어지럼을 호소하는 환자들 중 많은 환자에서 신경 이과적 검사에서는 이상이 없고 정신의학적으로 문제가 있는 경우가 있다. 이런 경우에 심인성 어지럼증이란 진단을 붙이는데, 이는 대개 정신의학적 문제로 인하여 어지럼이 발생한다. 어지럼증 환자의 2-4명 중 1명일 정도로 많은 편이다. 그러나 한국에서는 심인성 어지럼에 대한 진료, 연구 등이 부족한 편이다. 이에 저자는 한국 정신건강의학과 의사들이 심인성 어지럼에 대하여 많은 관심을 가지고 적극적인 동참을 하도록 하기위하여 이 논문을 발표하였다. 이 논문은 정신질환 특히 불안과 어지럼의 생물학적, 심리적 연관성을 포함한 심인성 어지럼의 원인 및 진단, 심인성 어지럼과 관련된 정신질환 및 각 정신질환에서의 어지럼의 특성, 그리고 심인성 어지럼의 치료에 대하여 고찰하였다. 또한 정신건강의학과 의사를 대상으로 하였기에 신경 이과와의 협진에 필수적인 중추성 및 말초성 어지럼에 대해서도 간략히 고찰하였다. 치료에서는 특정치료, 증상치료, 전정재활치료 뿐만이 아니라 심인성 어지럼의 치료에 필수적인 약물치료 및 인지행동치료에 대해서도 고찰하였다. 어지럼 환자에게 신경 이과적 검사 및 진료 시 기질적 문제가 없거나, 기질적 문제가 있을지라도 다른 정신과적 증상이 상당히 동반된 심인성 어지럼 환자라면 정신의학적 치료를 적용하여 치료성공률을 높이고 나은 귀결을 보일 것이다. 어지럼의 치료에는 다학제적 접근을 통한 환자-중심의 치료적 접근이 환자들의 고통 경감과 삶의 질의 향상을 도모할 수 있다. 이를 위해서 한국 정신건강의학과 의사들의 심인성 어지럼증에 대한 관심 증가 및 적극적인 참여가 필요하다고 제시한다.
어지럼을 호소하는 환자들 중 많은 환자에서 신경 이과적 검사에서는 이상이 없고 정신의학적으로 문제가 있는 경우가 있다. 이런 경우에 심인성 어지럼증이란 진단을 붙이는데, 이는 대개 정신의학적 문제로 인하여 어지럼이 발생한다. 어지럼증 환자의 2-4명 중 1명일 정도로 많은 편이다. 그러나 한국에서는 심인성 어지럼에 대한 진료, 연구 등이 부족한 편이다. 이에 저자는 한국 정신건강의학과 의사들이 심인성 어지럼에 대하여 많은 관심을 가지고 적극적인 동참을 하도록 하기위하여 이 논문을 발표하였다. 이 논문은 정신질환 특히 불안과 어지럼의 생물학적, 심리적 연관성을 포함한 심인성 어지럼의 원인 및 진단, 심인성 어지럼과 관련된 정신질환 및 각 정신질환에서의 어지럼의 특성, 그리고 심인성 어지럼의 치료에 대하여 고찰하였다. 또한 정신건강의학과 의사를 대상으로 하였기에 신경 이과와의 협진에 필수적인 중추성 및 말초성 어지럼에 대해서도 간략히 고찰하였다. 치료에서는 특정치료, 증상치료, 전정재활치료 뿐만이 아니라 심인성 어지럼의 치료에 필수적인 약물치료 및 인지행동치료에 대해서도 고찰하였다. 어지럼 환자에게 신경 이과적 검사 및 진료 시 기질적 문제가 없거나, 기질적 문제가 있을지라도 다른 정신과적 증상이 상당히 동반된 심인성 어지럼 환자라면 정신의학적 치료를 적용하여 치료성공률을 높이고 나은 귀결을 보일 것이다. 어지럼의 치료에는 다학제적 접근을 통한 환자-중심의 치료적 접근이 환자들의 고통 경감과 삶의 질의 향상을 도모할 수 있다. 이를 위해서 한국 정신건강의학과 의사들의 심인성 어지럼증에 대한 관심 증가 및 적극적인 참여가 필요하다고 제시한다.
Many patients with dizziness present with a symptom pattern that does not reveal the cause by neurotologic diagnostic approaches. In such cases, the physician frequently diagnoses psychogenic dizziness. Psychogenic dizziness is not characterized by true vertigo, and occurs in combination with other ...
Many patients with dizziness present with a symptom pattern that does not reveal the cause by neurotologic diagnostic approaches. In such cases, the physician frequently diagnoses psychogenic dizziness. Psychogenic dizziness is not characterized by true vertigo, and occurs in combination with other psychiatric symptom cluster. One out of two to four patients with dizziness are psychogenic dizziness. But there are few concern about this including clinical practice and study in Korea. I wrote this paper to increase concerning and attending to this for psychiatrists in Korea. I reviewed etiology including biological and psychological relations between dizziness and psychiatric disorder(especially anxiety), diagnostic approaches of, characteristics of dizziness of various psychiatric disorders related to, and the treatment of psychogenic dizziness. I also briefly reviewed the central and peripheral dizziness for psychiatrists. I suggest psychiatrists and clinicians in the psychosomatic field in Korea to acknowledge, concern, and attend to psychogenic dizziness. In turn, it will be helpful to well treat the patients with psychogenic dizziness.
Many patients with dizziness present with a symptom pattern that does not reveal the cause by neurotologic diagnostic approaches. In such cases, the physician frequently diagnoses psychogenic dizziness. Psychogenic dizziness is not characterized by true vertigo, and occurs in combination with other psychiatric symptom cluster. One out of two to four patients with dizziness are psychogenic dizziness. But there are few concern about this including clinical practice and study in Korea. I wrote this paper to increase concerning and attending to this for psychiatrists in Korea. I reviewed etiology including biological and psychological relations between dizziness and psychiatric disorder(especially anxiety), diagnostic approaches of, characteristics of dizziness of various psychiatric disorders related to, and the treatment of psychogenic dizziness. I also briefly reviewed the central and peripheral dizziness for psychiatrists. I suggest psychiatrists and clinicians in the psychosomatic field in Korea to acknowledge, concern, and attend to psychogenic dizziness. In turn, it will be helpful to well treat the patients with psychogenic dizziness.
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문제 정의
20,100) 본 논문은 정신건강의학과 의사들을 대상으로 하고 있으므로 공황장애나 우울증 같은 일반적인 정신질환에 대한 치료에 관해서는 생략하고 외상후 어지럼과 공포성 체위성 어지럼의 치료에 대해서만 살펴보았다.
가설 설정
88) 중추성 및 말초성 어지럼에 대한 진단 및 치료는 신경·이과 의사가 담당하므로 정신건강의학과 의사의 입장에서 이에 대해서는 간략하게만 이해해도 될 것이다.
제안 방법
어지럼과 관련된 정신의학적 문제는 어지럼에 따른 이차적인 정신의학적 문제의 발생, 정신질환에 의해 나타나는 어지럼, 두 가지 모두가 혼합된 경우 등으로 나누어 분류하고 이를 각각 다룰 수 있을 것이다. 그러나 이차적으로 발생한 정신의학적 문제는 일반정신의학에서 다룰 수 있는 문제이므로 이를 제외하고, 본 논문에서는 정신질환에 의해 나타나는 어지럼을 중심으로 심인성 어지럼의 원인 및 진단, 관련 정신질환, 그리고 치료의 세 부분으로 나누어 살펴보았다. 또한 정신건강의학과 의사들이 대상이므로 정신질환에 대한 자세한 설명과 치료는 생략하고 심인성 어지럼에 관한 정신의학적 부분만을 중점적으로 다루었다.
그러나 이차적으로 발생한 정신의학적 문제는 일반정신의학에서 다룰 수 있는 문제이므로 이를 제외하고, 본 논문에서는 정신질환에 의해 나타나는 어지럼을 중심으로 심인성 어지럼의 원인 및 진단, 관련 정신질환, 그리고 치료의 세 부분으로 나누어 살펴보았다. 또한 정신건강의학과 의사들이 대상이므로 정신질환에 대한 자세한 설명과 치료는 생략하고 심인성 어지럼에 관한 정신의학적 부분만을 중점적으로 다루었다.
89) 행동분석기법을 이용하여 첫 번째 어지럼 발작을 철저하게 분석한다. 비합리적 인지 같은 어지럼의 유발, 지속, 악화 요인들을 분석 및 평가하여 노출기법과 훈련을 시행한다.90) 시·전정 착오(visuovestibular mismatch)에 대한 잘못된 이해를 최소화하기 위해 이완요법도 사용한다.
성능/효과
13,45) 뿐만 아니라 만성 어지럼을 앓고 있는 환자들에게서 이차적으로 정신의학적 질환들이 발생할 수 있으므로 이에 대한 적극적인 대처도 요망되는데,22) 주로 반응성 우울증과 불안이다.19) 심인성 어지럼과 관련된 정신질환은 주로 공황장애를 포함한 불안장애, 우울증, 그리고 신체증상장애 등이다.5,20,43,45,46) 그리고 집중력과 회상능력의 저하 및 이에 따른 활동의 제한도 보인다.
23) 공황장애와 전정기관장애 간에 신경해부학적, 신경생리학적으로 상호 연관된 이상소견을 보이는데, 특히 노르아드레날린계와 세로토닌계와 관련된 부위에 이상 소견이 많다.47-51) 가장 중요한 신경회로는 팔곁핵망인데, 이는 전정계 정보처리과정과 회피조건화, 불안 및 조건화 공포와 관련된 경로의 정보처리과정을 축합하는 부위이다.
은 정신의학적으로 심각하거나 근본적으로 정신질환이 아닌 경우에는 어지럼에 대해 신경·이학적으로 우선적이고 집중적인 치료가 더 도움이 된다고 제시하였지만, 1) 그들의 새롭고 좁은 정의에 적합하거나, 2) 동반된 정신의학적 문제에 의하여 어지럼이 매우 심하게 증폭되거나, 3) 어지럼보다는 다른 정신의학적 증상이 사회 기능이나 삶의 질을 저하시킬 정도로 심한 경우에는 정신의학적 치료를 권하였다.
또한 특히 높이에 대한 공포를 보이는 SMD를 가진 불안장애 환자들은 시각자극에 대해 높은 민감도를 보인다.36) 공황장애는 다양한 평형검사에서 많은 이상소견을 보이는데 특히 전정기능장애가 높은 비율을 보인다.24,28,30,34) 공황장애 중 광장공포증을 동반한 환자가 동반하지 않은 환자보다 전정기능의 이상이 더 많다.
이 질환에서 나타나는 어지럼은 어찔어찔하고 비틀거리는 느낌(giddy, unsteady sensation), 점진적이고 곧 실신할 것 같은 몽롱함(progressive presyncopal lightheadedness)으로 나타난다.47) 어지럼을 주소로 하는 공황장애에서의 진단은 대개 어지럼이 나타날 때 공황장애의 주된 증상인 심장이 멎거나 숨이 막혀 죽을 것 같다는 느낌 및 불안과 관련된 다양한 자율신경계의 항진 증상이 동반되어 나타나므로 이에 대해 자세히 문진해보면 정신의학적으로 쉽게 진단할 수 있다.67)
58) 셋째, 어지럼의 발현 이전에 정신의학적 증상이 선행된다는 기준은 정신질환자는 신경·이과학적 질환에 저항성이 있을 것이라는 틀린 얘기를 전제로 한다는 점이며, 그리고 마지막으로 불안이나 공황장애를 가진 환자에게 심인성이란 진단을 내리는 과정은 기질성 어지럼 환자 모두가 불안장애를 갖고 있지 않은 경우에만 정 당화될 수 있는데 실제로는 그렇지 않다는 점이다.
중추성 어지럼은 말초성 어지럼에 비해 일반적으로 심한 불균형, 진동시각(Oscillopsia)의 증가, 부가적인 신경학적 증상과 관련이 있고 동작성 착각, 오심, 중추성 안진, 두부 움직임에 의한 악화를 보이며 청력 손상 등은 덜하다.59) 말초성 병변에 의한 급성 현훈은 빠른 보상과정을 통해 수일에서 수주일 내에 회복되지만 중추성 어지럼은 호전되지 않거나 천천히 호전된다.53,60,61)
65) 광장공포증 환자에서의 어지럼의 특징은 보통 몸이 움직인다는 잘못된 느낌(illusory body motion)으로 표현하며 몇 초, 몇 시간 내지 며칠 간 지속된다. 많은 환자들이 지속적으로 흔들리는 느낌, 앉거나 일어설 때에 넘어질 것 같은 공포, 주위가 움직이거나 자신의 몸이 움직이는 느낌을 호소 한다.
전기안진검사(electronystagmography), 전산화 동적 자세검사, 그리고 회전의자검사(rotatory chair test) 등의 검사에서 정상 소견이 나오는 경우가 많으므로 균형검사만으로는 예후를 결정할 수 없다.72) 뇌진탕후 증후군을 포함한 경도의 외상성 두부손상에서는 시간이 경과함에 따라 현저히 그리고 지속적으로 어지럼 증상은 감소한다. 대개 3개월 이내에 사라지며 3개월 이상 지속되는 경우는 10% 정도이다.
주 치료방법은 환자들의 공포를 줄이는 것이고 공포반응을 유발하는 원인과 요인들에 대해 자세히 설명하는 것이다.77) 공포를 유발시키는 상황에 반복적으로 노출시키는 행동치료의 일종인 자가탈감작법 및 인지행동치료가 효과적이다. 기저의 인격장애가 문제가 된다면 정신치료를 하기도 하며 증상에 따라 향정신성 약물을 투여하기도 한다.
46) 그러나 어지럼의 인지행동치료에 관한 연구발표 중 최근까지 제대로 설계되고 시행되어 발표한 연구는 Johansson 등의 연구,92) Andersson 등의 연구,93) 그리고 Holmberg 등의 연구94,95) 정도이다. 또한 이 연구들도 대상 수가 적었고, 어지럼에는 약간의 효과가 있었지만 우울이나 불안에는 특별한 효과가 없었다. 그러므로 향후 많은 환자를 대상으로 제대로 설계되고 통제된 연구가 필요하며 표준화된 치료규범이 필요하다.
대개 3개월 이내에 사라지며 3개월 이상 지속되는 경우는 10% 정도이다. 수상 후 3개월 이내인 경우에는 단기간의 교육적이고 지지적인 개입만으로도 효과적이다. 3개월 이상 지속되는 경우에는 집중적 치료에도 별 효과가 없고 강렬한 감정반응 및 정신질환의 발생 가능성이 높아지므로 초기에 적극적으로 치료를 해야 한다.
후속연구
심인성 어지럼 환자를 포함하여 기질적 이상이 없음에도 어지럼을 호소하는 환자의 80% 정도에서 어지럼으로 인한 일상생활 및 직업에서 어려움을 느낀다.20) 이 환자들에게 기질적 이상이 없으므로 더 이상 치료 방법이 없다고 하는 것보다는 환자의 고통을 이해하고 해결할 수 있도록 여러 전문분야적 접근을 통하여 도움을 줄 수 있다면 환자들의 고통을 경감시킬 수 있을 뿐만이 아니라 삶의 질도 향상시킬 수 있을 것이다.42-44) 또한 해부학적으로 대뇌피질, 해마, 편도핵과 폭넓게 연결되어 있는 전정계에 이상이 있는 경우에는 인지기능의 저하와 정신과적 질환의 공존 및 정신사회적 장애의 가능성이 증가하기 때문에 초기에 치료하기를 권한다.
54) 또한 이런 체계적 접근을 이용한 연구를 통하여 현재까지 명확하게 확립되지 않은 심인성 어지럼증에 대한 정의, 역학, 치료법 등의 개발에 도움이 될 것이다. 진단적 접근 및 연구를 위한 정신의학적 문제의 간편한 선별검사로는 Brief symptom Inventory-53,102) STAI,43) SCL90-R,43) PRIME-MD,103) SCID,20,21) Hospital Anxiety and Depression Scale22) 등이 이용되고 있다.
결론적으로 어지럼 환자에 대해 일차적으로 신경·이과에서 검사 및 진단을 시행하여 기질적인 문제가 없거나 기질적인 문제가 있을지라도 다른 정신의학적 증상이 상당히 동반되는 경우에는 정신건강의학과 자문이나 전과를 통하여 정신의학적 치료를 시행한다면 심인성 어지럼 환자들의 치료 성공률을 높이고 결과적으로 전체 어지럼 환자의 치료귀결이 좋아질 것이다.
저자가 10여 년 전부터 어지럼 관련학회에서 심인성 어지럼에 대한 강연 및 논문 발표를 통하여 어지럼을 다루는 신경과와 이과 의사들에게 정신건강의학과 의사들과의 협진이 치료적으로 매우 유용하다고 제시하였지만67,107) 최근까지도 다학제적 접근이 이뤄지지 않다고 판단되어 본 논문을 발표한다. 궁극적으로 정신건강의학과 의사들의 심인성 어지럼에 대한 관심과 참여의 증대는 진료 및 연구에서 한국의 정신신체 의학 및 정신건강의학 영역의 확장과 역할 증진에 많은 도움이 될 것으로 생각한다.
또한 이 연구들도 대상 수가 적었고, 어지럼에는 약간의 효과가 있었지만 우울이나 불안에는 특별한 효과가 없었다. 그러므로 향후 많은 환자를 대상으로 제대로 설계되고 통제된 연구가 필요하며 표준화된 치료규범이 필요하다.96) 말초 전정기관의 이상과 편두통의 병발 유무와 상관없이 정신과적 증상을 가진 어지럼 환자에게 SSRI계열의 항우울제 투여가 전정기능 억제제나 benzodiazepine의 사용보다 효과적이며,66,97,98) 공황장애와 만성 어지럼이 공존하는 환자에서는 imipramine도 효과적이다.
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
광장공포증이란 무엇인가요?
광장공포증은 집을 떠나거나 넓은 공간 혹은 대중적인 장소에 가기를 두려워하는 불안장애의 하나로 어지럼, 자세 불균형과 함께 과도한 불안을 호소하며, 우울증을 동반하기도 한다.65) 광장공포증 환자에서의 어지럼의 특징은 보통 몸이 움직인다는 잘못된 느낌(illusory body motion)으로 표현하며 몇 초, 몇 시간 내지 며칠 간 지속된다.
어찔어찔함이나 어지럼은 어떤 증상인가요?
만약 상반된 정보가 전달되거나 감각계가 적절하게 기능을 하지 못하게 되어 뇌가 이 신호들을 처리할 수 없게 되면 어찔어찔함이나 어지럼을 느끼게 된다.1) 즉 공간과 움직임에 대한 장애(space and motion discomfort, SMD) 증상의 하나이다.2) 그리고 이는 전정기능의 이상이 있는 환자에서 문제가 되는 절박한 상황을 통틀어 일컫는 증상이다.
인간의 균형은 어떻게 유지되나요?
인간의 균형(balance)은 눈(시각계), 내이(전정계), 신체감각(체성감각계)의 세 가지 감각계와 이들 감각계에서 오는 정보를 통합·조정하는 뇌의 운동조절 기능에 의하여 유지 된다. 이들 정보의 원천에 문제가 생긴다면 뇌는 보상을 할 수 없게 된다.
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