목적: 본 연구의 목적은 심폐소생술금지 지시에 동의한 시점에서 말기암환자의 임상적 특성을 확인하기 위한 후향적 서술조사 연구이다. 방법: A 종합병원 종양내과에서 2013년 1월부터 12월까지 사망한 환자 중에서 DNR 지시에 동의한 197명을 대상으로 전자의무기록을 조사하였다. 조사 내용은 입원 당시 대상자의 일반적 특성과 임상적 특성, DNR 지시에 동의한 시점에서의 대상자의 상태를 활력징후, 의식상태, 시행 중인 치료였으며, 수집된 자료는 SPSS win 21.0 프로그램을 이용하여 분석하였다. 결과: 대상자의 평균 나이는 58.7세였고, 남자가 121명(61.4%)이었고, 소화기계 암환자가 94명(47.7%)으로 가장 많이 포함되었다. 대상자의 평균 재원기간은 19.61일이었고, DNR 지시에 동의서를 작성한 시점은 입원일로부터 평균 12.95일이었으며, 사망까지 이른 시간은 평균 6.66일이었다. DNR 동의시점에서 대상자의 66.0%가 호흡기계부전을 가지고 있었으며, 불안정한 활력징후를 147명(74.6%)에서 보였으며, 의식수준의 변화가 있는 91명(46.2%)에서 있었다. DNR 동의서 작성 당시 대상자의 의식 상태는 명료 53.8% (106명), 기면 20.8% (41명), 혼돈 16.8% (33명), 혼수 8.6% (17명)이었다. 결론: 대부분 DNR 결정과 관련된 설명이나 의사 결정 시기에서 환자의 의식수준, 활력증후, 산소포화도가 불안정한 상태였으며, 대부분 위중한 상태 또는 환자의 판단능력이 상실된 시점에서 이루어지면서 환자의 참여가 제한되었다. 말기암환자의 자율성 향상 및 적절한 치료 중단 시점을 규정하기 위한 제도적인 장치 마련이 시급하다.
목적: 본 연구의 목적은 심폐소생술금지 지시에 동의한 시점에서 말기암환자의 임상적 특성을 확인하기 위한 후향적 서술조사 연구이다. 방법: A 종합병원 종양내과에서 2013년 1월부터 12월까지 사망한 환자 중에서 DNR 지시에 동의한 197명을 대상으로 전자의무기록을 조사하였다. 조사 내용은 입원 당시 대상자의 일반적 특성과 임상적 특성, DNR 지시에 동의한 시점에서의 대상자의 상태를 활력징후, 의식상태, 시행 중인 치료였으며, 수집된 자료는 SPSS win 21.0 프로그램을 이용하여 분석하였다. 결과: 대상자의 평균 나이는 58.7세였고, 남자가 121명(61.4%)이었고, 소화기계 암환자가 94명(47.7%)으로 가장 많이 포함되었다. 대상자의 평균 재원기간은 19.61일이었고, DNR 지시에 동의서를 작성한 시점은 입원일로부터 평균 12.95일이었으며, 사망까지 이른 시간은 평균 6.66일이었다. DNR 동의시점에서 대상자의 66.0%가 호흡기계부전을 가지고 있었으며, 불안정한 활력징후를 147명(74.6%)에서 보였으며, 의식수준의 변화가 있는 91명(46.2%)에서 있었다. DNR 동의서 작성 당시 대상자의 의식 상태는 명료 53.8% (106명), 기면 20.8% (41명), 혼돈 16.8% (33명), 혼수 8.6% (17명)이었다. 결론: 대부분 DNR 결정과 관련된 설명이나 의사 결정 시기에서 환자의 의식수준, 활력증후, 산소포화도가 불안정한 상태였으며, 대부분 위중한 상태 또는 환자의 판단능력이 상실된 시점에서 이루어지면서 환자의 참여가 제한되었다. 말기암환자의 자율성 향상 및 적절한 치료 중단 시점을 규정하기 위한 제도적인 장치 마련이 시급하다.
Purpose: This study was conducted to identify clinical characteristics of oncologic patients at a point when they signed their do-not-resuscitate (DNR) orders. Methods: From January through December 2014, we retrospectively analyzed the records of 197 patients who passed away after agreeing to a DNR...
Purpose: This study was conducted to identify clinical characteristics of oncologic patients at a point when they signed their do-not-resuscitate (DNR) orders. Methods: From January through December 2014, we retrospectively analyzed the records of 197 patients who passed away after agreeing to a DNR order in the hemato-oncology department of a tertiary hospital. Results: Of all, 121 patients (61.4%) were male and 76 (38.6%) were female, and their average age was 58.7 years. Ninety-four patients (47.7%) had gastrointestinal cancer. The ECOG performance status at admission was grade 3 in 76 patients (36.5%) and grade 4 in 11 (5.6%). The patients' mean hospital stay was 20 days. The mean duration from the admission to DNR decision was 13 days, and the mean duration from DNR decision to death was seven days. Conclusion: Study results indicate that a decision on signing or refusing a DNR order was made by medical staff mostly based on the opinions of patients' guardians rather than the patients themselves. This suggests that patients' own wishes are not well respected. Thus, it is urgent to establish institutional devices to enhance cancer patients' autonomy regarding DNR and to define an adequate timing for withdrawal of treatments.
Purpose: This study was conducted to identify clinical characteristics of oncologic patients at a point when they signed their do-not-resuscitate (DNR) orders. Methods: From January through December 2014, we retrospectively analyzed the records of 197 patients who passed away after agreeing to a DNR order in the hemato-oncology department of a tertiary hospital. Results: Of all, 121 patients (61.4%) were male and 76 (38.6%) were female, and their average age was 58.7 years. Ninety-four patients (47.7%) had gastrointestinal cancer. The ECOG performance status at admission was grade 3 in 76 patients (36.5%) and grade 4 in 11 (5.6%). The patients' mean hospital stay was 20 days. The mean duration from the admission to DNR decision was 13 days, and the mean duration from DNR decision to death was seven days. Conclusion: Study results indicate that a decision on signing or refusing a DNR order was made by medical staff mostly based on the opinions of patients' guardians rather than the patients themselves. This suggests that patients' own wishes are not well respected. Thus, it is urgent to establish institutional devices to enhance cancer patients' autonomy regarding DNR and to define an adequate timing for withdrawal of treatments.
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문제 정의
목적: 본 연구의 목적은 심폐소생술금지 지시에 동의한 시점에서 말기암환자의 임상적 특성을 확인하기 위한 후향적 서술조사 연구이다.
본 연구는 종양내과에서 사망한 환자를 대상으로 DNR 결정 시점에서의 임상적 특성을 확인하기 위한 후향적 서술조사 연구이다.
이상의 연구 결과를 토대로 심폐소생술금지(DNR) 지시에 동의한 말기암환자의 임상적 특성에 대해 논의하고자 한다.
이에 본 연구는 일 종합병원 종양내과에서 사망한 암환자를 대상으로 심폐소생술금지(DNR) 결정 시점에서의 임상적 특성을 확인하고 기존의 연구 결과와 비교함으로써 DNR 결정시기 및 치료 결정 주체를 파악하여 환자의 자율성 확보에 대한 필요성을 뒷받침하는 기초 자료를 제공하고자 한다.
제안 방법
(1) 임상 문제: DNR 시점에 패혈증, 호흡부전, 폐렴, 출혈, 질병진행, 다장기 부전, 파종성 혈액응고 장애, 간부전, 신부전, 원인불명 심정지, 저혈량 쇼크, 기타 등의 발생 여부를 조사하였다.
(2) 활력징후: 수축기 혈압, 맥박, 호흡수, 체온을 확인하였으며, DNR 결정 전후의 변화를 확인하였다.
(3) 산소포화도: 측정값이 95% 이하일 때 비정상변화로 분류하여 조사하였다.
(4) 의식수준(level of consciousness): 정상(명료; 외부 자극에 대해 적절히 반응하며 지남력이 정확함)과 비정상(기면; 깨우면 적절히 반응하나 곧 다시 잠들려 함, 혼돈; 강하고 지속적인 자극에만 깨어나며 자극을 피하거나 제거하려는 운동 반응을 보임, 혼수; 어떤 자극에도 반응이 없고, 각막반사 등과 같은 뇌간 반사가 나타나지 않음)으로 조사하였다.
(5) 임상 병리검사: DNR 결정 일주일 이내의 임상 병리 검사 변화를 조사하였다.
1) 일반적 특성: 나이, 성별, 종교, 결혼상태, 교육 수준이 포함되었고, 동반질환은 고혈압, 당뇨나 신질환, 심장 질환, 간 질환, 혈전증, 기타로 구분하여 다중응답으로 조사하였다. 활동수행능력은 임상의가 ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) 도구로 측정한 기록으로 수집하였다.
2) 치료적 특성: 장기 전이 부위는 다중응답으로 확인하였고, 사망 전 6개월 이내 시행한 암 치료 형태를 방사선 치료, 항암화학요법, 동시항암방사선 치료로 구분하여 조사하였다. 그리고 이에 치료 반응 결과를 향상, 안정병변, 질병 진행, 사정불가로 구분하여 조사하였다.
3) DNR 결정시점에서의 임상적 특성은 실수 및 백분율로 제시하였다.
3) DNR 결정에 관한 특성: DNR 동의서에 서명한 자, DNR의 형태는 구두와 서면, DNR 거부 여부 및 DNR 거부 결정자, DNR 의사결정 전 중환자실 입실 경험, 입원 시점부터 DNR 결정 기간, DNR 결정으로부터 사망까지 평균 기간, DNR 결정으로부터 사망까지 기간을 일수로 분류하여 조사하였다.
그리고 이에 치료 반응 결과를 향상, 안정병변, 질병 진행, 사정불가로 구분하여 조사하였다. 그 외 입원 목적, 진통제 투약 유무를 조사하였다.
2) 치료적 특성: 장기 전이 부위는 다중응답으로 확인하였고, 사망 전 6개월 이내 시행한 암 치료 형태를 방사선 치료, 항암화학요법, 동시항암방사선 치료로 구분하여 조사하였다. 그리고 이에 치료 반응 결과를 향상, 안정병변, 질병 진행, 사정불가로 구분하여 조사하였다. 그 외 입원 목적, 진통제 투약 유무를 조사하였다.
본 연구 대상자는 활력징후, 산소포화도, 의식 수준을 입원시점과 비교하여 변화를 확인하였다. 활력징후는 74.
방법: A 종합병원 종양내과에서 2013년 1월부터 12월까지 사망한 환자 중에서 DNR 지시에 동의한 197명을 대상으로 전자의무기록을 조사하였다. 조사 내용은 입원 당시 대상자의 일반적 특성과 임상적 특성, DNR 지시에 동의한 시점에서의 대상자의 상태를 활력징후, 의식상태, 시행 중인 치료였으며, 수집된 자료는 SPSS win 21.0 프로그램을 이용하여 분석하였다.
0등급 ‘증상이 없는 경우’, 1등급 ‘약간 증상이 있는 경우’, 2등급 ‘증상이 있어서 낮 시간의 50% 이하를 침대에서 보내는 경우’, 3등급 ‘낮 시간의 50% 이상을 침대에서 보내는 경우’, 4등급 ‘종일 누워 지내는 경우’를 의미한다. 통증은 재원기간 동안 전자의무기록상 통증기록지를 통해 조사하였다.
대상 데이터
2014년 9월에 후향적으로 의무기록 관찰을 통해 DNR 지시 시점과 재원 동안의 자료를 수집하였다.
본 연구는 생명윤리 및 안전에 관한 법률 시행 규칙 제13조 1항 3호에 해당되어 본 연구기관의 임상심의위원회의 심의면제 승인을 받았으며(1202-016), 전자의무기록열람을 통해 자료를 수집하였다. A종합병원 종양내과에서 2013년 1월 1일부터 12월 31일까지 DNR 지시에 동의한 자는 총 460명이었다. 이 중 사망환자 251명을 연구대상자로 선정하였으며, DNR 지시가 입원 24시간 이내에 이루어졌거나 응급실에서 발생한 경우 및 DNR 지시에 동의 후 심폐소생술을 받은 자는 제외하였다(Figure 1).
방법: A 종합병원 종양내과에서 2013년 1월부터 12월까지 사망한 환자 중에서 DNR 지시에 동의한 197명을 대상으로 전자의무기록을 조사하였다. 조사 내용은 입원 당시 대상자의 일반적 특성과 임상적 특성, DNR 지시에 동의한 시점에서의 대상자의 상태를 활력징후, 의식상태, 시행 중인 치료였으며, 수집된 자료는 SPSS win 21.
본 연구는 생명윤리 및 안전에 관한 법률 시행 규칙 제13조 1항 3호에 해당되어 본 연구기관의 임상심의위원회의 심의면제 승인을 받았으며(1202-016), 전자의무기록열람을 통해 자료를 수집하였다. A종합병원 종양내과에서 2013년 1월 1일부터 12월 31일까지 DNR 지시에 동의한 자는 총 460명이었다.
본 연구에서 항암화학요법 등 적극적인 항암 치료를 위해 입원한 대상자는 4.6% (9명)였고, 대부분은 증상 관리나 질병 진행에 의한 지지요법을 목적으로 입원하였다. 그러나, 최근 연구에서 6개월 전에는 항암화학요법을 한 경우가 49%, 3개월 이내 44%, 1개월 이내 31%, 2주 내에도 23%를 차지하고 있는 것으로 나타났다(22).
본 연구의 대상자수는 197명이었고, 평균 연령은 58.7세였으며, 61세 이상이 43.6% (86명)를 차지하였다. 성별을 보면, 남자가 61.
A종합병원 종양내과에서 2013년 1월 1일부터 12월 31일까지 DNR 지시에 동의한 자는 총 460명이었다. 이 중 사망환자 251명을 연구대상자로 선정하였으며, DNR 지시가 입원 24시간 이내에 이루어졌거나 응급실에서 발생한 경우 및 DNR 지시에 동의 후 심폐소생술을 받은 자는 제외하였다(Figure 1).
1) 일반적 특성: 나이, 성별, 종교, 결혼상태, 교육 수준이 포함되었고, 동반질환은 고혈압, 당뇨나 신질환, 심장 질환, 간 질환, 혈전증, 기타로 구분하여 다중응답으로 조사하였다. 활동수행능력은 임상의가 ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) 도구로 측정한 기록으로 수집하였다. 0등급 ‘증상이 없는 경우’, 1등급 ‘약간 증상이 있는 경우’, 2등급 ‘증상이 있어서 낮 시간의 50% 이하를 침대에서 보내는 경우’, 3등급 ‘낮 시간의 50% 이상을 침대에서 보내는 경우’, 4등급 ‘종일 누워 지내는 경우’를 의미한다.
성능/효과
66일이었다. DNR 동의시점에서 대상자의 66.0%가 호흡기계부전을 가지고 있었으며, 불안정한 활력징후를 147명(74.6%)에서 보였으며, 의식수준의 변화가 있는 91명(46.2%)에서 있었다. DNR 동의서 작성 당시 대상자의 의식 상태는 명료 53.
결과: 대상자의 평균 나이는 58.7세였고, 남자가 121명(61.4%)이었고, 소화기계 암환자가 94명(47.7%)으로 가장 많이 포함되었다. 대상자의 평균 재원기간은 19.
결론: 대부분 DNR 결정과 관련된 설명이나 의사 결정 시기에서 환자의 의식수준, 활력증후, 산소포화도가 불안정한 상태였으며, 대부분 위중한 상태 또는 환자의 판단능력이 상실된 시점에서 이루어지면서 환자의 참여가 제한되었다. 말기암환자의 자율성 향상 및 적절한 치료 중단 시점을 규정하기 위한 제도적인 장치 마련이 시급하다.
7%)으로 가장 많이 포함되었다. 대상자의 평균 재원기간은 19.61일이었고, DNR 지시에 동의서를 작성한 시점은 입원일로부터 평균 12.95일이었으며, 사망까지 이른 시간은 평균 6.66일이었다. DNR 동의시점에서 대상자의 66.
본 연구의 평균 재원 기간은 20일, DNR 동의서를 작성한 시점은 입원일로부터 평균 13일이 소요되었으며, 사망까지 평균 6일이 걸렸다. 그리고 DNR 결정 이후 24시간 이내 사망한 경우도 11명이 포함되었으며, 8일 이후 사망자는 단지 29.
이상의 연구 결과로 말기암환자의 임상상태가 불안정하고 위중한 상황에서 DNR 지시 결정이 이루어지고 있음을 확인할 수 있었으며, 이로 인해 치료와 관련된 의사결정에서 환자의 자율성이 확보되지 못하고, 의료진과 가족에 의존할 수밖에 없는 상황임을 알 수 있었다. 이에 의사 결정과 관련되어 의료진은 환자의 자율성을 지키고 삶을 정리할 수 있도록 돕고, 완화의료 접근을 통해 DNR 결정이 이루어질 수 있도록 해야 할 것이다.
후속연구
또한, 삶의 마감과 관련된 연명의료 의사결정은 언제든지 수정과 변경이 가능한 계속적 과정임을 인식할 필요가 있다. 그 과정은 환자의 이익과 자율성을 존중하며 환자뿐 아니라 가족의 삶의 질을 중시하는 길이 되며, 향후 연명의료 결정 지침을 제도화하기 위한 지속적인 시도들이 이어지기를 기대한다.
그러나 3차 종합병원에서 DNR 지시에 동의한 암환자의 퇴원 결정은 대부분 치료 가망이 없어 연고지나 인근 1, 2차 병의원으로 전원하는 것이며, 이들의 생존기간도 3∼5일(9)로 사망환자의 임상적 상태와 유사했을 것으로 간주할 수 있다. 또한, 활력징후의 변화는 약물이나 환자의 특정 상태에 따라 달라질 수 있어 개연성을 고려하는데 제한이 있을 수 있다.
특히, 3차 의료기관에서는 말기 환자에게 증상 완화를 위한 치료에 치중할 수 밖에 없는 상황에서 환자나 가족 모두에서 신체적, 정신적, 영적인 부분이 소홀해질 수밖에 없다. 말기 암환자에게 증상 악화로 인해 죽음이 임박한 시기가 아닌 적극적인 치료가 불가능한 시점에 적절한 완화의료 연계가 필요할 것으로 보인다. 여러 연구 결과에서도 보이듯이 증상 조절 및 완화를 위해 적절한 시기를 모색해야 한다.
본 연구에서 2013년 1년간 DNR 지시에 동의한 사망 암환자는 460명이었으며, 퇴원환자 209명을 제외하고 연구기관에서 사망한 자를 대상으로 하였으므로 모든 DNR 지시 암환자에게 결과를 일반화하는데 제한이 있을 수 있다. 그러나 3차 종합병원에서 DNR 지시에 동의한 암환자의 퇴원 결정은 대부분 치료 가망이 없어 연고지나 인근 1, 2차 병의원으로 전원하는 것이며, 이들의 생존기간도 3∼5일(9)로 사망환자의 임상적 상태와 유사했을 것으로 간주할 수 있다.
본 연구에서와 같이 DNR 결정이 이루어지는 이 시기는 환자의 의식상태와 활력징후 등의 임상 상태가 회복되기 어려운 상황으로 환자에게 적절한 임종 간호를 적용하는 데에는 한계가 있다. 특히, 3차 의료기관에서는 말기 환자에게 증상 완화를 위한 치료에 치중할 수 밖에 없는 상황에서 환자나 가족 모두에서 신체적, 정신적, 영적인 부분이 소홀해질 수밖에 없다.
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
심폐소생술금지는 무엇인가?
심폐소생술금지(Do-Not-Resuscitate, DNR)란 치료 과정에서 급성 호흡정지나 심정지가 발생했을 때 심폐소생술을 실시하지 않는다는 의사와 환자 간의 서면화한 의사결정을 말한다(3,4). 임상에서 치료의 중단이나 보류를 의미하는 DNR 결정은 기존 의료행위의 방향을 전환하는 결과를 가져오기 때문에 결정과정에서 객관적인 기준을 제시할 수 없거나, 사회적 합의에 이르지 못하게 되면 법적, 윤리적인 문제를 야기할 소지가 있다(2,4).
말기 상태의 암환자에게 적극적인 치료는 어떤 문제가 생길 수 있는가?
의학과 의료기술의 발전으로 인해 암환자는 적극적이고 다양한 치료를 받을 수 있게 되었으며, 말기 상태에서도 심폐소생술과 여러 생명유지 장치를 통해 생명을 연장할 수 있게 되었다. 말기 상태에서의 적극적인 치료는 인위적인 생명의 연장 동안 급성 합병증이나(1), 통증, 불안, 우울, 수면장애를 야기하여(2) 환자의 존엄한 죽음을 침해할 수 있다. 치료의 연장으로 인해 질병 기간이 길어지면서 무의미한 치료를 중단하는 의사 결정이 중요해지고 있다.
국내 연구에 의하면 DNR 결정 후 보통 환자는 언제 사망하였는가?
국내외 연구를 통해 DNR 결정과 관련된 요인은 밝혀졌으나 실제 의료 현장에서는 주로 소생가능성이 없는 암환자의 말기 상황이나 죽음이 임박한 상황에서 DNR 결정이 이루어지고 있으며(3,7-9), 한 국내 연구에서도 DNR 결정 후 80%의 환자가 3일 이내 사망하였고, 호스피스 병동에서 DNR 동의 후 평균 5일 이내 사망한 것으로 보고하였다(9).
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