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문제 정의
- , 2011). 더욱이 개별 연구들 간에 비뚤림 위험이 있으므로, 본 연구에서는 통계 방법을 통한 양적 합성보다는 정성적 합성을 통해 결과를 도출하고자 하였다.
- 따라서 본 연구는 COPD 환자의 가정호흡재활 프로그램의 효과에 관한 무작위시험설계 연구를 체계적인 검색을 통해 선정한 후 선택된 문헌을 질평가(Risk of Bias, ROB)하고 정성적 합성 결과를 도출하고자 한다.
- 본 연구결과는 추후 COPD 환자를 위해 가정호흡재활 프로그램을 적용하는 임상전문가와 적용 효과를 확인하는 연구자에게 과학적 근거에 기반한 프로그램의 구성, 효과적인 중재 및 종속변수와 같은 구체적인 정보를 제공하였다. 추후 문헌의 질평가에 대한 평가자 훈련과 보완을 통한 반복연구가 필요하며, 중재의 범위를 축소하여 양적인 합성을 통한 결과의 비교연구가 필요하다고 생각된다.
- 본 연구는 COPD 환자를 대상으로 무작위시험설계로 이루어진 가정호흡재활 프로그램의 효과에 관한 국내 ․ 외 선행연구에 대해 질평가 및 정성적 합성을 통해 COPD 환자의 가정호흡재활 프로그램 효과를 요약 제시하였다. 체계적 검색과정을 통해 포함된 최종 9편 연구의 가정호흡재활 프로그램은 크게 운동, 교육 및 심리사회적 중재로 구성되어 있으며, 운동내용이 유산소운동, 근력운동, 호흡운동 등 5가지이고, 유산소운동에도 걷기, 계단오르기 등 7가지 운동이 있으며, 교육내용에서도 다양한 주제가 다루어졌다.
- 본 연구는 국내·외 COPD 환자의 가정호흡재활 프로그램 효과를 분석한 RCT 연구에 대한 체계적 문헌고찰이다.
- 본 연구목적은 국내·외 COPD 환자 대상의 가정호흡재활 프로그램에 관한 선행 RCT 연구를 고찰하여 중재내용 및 주요 결과를 분석하고 COPD 환자에게 적용한 가정호흡재활과 관련된 최신 경향을 파악하여 COPD 환자 대상의 효율적인 가정호흡재활 프로그램 중재방안에 대한 기초근거를 제공하기 위함이다.
제안 방법
- 가정호흡재활 프로그램의 종속변수는 크게 신체적 측면, 심리적 측면 및 경제적 측면에서 측정되었다(Table 2).
- 다음으로 배제기준을 적용하여 2인의 연구자가 독립적으로 평가하였으며, 불일치된 의견이 있는 경우 논의과정을 통한 합의하에 최종적으로 결정하였다. 7가지 배제 기준을 적용 후 국외 문헌 13편이 배제되고, 최종 선정된 문헌은 국외 문헌 6편, 국내 문헌 3편이었다(Figure 1).
- 본 연구에서 정성적 합성결과는 Table 2와 같다. 대상자 및 중재의 특성(논문의 출처, 참여자의 연령, 성별, 포함 및 배제기준, 중재, 중재기간 등), 중재내용, 종속변수 및 중재효과를 분석하였다.
- , 2011). 대상자 및 중재의 특성(문헌의 출처, 참여자, 중재, 실험군의 중재기간, 측정시기), 중재내용, 종속변수 및 중재효과 순으로 구성하였다.
- 문헌의 질평가 분석은 영역 별로 비뚤림 정도에 대한 빈도와 백분율을 산출하였으며, 개별 논문마다 영역 별로 비뚤림 정도를 도식화하였다.
- 국외는 PubMed, CINAHL Ovid 3개의 검색엔진으로 검색했으며, 검색어는 “pulmonary disease, chronic obstructive”[Mesh], “home care services”, “rehabilitation”[Mesh], “outcomes”을 조합하여 검색하였다. 문헌의 질평가를 수행할 수 있도록 3회 이상 체계적 문헌 고찰에 관한 워크숍 참석 및 질평가 관련 연구수행 경험이 있는 훈련된 연구자 2인이 검색된 문헌 중 제목, 초록 및 본문을 독립적으로 7가지 구체적인 배제기준에 따라 평가하고 불일치된 의견이 있는 경우에는 논의를 통해 합의된 결과를 적용하였다.
- 본 연구는 무작위시험설계로 COPD 환자의 가정호흡재활 프로그램의 효과를 확인한 논문을 체계적 검색 과정을 거쳐 선정하고 최종 선정된 국외 6편과 국내 3편의 최종 총 9편의 논문을 질평가하고 정성적 합성하여 요약 제시하였다. 본 연구에 선정된 9편 연구의 문헌의 질은 우수하지는 못했다.
- 신체적 측면의 종속변수는 운동능력, 증상, 영양상태, 근력 및 신체활동의 총 5가지였는데 9편의 연구에서 다중측정되어 총 29개이었고, 운동능력, 증상, 영양상태, 근력 및 신체활동이 각각 10편, 14편, 2편, 2편, 1편에서 측정되었다. 다시 운동능력은 보행거리검사, 셔틀보행검사 및 최대운동부하검사가 측정되었는데 이 중 보행거리검사가 8편(27.
- 실험군의 중재내용은 교육, 운동중재 및 심리적 중재로 이루어졌다. 운동중재로만 이루어진 것은 2편(22.
- 심리사회적 측면의 종속변수는 삶의 질, 자기효능감 총 2가지로, 9편의 문헌에서 다중측정 되어 총 9개였다. 삶의 질과 자기효능감이 각각 8편(88.
- 본 연구의 자료수집과 분석은 2015년 1월 2일부터 2015년 8월 9일까지 진행되었다. 연구진행절차는 체계적인 문헌검색절차에 따라 임상질문의 구조화, 문헌검색 데이터베이스 선정, 검색어 선정, 검색전략 수립, 문헌검색, 문헌검색 선정 및 배제를 통해 최종 선택된 논문을 분석하였다. 검색 시 국내 8개, 국외 3개의 검색엔진을 사용하여 검색하였으며, Mesh 용어와 제한기능을 활용하여 검색하였다.
대상 데이터
- 다음으로 배제기준을 적용하여 2인의 연구자가 독립적으로 평가하였으며, 불일치된 의견이 있는 경우 논의과정을 통한 합의하에 최종적으로 결정하였다. 7가지 배제 기준을 적용 후 국외 문헌 13편이 배제되고, 최종 선정된 문헌은 국외 문헌 6편, 국내 문헌 3편이었다(Figure 1).
- 연구진행절차는 체계적인 문헌검색절차에 따라 임상질문의 구조화, 문헌검색 데이터베이스 선정, 검색어 선정, 검색전략 수립, 문헌검색, 문헌검색 선정 및 배제를 통해 최종 선택된 논문을 분석하였다. 검색 시 국내 8개, 국외 3개의 검색엔진을 사용하여 검색하였으며, Mesh 용어와 제한기능을 활용하여 검색하였다. 연구설계는 RCT, 대상은 Human, 언어는 English, 출판연도의 경우 국내 문헌은 2000~2014년까지 국외 문헌은 2004~2014년으로 제한하였다.
- 이중 배제기준에 따라 최종 국외논문은 6편이 분석대상이 되었다. 국내 문헌은 국외 문헌 검색과 동일 조건으로 하였을 때 검색편수가 적어서 연구시기를 2000~2014년으로 조정하였고, 8개의 검색엔진을 사용하여 3편이 검색되었으며, 배제기준에 의해 탈락된 논문은 없어 최종 3편의 연구가 분석대상이 되었다. 따라서 본 연구의 최종 분석 대상은 국외 6편, 국내 3편의 총 9편이었다.
- 국내 문헌은 국회도서관, Riss4u, KoreaMed, 한국의학논문데이터베이스, 과학기술 정보통합서비스(NDSL), KISS, DBpia, 국립중앙도서관의 8개 엔진으로 검색하였으며, 검색어는 “만성폐쇄성폐질환”, “가정호흡재활”, “환자결과”로 검색 기한은 2000년에서 2014년으로 검색하였다.
- 국내 문헌은 국외 문헌 검색과 동일 조건으로 하였을 때 검색편수가 적어서 연구시기를 2000~2014년으로 조정하였고, 8개의 검색엔진을 사용하여 3편이 검색되었으며, 배제기준에 의해 탈락된 논문은 없어 최종 3편의 연구가 분석대상이 되었다. 따라서 본 연구의 최종 분석 대상은 국외 6편, 국내 3편의 총 9편이었다.
- 본 연구의 자료수집과 분석은 2015년 1월 2일부터 2015년 8월 9일까지 진행되었다. 연구진행절차는 체계적인 문헌검색절차에 따라 임상질문의 구조화, 문헌검색 데이터베이스 선정, 검색어 선정, 검색전략 수립, 문헌검색, 문헌검색 선정 및 배제를 통해 최종 선택된 논문을 분석하였다.
- 검색 시 국내 8개, 국외 3개의 검색엔진을 사용하여 검색하였으며, Mesh 용어와 제한기능을 활용하여 검색하였다. 연구설계는 RCT, 대상은 Human, 언어는 English, 출판연도의 경우 국내 문헌은 2000~2014년까지 국외 문헌은 2004~2014년으로 제한하였다.
- 2%)이었다. 운동중재는 9편 모두에 포함되었고, 교육중재는 7편, 심리사회적 중재는 2편에 포함되었다.
- 운동중재의 내용은 유산소운동, 근력운동, 호흡운동, 유연성운동의 총 4가지였는데, 대상 문헌 9편에서 다중 사용되어 총 35개였다. 운동의 종류를 구체적으로 살펴보면 유산소 운동은 걷기, 계단오르기, 트레드밀, 하지 사이클 에르고미터, 상지 에르고미터, 의자로 앉았다 일어서기, 자전거의 7가지였다.
- 국외 문헌은 2004~2014년까지 COPD 환자대상의 가정호흡재활 프로그램 논문 중 연구설계는 RCT, 언어는 영어로 제한, 대상은 human으로 하여 국외 3개의 검색엔진과 수기검색으로 각각 17편과 2편의 총 19편이 검색되었다. 이중 배제기준에 따라 최종 국외논문은 6편이 분석대상이 되었다. 국내 문헌은 국외 문헌 검색과 동일 조건으로 하였을 때 검색편수가 적어서 연구시기를 2000~2014년으로 조정하였고, 8개의 검색엔진을 사용하여 3편이 검색되었으며, 배제기준에 의해 탈락된 논문은 없어 최종 3편의 연구가 분석대상이 되었다.
- 일차적으로 검색된 문헌의 수는 Mesh 용어와 제한기능을 활용하여 문헌검색 데이터베이스와 수기검색을 통해 검색된 문헌 119편과 수기검색 2건의 총 121편이었다. 일차 문헌검색 과정에서 출판연도, 언어, 연구설계에 대해 제한조건을 설정하였으며, 연구자 1인이 1차 검색에서 제한조건이 반영되지 않은 경우와 문헌검색 데이터베이스 간 중복된 연구 99편을 제외하여 2차적으로 국외 19편, 국내 3편이 선정되었다.
- 일차적으로 검색된 문헌의 수는 Mesh 용어와 제한기능을 활용하여 문헌검색 데이터베이스와 수기검색을 통해 검색된 문헌 119편과 수기검색 2건의 총 121편이었다. 일차 문헌검색 과정에서 출판연도, 언어, 연구설계에 대해 제한조건을 설정하였으며, 연구자 1인이 1차 검색에서 제한조건이 반영되지 않은 경우와 문헌검색 데이터베이스 간 중복된 연구 99편을 제외하여 2차적으로 국외 19편, 국내 3편이 선정되었다.
이론/모형
- 정성적 합성은 한국보건의료연구원(NECA)에서 제시한 정성적 합성 결과 제시표를 참고하여 정리하였다(Kim et al., 2011). 대상자 및 중재의 특성(문헌의 출처, 참여자, 중재, 실험군의 중재기간, 측정시기), 중재내용, 종속변수 및 중재효과 순으로 구성하였다.
성능/효과
- 중재는 크게 운동, 교육 및 심리사회적 중재로 구성되었으며, 운동중재의 내용은 유산소운동, 근력운동, 호흡운동, 유연성운동으로 근력운동 중 상지근력운동과 유산소운동 중 걷기가 가장 많이 활용되었다. 교육중재의 내용은 질병의 이해, 약물요법이 가장 많이 교육되었으며, 심리사회적 중재의 내용은 이완요법과 상담이 가장 많이 활용되었다. 종속변수는 크게 신체적 측면, 심리적 측면 및 경제적 측면에서 측정되었는데, 보행거리 검사와 삶의 질이 가장 많이 측정되었고, 다음으로 폐기능 검사와 호흡곤란 순으로 측정되었다.
- 이 중 보행거리검사에서 유의한 효과가 가장 많이 나타났는데 이는 운동으로 걷기가 가장 많이 활용되었기 때문으로 생각된다. 다음으로 호흡곤란에서 유의한 효과가 나타났는데, 효과가 있었던 4편의 연구에서 유산소 운동과 근력운동을 병행한 것으로 나타났다. 이러한 결과는 2가지 이상의 운동을 병행했을 때 호흡곤란을 완화할 수 있다는 연구결과(Man, Polkey, Donaldson, Gray, & Moxham, 2004)와 일맥상통하다.
- 그러나 이러한 전달방식은 급성기를 제외한 운동훈련이나 자가관리에 필요한 지식 및 기술과 관련해 전문가의 자문을 구하는데 제한점이 있다고 생각되므로 환자와 의료진과 양방향으로 전달할 수 있는 방식의 보완이 필요하다 생각된다. 또한 교육내용으로 자기감시, 자가관리, 악화시 대처, 일반적인 건강관리 등이 1편의 연구에서 이루어졌는데 추후 질환 관리에 COPD 환자가 스스로 자가 관리 할 수 있고, 적극적으로 참여할 수 있는 교육중재의 보완이 필요하며, 환자의 일상생활이 잘 이뤄질 수 있게 포괄적인 교육이 이뤄졌음을 알 수 있었다.
- 문헌의 질평가 결과를 종합해보면 총 ‘비뚤림 위험이 낮음’ 은 34개(54.0%), ‘비뚤림 위험이 불확실’은 23개(36.5%), ‘비뚤림 위험이 높음’은 6개(9.5%)였다(Figure 2).
- 본 연구에서 가정호흡재활 프로그램의 운동요법은 근력운동에 해당되는 상지근력운동과 유산소운동에 해당되는 걷기가 가장 많이 활용되었다. 본 연구에서 상지근력운동이 하지근력운동에 비해 더 많이 이루어졌고, 상지근력운동과 하지근력운동을 병행하는 경우도 많았다.
- 본 연구에서 가정호흡재활 프로그램의 운동요법은 근력운동에 해당되는 상지근력운동과 유산소운동에 해당되는 걷기가 가장 많이 활용되었다. 본 연구에서 상지근력운동이 하지근력운동에 비해 더 많이 이루어졌고, 상지근력운동과 하지근력운동을 병행하는 경우도 많았다. 이는 상지근력운동이 호흡곤란 및 피로도를 감소시키고, 일상생활동작에 효과가 있었다는 연구결과(Pan et al.
- 본 연구의 분석대상 문헌에서 종속변수로 가장 많이 사용된 것은 보행거리검사, 삶의 질, 폐기능 검사 및 호흡곤란이었다. 이 중 보행거리검사에서 유의한 효과가 가장 많이 나타났는데 이는 운동으로 걷기가 가장 많이 활용되었기 때문으로 생각된다.
- 운동능력으로 보행거리검사를 종속변수로 측정한 연구 중 7편/8편에서 유의한 차이가 있었으며(p<.001~p=.038), 셔틀보행검사는 1편/1편에서 유의한 차이가 있었다(p<.001).
- 종속변수는 크게 신체적 측면, 심리적 측면 및 경제적 측면에서 측정되었는데, 보행거리 검사와 삶의 질이 가장 많이 측정되었고, 다음으로 폐기능 검사와 호흡곤란 순으로 측정되었다. 이들 중 보행거리검사에서 효과가 나타난 백분율이 가장 많이 나타났고, 다음으로 호흡곤란, 삶의 질 및 폐기능 검사 순이었다.
- 007). 입원유무를 종속변수로 측정한 연구 2편 모두에서 유의한 차이가 없었고, 입원기간을 종속변수로 측정한 연구 1편/1편에서 3개월 후 유의한 차이가 없었으나, 6개월 후 입원기간에는 유의한 차이가 있었다(p=.035).
- 교육중재의 내용은 질병의 이해, 약물요법이 가장 많이 교육되었으며, 심리사회적 중재의 내용은 이완요법과 상담이 가장 많이 활용되었다. 종속변수는 크게 신체적 측면, 심리적 측면 및 경제적 측면에서 측정되었는데, 보행거리 검사와 삶의 질이 가장 많이 측정되었고, 다음으로 폐기능 검사와 호흡곤란 순으로 측정되었다. 이들 중 보행거리검사에서 효과가 나타난 백분율이 가장 많이 나타났고, 다음으로 호흡곤란, 삶의 질 및 폐기능 검사 순이었다.
- 본 연구에 선정된 9편 연구의 문헌의 질은 우수하지는 못했다. 중재는 크게 운동, 교육 및 심리사회적 중재로 구성되었으며, 운동중재의 내용은 유산소운동, 근력운동, 호흡운동, 유연성운동으로 근력운동 중 상지근력운동과 유산소운동 중 걷기가 가장 많이 활용되었다. 교육중재의 내용은 질병의 이해, 약물요법이 가장 많이 교육되었으며, 심리사회적 중재의 내용은 이완요법과 상담이 가장 많이 활용되었다.
- 증상으로 폐기능검사를 종속변수로 측정한 연구 중 1편/5편에서 유의한 차이가 있었고(p<.05), 호흡곤란을 종속변수로 측정한 연구 중 4편/5편에서는 유의한 차이가 있었으며(p<.001~p<.05), 악화를 종속변수로 측정한 연구는 2편 모두 유의한 차이가 없었고, 피로를 결과변수로 측정한 연구 중 1편/2편에서 유의한 차이가 있었다(p<.001).
- 4%)에서 측정되었다. 증상은 폐기능검사, 호흡곤란, 악화 및 피로가 측정되었는데 이 중 폐기능검사, 호흡곤란이 각각 5편(17.2%)으로 가장 많이 측정되었으며, 악화와 피로가 각각 2편(6.9%) 순이었다. 영양상태는 체질량지수와 몸무게가 각각 1편(3.
- 본 연구는 COPD 환자를 대상으로 무작위시험설계로 이루어진 가정호흡재활 프로그램의 효과에 관한 국내 ․ 외 선행연구에 대해 질평가 및 정성적 합성을 통해 COPD 환자의 가정호흡재활 프로그램 효과를 요약 제시하였다. 체계적 검색과정을 통해 포함된 최종 9편 연구의 가정호흡재활 프로그램은 크게 운동, 교육 및 심리사회적 중재로 구성되어 있으며, 운동내용이 유산소운동, 근력운동, 호흡운동 등 5가지이고, 유산소운동에도 걷기, 계단오르기 등 7가지 운동이 있으며, 교육내용에서도 다양한 주제가 다루어졌다. 이러한 경우 통계적 기법을 사용하여 메타분석을 수행한다 하더라도 개별 연구의 차이를 극복하기 어려울 수 있다(Kim et al.
- 최종 선택된 9편의 논문을 ROB에 따라 2인의 연구자가 각각 독립적으로 검토 및 평가한 후 결과를 비교하였으며, 일치율은 87.3%, 불일치율은 12.7%였고, 불일치 항목에 있어서는 2인 연구자가 독립적으로 평가할 때의 기록을 제시하여 의견을 교환하였으며, 최종 합의된 내용을 결과로 채택하였다.
후속연구
- 이처럼 COPD 환자를 위한 다양한 가정호흡재활 프로그램이 개발되어 사용되고 있는데 중재의 내용이나 중재에 따른 효과 정도가 다양하게 보고되고 있다(Song, 2015; Vieira, Maltais, & Bourbeau, 2010). 따라서 기존의 다양한 연구를 통해 보고된 가정호흡재활 프로그램의 구체적인 내용과 효과를 분석하여, 그 결과를 COPD 환자 자가관리의 전략으로 제안할 필요가 있다고 생각된다. 국내의 경우 체계적인 문헌고찰은 아니지만, 2편의 논문에서 가정호흡재활 프로그램을 대상으로 동향 분석을 시행하였다(Jang & Park, 2003; Oh, Kim, Kim, Park, & Lee, 2002).
- 또한 운동중재 기간은 6~8주가 5편으로 가장 많았는데 이러한 결과는 COPD 환자를 대상으로 한 국내 가정호흡재활 운동지침에서 권고하고 있는 기간과 동일했다(KATRD, 2015). 따라서 본 연구에 포함되어 분석된 기존 가정호흡재활 프로그램의 구성이 연구를 통해 지지된 근거에 기반하여 구성되었음을 알 수 있어 추후 연구자들에게 중요한 참고 자료가 될 것으로 생각된다.
- 그러나 기존 COPD 환자의 가정호흡재활 프로그램에 관한 연구들이 다양한 운동빈도, 운동기간, 교육내용 등을 제시하고 있다. 따라서 이들 이질성이 높은 가정호흡재활 중재를 통계적으로 합성하여 결과를 보고하는 것보다 프로그램의 구체적인 내용과 효과 정도를 정성적으로 합성하여 결과를 도출하는 것이 필요하며, 이러한 정성적 합성이 추후 근거중심 COPD 가정호흡재활 프로그램을 구성하는데 도움이 될 것으로 생각된다.
- 0% 정도로 나타났다. 따라서 추후 RCT 설계 연구에서는 연구결과의 신뢰도를 높이기 위해 정확한 과정을 거쳐 RCT 연구를 설계하고 진행할 필요가 있겠다. 그러나 본 연구와 Liu 등 (2014)의 연구에서 Boxall 등(2005)의 논문을 ROB로 모두 평가하였는데, 평가 결과에서 다소 차이가 있었다.
- 또한 체계적 문헌고찰은 검색 용어와 방법에 따라 민감도 및 특이도 뿐만 아니라 출판 편중 문제가 개입될 수 있다(Park, Jang, Choi, & Kim, 2015). 본 연구에서 동일주제로 선정된 논문의 자료를 수기 검색하여 추가 분석하였으나, 출판 논문의 편중 가능성을 완전히 배제할 수 없다고 생각되므로 이 주제와 관련한 반복 연구가 필요하다 생각된다.
- 본 연구의 분석대상 문헌에 제시된 교육내용은 국내 호흡재활 지침서(KATRD, 2015)의 교육내용을 포함하고 있으며, 지침서에 제시된 가정산소요법, 가정인공호흡요법, 복지서비스 활용 및 윤리적 문제 등에 대한 항목들에 대해 환자의 임상적 상태를 고려한 추가적 보완이 필요하다 생각된다. 더불어 환자교육 시간이 한정되어 있으므로, 환자마다 특성을 파악하여 교육 형태 및 내용은 환자 상황에 맞는 최적의 형식을 선택되어야 하며, 이를 위한 호흡재활 전담인력이 확보되어야 한다고 생각된다(KATRD, 2015).
- 본 연구결과는 추후 COPD 환자를 위해 가정호흡재활 프로그램을 적용하는 임상전문가와 적용 효과를 확인하는 연구자에게 과학적 근거에 기반한 프로그램의 구성, 효과적인 중재 및 종속변수와 같은 구체적인 정보를 제공하였다. 추후 문헌의 질평가에 대한 평가자 훈련과 보완을 통한 반복연구가 필요하며, 중재의 범위를 축소하여 양적인 합성을 통한 결과의 비교연구가 필요하다고 생각된다.
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