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문제 정의
- 본 연구는 진폐증 산재환자의 재원일수 수준 별 의료이용 행태의 차이와 재원일수에 영향을 미치는 요인을 비교 분석하여 진폐 환자의 효율적 의료이용과 환자의 삶의 질을 담보할 수 있는 적정한 서비스 제공 방안의 모색을 위하여 시도되었다. 연구결과에 대한 논의와 연구결과에 근거한 진폐환자 관리 개선을 위한 정책적 함의를 살펴보면 다음과 같다.
- 그럼에도 불구하고 대다수의 진폐증요양환자는 외래보다는 입원, 요양시설 보다는 병원에서 진료를 받고 있는 실정이다. 이러한 관점에서 본 연구는 진폐증 장기입원 환자의 인구사회적 특성, 이용 의료기관의 특성, 치료결과 등을 파악하므로 이들을 대상으로 하는 적절한 서비스 개발을 통하여 장기입원을 지양할 수 있는 제도적 개선을 위한 기초자료를 제공하고자 한다. 이를 위하여 본 연구는 첫째, 재원일수 수준별로 진폐환자를 분류하여 단기입원과 장기입원을 비교하여 장기 환자의 특성을 정의하고, 둘째 재원일수 수준별로 재원일수 발생에 영향을 미치는 요인을 비교 분석하며, 셋째 분석결과를 근거로 장기입원 진폐증 환자의 필요에 효과적이고 효율적으로 대처할 수 있는 제도적 개선방안을 제시하고자 한다.
- 이러한 관점에서 본 연구는 진폐증 장기입원 환자의 인구사회적 특성, 이용 의료기관의 특성, 치료결과 등을 파악하므로 이들을 대상으로 하는 적절한 서비스 개발을 통하여 장기입원을 지양할 수 있는 제도적 개선을 위한 기초자료를 제공하고자 한다. 이를 위하여 본 연구는 첫째, 재원일수 수준별로 진폐환자를 분류하여 단기입원과 장기입원을 비교하여 장기 환자의 특성을 정의하고, 둘째 재원일수 수준별로 재원일수 발생에 영향을 미치는 요인을 비교 분석하며, 셋째 분석결과를 근거로 장기입원 진폐증 환자의 필요에 효과적이고 효율적으로 대처할 수 있는 제도적 개선방안을 제시하고자 한다.
- 그러나 진폐 합병증 중에서 만성적이며 원상회복이 불가능한 비가역적인 질환의 경우 종합병원 입원서비스 이용은 효율적이지 못하며, 질병의 양상이 급성적 가역적인 경우도 앞에서 언급한 바와 같이 환자의 필요에 따라 하위 의료기관으로 회송하거나 통원치료로 요양이 연결될 필요가 있다[7]. 이를 위해 본 연구는 진폐 장기입원 환자를 대상으로 하는 사례관리제도의 철저한 시행과 진폐보상연금제도의 개선을 제안하고자한다.
제안 방법
- 산재 진폐증 장기 입원환자의 의료이용특성과 재원일수 영향요인을 분석하기 위하여 사용된 변수들은 유사한 연구목적을 가진 Kim & Yu[11], Kim & Moon[12], Bang & Lee[13]을 참고하여 성별, 연령, 거주지 등 인구 사회적 특성관련 변수, 입원경로, 동일시군구 기관 이용여부, 타 기관으로부터 이송 여부, 퇴원형태 등 의료이용 특성관련 변수, 의료기관 종류, 의료기관 설립주체, CT나 MRI 보유여부 등 의료기관의 특성관련 변수, 재원일수, 치료결과 등 결과 변수를 포함하였다. 먼저 재원일수 수준은 표본의 재원일수 분포를 고려하여 대부분의 환자가 포함되어 있는 1주일이내 환자를 단기재원, 일반적으로 사회적 입원으로 분류되는 180일 이상 환자를 장기재원[14], 그리고 8일 이상 179일 이하 입원 환자 군을 중기재원으로 3등분하였다. 집단 간 비교에서 질환의 중증도 보정은 ICD-10으로 작성된 부진단코드를 Charlson Comorbidity Index (CCI)에 대응시켜 중증도가 가장 낮은 CCI 0부터 가장 높은 CCI 3+ 등 4등급으로 분류하였다[15].
- 집단 간 비교에서 질환의 중증도 보정은 ICD-10으로 작성된 부진단코드를 Charlson Comorbidity Index (CCI)에 대응시켜 중증도가 가장 낮은 CCI 0부터 가장 높은 CCI 3+ 등 4등급으로 분류하였다[15]. 분류 결과 CCI 3+로 분류된 집단은 없었고, CCI 2로 분류된 경우는 개체수(25명)가 작아 분석의 편이를 위하여 CCI 0과 CCI 1이상으로 2등분 하였다.
- 산재 진폐증 장기 입원환자의 의료이용특성과 재원일수 영향요인을 분석하기 위하여 사용된 변수들은 유사한 연구목적을 가진 Kim & Yu[11], Kim & Moon[12], Bang & Lee[13]을 참고하여 성별, 연령, 거주지 등 인구 사회적 특성관련 변수, 입원경로, 동일시군구 기관 이용여부, 타 기관으로부터 이송 여부, 퇴원형태 등 의료이용 특성관련 변수, 의료기관 종류, 의료기관 설립주체, CT나 MRI 보유여부 등 의료기관의 특성관련 변수, 재원일수, 치료결과 등 결과 변수를 포함하였다.
- 연령은 표본수를 고려하여 5개 단위로 분류하였고, 거주지는 진폐환자가 밀집되어 있는 강원도와 서울과 경기도 그리고 그 밖의 지역 등으로 삼분하였다. 의료기관 관련 변수로 기관종류는 소형병원, 종합병원 및 상급종합병원으로 분류하였으며, 입원경로는 외래와 응급실로 분류하였고, 퇴원형태는 정상퇴원과 비정상 퇴원으로 분류하였는데 비정상퇴원은 의사의 동의 없는 퇴원, 탈원 등의 경우이다. 분석에 포함된 변수의 정의는 [Table 1]에 제시되어 있다.
- 자료의 분석은 먼저 연구대상의 개인적 특성과 의료이용의 특성 및 재원일수, 치료결과의 분포를 재원일수 등급별로 비교하였다. 다음으로 재원일수 등급별 세 집단 간 차이를 분석하기 위하여 재원일수 등급을 종속변수로 하고 환자의 개인적 특성, 이용 의료기관의 특성, 치료결과, CCI 등을 독립변수로 하여 3가지 모형의 이항로지스틱 회귀분석을 수행하였다.
- 환자조사의 조사방법은 종합병원, 병원, 보건소 및 조산원은 전수가 조사되고 요양병원, 의원, 치과의원, 한의원, 보건지소, 보건진료소는 표본 추출하여 조사한다. 조사방법은 web 조사방식으로 해당 보건의료기관이 환자조사관리시스템 (ps.mw.go.kr)에 접속하여 직접 입력하는 방법으로 수행되었다. 퇴원환자조사의 조사내용은 의료기관별 조사지정월 1개월(31일) 퇴원 환자의 진료기록부에 기초하여 환자의 인구 사회적 특성, 상병분류, 의료기관의 특성과 이용행태 등으로 이루어져 있다[10].
- 먼저 재원일수 수준은 표본의 재원일수 분포를 고려하여 대부분의 환자가 포함되어 있는 1주일이내 환자를 단기재원, 일반적으로 사회적 입원으로 분류되는 180일 이상 환자를 장기재원[14], 그리고 8일 이상 179일 이하 입원 환자 군을 중기재원으로 3등분하였다. 집단 간 비교에서 질환의 중증도 보정은 ICD-10으로 작성된 부진단코드를 Charlson Comorbidity Index (CCI)에 대응시켜 중증도가 가장 낮은 CCI 0부터 가장 높은 CCI 3+ 등 4등급으로 분류하였다[15]. 분류 결과 CCI 3+로 분류된 집단은 없었고, CCI 2로 분류된 경우는 개체수(25명)가 작아 분석의 편이를 위하여 CCI 0과 CCI 1이상으로 2등분 하였다.
- 한국보건사회연구원이 전국 의료기관을 대상으로 조사한 환자조사의 퇴원환자조사 자료를 분석하였다. 환자조사는 전국 의료기관을 대상으로 일정 기간 동안 의료기관을 이용한 환자의 질병, 상해 양상과 의료이용실태, 보건의료시설 및 인력의 파악을 목적으로 주기적으로 시행하는 조사이다.
- 환자조사는 전국 의료기관을 대상으로 일정 기간 동안 의료기관을 이용한 환자의 질병, 상해 양상과 의료이용실태, 보건의료시설 및 인력의 파악을 목적으로 주기적으로 시행하는 조사이다. 환자조사의 조사방법은 종합병원, 병원, 보건소 및 조산원은 전수가 조사되고 요양병원, 의원, 치과의원, 한의원, 보건지소, 보건진료소는 표본 추출하여 조사한다. 조사방법은 web 조사방식으로 해당 보건의료기관이 환자조사관리시스템 (ps.
대상 데이터
- 이 연구는 2008년부터 2011년 사이에 이루어진 4개년도의 퇴원요약지에 주진단명이 진폐증(ICD 10: J60-J65)으로 진단된 환자 3,554명 중 산재보험 이외의 지불수단 환자 413명(일반 7명, 건강보험 281명, 자동차보험 20명, 의료급여 45명, 기타 60명)을 제외한 산재환자 3,141명 중 15세 이하 1명, 재원일수가 0인 8명, 입원경로가 외래나 응급실이 아닌 기타로 분류된 38명을 제외하고 3,094명을 연구대상으로 하였다.
데이터처리
- 자료의 분석은 먼저 연구대상의 개인적 특성과 의료이용의 특성 및 재원일수, 치료결과의 분포를 재원일수 등급별로 비교하였다. 다음으로 재원일수 등급별 세 집단 간 차이를 분석하기 위하여 재원일수 등급을 종속변수로 하고 환자의 개인적 특성, 이용 의료기관의 특성, 치료결과, CCI 등을 독립변수로 하여 3가지 모형의 이항로지스틱 회귀분석을 수행하였다.
- 마지막으로 재원일수에 영향을 미치는 각 변수의 영향력을 세집단별로 비교하기 위하여 재원일수를 종속변수로 하고 환자의 개인적 특성, 의료기관의 특성 및 이용행태, CCI 등을 독립변수로 하여 더미변수를 이용한 다중선형회귀분석을 수행하였다.
성능/효과
- 12일) 보다 2배 이상의 높은 평균 재원일수를 보이고 있었다. CT는 있는 경우, MRI는 없는 경우가 재원일수가 높았고, 중증도는 CCI 1이상인 경우 재원일수가 높았다. 치료결과는 사망이나 희망 없는 퇴원의 경우 재원일수가 높았다.
- 5%가 응급을 통한 입원이었다. 대부분의 환자의 경우 정상적인 절차를 통하여 퇴원하고 있었으나 3.6%의 환자가 의사의 동의없는 퇴원, 탈원 등의 형태로 퇴원하였는데 이러한 형태의 퇴원은 중기와 장기 재원에서 높았다.
- 의료기관 종별 비교에서는 소형병원보다 종합병원에서 퇴원하거나 민간병원에서 퇴원한 경우 중기재원일 승산이 높았다. 또한 CCI 중증도가 1 이상일 경우 중기재원일 승산비(OR=5.792)가 아주 높게 나타났고, 치료결과 병세가 호전된 경우 보다 가망이 없는 상태로 퇴원한 경우 승산비(OR=2.172)가 높게 나타난 반면 호전되지 않은 상태에서의 퇴원의 경우 중기재원일 승산(OR=0.624)이 상대적으로 낮은것으로 나타났다.
- 연구결과를 종합해보면 진폐증 장기 입원환자는 대부분 노령으로 종합병원에 입원하고 있으며 의료적인 필요성 보다는 경제적, 사회적인 필요성 때문에 여생동안 입원상태를 유지하고 있는 경우가 많은 것으로 결론지을 수 있다. 이러한 상황은 의료자원의 비효율적인 이용으로 산재보험의 재정에 부담요인으로 작용하고 있고 동시에 불필요한 장기입원으로 인한 진폐 환자의 삶의 질에 악영향을 미칠 수 있다.
- 연구대상 진폐 환자 중 사회적 입원으로 볼 수 있는 재원일수 181일 이상 환자는 222명으로 전체 퇴원환자의 7.8%를 차지하고 있었으며 이들의 평균 재원일수는 무려 1448.1일에 달하였다. 이들 장기입원 환자들은 주로 남성으로 강원도나 서울, 경기 이외의 지역에서 거주하며, 의료이용행태는 본인이 직접 의료기관을 선택하고, 외래보다는 응급실을 통하여 입원을 하며, 퇴원도 의사의 동의가 없는 상태에서 비정상적인 퇴원을 하는 특징을 보였다.
- 응급실을 통한 입원은 외래를 통한 입원보다, 동일시군구의 병원을 이용하지 않은 경우는 동일 시군구의 병원을 이용한 경우보다, 타병원에서 이송되지 않은 환자는 이송된 환자보다, 그리고 비정상퇴원은 정상 퇴원보다 평균재원일수가 2배 이상 높았다.
- 환자 거주지로 볼 때 강원도 지역 환자가 중기재원일 가능성이 가장 낮았고 다음으로 서울, 경기 그리고 그 밖의 지역 순이었다. 의료기관 이용 양상에 따른 차이는 응급실을 통한 입원일 경우(OR=3.584)와 비정상 퇴원일 경우에 중기입원일 승산이 높게 나타났다. 의료기관 종별 비교에서는 소형병원보다 종합병원에서 퇴원하거나 민간병원에서 퇴원한 경우 중기재원일 승산이 높았다.
- 1일에 달하였다. 이들 장기입원 환자들은 주로 남성으로 강원도나 서울, 경기 이외의 지역에서 거주하며, 의료이용행태는 본인이 직접 의료기관을 선택하고, 외래보다는 응급실을 통하여 입원을 하며, 퇴원도 의사의 동의가 없는 상태에서 비정상적인 퇴원을 하는 특징을 보였다. 의료기관 종별로는 민간설립의 종합병원을 많이 이용하였으며 질병의 중증도는 상대적으로 높고, 치료결과는 가망없는 퇴원이거나 사망인 경우가 많았다.
- 한편 단기재원과 장기재원 간 비교한 결과를 보면 여자에 비하여 남자가 장기재원 환자일 가능성이 높았고 연령은 유의한 차이를 보이지 않았으며, 환자거주지는 그 밖의 지역의 환자가 장기재원 가능성이 높았다. 이용행태 변수는 응급실 통한 입원(OR=7.522), 직접내원(OR=5.943), 비정상적인 퇴원(OR=4.265 )의 경우 장기재원 환자일 승산이 높게 나타났다. 의료기관의 종별로는 소형병원에 비해 종합병원(OR=1.
- 재원일수 결정요인을 보면 연령과, 강원이나 서울, 경기 이외의 환자거주지, 응급실이용, 1이상의 CCI가 단기재원 집단에서 재원일수에 정의 영향을 미친 것으로 나타났으나 중기나 장기재원 집단에서는 유의한 영향을 미치지 않았다. 일반적으로 환자의 높은 연령이나 응급실을 통한 입원, 또는 질환의 높은 중중도 등의 조건은 재원일수와 양의 상관관계를 갖는다[17].
- 3%, 그리고 서울, 경기 순이었다. 재원일수와 관련하여 그 밖의 시도와 서울, 경기 지역 환자 중 중기재원이나 장기재원에 속하는 환자가 각각 26.2%, 20.4%로 8.6%인 강원도 지역 환자 보다 월등히 높았다. 응급실 입원 비율은 재원일수 수준이 증가할수록 높아져 장기재원의 경우 18.
- 전체 분석대상 환자 중 단기재원으로 분류된 환자는 2,604명으로 84.2%를 차지하고 있었으며 평균 재원일수는 4.3일이었고, 중기재원은 268명(8.7%)으로 평균재원일수 37.2일, 그리고 장기재원은 222명(7.2%)에 평균재원일수가 1448.1일이었다. 이들의 인구 사회적 특징을 보면 먼저 남성이 전체 환자의 94.
- 중기재원 모형은 대부분의 변수가 유의하지 않았으나 MRI 보유 병원(β=0.079)은 증가요인으로 나타났고, 치료결과에서 호전되지 않음(β=0.149)과 가망없는 퇴원(β=0.138)은 증가요인으로 작용하는 것으로 나타났다.
- 중기재원과 장기재원 간의 비교에서는 공공의료기관과 민간의료기관 간에 유의한 차이를 보여 민간의료기관 퇴원환자가 장기재원 환자일 승산이 높은 것으로 나타났다. 한편 치료결과에서 호전되지 않은 퇴원과 가망 없는 퇴원은 모두 장기재원일 승산이 높았다.
- 407)이 장기재원 환자일 가능성이 높았다. 중증도나 치료결과도 유의한 차이를 보여 CCI가 1보다 크거나 (OR=6.946) 가망없는 퇴원(OR=9.212)일 경우 장기재원 승산이 높았다. 한편 MRI를 보유여부는 보유하지 않았을 경우 보유한 경우 보다 장기재원 환자일 가능성이 높은 것으로 나타났다.
- 3%)보다 높았다. 치료결과는 사망이나 가망 없는 퇴원의 비율이 전체 환자의 2.3%를 차지하였는데 이러한 환자의 비율 또한 중기재원(8.2%)과 장기재원(11.7%)에서 단기재원(0.8%)보다 높았다[Table 2].
- 한편 CCI 1이상은 유의하지 않았으며, 치료결과에서 가망없는 퇴원(β=0.177)은 재원일수에 정 적인 효과를 보이고 있었다.
- 212)일 경우 장기재원 승산이 높았다. 한편 MRI를 보유여부는 보유하지 않았을 경우 보유한 경우 보다 장기재원 환자일 가능성이 높은 것으로 나타났다.
- 한편 단기재원과 장기재원 간 비교한 결과를 보면 여자에 비하여 남자가 장기재원 환자일 가능성이 높았고 연령은 유의한 차이를 보이지 않았으며, 환자거주지는 그 밖의 지역의 환자가 장기재원 가능성이 높았다. 이용행태 변수는 응급실 통한 입원(OR=7.
- 한편 장기재원의 경우 환자의 인구사회적 특성을 유의하지 않았으나 이용행태의 비정상퇴원(β=-0.195)이 재원일수에 부 적인 효과를 보였고, 의료기관의 특징에서 소형병원(β=-0.214), 공공병원(β=-0.221), MRI보유 병원(β=-0.245) 등이 재원일수에 부 적인 효과를 보이는 것으로 나타났다.
- 중기재원과 장기재원 간의 비교에서는 공공의료기관과 민간의료기관 간에 유의한 차이를 보여 민간의료기관 퇴원환자가 장기재원 환자일 승산이 높은 것으로 나타났다. 한편 치료결과에서 호전되지 않은 퇴원과 가망 없는 퇴원은 모두 장기재원일 승산이 높았다. 의료기관 설립구분, 치료결과 이외의 변수들은 유의한 차이를 보이지 않았다.
후속연구
- 사례관리자는 적정의료서비스 유도와 환자의 삶의 질 향상을 위하여 진폐 환자의 의료적, 사회적, 심리적 필요성을 사정하여 필요에 따라 환자와 보험자인 근로복지공단 그리고 각급 요양기관 간에 중재자적 역할을 수행하여 진폐 환자가 적정한 의료기관이나 사회복지시설을 이용할 수 있도록 하는 역할을 수행할 수 있다[18][19]. 또한 사례관리자는 진폐 환자를 대상으로 심리상담, 건강상담 및 요양제도 관련 정보 등 필요한 정보를 제공하여 이들의 자체적 건강관리능력 향상시키고 사회적 지지체계의 구축을 통하여 삶의 질 향상을 도모하는 역할을 할 수 있다.
- 본 연구에서는 표본의 재원일수 분포와 사회적 입원 개념을 들어 분류했지만 이러한 기준은 개관적이고 절대적인 기준이 아니므로 연구결과 해석이 제한적일 수밖에 없다. 또한 입원환자 퇴원요약지를 근거로 추출한 자료의 한계로 환자의 소득수준 관련 변수가 분석에 포함되어 있지 못하여 보다 다양한 시각으로의 분석이 미흡한 점도 언급할 필요가 있다. 향후 연구에서는 연구대상 환자들의 의료이용 행태를 일정기간 동안 지속적으로 모니터링하여 입원사례 당 재원일수가 뿐만 아니라 일정기간 동안의 재원일수도 고려되어야 할 것이며, 환자들의 소득수준, 자산수준 등 경제적 변수를 포함하는 자료를 가지고 분석하여 보다 타당한 결과를 도출할 필요가 있다.
- 또한 입원환자 퇴원요약지를 근거로 추출한 자료의 한계로 환자의 소득수준 관련 변수가 분석에 포함되어 있지 못하여 보다 다양한 시각으로의 분석이 미흡한 점도 언급할 필요가 있다. 향후 연구에서는 연구대상 환자들의 의료이용 행태를 일정기간 동안 지속적으로 모니터링하여 입원사례 당 재원일수가 뿐만 아니라 일정기간 동안의 재원일수도 고려되어야 할 것이며, 환자들의 소득수준, 자산수준 등 경제적 변수를 포함하는 자료를 가지고 분석하여 보다 타당한 결과를 도출할 필요가 있다.
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