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문제 정의
- 본 연구는 정부승인통계조사로서 한국의료패널 조사 2009-2012년 자료를 활용하여 양방 및 한방의료기관에서 응급·입원·외래진료를 받은 뇌졸중 환자들을 대상으로 의료이용행태에 따라 EQ-5D로 측정된 삶의 질의 변화와 관련 요인들에 대한 종단(Longitudinal)분석을 시행하고, 이를 종합하여 해당 치료기간 동안에 발생하는 삶의 질 보정년수(Quality Adjusted Life Years; QALYs) 등을 연구한 결과 다음과 같은 지견을 얻었기에 보고하는 바이다.
- 이에 본 연구에서는 한국의료패널 조사를 활용하여 2009년 뇌졸중을 진단받고 관련 상병으로 의료기관을 이용한 환자들을 대상으로 2012년까지의 종단연구를 통해 의료이용행태에 따른 EQ-5D로 측정된 삶의 질과 삶의 질 보정년수(QALY)의 차이를 정량적으로 산출하였다.
- 한국의료패널 연간데이터에는 응급·입원이용의 경우는 치료내용변수가 별도로 존재하지 않지만 외래이용의 경우는 치료내용변수가 있으므로 이를 활용하여 의료기관 종류만으로 의료이용행태를 구분하는 한계를 최소화하고자 하였다.
제안 방법
- ‘가구원고유번호·진단코드(질환코드)·진단 시기’ 를 이용하여 추출된 연구대상자들을 기준으로, 응급·입원이용의 경우 ‘의료기관 종류’에 따라 ‘종합전문병원·종합병원·병원·의원·치과병원·치과의원·보건의료원·노인(요양)병원·조산소·보건소·보건지소·보건진료소’를 이용한 경우 ‘양방’으로, ‘한방병원·한의원’을 함께 이용한 경우 ‘병행’으로 구분하였고, 외래 이용의 경우 ‘의료기관 종류’와 함께 ‘치료내용’을 모두 고려하여 실제로 이용한 의료서비스에 따라 이 둘을 구분하였다.
- 2009~2012년 한국의료패널 연간데이터를 이용하여 뇌졸중환자의 의료이용행태별 EQ-5D로 측정된 삶의 질의 차이와 QALY의 차이 등을 분석하여 다음과 같은 결론을 얻었다.
- 분석대상자의 2009~2012년 EQ-5D index 값을 구하였고, 중도 사망자의 EQ-5D index값은 사망시점 이후 0으로 부여하였다. EQ-5D index 값에 일부 결측이 있는 대상자는 ITT(Intention To Treat)원칙을 적용하여 가장 인접한 값으로 대체하여 보정하였다.
- 응급이용여부는 2009~2012년 기간 내에 응급의료 이용을 한 경우를 대상으로 하였고, 입원일수와 외래횟수는 2009~2012년 기간의 평균값을 사용하였다. 모든 변수는 한국의료패널 자료의 데이터셋 변수코드를 활용하여 횟수와 일수를 고려하여 구간별로 재분류하였다.
- 교육수준은 한국의료패널 자료를 기반으로 초·중·고·대학교이상으로 4개의 범주로 재분류하였고, 소득수준은 한국의료패널 자료에서 제공하는 총 가구소득5분위를 사용하였기 때문에 대상자들 간의 절대적 소득수준의 차이가 아닌 상대적 소득수준의 차이를 나타낸다. 보유하고 있는 만성질환은 보유개수에 따라 재분류하였다.
- 분석에 포함된 인구사회학적 변수들에는 ‘성별·연령·혼인상태·교육수준·경제활동여부·소득수준·만성질환 수와 종류’의 항목들을 선택하였고, 의료이용관련 항목에는 ‘응급이용여부·입원이용일수·외래이용횟수’를 고려하였다.
- 설문 항목은 운동능력·자기관리·일상 활동·통증/불편감·불안/우울 등 총 5문항으로 되어 있으며, 각 문항별 3단계로 응답할 수 있으므로 총 243(=3⁵)가지의 건강상태를 보여줄 수 있다.
- 양방·병행 두 군의 QALY값 산출은 연구대상 기간(2009~2012년) 동안의 군별 삶의 질(Quality of Life)과 그 변화양상을 종합하여 구한 후 비교 분석하였다.
- 최종 연구대상자들의 연도별·군별 EQ-5D index 평균값을 활용하여 4년간의 삶의 질 변화추이와 해당기간 동안의 QALY값을 산출하여 비교해 보았다.
- 최종 연구대상자들의 의료이용관련 특성에는 응급이용여부, 입원이용일수, 외래이용횟수를 고려하였다. 응급이용여부는 2009~2012년 기간 내에 응급의료 이용을 한 경우를 대상으로 하였고, 입원일수와 외래횟수는 2009~2012년 기간의 평균값을 사용하였다.
대상 데이터
- 2008년 1차 조사를 시작으로 매년 1~2차례에 걸쳐 시행되었으며, 확률비례 2단계 층화집락 추출방식을 통해 원 표본을 선정하였고, 2013년 8차 조사부터 이탈 표본에 대응하여 추가표본을 추출한 바 있다.
- 본 연구에 사용된 원시자료는 한국의료패널 2008년~2012년 연간데이터(Version 1.1) 중 2009년~2012년 조사 자료로서, 2009년 조사완료 된 개인단위의 대상자들 총 19,153명 중 뇌졸중관련 상병으로 의료기관에 응급·입원·외래 이용한 대상자 총 235명을 추출한 후, EQ-5D 미 응답자를 제외하고 2009년에 뇌졸중을 진단받은 최종 분석대상자 37명을 선정하였다.
- 본 연구에서 사용된 뇌졸중 진단코드는 한국 의료패널 주관기관인 한국보건사회연구원의 분석사례14,15)를 따라 주 상병의 진단코드(만성질환코드)가 2009년의 경우 ‘1910(뇌 내 출혈)·1911(뇌경색증)·1912(기타 뇌혈관질환)’, 2010~1011년의 경우 ‘19101(뇌졸중)·19111(뇌경색증)·19121(기타 뇌혈관 질환)’, 2012년의 경우 ‘I60-I69’를 사용하였다.
- 최종 연구대상자들의 의료이용관련 특성에는 응급이용여부, 입원이용일수, 외래이용횟수를 고려하였다. 응급이용여부는 2009~2012년 기간 내에 응급의료 이용을 한 경우를 대상으로 하였고, 입원일수와 외래횟수는 2009~2012년 기간의 평균값을 사용하였다. 모든 변수는 한국의료패널 자료의 데이터셋 변수코드를 활용하여 횟수와 일수를 고려하여 구간별로 재분류하였다.
- 최종 연구대상자 37명의 인구사회학적 특성들을 2009년 한국의료패널 자료를 기준으로 분석하였다. 연령은 출생연도를 활용하여 현재연도를 기준으로 10세 단위로 연령대를 재분류하였고, 성별·혼인상태·경제활동여부는 한국의료패널 자료의 구분을 그대로 사용하였다.
데이터처리
- 분석과정에서 사용된 모든 데이터 마이닝·EQ-5D index값 및 QALY값 산출·기초통계는 SAS 9.4를 이용하였고, 그래프는 Microsoft Excel program을 사용하였다.
이론/모형
- 설문 항목은 운동능력·자기관리·일상 활동·통증/불편감·불안/우울 등 총 5문항으로 되어 있으며, 각 문항별 3단계로 응답할 수 있으므로 총 243(=3⁵)가지의 건강상태를 보여줄 수 있다. EQ-5D는 2009년부터 한국의료패널 설문 항목에 포함되어 매년 조사되고 있으나, 설문응답에 대한 질 가중치를 반영한 index값은 별도로 산출되어 있지 않으므로, 질병관리본부에서 제시한 질 가중치 추정연구16)의 공식을 바탕으로 한 국민건강영양조사 원시자료 이용지침서17)의 EQ-5D index 변수 생성 프로그램을 참조하여 직접 환산하여 사용하였다.
- 두 군의 QALY값 산출은 2009~2012년 EQ-5D index값의 군별 평균값을 이용한 그래프를 활용하여 AUC(Area Under the Curve)방법을 통해 구하였다.
성능/효과
- 1. 의료이용행태별 일반적 특성에서, 두 군 모두 연령이 높을수록·교육수준이 낮을수록 가장 많은 환자수 분포를 보였으며, 소득분포는 상대적 소득에서 중·하위 분위에 속하는 사람들의 비율이 높았다.
- 2)2014년 현재 국내 사망원인으로 뇌혈관질환은 인구 10만 명당 약 48.2명으로 단일 질환으로는 심장질환에 이어 2번째로 높은 사망률을 보이고 있다.3) 또한 뇌졸중 후 삶의 질이 하락하며 신체적 장애 못지않게 우울·불안 등의 정신적 요인이 역시 중요하다고 보고된 바 있다.
- 2. 의료이용행태별 의료이용관련 특성에서, 입원일수는 전체적으로 일주일 이내가 가장 많은 분포를 보였다. 응급이용·입원일수·외래이용횟수에서 병행군이 양방군에 비해 상대적으로 더 높은 비율의 분포를 보이고 있었다.
- 2009~2012년 동안의 응급·입원·외래 이용에 있어서 지속적으로 병행군의 이용률이 양방군의 이용률에 비해서 더 높은 것으로 분석되었다(Table 3).
- 3. 연도별 의료이용현황에서, 2009~2012년 동안의 응급·입원·외래 이용에 있어서 병행군의 의료이용률이 양방군의 의료이용률에 비해서 더 높은 것으로 나타났고, 병행군의 경우 응급·입원치료에서는 양방기관만을 이용하였고, 외래치료에서 한방기관 또는 두 기관을 병행이용 한 것으로 파악되었다.
- 4. 2009년 뇌졸중을 진단받은 환자들의 삶의 질은 2009~2012년 사이에 전체적으로 0.8431에서 0.7864로 다소 낮아졌으며, 양방군의 경우 0.8527에서 0.8231로, 병행군은 0.8173에서 0.6875로 하락한 것으로 나타났다. QALY값은 2009년 뇌졸중을 진단받은 환자들에서 2009~2012년 동안 전체적으로 2.
- 1404 하락한 것이다. QALY값은 2009년 뇌졸중을 진단받은 환자들 기준으로 2009~2012년 기간 동안 2.3654 QALYs로 산출되었고, 양방군의 경우 2.4436 QALYs, 병행군은 2.1542 QALYs로 그 둘의 차이는 0.2894 QALYs로 나타났다. 이는 2009년 한국의료패널 설문조사에 참여한 전체 대상자와 비교했을 때, 2009년 뇌졸중을 진단받은 환자들의 QALY값이 같은 기간 동안 0.
- 6875로 하락한 것으로 나타났다. QALY값은 2009년 뇌졸중을 진단받은 환자들에서 2009~2012년 동안 전체적으로 2.3654 QALYs가 산출되었고, 양방군의 경우 2.4436 QALYs, 병행군은 2.1542 QALYs로 두 군의 차이는 0.2894 QALYs로 나타났다.
- 분석결과, 의료이용행태별로 양방과 병행 두 군으로 나누어졌으며 일반적 특성에서 병행군에서 여성이 상대적으로 많았으며, 연령은 전체적으로 50~90세 미만으로 분포하였고 연령이 많을수록 환자수가 늘어나는 양상을 보였다. 교육수준은 두 군에서 모두 초등학교 이하가 가장 많은 분포를 보였으나, 경제활동여부에서는 병행군이 상대적으로 경제활동을 하지 않는 사람들의 비율이 높았다. 소득분포는 전체적으로 중하위 소득분위에 속하는 사람들이 많았다.
- 78%로서 상대적으로 중·하위소득수준의 사람들이 많이 분포하고 있음을 알 수 있었다. 마지막으로 보유하고 있는 만성질환의 수에서는 병행군과 양방군에서 모두 4~6개인 경우가 각각 5명, 50%, 12명, 44.44%로 가장 높은 분포를 보였다. 만성질환의 종류는 고혈압·관절염·당뇨병 순서로 다빈도를 나타내었고, 그 외 위·십이지장염·뼈 밀도 및 구조장애·기타 배병증 등을 포함하고 있었다(Table 1).
- 만성질환의 수는 두 군에서 모두 4~6개를 보유하고 있는 사람이 가장 많았으며, 고혈압·관절염·당뇨병이 다빈도를 나타내었다.
- 만성질환의 수에서는 두 군에서 모두 4~6개를 보유하고 있는 사람이 가장 많은 분포를 보이고 있었으며, 만성질환의 종류는 고혈압·관절염·당뇨병이 다빈도를 나타내었다.
- 의료이용행태별 일반적 특성에서, 두 군 모두 연령이 높을수록·교육수준이 낮을수록 가장 많은 환자수 분포를 보였으며, 소득분포는 상대적 소득에서 중·하위 분위에 속하는 사람들의 비율이 높았다. 병행군이 양방군에 비해 상대적으로 경제활동을 하지 않는 사람들의 비율과 여성환자의 비율이 높게 나타났다. 만성질환의 수는 두 군에서 모두 4~6개를 보유하고 있는 사람이 가장 많았으며, 고혈압·관절염·당뇨병이 다빈도를 나타내었다.
- 즉, 의료이용행태에 따른 치료효과의 차이가 삶의 질에 영향을 미쳤다기보다는 질환의 중증도가 의료이용행태에 영향을 미친 것으로 볼 여지가 있다. 본 연구에서 분석된 최종 대상자의 수가 총 37명으로서 그 수가 매우 적은 상황에서, 연구대상자의 의료이용관련 특성의 분포에서 볼 수 있듯이 병행군의 경우 양방군에 비하여 응급의료 이용경험이 상대적으로 높은 비율을 차지하고 있는 점, 입원이용경험에서도 양방군의 경우는 이용경험이 없는 사람들의 비율이 병행군에 비하여 상대적으로 높은 비율을 차지하고 있는 점, 그리고 외래이용 횟수에서도 병행군이 양방군에 비하여 상대적으로 많은 이용횟수분포를 보이고 있다는 점, 연도별 의료이용현황에서 병행군의 의료이용률이 양방군에 비하여 상대적으로 높은 수준을 지속적으로 유지하고 있다는 점 등을 종합해 보았을 때, 양방군과 병행군을 이루고 있는 환자들의 뇌졸중 질환의 중증도 정도에서 차이가 있을 수 있음을 배제할 수 없다.
- 분석결과, 2009년 뇌졸중 진단을 받은 대상자들의 삶의 질은 2009~2012년 기간 내에 0.8431에서 0.7864로 소폭 하락하였고, 양방군의 경우 2009년 0.8527을 시작으로 2010년 0.8000로 하락한 후 2012년 0.8231로 약간 상승하였으나 전체적으로 기간 내에 하락하였음을 확인할 수 있었다. 병행군 역시 2009년 0.
- 분석결과, 병행군 총 10명, 27.03%, 양방군 총 27명, 72.97%인 가운데, 성별의 경우 병행군에서는 남녀비율이 각각 3명, 30%, 7명, 70%로서 남성보다 여성이 많았으며, 양방군의 경우는 남녀비율이 각각 13명, 48.15%, 14명, 51.85%로 서로 비슷하였다. 연령은 전체적으로 50세~90세 미만에서 분포하고 있었으며, 80~89세가 병행군과 양방군 각각 4명, 40%, 12명, 44.
- 분석결과, 응급이용여부에서 병행군은 7명, 70%가 이용경험이 있다고 응답하여, 양방군의 15명, 55.56%에 비해서 상대적으로 높은 이용률을 보였다. 입원일수는 일주일 이내가 병행군 7명, 70%, 양방군 12명, 44.
- 분석결과, 의료이용행태별로 양방과 병행 두 군으로 나누어졌으며 일반적 특성에서 병행군에서 여성이 상대적으로 많았으며, 연령은 전체적으로 50~90세 미만으로 분포하였고 연령이 많을수록 환자수가 늘어나는 양상을 보였다. 교육수준은 두 군에서 모두 초등학교 이하가 가장 많은 분포를 보였으나, 경제활동여부에서는 병행군이 상대적으로 경제활동을 하지 않는 사람들의 비율이 높았다.
- 연도별 의료이용현황에서는 2009~2012년 동안의 응급·입원·외래 이용에 있어서 지속적으로 병행군의 이용률이 양방군의 이용률에 비해서 더 높은 것으로 나타났고, 병행군의 경우 응급·입원치료에서는 양방기관만을 이용하였고, 외래치료에서 한방기관 또는 두 기관을 병행이용 한 것으로 파악되었다.
- 85%로 서로 비슷하였다. 연령은 전체적으로 50세~90세 미만에서 분포하고 있었으며, 80~89세가 병행군과 양방군 각각 4명, 40%, 12명, 44.44%로 가장 높은 비율을 차지하였고, 전체적으로 연령이 높아질수록 더 높은 비율을 차지하고 있음을 알 수 있었다. 혼인상태는 사실혼을 포함한 혼인중인 비율이 병행에서 8명, 80%, 양방에서 19명, 70.
- 입원일수는 전체적으로 일주일 이내가 가장 많은 분포를 보이고 있었으나, 양방군의 경우 상대적으로 입원이용경험이 없는 사람들의 비율이 병행군에 비해 높은 것으로 확인되었다. 외래이용횟수는 병행군에서는 10회 이상이 가장 많은 분포를 보인 반면, 양방군에서는 1~4회가 가장 많은 분포를 차지하여 두 군에서 서로 상반된 경향을 보였다.
- 74%로서 상대적으로 병행군보다 높은 분포를 보였다. 외래이용횟수는 병행군의 경우 10회 이상이 총 5명으로 전체의 50%를 차지한 반면, 양방군의 경우는 1~4회가 총19명으로 전체의 70.37%를 차지하여 두 군에서 서로 상반된 분포를 보였다(Table 2).
- 응급이용·입원일수·외래이용횟수에서 병행군이 양방군에 비해 상대적으로 더 높은 비율의 분포를 보이고 있었다.
- 의료이용관련특성에서 응급이용여부는 병행군이 양방군보다 상대적으로 더 많은 비율의 사람이 이용 경험이 있는 것으로 파악되었다. 입원일수는 전체적으로 일주일 이내가 가장 많은 분포를 보이고 있었으나, 양방군의 경우 상대적으로 입원이용경험이 없는 사람들의 비율이 병행군에 비해 높은 것으로 확인되었다.
- 56%에 비해서 상대적으로 높은 이용률을 보였다. 입원일수는 일주일 이내가 병행군 7명, 70%, 양방군 12명, 44.44%로 양측 모두 가장 높은 분포를 보였으나, 양방군의 경우는 입원이용 경험이 없는 경우가 11명, 40.74%로서 상대적으로 병행군보다 높은 분포를 보였다. 외래이용횟수는 병행군의 경우 10회 이상이 총 5명으로 전체의 50%를 차지한 반면, 양방군의 경우는 1~4회가 총19명으로 전체의 70.
- 의료이용관련특성에서 응급이용여부는 병행군이 양방군보다 상대적으로 더 많은 비율의 사람이 이용 경험이 있는 것으로 파악되었다. 입원일수는 전체적으로 일주일 이내가 가장 많은 분포를 보이고 있었으나, 양방군의 경우 상대적으로 입원이용경험이 없는 사람들의 비율이 병행군에 비해 높은 것으로 확인되었다. 외래이용횟수는 병행군에서는 10회 이상이 가장 많은 분포를 보인 반면, 양방군에서는 1~4회가 가장 많은 분포를 차지하여 두 군에서 서로 상반된 경향을 보였다.
- 전체적으로 보면 1~3분위에 속하는 대상자가 총 31명, 83.78%로서 상대적으로 중·하위소득수준의 사람들이 많이 분포하고 있음을 알 수 있었다.
- 56%에 비하여 상대적으로 높은 응답률을 보였다. 총 가구소득은 1분위가 가장 낮은 소득수준을 5분위가 가장 높은 소득수준을 보여주는 가운데, 병행군의 경우는 1~4분위에서 3~2명, 30~20%로 대체로 고르게 분포하고 있는데 반해 양방군의 경우는 1분위가 10명, 37.04%로 가장 많은 수를 차지하고 있으며 4분위까지 그 수가 감소하다가 5분위에서 다시 약간 증가하는 경향을 보였다. 전체적으로 보면 1~3분위에 속하는 대상자가 총 31명, 83.
후속연구
- 마지막으로 통계자료의 특성상 자료수집과정에서 의료이용정보에 대한 누락가능성, 조사자와 응답자의 적극성, 조사항목별 조사시점의 차이, 사후 조사된 진단 시기 등 설문조사에서의 불가피한 한계가 존재할 수 있음도 밝힌다.
- 이상의 결과를 바탕으로 의료이용행태에 따른 치료효과의 차이가 삶의 질에 영향을 미쳤다고 보기는 힘들며, 질환의 중증도를 고려한 의료이용행태와 삶의 질에 대한 보다 정밀한 추가적인 코호트 연구가 필요할 것으로 사료된다.
- 이상의 한계들을 극복하기 위해서는 보다 많은 환자들을 대상으로 다양한 영향요인들에 대한 인과관계를 보다 구체적으로 검증하기 위한 전향적 코호트 연구(Prospective cohort study) 또는 대규모 통계분석 연구가 필요할 것으로 사료된다.
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