환자가 죽음에 임박했을 때 환자, 보호자, 의사 사이에서 심폐소생술에 대한 논의는 피할 수 없는 주제이다. 환자가 회복 불가능한 말기의 암환자인 경우에는 환자의 품위 있는 죽음을 고려하여 심폐소생술을 시행하지 않음(Do-not-resuscitate, DNR)을 결정하게 된다. 그러나 DNR에 대한 선택은 환자와 보호자의 심폐소생술과 DNR의 의미 및 그 결과에 대한 이해를 바탕으로 한다. DNR에 대하여 환자, 보호자, 의료진이 상담을 할 때는 환자의 질환이 더 이상 치료가 불가능하며, 심폐소생술이 환자의 생명을 연장시키는 것이 아니라 죽음의 과정을 연장시키는 것이며, 심폐소생술 이후에 삶의 질이 급격히 나빠질 수 있는 상황이라는 합의가 필요하다. 충분한 이해는 환자 또는 보호자가 품위 있는 죽음을 위한 DNR을 선택하도록 한다. 국내에서는 DNR 자체 보다는 이미 생명유지장치를 가지고 있는 환자에서의 생명유지장치의 제거에 대한 법적인 문제가 2차례 발생하면서 사회적으로 품위 있는 죽음에 대한 일반 대중의 관심이 이전보다 증가하였다. 환자와 의료진을 대상으로 한 설문에서는 DNR에 대한 인식과 의지가 80년대에 비해 2000년대 초반에 이르러 상당히 증가하였으나, 실제 의료 현장에서는 DNR의 결정에 있어 환자가 직접 관여를 하는 경우는 많지 않았고 DNR 작성 시점과 사망 시점과의 시간 간격이 1주 이내로 환자가 관여를 하거나 임종시기의 의료를 결정하기에는 너무 짧은 문제가 있었다. 이러한 문제는 조기 완화의료의 확산을 통하여 개선이 가능할 것으로 생각된다. 일부에서는 DNR이라는 용어보다는 자연적인 죽음을 허용함(Allow-Natural-Death)이라는 용어로 바꾸어서 설명하는 것이 이해를 돕고 선택의 갈등을 줄인다는 보고를 하여 DNR 논의와 결정에 있어서 적절한 시기 이외에도 환자와 보호자에게 많은 어려움이 있다는 것을 보여 주고 있다. DNR은 말기암환자에서 품위 있는 죽음을 위해 고려해야 하는 사항이며, 임상에서 DNR이 잘 시행되도록 임상적, 제도적 노력이 필요하다.
환자가 죽음에 임박했을 때 환자, 보호자, 의사 사이에서 심폐소생술에 대한 논의는 피할 수 없는 주제이다. 환자가 회복 불가능한 말기의 암환자인 경우에는 환자의 품위 있는 죽음을 고려하여 심폐소생술을 시행하지 않음(Do-not-resuscitate, DNR)을 결정하게 된다. 그러나 DNR에 대한 선택은 환자와 보호자의 심폐소생술과 DNR의 의미 및 그 결과에 대한 이해를 바탕으로 한다. DNR에 대하여 환자, 보호자, 의료진이 상담을 할 때는 환자의 질환이 더 이상 치료가 불가능하며, 심폐소생술이 환자의 생명을 연장시키는 것이 아니라 죽음의 과정을 연장시키는 것이며, 심폐소생술 이후에 삶의 질이 급격히 나빠질 수 있는 상황이라는 합의가 필요하다. 충분한 이해는 환자 또는 보호자가 품위 있는 죽음을 위한 DNR을 선택하도록 한다. 국내에서는 DNR 자체 보다는 이미 생명유지장치를 가지고 있는 환자에서의 생명유지장치의 제거에 대한 법적인 문제가 2차례 발생하면서 사회적으로 품위 있는 죽음에 대한 일반 대중의 관심이 이전보다 증가하였다. 환자와 의료진을 대상으로 한 설문에서는 DNR에 대한 인식과 의지가 80년대에 비해 2000년대 초반에 이르러 상당히 증가하였으나, 실제 의료 현장에서는 DNR의 결정에 있어 환자가 직접 관여를 하는 경우는 많지 않았고 DNR 작성 시점과 사망 시점과의 시간 간격이 1주 이내로 환자가 관여를 하거나 임종시기의 의료를 결정하기에는 너무 짧은 문제가 있었다. 이러한 문제는 조기 완화의료의 확산을 통하여 개선이 가능할 것으로 생각된다. 일부에서는 DNR이라는 용어보다는 자연적인 죽음을 허용함(Allow-Natural-Death)이라는 용어로 바꾸어서 설명하는 것이 이해를 돕고 선택의 갈등을 줄인다는 보고를 하여 DNR 논의와 결정에 있어서 적절한 시기 이외에도 환자와 보호자에게 많은 어려움이 있다는 것을 보여 주고 있다. DNR은 말기암환자에서 품위 있는 죽음을 위해 고려해야 하는 사항이며, 임상에서 DNR이 잘 시행되도록 임상적, 제도적 노력이 필요하다.
For patients who are near the end of life, an inevitable step is discussion of a do-not-resuscitate (DNR) order, which involves patients, their family members and physicians. To discuss DNR orders, patients and family members should know the meaning of the order and cardiopulmonary resuscitation (CP...
For patients who are near the end of life, an inevitable step is discussion of a do-not-resuscitate (DNR) order, which involves patients, their family members and physicians. To discuss DNR orders, patients and family members should know the meaning of the order and cardiopulmonary resuscitation (CPR) which includes chest compression, defibrillation, medication to restart the heart, artificial ventilation, and tube insertion in the respiratory tract. And the following issues should be considered as well: patients' and their families' autonomy, futility of treatment, and the right for death with dignity. Terminal cancer patients should be informed of what futility of treatment is, such as a low survival rate of CPR, unacceptable quality of life after CPR, and an irremediable disease status. In Korea, two different law suits related to life supporting treatments had been filed, which in turn raised public interest in death with dignity. Since the 1980s, knowledge of and attitude toward DNR among physicians and the public have been improved. However, most patients are still alienated from the decision making process, and the decision is often made less than a week before death. Thus, the DNR discussion process should be improved. Early palliative care should be adopted more widely.
For patients who are near the end of life, an inevitable step is discussion of a do-not-resuscitate (DNR) order, which involves patients, their family members and physicians. To discuss DNR orders, patients and family members should know the meaning of the order and cardiopulmonary resuscitation (CPR) which includes chest compression, defibrillation, medication to restart the heart, artificial ventilation, and tube insertion in the respiratory tract. And the following issues should be considered as well: patients' and their families' autonomy, futility of treatment, and the right for death with dignity. Terminal cancer patients should be informed of what futility of treatment is, such as a low survival rate of CPR, unacceptable quality of life after CPR, and an irremediable disease status. In Korea, two different law suits related to life supporting treatments had been filed, which in turn raised public interest in death with dignity. Since the 1980s, knowledge of and attitude toward DNR among physicians and the public have been improved. However, most patients are still alienated from the decision making process, and the decision is often made less than a week before death. Thus, the DNR discussion process should be improved. Early palliative care should be adopted more widely.
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문제 정의
환자가 회복 불가능한 말기의 암환자인 경우에는 환자의 품위 있는 죽음을 고려하여 심폐소생술을 시행하지 않음(Do-not-resuscitate, DNR)을 결정하게 된다. 그러나 DNR에 대한 선택은 환자와 보호자의 심폐소생술과 DNR의 의미 및 그 결과에 대한 이해를 바탕으로 한다. DNR에 대하여 환자, 보호자, 의료진이 상담을 할 때는 환자의 질환이 더 이상 치료가 불가능하며, 심폐소생술이 환자의 생명을 연장시키는 것이 아니라 죽음의 과정을 연장시키는 것이며, 심폐소생술 이후에 삶의 질이 급격히 나빠질 수 있는 상황이라는 합의가 필요하다.
그 해결책은 의료 환경의 문화를 임종시기의 의료에 관한 결정이 환자 중심으로 이루어 지도록 바꾸고, DNR 양식을 마련하는데 그치지 말고, 병원 내에 DNR의 동의과정에 대한 표준화된 절차를 정립하는 것이다. 또한 치료의 목적과 DNR 동의를 위한 상담에서 필요한 커뮤니케이션 교육과정을 개설하여 시행하고, 환자의 만족도가 높거나 질 높은 DNR 상담을 하는 경우에 대한 장려 또는 보상금이 이러한 문제를 해결하는데 도움이 된다고 제시하였다. 임종시기의 의료에 관한 교육과 더불어 DNR 및 사전의료의향서의 작성 및 상담에 관한 교육이 수련의과정이나 의과대학 교육과정, 또는 호스피스ㆍ완화의료의사 또는 간호사를 위한 연수교육 과정에 포함되는 경우 환자들의 품위 있는 죽음을 맞이하는데 도움을 주는 의료진의 양성이 가능할 것으로 생각된다.
제안 방법
응급실의 주치의는 환자의 전신활동도가 ECOG 활동도가 4이고 심한 체중감소가 있다는 점, 응급실에서 시행한 CT에서 폐 전이와 척추전이가 있다는 점을 근거로 하여 회생 불능한 상태라고 판단하여 DNR에 서명을 받고 환자를 입원시켰다. 그러나 환자는 이후 항암제가 비교적 잘 듣는 유방암으로 진단되었고, 이전에 전혀 치료 받은 적이 없다는 점을 근거로 항암치료와 척추에 대한 방사선 치료를 시행하였고, 이후 질환이 호전되어 약 2년간 항암치료 없이 일상생활을 하면 지내다가 이후 질환이 진행하여 사망하였다.
대상 데이터
38세 여자가 견딜 수 없는 허리의 통증과 하지의 근력 약화로 하루의 대부분을 누워 지내는 상태로 응급실을 내원하였다. 환자는 1년 전 유방에 종괴가 만져졌으나 특별한 치료를 하지 않고 지내다가 전신상태가 악화되고 통증이 심해져서 내원하였고 증상조절을 위한 입원 결정을 하였다.
환자는 1년 전 유방에 종괴가 만져졌으나 특별한 치료를 하지 않고 지내다가 전신상태가 악화되고 통증이 심해져서 내원하였고 증상조절을 위한 입원 결정을 하였다. 응급실의 주치의는 환자의 전신활동도가 ECOG 활동도가 4이고 심한 체중감소가 있다는 점, 응급실에서 시행한 CT에서 폐 전이와 척추전이가 있다는 점을 근거로 하여 회생 불능한 상태라고 판단하여 DNR에 서명을 받고 환자를 입원시켰다. 그러나 환자는 이후 항암제가 비교적 잘 듣는 유방암으로 진단되었고, 이전에 전혀 치료 받은 적이 없다는 점을 근거로 항암치료와 척추에 대한 방사선 치료를 시행하였고, 이후 질환이 호전되어 약 2년간 항암치료 없이 일상생활을 하면 지내다가 이후 질환이 진행하여 사망하였다.
01). 전체 환자 중 14명의 환자만이 가족이 환자에게 설문을 하는데 동의하였으며 이 중 9명의 환자가 설문에 응하였는데, 자신의 병기를 알고 있는 환자는 4명에 불과하였다.
2000년대 초ㆍ중반 암으로 사망한 환자들을 대상으로 DNR의 시행과 관련한 일련의 연구가 시행되었다. 진행병기 또는 말기의 암으로 입원한 환자와 가족, 그리고 의료진을 대상으로 하여 2001년도 서울대병원 또는 보라매에서 시행된 설문조사에서(23), 초대된 114명의 암환자 보호자 중 97명이 설문에 응하였으며, 그 중 67%가 환자에게 암 병기를 알리는데 동의했다. 또한 심폐소생술의 경우 가족의 53%에서 인공호흡기의 경우에는 가족의 67%가 시행하기를 원했으며 이는 의료진의 16%, 18%보다 현격히 높았다(P＜0.
38세 여자가 견딜 수 없는 허리의 통증과 하지의 근력 약화로 하루의 대부분을 누워 지내는 상태로 응급실을 내원하였다. 환자는 1년 전 유방에 종괴가 만져졌으나 특별한 치료를 하지 않고 지내다가 전신상태가 악화되고 통증이 심해져서 내원하였고 증상조절을 위한 입원 결정을 하였다. 응급실의 주치의는 환자의 전신활동도가 ECOG 활동도가 4이고 심한 체중감소가 있다는 점, 응급실에서 시행한 CT에서 폐 전이와 척추전이가 있다는 점을 근거로 하여 회생 불능한 상태라고 판단하여 DNR에 서명을 받고 환자를 입원시켰다.
성능/효과
조기완화의료와 이에 따른 사전의료 의향서가 작성된다면 환자는 암의 치료라는 어렵고 긴 여행을 비교적 안전하고 편안하게 통과하여 존엄한 죽음이라는 종착역에 도달 할 수 있을 것이다. 그러나, 현재 조기완화의료의 혜택을 받지 못하는 환자의 경우에는 어떻게 해야할까? Yuen 등(36)은 적절하게 시행되지 못하는 DNR과 관련한 문제점으로 1) DNR의 상담이 너무 드물게 이루어지고, 심폐소생술과 관련된 환자의 의견이 흔히 무신된다는 점, 2) DNR 상담의 시기가 너무 늦어져서 환자가 상담에 참여하기에는 너무나 전신 상태가 악화된다는 점, 3) 의사가 환자에게 DNR을 결정할 수 있는 충분한 정보를 제공하지 못한다는 점, 그리고 4) 부적절한 DNR의 적용으로 인해서 환자가 시행 받을 수 있는 치료를 제한한다는 점에 있다고 지적하였다. 앞의 세 가지는 이미 논의가 되어 마지막 문제점에 대한 예를 하나 들고자 한다.
DNR을 결정한 환자와 그렇지 않은 환자 사이에서 연령, 성별, 종교, 동반된 만성질환의 유무, 마지막 입원 당시의 활동도 및 의식수준은 다르지 않았고, 학력이 높을수록(고등학교 졸업 이상), 소화기 암환자가 다른 암보다, 입원 횟수가 많을수록 DNR을 결정하는 경우가 많았다.
1%)에서는 보호자 DNR을 제기하였다. DNR을 결정한 환자의 대부분은 현재 시행하고 있는 치료는 계속 지속하되 새로운 치료를 추가로 시행하지 않았고(73.9%), 17.2%에서는 심폐소생술만을 시행하지 않고 중환자실 치료를 포함한 적극적인 치료를 받았고, 나머지 8.9%에서는 현재 지속하고 있는 치료를 하나 이상 중단하였다. DNR을 결정한 환자와 그렇지 않은 환자 사이에서 연령, 성별, 종교, 동반된 만성질환의 유무, 마지막 입원 당시의 활동도 및 의식수준은 다르지 않았고, 학력이 높을수록(고등학교 졸업 이상), 소화기 암환자가 다른 암보다, 입원 횟수가 많을수록 DNR을 결정하는 경우가 많았다.
DNR이 제기된 임상상황은 대부분 치료에도 반응 없는 쇼크나 호흡부전이었고, 82.6%의 환자는 DNR 동의서 작성 이후 0∼3일 이내에 사망하였다.
이상의 연구에 의하면 대부분의 DNR은 거의 사망이 임박했을 때에 결정되어서 환자나 보호자가 임종시기의 의료에 대한 구체적인 논의나 결정을 하기 어려웠음을 예측할 수 있었다. 또한 거의 대부분의 환자가 DNR의 논의에서 배제됨으로 인해서 환자의 임종시기의 의료에 대한 환자의 의견이 반영될 가능성이 적었고, 자기결정권이 존중되지 않았음을 미루어 짐작할 수 있다.
캐나다에서 일반인의 DNR 인식을 살펴본 연구에서 응답자의 84%가 DNR이라는 용어를 들어 본적 있으며, 이 중 83%가 DNR의 명확한 의미를 이해하고 있었다. 또 응답자는 대부분 주치의와 DNR을 논의하기 원했다(20).
국내에서는 DNR 자체 보다는 이미 생명유지장치를 가지고 있는 환자에서의 생명유지장치의 제거에 대한 법적인 문제가 2차례 발생하면서 사회적으로 품위 있는 죽음에 대한 일반 대중의 관심이 이전보다 증가하였다. 환자와 의료진을 대상으로 한 설문에서는 DNR에 대한 인식과 의지가 80년대에 비해 2000년대 초반에 이르러 상당히 증가하였으나, 실제 의료 현장에서는 DNR의 결정에 있어 환자가 직접 관여를 하는 경우는 많지 않았고 DNR 작성 시점과 사망 시점과의 시간 간격이 1주 이내로 환자가 관여를 하거나 임종시기의 의료를 결정하기에는 너무 짧은 문제가 있었다. 이러한 문제는 조기 완화의료의 확산을 통하여 개선이 가능할 것으로 생각된다.
약 절반 정도의 답변자가 사회경제적 영향에 따라 결정의 주체에 대한 의견이 바뀌었다. 환자의 결정권을 중시하는 그룹은 다른 그룹보다 젊거나 호스피스에 대한 지식이 있는 경향을 보였으며, 이들은 가족의 결정권이 우선이라는 그룹보다 사전의료의향서를 선호하는 경향이 있었다.
후속연구
조기완화의료와 이에 따른 사전의료 의향서가 작성된다면 환자는 암의 치료라는 어렵고 긴 여행을 비교적 안전하고 편안하게 통과하여 존엄한 죽음이라는 종착역에 도달 할 수 있을 것이다. 그러나, 현재 조기완화의료의 혜택을 받지 못하는 환자의 경우에는 어떻게 해야할까? Yuen 등(36)은 적절하게 시행되지 못하는 DNR과 관련한 문제점으로 1) DNR의 상담이 너무 드물게 이루어지고, 심폐소생술과 관련된 환자의 의견이 흔히 무신된다는 점, 2) DNR 상담의 시기가 너무 늦어져서 환자가 상담에 참여하기에는 너무나 전신 상태가 악화된다는 점, 3) 의사가 환자에게 DNR을 결정할 수 있는 충분한 정보를 제공하지 못한다는 점, 그리고 4) 부적절한 DNR의 적용으로 인해서 환자가 시행 받을 수 있는 치료를 제한한다는 점에 있다고 지적하였다.
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
Do-NotResuscitation에 대하여 가족과 의료진이 반대의견을 제시하는 이유는 무엇인가?
DNR을 찬성한 이유로는 편안하고 품위 있는 죽음, 많은 노력에도 불구하고 회복이 불가능하기 때문에, 환자의 고통을 덜어주기 위하여, 또한 가족들의 경제적, 정신적 부담을 덜기 위함 등이 거론되었다. 한편 가족들은 인간의 존엄성은 생명유지가 최우선이라는 의견, DNR 이후 치료의 소홀에 대한 염려로 DNR을 반대하였으며, 의료진의 경우에는 생명유지가 최우선이라는 의견과 함께 결정시점이 불확실하여 반대한다는 의견을 제시하였다(16,18).
심폐소생술의 정의는 무엇인가?
심폐소생술의 정의는 체외심장마사지와 인공호흡을 통하여 갑작스런 죽음으로부터 소생시키는 것으로 비교적 일관되고 단순한데 비하여 DNR의 경우는 환자의 상태 및 의료 환경에 따라 다양하게 해석되고는 한다. 좁게는 심폐소생술을 시행하지 않는 것으로부터 넓게는 더 이상은 적극적인 치료를 시행하지 않음으로 인해서 죽음을 앞당기는 소극적인 안락사의 범위까지도 포함된다고 주장하는 경우도 있었다(1,2).
회생 불가능한 질환을 가지고 있는 환자에서 시행되는 심폐소생술은 어떤 한계점을 가지는가?
회생 불가능한 질환을 가지고 있는 환자에서 시행 되는 심폐소생술은 생존효과 보다는 죽음의 기간을 증가시키며, 그와 더불어 체외 흉부 마사지에 의한 갈비뼈 골절, 영구적인 신경 손상, 그 이외의 기능 상실 등의 신체적 손상의 부작용을 피할 수 없다고 보고되고 있다. 또한 말기 질환을 가진 환자에서도 시행되는 심폐소생술은 초기의 보고에 비해 낮은 장기생존율을 보여주었다.
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