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문제 정의
- 소뇌의 혈관별 경색에 따른 증상을 미리 알고 있다면 소뇌 경색의 예후 및 치료에 도움이 될 수 있으며, 전정신경원염이나 말초성 안면마비 등의 질환과도 감별 진단함에 도움이 될 수 있을 것이다. 이에 본 증례는 대전대한방병원에 내원한 뇌경색 환자 중 소뇌혈관의 이상에 따른 특징적 증상을 가지고 있는 SCA, AICA, PICA infarction 환자들을 한방 치료 후 호전이 있어 보고하는 바이다.
제안 방법
- 0.25×30 mm stainless steel(동방침구제작소 일회용 호침)을 사용하여 오전에는 兩側 GV20(백회), EX-HN5(태양), GV26(수구), CV24(승장), LI4(합곡), LR3(태충), ST36(족삼리), GB39(현종), PC6(내관), HT7(신문), GB41(족임읍)을 취혈하였으며, 오후에는 患側 BL1(정명), BL2(찬죽), GB14(양백), TE23(사죽공), ST1(승읍), ST2(사백), ST4(지창), ST6(협거), SI18(권료), TE17(예풍) 兩側 LI4(합곡), LR3(태충), ST36(족삼리)에 자침하였다. 유침 시간은 20분으로 하였다.
- 0.25×30 mm stainless steel(동방침구제작소 일회용 호침)을 사용하여 兩側 GV20(백회), EX-HN5(태양), GV26(수구), CV24(승장), LI4(합곡), LR3(태충), ST36(족삼리), GB39(현종), PC6(내관), HT7(신문), GB41(족임읍)을 취혈하였으며, 매일 2회 일정한 시간(오전 9시경, 오후 2시경)에 자침하였다. 유침 시간은 20분으로 하였다.
- 0.25×30 mm stainless steel(동방침구제작소 일회용 호침)을 사용하여 兩側 GV20(백회), EX-HN5(태양), GV26(수구), CV24(승장), LI4(합곡), LR3(태충), ST36(족삼리), GB39(현종), PC6(내관), HT7(신문), GB41(족임읍)을 취혈하였으며, 매일 2회 일정한 시간(오전 9시경, 오후 2시경)에 자침하였다. 유침 시간은 20분으로 하였다.
- ② 복진 상 양쪽 흉협고만이 있었으며 우측 하복쪽의 통증을 동반하였으며, 평소 잠을 깊게 주무시지 못한다고 하여 시호가용골모려탕을 투여하였다.
- 본 증례에서 보고된 환자는 증례 1의 경우 SCA infarction으로 운동 실조와 어지러움, 보행장애를 주로 호소하였으며 운동실조와 보행장애를 평가하기 위해 SARA의 stance와 gait를 측정하였고, 어지러움은 본인이 느끼는 자각증상의 정도를 평가하기 위해 NRS를 측정 하였다. 증례 2의 환자는 AICA infarction으로 안면마비와 어지러움, 청력 저하를 호소하였으며, 안면마비의 평가를 위하여 Yanagihara test를 하였으며, 어지러움은 역시 NRS로 측정하였다.
- 환자분 복진에서 흉협고만 있었으며, 본래 변비 경향을 가지고 불면을 겸한 상태로 시호가용골모려탕가감을 투여하였다. 어지러움의 증상은 肝陰不足하여 생긴 肝陽上亢으로 인해 생긴 風이 원인이 될 수 있다고 생각하였으며, 뇌신경의 보호작용과 신경재생의 효과도 얻기 위하여 자하거 약침 치료를 하였다. 이후 환자분 본원에서치료 받으신 뒤 어지러움과 보행 상태 모두 호전되어 독립보행으로 퇴원하였다.
- 증례 1의 환자의 경우, SCA infarction으로 급성기를 마치고 적극적인 재활치료 받고자 본원에 내원하신 분으로, 입원 당시에는 어지러움과 편측 쏠림이 극심하여 2명 이상이 지지하여도 제대로 걸을 수 없고, 혼자서 앉아 있기도 힘들어 휠체어를 타고 활동 하였다. 환자분 좌측 운동 실조와 더불어 몸이 뻣뻣하다는 느낌, 어지러움을 주소로 호소하여 계지탕에 沈重不仁을 개선하기위한 川烏와 水濕停滯를 개선하기 위한 蒼朮, 茯苓을 가하여 투여하였으나 증상 개선이 뚜렷이 보이지 않았다.
- 증례 2의 환자는 AICA infarction으로 안면마비와 어지러움, 청력 저하를 호소하였으며, 안면마비의 평가를 위하여 Yanagihara test를 하였으며, 어지러움은 역시 NRS로 측정하였다. 증례 3의 환자는 PICA infarction으로 보행불리와 어지러움을 호소하여, 보행불리를 평가하기 위해 증례 1의 환자와 동일하게 SARA의 stance와 gait를 측정하였고, 어지러움은 앞과 동일하게 NRS로 측정하였다.
- PICA infarction은 痲痺를 동반하지 않고 비특이적인 어지러움을 주소로 내원하는 경우가 많아 가볍게 지나칠 수 있으나, 제대로 치료하지 않을 경우 심한 후유증이나 사망까지 이를 수 있으므로 말초성 어지러움과 혼동 될 수 있으므로 감별 진단이 중요한 질환이다3. 환자분 복진에서 흉협고만 있었으며, 본래 변비 경향을 가지고 불면을 겸한 상태로 시호가용골모려탕가감을 투여하였다. 어지러움의 증상은 肝陰不足하여 생긴 肝陽上亢으로 인해 생긴 風이 원인이 될 수 있다고 생각하였으며, 뇌신경의 보호작용과 신경재생의 효과도 얻기 위하여 자하거 약침 치료를 하였다.
- 증례 2의 환자의 경우, 환자분 입원 당시 어지러움과 안진, 안면마비, 청각 소실을 주소로 내원하였으나, 일반적인 中風과 달리 四肢의 痲痺 증상은 겸하지 않은 AICA infarction환자였다. 환자분 성격이 급하며 답답함을 자주 호소하였으며, 불면, 변비 경향 있어 시호가용골모려탕가감을 투여하였으며, 안면부에 滋潤하는 효과와 어지러움 치료를 위해 補虛할 수 있는 자하거 약침을 사용하여 치료하였다. 자하거는 상피세포증식인자(EGF), 신경 세포증식인자(NGF), 코로니 형성자극인자(CSF) 및 각종 인터페론(IFNs)과 글로불린 등의 세포 증식인자가 있는 것으로 밝혀져 있으며35, 그로 인해 조직 재생 및 신경안정화 작용 등을 한다고 보고되어 있다36.
대상 데이터
- 증례 2의 환자의 경우, 환자분 입원 당시 어지러움과 안진, 안면마비, 청각 소실을 주소로 내원하였으나, 일반적인 中風과 달리 四肢의 痲痺 증상은 겸하지 않은 AICA infarction환자였다. 환자분 성격이 급하며 답답함을 자주 호소하였으며, 불면, 변비 경향 있어 시호가용골모려탕가감을 투여하였으며, 안면부에 滋潤하는 효과와 어지러움 치료를 위해 補虛할 수 있는 자하거 약침을 사용하여 치료하였다.
- 환자분 2014년 04월 27일 발생한 우안면마비, 우측 청력저하, 어지러움으로 인하여 2014년 04월 27일부터 2014년 05월 08일까지 대전 한국병원에서 소뇌경색 진단 받아 입원치료 받으시고, 2014년 05월 08일부터 2014년 05월 19일까지 대전 을지병원에서 입원치료 받으시다 적극적인 한방치료 받으시고자 2014년 05월 21일 본원 입원하심.
- 환자분 2014년 07월 11일 오후 2시경 발생한 좌측 운동실조, 보행불리, 어지러움으로 인하여 2014년 07월 11일 괴산성모병원 경유하여 2014년 07월 12일 대전 성모H.에서 Br-MRI 상 소뇌경색 진단 받아 2014년 07월 12일 부터 2014년 07월 28일까지 입원치료 받으신 분으로 퇴원 이후 대전 ⃝⃝⃝재활요양병원에서 2014년 07월 28일부터 2014년 08월 05일까지 치료 받으시다 적극적인 한방치료 받으시고자 2014년 08월 05일 본원 입원하심.
데이터처리
- 본 증례에서 보고된 환자는 증례 1의 경우 SCA infarction으로 운동 실조와 어지러움, 보행장애를 주로 호소하였으며 운동실조와 보행장애를 평가하기 위해 SARA의 stance와 gait를 측정하였고, 어지러움은 본인이 느끼는 자각증상의 정도를 평가하기 위해 NRS를 측정 하였다. 증례 2의 환자는 AICA infarction으로 안면마비와 어지러움, 청력 저하를 호소하였으며, 안면마비의 평가를 위하여 Yanagihara test를 하였으며, 어지러움은 역시 NRS로 측정하였다. 증례 3의 환자는 PICA infarction으로 보행불리와 어지러움을 호소하여, 보행불리를 평가하기 위해 증례 1의 환자와 동일하게 SARA의 stance와 gait를 측정하였고, 어지러움은 앞과 동일하게 NRS로 측정하였다.
- 환자의 치료경과를 평가하기 위해 (1) 현훈 NRS (2) SARA(gait, stance)를 측정하였다.
- 환자의 치료경과를 평가하기 위해 (1) 현훈 NRS (2) Yanagihara test(Table 3)를 측정하였다.
- 환자의 치료경과를 평가하기 위해 (1) 현훈 numerical rating scale(NRS) (2) scale for the assessment and rating of ataxia(gait, stance) (Table 1)를 측정하였다.
성능/효과
- 하지만 소뇌의 혈관 영역에 따라서 어지러움만 아니라 특이적인 증상들이 발생할 수 있으므로 진료 시 병력 청취 및 증상 호소에 주의해야 할 것이며, 특히 말초성 어지러움3,7과 안면마비와의 감별에 주의해야 할 것이다. 본 증례는 소뇌 경색의 한방치료가 효과가 있다는 점에 그치지 않고, 그 원인 혈관별의 특이 증상을 파악하여 환자의 경과 예측 및 증상 치료에 도움이 될 수 있다는 점에 의의가 있으며, 약침 치료가 소뇌경색의 치료에 도움이 될 수 있음을 밝혔다. 다만, 본 증례는 각각 1례씩으로 증례의 케이스가 적고, 치료법 중 약침에 대한 명확한 근거와 연구가 부족한 점이 한계로 남으며, 향후 더 많은 표본 집단을 둔 연구가 필요할 것이다.
- 소뇌경색 후 어지럼증에 대한 한방 치료의 연구는 치료기간이 평균 25일로, 5일에서 60일까지 다양하다고 보고되어 있다38. 본 증례에서는 SCA infarction 환자 약 80일, AICA infarction 환자 약 30일, PICA infarction 환자 약 7일 뒤부터 어지럼증이 호전되어 평균 기간에 비해 길었다. SCA infarction환자의 경우 병변의 크기가 다른 분에 비하여 큰 상태로 이로 인하여 어지럼증의 개선이 늦었다고 사료되며, 척유 약침의 시술과 함께 증상 소실이 확연히 느껴질 만큼 개선되어 척유 약침이 어지럼증을 치료하는 방법이 될 수 있을 것이라 사료된다.
- 이후 어지러움과 운동실조를 주소증으로 치료하기 위하여 영계출감탕을 투여하였으며 처방이 바뀐 이후 운동 실조는 호전반응 있었으나 어지러움은 호전반응이 뚜렷하지 않았다. 어지러움을 치료하기 위해 10월 16일부터 척유 약침치료를 시작하였고, 이후 어지러움 증이 NRS 7에서 3으로 낮아질 정도로 상태 호전되었다. 척유 약침은 사향과 녹용, 그리고 舒筋活絡하는 약물로 구성된 약침30으로 GB12(완골)와 GB20(풍지)에 투여함으로 補虛開竅하여 증상 개선에 도움이 되었다고 사료된다.
- 환자분 좌측 운동 실조와 더불어 몸이 뻣뻣하다는 느낌, 어지러움을 주소로 호소하여 계지탕에 沈重不仁을 개선하기위한 川烏와 水濕停滯를 개선하기 위한 蒼朮, 茯苓을 가하여 투여하였으나 증상 개선이 뚜렷이 보이지 않았다. 이후 어지러움과 운동실조를 주소증으로 치료하기 위하여 영계출감탕을 투여하였으며 처방이 바뀐 이후 운동 실조는 호전반응 있었으나 어지러움은 호전반응이 뚜렷하지 않았다. 어지러움을 치료하기 위해 10월 16일부터 척유 약침치료를 시작하였고, 이후 어지러움 증이 NRS 7에서 3으로 낮아질 정도로 상태 호전되었다.
- 어지러움의 증상은 肝陰不足하여 생긴 肝陽上亢으로 인해 생긴 風이 원인이 될 수 있다고 생각하였으며, 뇌신경의 보호작용과 신경재생의 효과도 얻기 위하여 자하거 약침 치료를 하였다. 이후 환자분 본원에서치료 받으신 뒤 어지러움과 보행 상태 모두 호전되어 독립보행으로 퇴원하였다.
- 하지만 척유 약침을 구성하는 약재인 사향이 들어간 다른 약침 연구에 의하면 웅담, 우황, 사향으로 구성된 약침을 쥐의 GV16(풍부)에 시술하였을 경우 뇌혈류량의 변화를 일으킨다는 보고가 있으며33, 사향을 쥐에게 경구 투여 하였을 경우 뇌기능 손상의 보호 작용을 한다는 보고34 등으로 미루어 볼 때 사향이 뇌기능 회복에 도움을 주었을 것으로 사료된다. 이후 환자분 퇴원 시까지 치료 지속적으로 받으시어, 보행은 연속적으로 2 km 이상 독립보행과 계단 보행이 가능한 정도로 회복되었으며 어지럼증도 일상생활에 크게 지장이 없을 정도로 증상 호전 되었다.
- 증례 3의 환자는 입원 당시 두 명이서 부축하면 약간은 걸을 수 있을 정도였으며, 사지위약감이나 기타 신경학적 증상은 없는 상태였다. 다만, 환자분 어지러움과 보행 불리만을 호소하였으며, finger to nose test 및 기타 신경학적 증상에 이상은 없는 상태로, 본원 MRI 상 acute cerebellar infarction 소견 받으셨다.
- 어지러움을 치료하기 위해 10월 16일부터 척유 약침치료를 시작하였고, 이후 어지러움 증이 NRS 7에서 3으로 낮아질 정도로 상태 호전되었다. 척유 약침은 사향과 녹용, 그리고 舒筋活絡하는 약물로 구성된 약침30으로 GB12(완골)와 GB20(풍지)에 투여함으로 補虛開竅하여 증상 개선에 도움이 되었다고 사료된다. 아직까지 척유 약침에 관련된 논문은 약침의 독성과 관련된 실험논문31과 central post-stroke pain을 치료한 증례보고32만이 보고된 상태로 그 개별 약물의 효능 및 기전에 관하여서는 연구가 부족한 상태이다.
- 환자분 입원 당시 안면마비가 중추성의 마비보다는 말초성 마비의 양상과 비슷하게 이마의 주름이 잡히지 않고, 인중이 틀어져 있으며, 입이 돌아간 상태로 마비가 있었으며, 어지러움이 심하여 제대로 일상생활을 할 수 없는 상태였으나, 약 4주간의 치료 후 안면마비는 움직일 때만 약간의 어색함만 남을 정도였고, 어지러움 역시 일상 생활함에 지장이 없을 정도로 호전되었다. 현재까지 중추성 안면마비에 대한 연구는 많지 않지만, 말초성일 경우 회복기간이 수주에서 3개월까지 다양하며 길면 2년 이상까지도 길어지고, 회복률도 75~85%로 보고될 정도로 회복정도와 기간이 개인차가 심하다고 되어 있으나37, 본 증례의 환자는 한방치료로 안면마비가 후유증 없이 호전되어 퇴원하였다.
- Yanagihara test는 10개 항목(at rest, wrinkle forehead, blink, closure of eye lightly, closure of eye tightly, closure of eye on involved side only, wrinkle nose, whistle, grin, depress lower lip)으로 분류되어 있으며, 총 40점 만점이다. 환자분 Yanagihara test는 입원 당시 14점이었으나 치료를 마치고 퇴원할 때 27점으로 호전되었다(Table 4).
- 자하거는 상피세포증식인자(EGF), 신경 세포증식인자(NGF), 코로니 형성자극인자(CSF) 및 각종 인터페론(IFNs)과 글로불린 등의 세포 증식인자가 있는 것으로 밝혀져 있으며35, 그로 인해 조직 재생 및 신경안정화 작용 등을 한다고 보고되어 있다36. 환자분 입원 당시 안면마비가 중추성의 마비보다는 말초성 마비의 양상과 비슷하게 이마의 주름이 잡히지 않고, 인중이 틀어져 있으며, 입이 돌아간 상태로 마비가 있었으며, 어지러움이 심하여 제대로 일상생활을 할 수 없는 상태였으나, 약 4주간의 치료 후 안면마비는 움직일 때만 약간의 어색함만 남을 정도였고, 어지러움 역시 일상 생활함에 지장이 없을 정도로 호전되었다. 현재까지 중추성 안면마비에 대한 연구는 많지 않지만, 말초성일 경우 회복기간이 수주에서 3개월까지 다양하며 길면 2년 이상까지도 길어지고, 회복률도 75~85%로 보고될 정도로 회복정도와 기간이 개인차가 심하다고 되어 있으나37, 본 증례의 환자는 한방치료로 안면마비가 후유증 없이 호전되어 퇴원하였다.
- 증례 1의 환자의 경우, SCA infarction으로 급성기를 마치고 적극적인 재활치료 받고자 본원에 내원하신 분으로, 입원 당시에는 어지러움과 편측 쏠림이 극심하여 2명 이상이 지지하여도 제대로 걸을 수 없고, 혼자서 앉아 있기도 힘들어 휠체어를 타고 활동 하였다. 환자분 좌측 운동 실조와 더불어 몸이 뻣뻣하다는 느낌, 어지러움을 주소로 호소하여 계지탕에 沈重不仁을 개선하기위한 川烏와 水濕停滯를 개선하기 위한 蒼朮, 茯苓을 가하여 투여하였으나 증상 개선이 뚜렷이 보이지 않았다. 이후 어지러움과 운동실조를 주소증으로 치료하기 위하여 영계출감탕을 투여하였으며 처방이 바뀐 이후 운동 실조는 호전반응 있었으나 어지러움은 호전반응이 뚜렷하지 않았다.
후속연구
- 본 증례에서는 SCA infarction 환자 약 80일, AICA infarction 환자 약 30일, PICA infarction 환자 약 7일 뒤부터 어지럼증이 호전되어 평균 기간에 비해 길었다. SCA infarction환자의 경우 병변의 크기가 다른 분에 비하여 큰 상태로 이로 인하여 어지럼증의 개선이 늦었다고 사료되며, 척유 약침의 시술과 함께 증상 소실이 확연히 느껴질 만큼 개선되어 척유 약침이 어지럼증을 치료하는 방법이 될 수 있을 것이라 사료된다. 또한 AICA infarction과 PICA infarction의 경우는 평균수치와 같거나 짧은 상태로 기존 한방치료와 더불어 자하거 약침치료도 도움이 되었을 것이라고 생각된다.
- 본 증례는 소뇌 경색의 한방치료가 효과가 있다는 점에 그치지 않고, 그 원인 혈관별의 특이 증상을 파악하여 환자의 경과 예측 및 증상 치료에 도움이 될 수 있다는 점에 의의가 있으며, 약침 치료가 소뇌경색의 치료에 도움이 될 수 있음을 밝혔다. 다만, 본 증례는 각각 1례씩으로 증례의 케이스가 적고, 치료법 중 약침에 대한 명확한 근거와 연구가 부족한 점이 한계로 남으며, 향후 더 많은 표본 집단을 둔 연구가 필요할 것이다.
- 지금까지 소뇌 경색과 관련된 한방 논문은 아래의 Table 6에서 보듯이 어지러움을 주소로 쓴 논문들이 대부분이었다. 하지만 소뇌의 혈관 영역에 따라서 어지러움만 아니라 특이적인 증상들이 발생할 수 있으므로 진료 시 병력 청취 및 증상 호소에 주의해야 할 것이며, 특히 말초성 어지러움3,7과 안면마비와의 감별에 주의해야 할 것이다. 본 증례는 소뇌 경색의 한방치료가 효과가 있다는 점에 그치지 않고, 그 원인 혈관별의 특이 증상을 파악하여 환자의 경과 예측 및 증상 치료에 도움이 될 수 있다는 점에 의의가 있으며, 약침 치료가 소뇌경색의 치료에 도움이 될 수 있음을 밝혔다.
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