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문제 정의
- 또한, 근로자의 생활습관 변화를 위한 사업장 단위의 건강증진 사업을 추진하기 위해서는 개인을 둘러싸고 있는 조직 및 환경적 요인까지 함께 고려해야 하는 것이 효과적인 중재방법이 되므로 생태학적 모델은 이러한 중재연구법을 계획하는데 훌륭한 이론적 바탕이 된다(Glanz, Rimer, & Viswanath, 2008; Jung & Jhang, 2006). 따라서 본 연구는 근로자의 뇌심혈관계 질환 위험을 예방하기 위한 중재연구들을 생태학적 모델에 근거 하여 개인, 개인 간, 조직적 수준에서 분석하여 최근의 연구 동향을 파악하고, 향후 연구의 발전방향을 제시함으로써 효과적인 중재연구가 이루어지기 위한 기초자료를 제공하고자 체계적 문헌고찰을 시행하였다.
- 하지만, 근로자의 뇌심혈관계 질환을 예방하고 관리하는데 필수적인 생태학적 관점의 중요성에도 불구하고 아직까지 개인적, 직업 환경적 차원까지 고려하여 근로자의 뇌심혈관계 질환을 예방하기 위한 중재연구와 이를 체계적으로 분석한 연구는 찾아보기 힘들다. 따라서 본 연구는 생태학적 모델을 기초로 하여 근로자의 뇌심혈관계질환을 예방하고 관리하기 위한 효과적인 중재연구의 기초자료를 제공하고자 개인적 수준, 개인 간 수준, 조직적 수준에서 이루어지고 있는 중재연구의 동향을 파악하고 분석하고자 하였으며, 향후 생태학적 관점에서 근로자의 뇌심혈관계 질환을 예방하기 위한 중재연구의 이론적 근거를 제시하고자 시행되었다.
- 본 연구는 근로자의 심혈관계 질환 예방을 위한 중재 연구의 특성을 파악하기 위하여 국내외에서 시행된 관련 중재 연구들을 생태학적 모델에 근거하여 체계적으로 고찰하여 분석한 문헌분석 연구이다.
- 본 연구는 생태학적 모델에 근거하여 근로자의 뇌심혈관계 질환 위험을 예방하기 위한 중재연구의 현황을 파악하고 추후 연구방향을 제시하고자 검색엔진과 검색된 문헌의 참고문헌을 모두 조사하여 29편의 자료를 수집 분석한 문헌분석 연구이다. 하지만 수집된 자료 외의 타 학회지에 게재된 본 연구 관련 자료가 있을 수 있으므로, 연구의 일반화에는 신중을 기할 필요가 있다.
- 본 연구의 목적은 국내외 간호 및 보건 관련 학회지에 발표된 근로자의 뇌심혈관계 질환 예방을 위한 중재 논문을 생태학적 모델에 근거하여 개인적, 개인 간, 조직적 수준에서 분석하고 연구의 동향을 파악하여 향후 중재연구의 방향을 제시하는 것이다. 이를 위한 구체적인 목적은 다음과 같다.
제안 방법
- Table 1과 같이 생태학적 모델을 기초로 하여 개인적, 개인간, 조직적 차원으로 분류하고 근로자의 뇌심혈관계 질환을 예방하기 위한 중재방법을 크게 운동중재, 영양중재의 단일 방법과 두 가지 이상의 중재방법을 혼합하여 적용한 통합 중재방법의 3가지 방법으로 하위 구분하여 분석하였다.
- 노출 유형은 심혈관질환을 예방하기 위한 개인적 혹은 조직 수준의 중재를 제공한 연구를 선정하였으며, 중재의 내용은 건강교육, 인지변화, 신체활동이나 건강식 이의 증진, 건강행위 모니터링 등의 중재방법을 포함하였다. 결과 유형은 심혈관질환 위험요인으로 대변될 수 있는 몸무게, 체질량지수, 허리둔부 비율 등의 신체계측 자료, 혈당, 혈중 지질 수치 등의 생체 지표, 운동, 건강식이 실천 등의 건강행위, 우울, 스트레스 등의 심리적 측정 등 포괄적 영역에서 중재로 인해 초래되는 변화를 관찰한 연구들을 선정하였다. 연구유형으로는 종적연구만을 선정하여 문헌고찰을 실시하였다.
- 연구참여자 유형은 다양한 직업군에 속한 근로자로서, 심뇌혈관질환의 위험요인을 가지고 있거나 위험요인을 가지고 있지 않은 건강 집단을 대상으로 한 연구를 선정하였으며, 중재의 적용은 반드시 근로자가 속한 산업장을 중재 단위로 한 경우(workplace setting)로 제한하였다. 노출 유형은 심혈관질환을 예방하기 위한 개인적 혹은 조직 수준의 중재를 제공한 연구를 선정하였으며, 중재의 내용은 건강교육, 인지변화, 신체활동이나 건강식 이의 증진, 건강행위 모니터링 등의 중재방법을 포함하였다. 결과 유형은 심혈관질환 위험요인으로 대변될 수 있는 몸무게, 체질량지수, 허리둔부 비율 등의 신체계측 자료, 혈당, 혈중 지질 수치 등의 생체 지표, 운동, 건강식이 실천 등의 건강행위, 우울, 스트레스 등의 심리적 측정 등 포괄적 영역에서 중재로 인해 초래되는 변화를 관찰한 연구들을 선정하였다.
- 본 통합적 문헌고찰을 수행하기 위해 선택되어진 논문들은 독창적 연구이자 동료평가 저널에 실린 논문을 선정하였다. 또한 선정기준에 부합하는 논문을 찾고자 연구참여자 유형 (types of participants), 노출 유형(types of exposure), 결과 유형(types of outcome), 연구유형(types of study design)으로 구분하여 적합한 논문을 선정하였다. 연구참여자 유형은 다양한 직업군에 속한 근로자로서, 심뇌혈관질환의 위험요인을 가지고 있거나 위험요인을 가지고 있지 않은 건강 집단을 대상으로 한 연구를 선정하였으며, 중재의 적용은 반드시 근로자가 속한 산업장을 중재 단위로 한 경우(workplace setting)로 제한하였다.
- 자료수집과 선별의 전 과정은 2명의 연구자가 분석에 포함 된 모든 연구를 독립적으로 검토하였고, 평가결과에 대한 평가자간 일치도를 Cohen's Kappa로 확인하였다. 만약 의견이 불일치할 경우 합의점을 찾을 때까지 자료선정 또는 제외기준에 따라 해당 연구를 함께 검토하였다. 먼저 자료검색을 통하여 총 1,107편의 연구논문이 검색되었고, 2명의 연구자가 제목을 중심으로 검토하였다.
- 만약 의견이 불일치할 경우 합의점을 찾을 때까지 자료선정 또는 제외기준에 따라 해당 연구를 함께 검토하였다. 먼저 자료검색을 통하여 총 1,107편의 연구논문이 검색되었고, 2명의 연구자가 제목을 중심으로 검토하였다. 검색된 자료 중 중복된 127편을 제외하고 수기검색(manual search)을 통해 선정된 6개의 연구논문을 포함하여 총 986개의 논문을 대상으로 1차 선별하였다(Cohen's Kappa=.
- 결과 유형은 심혈관질환 위험요인으로 대변될 수 있는 몸무게, 체질량지수, 허리둔부 비율 등의 신체계측 자료, 혈당, 혈중 지질 수치 등의 생체 지표, 운동, 건강식이 실천 등의 건강행위, 우울, 스트레스 등의 심리적 측정 등 포괄적 영역에서 중재로 인해 초래되는 변화를 관찰한 연구들을 선정하였다. 연구유형으로는 종적연구만을 선정하여 문헌고찰을 실시하였다.
- 또한 선정기준에 부합하는 논문을 찾고자 연구참여자 유형 (types of participants), 노출 유형(types of exposure), 결과 유형(types of outcome), 연구유형(types of study design)으로 구분하여 적합한 논문을 선정하였다. 연구참여자 유형은 다양한 직업군에 속한 근로자로서, 심뇌혈관질환의 위험요인을 가지고 있거나 위험요인을 가지고 있지 않은 건강 집단을 대상으로 한 연구를 선정하였으며, 중재의 적용은 반드시 근로자가 속한 산업장을 중재 단위로 한 경우(workplace setting)로 제한하였다. 노출 유형은 심혈관질환을 예방하기 위한 개인적 혹은 조직 수준의 중재를 제공한 연구를 선정하였으며, 중재의 내용은 건강교육, 인지변화, 신체활동이나 건강식 이의 증진, 건강행위 모니터링 등의 중재방법을 포함하였다.
대상 데이터
- 2차 선별된 논문의 원문을 검토한 결과 심혈관계 질환으로 진단 받은 환자를 대상으로 한 연구 8편과 organizational setting으로 설계된 연구가 아닌 39개의 연구는 제외하고 총 29편의 논문을 최종 선정하였다(Cohen's Kappa=.93)(Figure 1).
- 검색된 자료 중 중복된 127편을 제외하고 수기검색(manual search)을 통해 선정된 6개의 연구논문을 포함하여 총 986개의 논문을 대상으로 1차 선별하였다(Cohen's Kappa=.76).
- 검색을 위해 사용된 주요 핵심어는 'cardiovascular disease', 'cardiovascular risk', 'cerebro-cardiovascular disease', 'lifestyle intervention', 'risk reduction', 'health behavior', 'health promotion', 'disease prevention', 'behavioral change', 'exercise', 'physical activity', 'food', 'diet', 'nutrition', 'weight loss', 'stress', 'psychological', 'psychosocial', 'cognitive', 'BMI', 'weight', 'waist', 'cholesterol', 'triglycerides', 'HDL', 'LDL', 'biomarker', 'lipid', 'blood glucose', 'work', 'occupation' 등이며, 영어로 발표된 연구로 제한하였다.
- 본 연구에 이용된 29편의 중재 중, 이론을 바탕으로 하여 프로그램을 계획하고 적용한 연구는 4편뿐이었다. 사용된 이론은 개인의 행동과 인지변화를 위한 것으로 Kim과 Kang (2013)의 연구에서는 운동중재를 계획하고 적용하는데 범이론적 모델을 사용하였고, 통합적인 중재방법을 적용한 Gomel 등(1993)의 연구에서는 행동변화 이론을, 운동과 영양 금연 중재를 시행한 Dekkers 등(2011)의 연구는 인지 행동 변화 이론을 사용하였다.
- , 2010). 본 연구에서 분석에 이용된 29편의 연구에서는 단 4편만이 이론에 근거하고 있었고, 이들 모두는 개인의 행위변화만을 고려한 개인적 차원의 이론들로서 개인을 둘러싸고 있는 환경을 고려하지 않은 이론들이었다. 하지만 개인을 둘러싸고 있는 환경까지 고려하는 다층적 차원의 중재는 개인의 행위변화에 가장 효과적인 중재가 될 수 있기에(Glanz et al.
- 본 통합적 문헌고찰을 수행하기 위해 선택되어진 논문들은 독창적 연구이자 동료평가 저널에 실린 논문을 선정하였다. 또한 선정기준에 부합하는 논문을 찾고자 연구참여자 유형 (types of participants), 노출 유형(types of exposure), 결과 유형(types of outcome), 연구유형(types of study design)으로 구분하여 적합한 논문을 선정하였다.
- 6%)이 출판되어 2006년 이후 근로자의 심혈관계 질환을 예방하기 위한 중재 연구가 활발히 이루어지고 있음을 알 수 있었다. 연구의 대상자 수는 50명 미만의 소규모 연구에서 500명 이상의 대규모 연구까지 골고루 분포되어 있었다. 근로자의 뇌심혈관계 질환을 예방하기 위한 연구방법 중 설계유형으로는 무작위 대조군 연구 10편(34.
- 이를 자료선정 및 제외기준에 따라 2명의 연구자가 초록을 중심으로 검토한 결과, 검색된 986편 중 선정 및 제외기준에 부합하지 않는 910개의 논문을 제외하고 총 76편을 2차 선별하였다(Cohen's Kappa=.86).
- 자료검색과 분석은 2013년 11월 25일부터 2014년 12월 15일까지 이루어졌다. 자료검색은 1980년부터 2013년 12월까지 국내외 학술지에 게재된 연구논문을 대상으로 하였으며, 검색에 활용된 database는 PsycINFO, PubMed, EMBASE, CINAHL, Cochrane Library이었다.
- 자료검색과 분석은 2013년 11월 25일부터 2014년 12월 15일까지 이루어졌다. 자료검색은 1980년부터 2013년 12월까지 국내외 학술지에 게재된 연구논문을 대상으로 하였으며, 검색에 활용된 database는 PsycINFO, PubMed, EMBASE, CINAHL, Cochrane Library이었다. 검색을 위해 사용된 주요 핵심어는 'cardiovascular disease', 'cardiovascular risk', 'cerebro-cardiovascular disease', 'lifestyle intervention', 'risk reduction', 'health behavior', 'health promotion', 'disease prevention', 'behavioral change', 'exercise', 'physical activity', 'food', 'diet', 'nutrition', 'weight loss', 'stress', 'psychological', 'psychosocial', 'cognitive', 'BMI', 'weight', 'waist', 'cholesterol', 'triglycerides', 'HDL', 'LDL', 'biomarker', 'lipid', 'blood glucose', 'work', 'occupation' 등이며, 영어로 발표된 연구로 제한하였다.
데이터처리
- 자료수집과 선별의 전 과정은 2명의 연구자가 분석에 포함 된 모든 연구를 독립적으로 검토하였고, 평가결과에 대한 평가자간 일치도를 Cohen's Kappa로 확인하였다.
이론/모형
- 본 연구에 이용된 29편의 중재 중, 이론을 바탕으로 하여 프로그램을 계획하고 적용한 연구는 4편뿐이었다. 사용된 이론은 개인의 행동과 인지변화를 위한 것으로 Kim과 Kang (2013)의 연구에서는 운동중재를 계획하고 적용하는데 범이론적 모델을 사용하였고, 통합적인 중재방법을 적용한 Gomel 등(1993)의 연구에서는 행동변화 이론을, 운동과 영양 금연 중재를 시행한 Dekkers 등(2011)의 연구는 인지 행동 변화 이론을 사용하였다. 환경변화와 정책 사정까지 중재에 포함시킨 조직적 차원의 통합적 중재방법을 사용한 Flannery 등(2012)의 연구에서는 사회인지 이론을 이용하였다.
- 93)(Figure 1). 최종적으로 선정된 연구논문은 Egger와 Smith (2001)가 제시한 평가 틀에 따라 평가를 실시하였다.
성능/효과
- 하지만 2000년 이후에는 근로자의 뇌심혈관계질환을 예방하기 위해 단일 중재방법으로 영양중재를 사용한 연구는 더 이상 없었다. 반면 개인적 수준에서 운동과 영양을 포함하면서 생활습관의 변화를 위해 서로 다른 중재가 2가지 이상 복합된 통합적 중재방법을 사용한 연구가 전체 29편의 논문 중 8편으로 가장 많았으며, 그중 5편이 2000년대 이후 발표되어 2000년 이후에는 단일 중재방법보다는 통합적 중재방법이 많이 이루어지고 있는 것을 확인할 수 있었다. 8편의 논문 중 운동과 영양중재를 함께 시행한 연구는 3편으로(Chen et al.
- 본 연구결과 근로자의 뇌심혈관계 질환을 예방하기 위한 중재연구의 개인적 차원 연구가 29편중 15편(51.7%)으로 가장 많았고, 조직적 차원의 연구는 10편(34.5%)으로 개인적 차원의 연구보다는 적었지만, 조직적 차원의 연구 모두가 2005년 이후에 이루어진 연구들로 최근에는 조직적 차원의 연구들이 많이 진행되고 있음을 확인할 수 있었다. 이는 사업장에서 이루어지는 근로자를 위한 건강증진 프로그램은 근로자의 건강에 개인적 요인 보다는 직업적 환경 요인이 건강에 큰 영향을 미치고 있기 때문이며(McVicar, Munn-Giddings, & Seebohm, 2013), 개인적 차원의 자발적 건강증진 프로그램의 참여나 이완요법과 같은 프로그램 보다 조직 구조의 변화나 직무 재설계와 같은 조직적 차원의 프로그램을 진행할 경우 근로자들이 프로그램을 통해 얻는 이익이 더 많다고 인식하기 때문에 이로 인해 조직차원의 프로그램이 좀 더 효과적으로 나타날 수 있어(Caulfield, Chang, Dollard, & Elshaug, 2004) 최근에는 개인적 차원의 중재연구보다는 조직적 차원의 중재 연구가 많이 이루어지고 있다.
- 본 연구논문에서 사용된 29편의 논문에서 측정된 결과변수는 총 148개로, 신체적 변수가 59개로 가장 많았고, 혈액학적 변수가 58개로 두 번째로 많았다. 행동변화를 측정한 변수는 16개로 나타났으며, 생리적 변화와 지식의 변화를 측정한 결과변수는 각각 4개였다.
- , 1999) 근로자들의 뇌심혈관계 질환을 예방하고 관리하기 위한 중재 연구에서 사회심리적인 부분에 대한 연구자들의 관심은 꼭 필요하다. 본 연구의 결과에서도 중재에 사회 심리적인 측면인 스트레스 관리를 포함했지만, 이를 측정하기 위한 도구를 사용하지 않은 연구가 2편이 있는 것으로 분석되어 연구자들의 사회 심리적 위험요인에 대한 측정이나 평가에 대한 이해 부족을 확인할 수 있었고, 연구에 분석된 29편 연구 중 단 2편만이 사회 심리적인 요인을 결과변수로 이용한 것으로 나타나 근로자의 뇌심혈관계 질환을 예방하기 위한 연구에 사회 심리적인 측면에 대한 고려가 부족한 것을 알 수 있었다. 따라서 의료진과 연구자들의 사회 심리적인 요소와 뇌심혈관계 질환 위험과의 관계에 대한 관심을 증진하기 위한 관련 연구가 활발히 이루어져야 할 것이고, 우울이나 불안, 직무 스트레스와 같은 사회 심리적 요인을 고려한 중재가 개발과 더불어 이를 측정하고 평가하기 위한 표준화된 도구개발 역시 필요하다.
- 또한, 2010년 이후 웹 기반의 연구들이 등장하여 대상자의 연구참여와 접근성을 높이는 연구방법의 변화가 있었다. 본 연구의 분석에 이용된 29편 논문들의 결과변수를 살펴본 결과, 신체적 생리적인 변수가 주를 이루고 직무 스트레스나 우울과 같은 사회 심리적인 변수들이 많이 다루어지고 있지 않았다. 또한, 이론을 기반으로 하는 중재연구가 29편 중 4편으로 분석되어, 이론을 기반으로 한 중재연구가 부족함을 알 수 있었다.
- 각 차원에서의 중재들은 운동이나 영양의 단일 중재방법보다는 운동이나 영양 중재를 포함하면서 생활습관 변화 등을 포함하는 통합적인 중재가 많았다. 본 연구의 분석에 이용된 29편의 논문 중 중재기간이 60분으로 짧은 연구를 제외하고, 평균 중재기간과 관찰 기간을 분석한 결과, 평균 중재기간은 29.8주로 분석되었고, 평균 관찰기간은 43.7주로 나타났다.
- 본 연구의 결론은 다음과 같다. 생태학적 모델에 따라 개인적, 개인 간, 조직적 수준에서 나누어 중재연구를 분석한 결과 개인적 수준에서의 중재연구가 가장 많았으나, 최근에는 조직적 수준에서의 중재연구가 상대적으로 많이 이루어지고 있고, 중재방법은 단일 중재방법보다는 통합적 중재방법이 많이 이루어지고 있음을 확인할 수 있었다. 또한, 2010년 이후 웹 기반의 연구들이 등장하여 대상자의 연구참여와 접근성을 높이는 연구방법의 변화가 있었다.
- , 2012)이 있었다. 조직적 차원에서 이루어진 중재연구 중 1편을 제외한 9편의 연구가 모두 2009년 이후에 이루어진 연구들로서 최근 5년 사이에 조직 차원의 연구가 많이 이루어지고 있음을 확인할 수 있었다.
후속연구
- 둘째, 인터넷 보급과 함께 휴대전화의 보급이 확산되면서 모바일 기반의 프로그램 개발을 통한 근로자의 뇌심혈관계 질환 예방을 위한 중재연구나, 신체적 요인뿐만이 아니라 사회 심리적인 부분까지 고려하여 양적 연구에 한정된 연구방법보다는 양적 연구와 질적 연구가 합쳐진 혼합 연구방법(mixed method)과 같은 다양한 연구방법의 시도가 필요할 것이다.
- 하지만 단일 중재방법과 통합적 중재방법의 효과를 비교한 논문은 찾을 수 없었다. 따라서 추후 이들의 효과를 더욱 정확히 확인할 수 있는 메타 분석 연구가 이루어져 근로자의 뇌심혈관계 질환을 예방하는 프로그램을 개발하는데 과학적인 근거를 제시할 수 있어야 하고, 포괄적 접근 방법인 통합적 중재방법을 위하여 다학제간 협력을 통한 프로그램 개발 또한, 필요할 것으로 생각된다.
- 본 연구결과, 근로자의 뇌심혈관계 질환 위험을 감소시키기 위한 웹 기반의 중재 연구는 있었으나, 아직 모바일 기반의 중재연구는 찾을 수 없었다. 따라서 추후 이에 관한 연구가 필요하며, 모바일 기반의 중재연구는 일부 계층에서 부분 적으로 효과를 나타내기 때문에 이를 보완하기 위하여 무작위대조군 연구를 통한 장기간의 중재연구가 필요하다는 Free 등 (2013)의 모바일 기반의 건강 서비스가 건강행동 변화에 미치는 효과에 대한 체계적 문헌고찰 연구결과에 따라 연구설계와 중재방법에 신중을 기해야 할 것이다.
- 따라서 의료진과 연구자들의 사회 심리적인 요소와 뇌심혈관계 질환 위험과의 관계에 대한 관심을 증진하기 위한 관련 연구가 활발히 이루어져야 할 것이고, 우울이나 불안, 직무 스트레스와 같은 사회 심리적 요인을 고려한 중재가 개발과 더불어 이를 측정하고 평가하기 위한 표준화된 도구개발 역시 필요하다. 또한, 연구방법에서도 양적 연구와 질적 연구가 복합된 혼합연구방법의 적용으로 질적 연구에서 주로 다루고 있는 심리적인 측면을 고려하는 것도 하나의 방법이 될 것이다.
- 셋째, 중재연구 개발 시 이론을 바탕으로 한 연구 계획을 통해 연구의 효과를 더욱 증대시키고, 개인의 행동변화에 초점을 두면서도 개인을 둘러싸고 있는 개인 간, 조직간, 및 지역사회 간의 상호작용을 고려한 생태학적 이론을 적용하여 중재연구의 폭을 넓힐 수 있는 추후 연구가 필요할 것이다.
- 첫째, 근로자의 뇌심혈관계 질환을 예방하고 관리하는데 개인적 수준과 조직적 수준에서의 효과를 비교 파악하고, 단일 프로그램에 비해 통합적 프로그램이 얼마나 더 효과적인가에 대한 메타분석연구가 추후 진행되어 적절한 중재방법을 제시하는데 기초자료로 사용될 수 있어야 한다.
- 이는 사업장에서 이루어지는 근로자를 위한 건강증진 프로그램은 근로자의 건강에 개인적 요인 보다는 직업적 환경 요인이 건강에 큰 영향을 미치고 있기 때문이며(McVicar, Munn-Giddings, & Seebohm, 2013), 개인적 차원의 자발적 건강증진 프로그램의 참여나 이완요법과 같은 프로그램 보다 조직 구조의 변화나 직무 재설계와 같은 조직적 차원의 프로그램을 진행할 경우 근로자들이 프로그램을 통해 얻는 이익이 더 많다고 인식하기 때문에 이로 인해 조직차원의 프로그램이 좀 더 효과적으로 나타날 수 있어(Caulfield, Chang, Dollard, & Elshaug, 2004) 최근에는 개인적 차원의 중재연구보다는 조직적 차원의 중재 연구가 많이 이루어지고 있다. 하지만 개인 수준의 중재연구에 비해 조직적 수준의 중재연구가 근로자의 뇌심혈관계 질환을 예방하는 데 얼마나 더 효과적인가를 확인할 수 있는 연구는 찾아 볼 수 없어 이를 검증할 수 있는 후속 연구가 필요하다.
- 본 연구에서 분석에 이용된 29편의 연구에서는 단 4편만이 이론에 근거하고 있었고, 이들 모두는 개인의 행위변화만을 고려한 개인적 차원의 이론들로서 개인을 둘러싸고 있는 환경을 고려하지 않은 이론들이었다. 하지만 개인을 둘러싸고 있는 환경까지 고려하는 다층적 차원의 중재는 개인의 행위변화에 가장 효과적인 중재가 될 수 있기에(Glanz et al., 2008), 개인의 행동변화에 초점을 두면서도 개인을 둘러싸고 있는 개인 간, 조직간, 및 지역사회간의 상호작용을 고려한 생태학적 이론을 적용하여 중재연구의 폭을 넓힐 수 있는 추후 연구가 필요할 것이다.
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