결과 보고 영역에서는 비뚤림이 20%의 논문에서 위험이 높게 나타났다.
후속연구
- 넷째, 치매 가족부양자의 지지프로그램에 대한 최신의 체계적 고찰의 필요성에 의하여 2000년부터 2014년까지 실시된 연구를 포함하였다. 다섯째, 치매 가족부양자의 지지프로그램에 대한 검색 중 예비연구는 추후 진행된 본 연구를 포함하였고, 결과가 보고되지 않은 연구 프로토콜과 본 연구로 진행되지 않은 예비연구는 제외하였다. 여섯째, 출판 비뚤림을 피하기 위해 학위논문이나 출판되지 않은 회색문헌을 모두 포함하였다.
- 첫째, 국내연구 검색은 학위논문을 포함한 회색논문을 포함할 수 있었으나 국외의 경우는 DB를 통해 검색된 연구만을 선정하여 관련 논문이 포함되지 않았을 가능성이 있다. 둘째, 연구 결과의 신뢰성을 확인하기 위한 출판 비뚤림 검증에서 출판 비뚤림의 위험성이 나타나지 않았으나 각 프로그램의 세부 유형별로 유의한 결과가 다르고, 개별 효과크기가 다르기 때문에 이에 대한 세부적 분석이 필요하다.
- 기존의 고찰을 바탕으로 고려해 볼 때 무작위화를 수행하지 않은 실험연구의 경우 중재의 효과크기가 과대평가되는 경향이 나타날 수 있으며 2000년 이후 이루어진 가족 지지프로그램에 대한 대규모 무작위대조군 연구의 효과를 포함한 검증이 필요하다. 따라서, 2000년 이후 이루어진 최근의 무작위대조군 연구를 바탕으로 치매 가족 지지프로그램의 효과를 규명하는 것은 치매 가족 지지프로그램의 중재 효과에 대한 타당성을 제시하는데 더욱 확고한 근거를 제시할 수 있을 것이다. 따라서, 본 연구는 2000년부터 2014년까지 국·내외에서 치매 가족부양자에게 실시된 지지프로그램 연구에 대한 체계적 고찰 및 메타분석을 실시하였다.
- 6%)의 논문만이 국내에서 수행된 연구였다. 따라서, 앞으로 국내에서도 치매 가족부양자를 위한지지프로그램에 대한 무작위대조군 연구가 활발히 진행될 필요가 있음을 나타내고 있다.
- 이러한 결과는 가족 지지프로그램의 중재 특성상 무작위 배정은 가능하나 중재자와 대상자가 어떠한 군에 속해 있는지에 대한 눈가림이 어려운 경우가 많으며, 중재를 제공하는 사람들이 해당 중재에 대해 구분하기 쉬우므로 눈가림을 철저히 수행하는데 있어서의 한계에서 비롯된 결과로 판단된다. 따라서, 추후 연구에서는 중재 제공자의 눈가림 방법이나 대상자의 눈가림 방법에 대해 다양한 시도가 필요하다.
- 다만, 국내 치매 가족 지지프로그램의 연구는 대부분 비무작위대조군 연구로 효과 평가에는 제한이 있었으므로 국내 실무현장에서의 적용에 있어서는 문화적 다양성 및 환경적 차이를 고려할 필요가 있다. 또한 추후 분석에서는 지지프로그램의 세부 유형이나 신체적, 사회적 효과를 포함한 다양한 결과변수에 대한 효과에 대해서도 고찰할 필요가 있다.
- 둘째, 중재의 효과와 유용성을 평가하는데 있어 타당도가 높은 연구 설계인 무작위대조군 연구를 적용한 논문만을 최종 선정하여 포함하였다[19]. 셋째, 체계적 고찰 및 메타분석의 정량적 합성을 위하여 필요한 대상자 수, 검정 통계량, 평균과 표준편차나 또는 표준오차, 95% 신뢰구간 등의 값이 제시된 연구를 채택하였으며, 이 값들을 제시하지 않은 연구들은 연구의 결과데이터를 얻기 위해 저자와 접촉을 시도하였고, 이러한 방법으로 얻지 못한 결과값이 있는 연구는 최종 선택에서 제외하였다. 넷째, 치매 가족부양자의 지지프로그램에 대한 최신의 체계적 고찰의 필요성에 의하여 2000년부터 2014년까지 실시된 연구를 포함하였다.
- 자료 수집은 다음과 같은 검색전략을 사용하여 2014년 7월부터 9월까지 이루어졌다. 첫째, 치매 가족부양자를 대상으로 실시한 논문을 채택하였으며, 환자와의 동거 여부는 제한하지 않았다. 환자와의 동거 여부는 제한하지 않았다.
- 특히, 치매 가족부양자의 정신·심리적 결과변수로 가장 많이 연구되고 있는 부양부담감과 우울 및 스트레스에 대한 효과크기를 규명하여 치매 가족 지지프로그램의 효과에 대한 체계적이고 객관적인 근거를 제시함으로써 치매 가족 지지프로그램의 추후 개발 방향을 제시하는 데 기여할 것이다.
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