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문제 정의
- 이에 저자는 임신 7주 여성이 좌측 요협부의 극심한 통증으로 119구급차를 통해 본원 응급실로 내원, 11일간의 부인과 입원기간 동안 추나치료를 병행한 한의 진료 후 호전되었기에 감별진단 및 치료과정을 보고하고자 한다.
제안 방법
- 1회용 호침(0.25×30 mm, stainless steel, 동방침구제작소, Korea)으로 매일 1일 1회 총 10회 시술(일요일 시술 제외함)하였다. 통증부위를 위로한 측와위의 상태에서 요협부 및 둔부의 아시혈부위에 1 cm 이하의 깊이로 자침하고, 동시에 건측의 방광정격 혹은 신정격을 병행하여 10~15분 유침하였다.
- 白朮 8 g, 白芍藥 8 g, 黃芩 6 g, 當歸 4 g, 熟地黃 4 g, 砂仁 4 g, 陳皮 4 g, 川芎 4 g, 蘇葉 3 g, 甘草 2 g을 한첩 분량으로 하여 2첩을 다려 3포(포당 100 cc)로 나누어 식후 30분 하루 3번 복용하도록 하였다(白芍藥 4 g을 8 g으로 증량).
- 陳皮 10 g, 砂仁 4 g, 白茯苓 6 g, 白朮 6 g, 香附子 6 g, 藿香 2.8 g, 草豆蔲 2.8 g, 生薑 5 g, 甘草 2 g, 烏梅 1개를 한첩 분량으로 하여 2첩을 다려 3포(한 포 70 cc)로 나누어 하루 3포를 복용하도록 하였으며, 위장증상으로 한 포를 한꺼번에 복용이 어려우므로 식사시간에 상관없이 조금씩 입을 축이는 방식으로 나누어 복용하도록 하였다(橘紅 대신 陳皮 사용. 6월 27일 : 加 山査肉, 厚朴 1 g, 枳實 0.
- 또한 시험관 시술 후 2~3주간 활동량을 최대한 줄이고 침상생활을 하였다 하여, 간허로 인한 근력약화가 심한 염좌의 요인이 되었을 것으로 판단하여, 肝腎虛弱, 跌仆外傷의 변증의 挫閃腰痛, 傷筋으로 진단하였다. 근막이완에 따른 호전도 및 통증양상 평가를 통해 단순염좌를 확진하고자 다른 치료에 앞서 추나치료를 먼저 시행하였다. 근막추나는 정골추나와 대비되어 연부조직 추나라고도 하며, 근육이 외부로부터 타박, 염좌 등과 같은 강한 힘을 받는 경우 발생하는 경근병에 경맥의 기혈순환이 장애를 받게 되는데 舒筋通絡, 活血散瘀시키는 것이 기본 원리이다13).
- 입원 당시, 환자는 누워서 소변을 받아내야 할 정도로 어떠한 움직임에도 좌측 요협부에 통증이 나타나 VAS 10, ODI 50, SF-MPQ 감각적영역 29, SF-MPQ 정서적영역 8점으로 매우 극심한 통증 상태였다. 근막이완에 따른 호전도 평가를 통해 단순염좌를 확진하고자 추나치료를 의뢰하였다. 양측 요방형근 부위의 근막추나 시행 직후 환자는 “통증이 반으로 준 것 같다”고 하였다.
- 입원 6일째, 화장실까지 독립보행이 가능한 상태가 되었고, VAS 3, ODI 26, SF-MPQ 감각적영역 3, SF-MPQ 정서적영역 0점이었다. 당일 오후 미식거림, 어지러움, 구역질 등의 입덧증상을 심하게 호소하여 처방을 변경하였으며, 질출혈은 아직 소량이 있기는 하나 조금 줄어든 양상이었다.
- 입원 6일째, 화장실까지 독립보행이 가능한 상태가 되었고, VAS 3, ODI 26, SF-MPQ 감각적영역 3, SF-MPQ 정서적영역 0점이었다. 당일 오후 질출혈은 아직 소량이 있기는 하나 조금 줄어든 양상이었고, 미식거림, 어지러움, 구역질 등의 입덧증상을 심하게 호소하여 처방을 귤령보생탕으로 변경하였다. 귤령보생탕은 ≪晴崗醫鑑≫ 처방으로 임신중 胃弱惡阻에 사용되는 보생탕 가미방으로, 惡阻不食에는 산사육, 후박, 지실을 가감하는 처방집 용례에 따른 가감활용을 하였다20).
- 입원 후 시행한 병력청취, 신체검사와 임상병리 검사, 초음파검사를 토대로 감염이나 내장기성통증을 배제하였고, 환자가 절박유산의 과거력이 있고, 첫째 출산 후 발생한 속발성 난임으로 인해 난임시술을 받은 점, 맥상이 침세활 한 점을 미루어 신허로 변증하였다. 또한 시험관 시술 후 2~3주간 활동량을 최대한 줄이고 침상생활을 하였다 하여, 간허로 인한 근력약화가 심한 염좌의 요인이 되었을 것으로 판단하여, 肝腎虛弱, 跌仆外傷의 변증의 挫閃腰痛, 傷筋으로 진단하였다. 근막이완에 따른 호전도 및 통증양상 평가를 통해 단순염좌를 확진하고자 다른 치료에 앞서 추나치료를 먼저 시행하였다.
- 매일 측와위로 배부위(방광경 1, 2선) 및 통증부위 아시혈에 건부항을 오전, 오후 하루 2회 실시하였다. 입원당일에 2~3분 정도로 시작하여 최대 10분까지 시간을 점차 늘려나갔다.
- 수시로 통처 부위에 hot pack을 이용한 찜질을 권유하였으며 1회 15분 이내로 실시하도록 교육하였다.
- 통증양상은 급속도로 호전되기 시작하여 입원 3일째 VAS 10 → 5, ODI 50 → 39, SF-MPQ 감각적영역 29 → 8, 정서적영역 8 → 0점으로 감소하였다. 입원 4일째 질출혈이 조금씩 나타났으나 가중되는 하복통이 생기거나 출혈양이 많아지지 않으면 현재의 치료를 지속하기로 하였다. 절박유산은 임신부의 20~25%에서 경험하고 약 반수에서 자연유산으로 이행되나, 이에 대한 효과적인 치료방법은 없으며, 안정을 취하는 것이 절박유산의 경과를 변화시키지 못한다는 의견이 우세하다18).
- 입원 4일째, 100 m 정도의 워커보행을 시작하였고, 오후부터 조금씩 질출혈이 시작되었다.
- 입원 직후 시행한 하복부초음파에서 임신 7주의 정상 임신낭 및 태아 심박동 확인하였으며, 좌측 요협부로 극심하게 쑤시며 꼼짝도 할 수 없는 통증의 양상이 요로결석 혹은 수신증으로 인한 통증의 양상과 비슷하였으나, 소변검사 정상, 혈액검사 또한 염증을 시사하지 않아 배제하였다. 입원 후 시행한 병력청취, 신체검사와 임상병리 검사, 초음파검사를 토대로 감염이나 내장기성통증을 배제하였고, 환자가 절박유산의 과거력이 있고, 첫째 출산 후 발생한 속발성 난임으로 인해 난임시술을 받은 점, 맥상이 침세활 한 점을 미루어 신허로 변증하였다. 또한 시험관 시술 후 2~3주간 활동량을 최대한 줄이고 침상생활을 하였다 하여, 간허로 인한 근력약화가 심한 염좌의 요인이 되었을 것으로 판단하여, 肝腎虛弱, 跌仆外傷의 변증의 挫閃腰痛, 傷筋으로 진단하였다.
- 환자의 급성 요통 치료를 위해 입원초기에는 연부조직의 기능장애에 대한 근막추나기법을 위주로 매일 시행하였다. 입원검사 후 가장 먼저 시행한 치료였으며, 급성 통증이 완화된 입원 5일째 이후에는 측와위 요추 신연기법과 굴곡신연기법 등을 병행하여 시행하였다. 근막추나는 정골추나와 대비되어 연부조직 추나라고도 하며, 근육이 외부로부터 타박, 염좌 등과 같은 강한 힘을 받는 경우 발생하는 경근병에 舒筋通絡, 活血散瘀 시키는 것이 기본 원리이다13).
- 침치료는 환부의 舒筋通絡, 活血止痛의 목적으로 환부 아시혈 및 膀胱正格에 주 변증에 따라 腎正格을 시행하였다. 한약치료는 입원 당일에는 급성기 통증을 제어하고자 엑기스 제제인 작약감초탕을 투여하였으며, 입원 2일째부터는 안태음을 투였다.
- 25×30 mm, stainless steel, 동방침구제작소, Korea)으로 매일 1일 1회 총 10회 시술(일요일 시술 제외함)하였다. 통증부위를 위로한 측와위의 상태에서 요협부 및 둔부의 아시혈부위에 1 cm 이하의 깊이로 자침하고, 동시에 건측의 방광정격 혹은 신정격을 병행하여 10~15분 유침하였다. 워커보행을 시작한 6월 23일 이후에는 천장관절 부위의 통증을 호소하여 천장인대의 아시혈 부위에 온침을 병행하였다.
- 침치료는 환부의 舒筋通絡, 活血止痛의 목적으로 환부 아시혈 및 膀胱正格에 주 변증에 따라 腎正格을 시행하였다. 한약치료는 입원 당일에는 급성기 통증을 제어하고자 엑기스 제제인 작약감초탕을 투여하였으며, 입원 2일째부터는 안태음을 투였다. 안태음은 ≪醫學正傳≫에 태동불안을 치료 목적으로 수재된 처방으로 養血淸熱, 健脾溫中安胎의 작용이 있다15).
- 환자의 급성 요통 치료를 위해 입원초기에는 연부조직의 기능장애에 대한 근막추나기법을 위주로 매일 시행하였다. 입원검사 후 가장 먼저 시행한 치료였으며, 급성 통증이 완화된 입원 5일째 이후에는 측와위 요추 신연기법과 굴곡신연기법 등을 병행하여 시행하였다.
대상 데이터
- 본 증례의 환자는 임신 7주 3일째 아침 출근 준비 중 갑자기 발생한 좌협부의 요통을 주소로 119구급차를 이용 strecher에 실린 상태로 본원 응급실을 내원하였다. 입원 당시 환자는 누워서 소변을 받아내야 할 정도로 어떠한 움직임에도 좌측 요협부에 통증이 나타나 VAS 10, ODI 50, SF-MPQ 감각적영역 29, SF-MPQ 정서적영역 8점으로 매우 극심한 통증상태였다.
- 본 환자는 31세, 154 cm, 41 kg 마른 편으로 인공수정 2차례 실패 후 시험관 아기 시술을 통해 성공한 임신 7주 3일째인 여자 환자임. 시험관시술 후 2~3주간 신체활동을 줄이고 침상안정을 하였었으며, 2016년 6월 20일 아침 출근 준비 중 앉아 있다가 일어나는 과정 중 갑작스럽게 좌측 요협부에 극심한 통증을 느끼면서 움직일 수가 없었음.
- 시험관시술 후 2~3주간 신체활동을 줄이고 침상안정을 하였었으며, 2016년 6월 20일 아침 출근 준비 중 앉아 있다가 일어나는 과정 중 갑작스럽게 좌측 요협부에 극심한 통증을 느끼면서 움직일 수가 없었음. 평소 진료 중인 산부인과와 전화통화 후 정형외과 진료를 권유받고 인근 정형외과에 연락을 취하였으나, 임신 초기에 해 줄 수 있는 처치가 없다는 의견을 받고 119 구급차를 이용, stretcher에 실려 오후 1시경 본원 응급실을 내원, 부인과에 입원하였음.
- 한⋅양방 치료를 불문하고 임신 중 치료에 있어서는 태아의 안녕을 우선으로 하여 환자의 통증과 불안을 완화시킬 수 있는 방법을 선택하여야 한다. 환자는 본원 내원 전 산부인과, 정형외과의 문의를 통해 임신초기 급성요부 통증에 대한 양방치료에 회의적인 상태였고, 입원 당시 임신 7주인 현 상황에서 가능한 검사에 따른 진단결과와 치료방법을 고지한 상태로 추나치료 후 한의진료에 대한 환자의 신뢰가 매우 높아진 상태였다. 추나치료와 아시혈 침치료를 병행하여 통증을 완화하고, 변증에 따른 사암침을 사용할 계획임을 설명하였고, 환자의 과거력, 현 증상 및 현재 임신주수에 따른 임신 초기 절박유산, 불가피 유산의 가능성을 고지하고, 안태음가감방을 통해 이를 예방하기 위한 치료를 병행할 것임을 자세히 설명하여, 환자와 보호자의 불안을 줄이고, 동의를 얻은 후 치료를 시작하였다.
데이터처리
- 몬트리올 대학의 McGill 박사가 개발한 설문으로 질문지에 제시된 낱말 가운데 환자가 겪고 있는 통증의 강도나 느낌을 가장 잘 표현한 낱말을 고르게 하여 통증의 강도를 평가한다. 통증의 부위, 기간, 열, 압력 같은 특성에 따라 통증을 여러 가지 형용사로 나누어 놓았다.
성능/효과
- 2016년 6월20일부터 2016년 6월30일까지 ◯◯대학교부속한방병원 한방 부인과 외래에 임신 7주 좌측 요협부의 급성통증을 호소하며 내원한 환자에게 시기에 맞는 검사와 병력청취에 따른 감별진단 후 추나치료를 포함한 한방치료를 시행하였고, VAS 10 → 3, ODI 50 → 19, SF-MPQ 감각적영역 29 → 2, 정서적영역 8 → 0점으로 감소하여 양호한 호전을 나타내었다.
- 추나 수기 요법은 근육을 이완시키고 긴장을 완화시키는데 효과적인데, 실험에 의하면 일반적으로 강하고 빠른 수기요법은 신경을 자극하여 근육을 수축시 키는 반면, 가볍고 완만한 수기요법은 신경을 억제시킴이 밝혀졌다9). 건측과 환측의 요방형근부위의 30분가량의 근막 추나 직후 환자는 통증의 50% 이상이 줄어든 것 같다고 표현하여 단순 염좌 진단에 대한 확신을 할 수 있었으며, 추나 치료 한 시간 후 환자의 통증이 증가함을 확인하였으나 보호자의 부축 후 간신히 침상 돌아눕기는 가능한 정도로 처음보다는 호전이 있는 상태였다.
- 임신초기라는 상황은 임산부나 태아의 생명에 위험을 주는 특수한 질환이 아닌 경우 단순히 통증이나 증상을 참고 견디게 하는 경우가 많다. 그러나, 본 증례에서처럼 VAS 10에 해당하는 극심한 통증일 경우, 적절한 진단에 따른 치료가 반드시 이루어져야하며, 적절한 한의학적 치료는 보존적 치료 이상의 효과를 나타낼 수 있음을 보여준다. 특히, 근육의 고긴장을 완화시키는데 효과적인 추나수기요법은 임신 중 요통환자의 치료에 있어서 다양한 개발 및 접근이 가능할 것으로 보이며, 지속적인 사례보고 및 연구가 필요할 것으로 사료된다.
- 귤령보생탕은 ≪晴崗醫鑑≫ 처방으로 임신중 胃弱惡阻에 사용되는 보생탕 가미방으로, 惡阻不食에는 산사육, 후박, 지실을 가감하는 처방집 용례에 따른 가감활용을 하였다20). 입원 8일째, 병원복도를 독립보행이 가능한 상태가 되었고, 입덧양상도 조금씩 호전중이었으며, 입원 9일째, 자동차로 한 시간 반거리의 시험관 시술을 받았던 산부인과의 정기검진을 일정을 무리 없이 소화하였고, 산부인과 검진결과도 이상이 없었으며, 입원 11일째, 독립보행이 자유로워졌으며, 일상생활이 가능할 것으로 판단되어 퇴원을 결정하였고, 질출혈은 없었으며, VAS 3, ODI 19, SF-MPQ 감각적영역 2, SF-MPQ 정서적영역 0점이었다. 퇴원 후 두차례 외래치료 후 진료를 종료하였으며, 7월 20일 전화통화를 통해 임신 11주 안정된 임신 생활을 보내고 있음을 확인하였다(Table 1, Fig.
- 입원 당시, 환자는 누워서 소변을 받아내야 할 정도로 어떠한 움직임에도 좌측 요협부에 통증이 나타나 VAS 10, ODI 50, SF-MPQ 감각적영역 29, SF-MPQ 정서적영역 8점으로 매우 극심한 통증 상태였다. 근막이완에 따른 호전도 평가를 통해 단순염좌를 확진하고자 추나치료를 의뢰하였다.
- 절박유산은 임신부의 20~25%에서 경험하고 약 반수에서 자연유산으로 이행되나, 이에 대한 효과적인 치료방법은 없으며, 안정을 취하는 것이 절박유산의 경과를 변화시키지 못한다는 의견이 우세하다18). 절박유산의 가능성에 대한 설명이 미리 있었고, 환자는 입원 당시 유트로케스탄 연질캡슐 100 mg를 하루 4 T, 루티너스 질정을 하루 2회 사용중이었으므로, 의학적 근거는 없으나 임신 초기 절박유산에 흔하게 임상에서 사용하는 약물치료 또한 프로게스테론제제의 보충 치료임을 설명하였고, 한의학적 중재를 지속해 나갔다. 입원 4일째 워커보행이 가능한 상태였으며, 급성통증 많이 호전된 상태로 판단 측와위 요추신연법 및 굴곡신연기법을 시행하기 시작하였다.
- 환자는 본원 내원 전 산부인과, 정형외과의 문의를 통해 임신초기 급성요부 통증에 대한 양방치료에 회의적인 상태였고, 입원 당시 임신 7주인 현 상황에서 가능한 검사에 따른 진단결과와 치료방법을 고지한 상태로 추나치료 후 한의진료에 대한 환자의 신뢰가 매우 높아진 상태였다. 추나치료와 아시혈 침치료를 병행하여 통증을 완화하고, 변증에 따른 사암침을 사용할 계획임을 설명하였고, 환자의 과거력, 현 증상 및 현재 임신주수에 따른 임신 초기 절박유산, 불가피 유산의 가능성을 고지하고, 안태음가감방을 통해 이를 예방하기 위한 치료를 병행할 것임을 자세히 설명하여, 환자와 보호자의 불안을 줄이고, 동의를 얻은 후 치료를 시작하였다.
- 임신 7주인 현 상황에서 가능한 검사에 따른 진단결과와 치료방법을 고지하였다. 치료방법은 환부의 추나치료와 아시혈 침치료를 병행하여 통증을 완화하고, 변증에 따른 사암침을 사용할 계획임을 설명하였다. 환자의 과거력, 현 증상 및 현재 임신주수에 따른 임신 초기 절박유산, 불가피 유산의 가능성을 고지하고, 안태음가감방을 통해 이를 예방하기 위한 치료를 병행할 것임을 자세히 설명하였다.
- 입덧은 조금 있는 상태였으나 질출혈은 없었으며, VAS 3, ODI 19, SF-MPQ 감각적영역 2, SF-MPQ 정서적영역 0점이었다. 퇴원 후 두 차례 외래치료 후 진료를 종료하였으며, 7월 20일 전화통화를 통해 임신 11주 안정된 임신 생활을 보내고 있음을 확인하였다(Table 1, Fig. 1-3).
- 입덧은 조금 있는 상태였으나 질출혈은 없었으며, VAS 3, ODI 19, SF-MPQ 감각적영역 2, SF-MPQ 정서적영역 0점이었다. 퇴원 후 두 차례 외래치료 후 진료를 종료하였으며, 7월 20일 전화통화를 통해 임신 11주 안정된 임신 생활을 보내고 있음을 확인하였다(Table 1, Fig. 1-3).
후속연구
- 그러나 임신초기에 발생한 급성 요통은 감별진단을 위한 검사에 제한이 있을 수 있으므로, 정확한 병력 청취와 신체검사의 선행 후 적절한 검사가 선택되어져야 하며, 정확한 진단 후, 치료 또한 태아의 안녕을 우선으로 하여 환자의 통증과 불안을 완화시킬 수 있는 방법을 선택하여야 한다. 임신 중 요통의 치료에 있어 일반적인 진단 및 치료가 제한되는 상황에서 보존적 치료의 적용범위가 확대되고 있으며 보존적인 방법이 주를 이루는 한의학적 치료 방법으로는 침구요법, 한약요법, 봉독요법, 추나 수기요법 등이 활용되고 있다.
- 그러나, 본 증례에서처럼 VAS 10에 해당하는 극심한 통증일 경우, 적절한 진단에 따른 치료가 반드시 이루어져야하며, 적절한 한의학적 치료는 보존적 치료 이상의 효과를 나타낼 수 있음을 보여준다. 특히, 근육의 고긴장을 완화시키는데 효과적인 추나수기요법은 임신 중 요통환자의 치료에 있어서 다양한 개발 및 접근이 가능할 것으로 보이며, 지속적인 사례보고 및 연구가 필요할 것으로 사료된다.
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