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문제 정의
- 따라서 본 연구는 전신건강과 구강건강의 예방 및 관리를 위하여 통합건강증진사업의 필수사업인 만성질환 예방 및 관리 사업 중 고혈압·당뇨관리교실 사업과 구강보건사업을 연계하여 1:1 진료실 개별 구강건강관리 프로그램을 논리적 모형에 따라 기획, 운영, 평가하고자 하였다.
- 이에 본 연구에서는 보건소내 고혈압·당뇨관리사업과 구강보건사업을 연계한 통합건강증진사업을 기획, 수행하고 단계적 평가지표를 제시하고자 하였다.
제안 방법
- 결과 평가 중 사업 담당자 만족도 조사를 위한 설문 문항은 Bae 등22)의 구강보건사업 기획 지침서의 내용을 근거로 수정 및 보완하여 ‘전체적인 구성의 적절성’, ‘연계 절차의 적절성’, ‘운영 시간 및 내소 횟수’, ‘투입 예산’, ‘투입 인력’, ‘성과지표의 적절성’, ‘개선방안’으로 구성하여 1:1 면접조사를 실시하였고, 프로그램 대상자 만족도 조사는 ‘프로그램 내용의 유용성 우선순위’, ‘만족도’, ‘재참여 의사’, ‘권유 의사’로 구성하여 1:1 면접조사를 실시하였으며, 평균 점수가 높을수록 만족도가 높음을 의미한다.
- 과정평가 항목은 전체적인 프로그램 가이드라인 준수 여부, 프로그램 진행 시간의 적절성, 담당자의 전문적 이론 지식 함양 여부 등으로 실시하였고, Bae 등17)의 ‘치위생(학)과 세부역량 평가서’를 본 프로그램 운영과 관련된 평가 항목을 수정 및 보완하여, ‘와타나베 칫솔질법’, ‘치면착색 및 치면세균막 평점’, ‘구강 내·외 근육 마사지’의 수행 능력에 대한 평가를 통해 담당자의 전문성을 검증하였다.
- 구강건강관리행태 관련하여 ‘칫솔질 또는 틀니 세척 횟수, 시기, 시간, 방법 변경 경험’, ‘치실 또는 치간칫솔 사용 여부’, ‘구강체조 수행 여부’로 구성하여 프로그램 참여 전, 후를 비교하였다.
- 구강보건사업 담당자 4명과 고혈압·당뇨관리교실 담당자 1명을 대상으로 ‘전체적인 구성의 적절성’, ‘연계 절차의 적절성’, ‘운영 시간’, ‘투입 예산’, ‘투입 인력’, ‘성과지표의 적절성’, ‘개선방안’에 대한 1:1 면접조사를 실시하였다.
- 본 연구는 강릉시보건소 고혈압·당뇨관리사업과 구강보건사업을 연계한 통합건강증진사업을 기획, 수행하고 단계적 평가지표를 제시하여, 고혈압·당뇨관리교실에 등록한 30세 이상의 성인 중 48명을 대상으로 진료실 개별 구강건강관리 프로그램을 운영하였다.
- 본 프로그램 운영 전, 치위생학과 교수 1인에 의하여 심혈관계질환을 가진 모의 대상자를 대상으로 담당자 교육훈련을 실시하였다.
- 치위생학과 교수 1인에 의하여 현장평가를 통해 운영 담당자의 적절성 및 사업 가이드라인 준수 여부에 따른 강좌 운영 충실도 평가 결과, 규정 시간을 준수하여 각 항목별 가이드라인에 따라 짜임새 있게 프로그램을 진행하였고 정확한 방법으로 구강 검사와 교육 및 관리가 이루어졌다. 추가적으로 감염관리를 위해치주조직 검사 전, 클로르헥시딘 용액으로 가글 후 진행할 수 있도록 프로그램을 수정 및 보완하였다. 사업계획과 진행 정도를 비교하며, 목표달성을 방해하는 요인의 조기 발견을 통한 시정 및 목표달성 촉진 요인을 강화하는 목적16)으로 과정평가를 실시한 결과, 사업 수행 전 담당자 전문성 검증의 중요성을 확인할 수 있었으며, 현장평가를 통해 문제점에 대한 개선방안을 모색할 수 있었다.
- 이는 대상자의 개별 시간에 맞는 예약제 운영과 사업 수행에 앞서, 교육 담당자의 전문성 검증을 위한 교육 훈련이 이루어져, ‘프로그램의 전체적인 시간 준수, 와타나베 칫솔 압력 조절’에 대한 문제점을 보완함으로써 전문성을 갖춘 담당자가 프로그램을 운영하여 대상자 참여도가 높게 나타난 것으로 생각된다. 치위생학과 교수 1인에 의하여 현장평가를 통해 운영 담당자의 적절성 및 사업 가이드라인 준수 여부에 따른 강좌 운영 충실도 평가 결과, 규정 시간을 준수하여 각 항목별 가이드라인에 따라 짜임새 있게 프로그램을 진행하였고 정확한 방법으로 구강 검사와 교육 및 관리가 이루어졌다. 추가적으로 감염관리를 위해치주조직 검사 전, 클로르헥시딘 용액으로 가글 후 진행할 수 있도록 프로그램을 수정 및 보완하였다.
- 치은출혈 유무는 한 개 이상의 치아에서 치은출혈이 있으면 ‘치은출혈 있음’, 전악에 걸쳐 치은출혈이 나타나지 않으면 ‘치은출혈 없음’으로 분류하였다.
- 내소자는 2주 간격 2회 내소하여, 1차에는 60분, 2차에는 40분 동안 개별 구강건강관리를 받았다. 프로그램 효과성 평가 중 구강건강지식 및 인식도는 Shin18) 과 Kim19)의 문항을 바탕으로 본 프로그램의 내용에 맞는 문항을 선별하여 수정 및 보완 후 구강건강지식 8문항(8점 만점), 구강건강인식 5문항(20점 만점)으로 구성하였고, 각 문항의 점수가 높을수록 지식과 인식 정도가 높음을 의미한다. 구강건강지식 및 인식에 대한 설문문항의 Cronbach’s 는 각 0.
대상 데이터
- 2015년 5월 말 기준으로 강릉시 보건소 고혈압·당뇨관리 교실에 등록한 30세 이상의 성인 중 본 연구와 프로그램에 대해 이해하고 동의를 확보한 고혈압·당뇨관리교실 내소자 232명 중 100명(43.1%)을 대상으로 건강, 구강건강관리 현황 및 요구도와 관련하여 사전에 교육 훈련을 받은 조사자 5인이 1:1면접 설문 조사를 실시하였다.
- 1%)을 대상으로 건강, 구강건강관리 현황 및 요구도와 관련하여 사전에 교육 훈련을 받은 조사자 5인이 1:1면접 설문 조사를 실시하였다. 설문 결과 고혈압 또는 당뇨병을 가지고 있고, 구강건강 위험 요인(최근 1년 이내 구강검진 또는 스케일링 미수진자, 최근 1년 이내 치아가 쑤시거나 아픔 또는 잇몸이 아프거나 피가 남, 1일 평균 칫솔질 횟수 2회 이하) 중 하나 이상에 해당되는 자로 최종 50명을 선별하여, 1:1 진료실 개별 구강건강관리 프로그램을 운영하였으며, 이 중 내소 예약 날짜를 잡기 어려운 2명을 제외한 48명을 최종 분석대상으로 하였다.
데이터처리
- The data was analysis by McNemar’s chi-square test or Wilcoxon signed rank test.
- 진료실 개별 구강건강관리 프로그램 대상자의 1, 2차 내 소에 따른 건강 및 구강건강관리행태 변화와 대상자 만족도 조사는 빈도분석을 시행하였다. 효과성 평가 관련 변수로 치은출혈 분포는 McNemar’s chi-square test로 분석하였고, 정규성 검정을 위해 Kolmogorov-Smirnov test를 실시한 결과 p값이 0.
- 효과성 평가 관련 변수로 치은출혈 분포는 McNemar’s chi-square test로 분석하였고, 정규성 검정을 위해 Kolmogorov-Smirnov test를 실시한 결과 p값이 0.05보다 작은 것으로 나타나 정규성이 만족 되지 않아, 1, 2차 내소에 따른 구강건강지식 및 인식 점수와 PHP index의 차이는 Wilcoxon signed rank test를 이용하여 분석하였다.
이론/모형
- 사업의 종료 시, 사업의 지속이나 확대 여부를 판단하기 위해 실시되는 결과 평가는 지식이나 태도, 행동과 같은 건강수준 변화의 단기 결과평가와 생리적 기능과 같은 중기 결과 및 건강수준이나 삶의 질과 같은 장기 결과의 변화를 통해 평가할 수 있다16). 진료실 개별 구강건강관리 프로그램의 효과성을 평가하는 지표로 치은출혈, PHP index를 사용하였다. 전문가 칫솔질 법으로도 치은출혈 관리가 가능하다는 연구 결과28-30)에 근거했을 때 치은출혈 지표의 사용과 치면에 부착되어 있는 치면세균막 관리 정도를 검사하여 대상자의 구강관리 행동 변화를 평가하는 지표로 PHP index의 사용20)은 적절하며, 또한 Nutbeam31)이 건강증진평가모형에 제시한 지표처럼 단기 성과영역으로 구강건강 지식 및 인식과 건강 및 구강건강관리행태를 평가지표로 사용하는 것은 타당하다고 생각된다.
성능/효과
- 001). 1차 평균 구강건강지식 점수는 5.52점, 2차 평균 구강건강지식 점수는 7.42점으로 나타났으며(p＜0.001), 1차 평균 구강건강인식점수는 13.31점, 2차 평균 구강건강인식 점수는 17.29점(p＜0.001) 으로 1차에 비해 2차 내소 시 구강건강지식 및 인식 점수가 향상되었다(Table 1).
- 결과평가 결과로 ‘구강건강지식’은 8점 만점에 1차 5.52점, 2차 7.42점으로 나타났으며(p＜0.001), ‘구강건강인식’은 20점 만점에 1차 13.31점, 2차는 17.29점으로(p＜0.001) 지식과 인식 문항 모두 1차에 비해 2차 점수가 유의한 차이로 높게 나타났다.
- 과정평가 결과, 사업기획 회의 횟수 4회, 사업 수행 전 사업대상자의 건강수준 및 요구도 조사 1회, 교육담당자의 전문성 검증을 위한 교육훈련 1회, 현장 방문평가 1회, 교육담당자의 적절성 및 프로그램 운영 충실도 평가 1회를 통해 프로그램 운영 가이드라인을 수정 및 보완하였고, 이에 따라 진료실 개별 구강건강관리 프로그램에 참여한 대상자 수 48명, 치주치료를 위하여 민간 치과병·의원 내원 권고 대상자 수 27명(58.7%)중 실제 치료를 받은 대상자는 10명(37.0%)으로 산출되었다(Fig. 1).
- 구조평가 결과, 치과위생사 1명이 약 20일 동안 구강보건실의 unit chair 1대를 이용하였으며, 사용 소모품은 1인당 9,360원으로 산출되었다.
- 대상자 수를 평가한 결과, 경증과 중증에 해당하는 대상자 중 37.0%가 권고에 따라 치과병·의원에 내원한 것을 보았을 때 보건소와 치과병·의원의 연계 가능성을 확인할 수 있었다.
- 사업담당자 1:1 면접설문조사를 통한 질적 평가 결과, 프로그램의‘전체적인 구성의 적절성’은 내용이 짜임새있게 구성되어 ‘매우 적절, 적절’이라고 응답하였으며, ‘연계 절차의 적절성’은 현황 및 요구도 조사에서 대상자의 위험요인을 적절히 파악하여 연계가 이루어졌으며, 당뇨와 치주질환의 연관성에 따라 사업을 연계하여 운영하는 것이 ‘적절’하다고 응답하였다.
- 진료실 개별 구강건강관리 프로그램의 대상자 만족도 조사 결과, 프로그램 유용성, 만족도, 재참여 의사, 권유 의사 모두 긍정적으로 나타났다. 사업운영자 1:1 면접조사 결과에서는 대상자 회차 시간의 단축과 투입 예산에 대한 감소를 위한 개선이 필요한 것으로 나타났다. 지속적인 사업의 운영을 위해 보건인력을 대상으로 근거중심의 이론적 정보와 대상자 관리 수행의 실무적인 능력에 대한 교육 훈련이 필요할 것으로 판단되며, 이와 더불어 사업에 대한 정성적 지표로서 사업운영자 면접조사를 통해 사업의 질적 평가를 수행하는 것이 바람직할 것으로 판단된다.
- 인력·시설·장비 등의 구조 평가와 담당자의 적절성 및 프로그램 운영 충실도 등의 과정평가를 통해 사업의 기획 및 수행상태를 파악할 수 있었으며, 개선방안 모색을 통해 사업의 효율성을 높일 수 있었다.
- 치면세균막 관리 및 비외과적 치주처치로 인해 나타나는 혈당 변화를 측정한 연구들과 같이10,33) 향후 고혈압·당뇨 관리 부서에서는 장기적인 운영을 통해 통합 관리의 효과성을 평가하기 위해 혈압과 혈당의 변화를 측정할 필요성이 있다고 판단된다. 진료실 개별 구강건강관리 프로그램의 대상자 만족도 조사 결과, 프로그램 유용성, 만족도, 재참여 의사, 권유 의사 모두 긍정적으로 나타났다. 사업운영자 1:1 면접조사 결과에서는 대상자 회차 시간의 단축과 투입 예산에 대한 감소를 위한 개선이 필요한 것으로 나타났다.
- 치은출혈, PHP index, 구강건강지식 및 인식에 대하여 1, 2차 내소 비교 결과, 1차 치은출혈 분포는 89.1%, 2차 치은 출혈 분포는 71.7%로 1차에 비해 2차 내소 시 치은출혈 분포가 감소하였다(p=0.021). 1차 평균 PHP index는 3.
- 프로그램 참여 후 긍정적인 칫솔질(틀니 세척) 행태 변경 경험 여부, 치실 또는 치간칫솔 사용 여부, 구강체조 수행 경험 여부 조사 결과, 칫솔질(틀니 세척) 변경 경험 여부와 관련하여 ‘방법 변경’ 91.7%, ‘시간 변경’ 66.7% 등으로 긍정적인 행태 변화가 나타났으며, 치실 및 치간칫솔 사용 여부와 관련하여 기존에 사용하고 있던 대상자를 제외한 프로그램 참여 후 사용은 78.3%가 ‘예’라고 응답하였다.
- 프로그램의 전체적인 만족도는 ‘매우 만족, 만족’이 98.0%, 재참여 의사 및 권유 의사는 ‘매우 그렇다, 그렇다’가 각 97.9%, 93.7%로 매우 높게 나타났다.
- 프로그램의 전체적인 만족도에 관한 문항으로 ‘매우 만족, 만족’이 98.0%로 나타났으며, 재참여 의사와 권유 의사에 관한 문항으로 ‘매우 그렇다, 그렇다’가 각 97.9%, 93.7%로 매우 높게 나타났다(Table 3).
후속연구
- 고혈압·당뇨관리교실 내소자의 통합적 건강관리를 위해 본 연구에서 기획된 개별 관리 프로그램과 평가지표의 적용 확대 가능성이 높을 것으로 생각되며, 논리적 모형을 적용한 프로그램의 일반적인 적절성과 평가지표의 타당성을 확인하고, 만성질환 관리 측면에서 공통의 효과를 측정할 수 있도록 지속적인 운영과 모니터링이 필요할 것으로 생각된다.
- 사업에 투입되는 시설, 장비, 인력, 조직의 구조 등 자원의 적절성에 대한 구조평가 결과16), 투입 인력과 시설은 적절하나 프로그램 진행 시 필요한 소모품의 예산이 다소 높다는 의견과 사용되는 물품을 고려한다면 적절하다는 의견으로 나뉘어졌다. 구조평가를 통해 사업과 관련된 행정체계를 확립할 수 있었으나, 향후 투입 예산과 관련하여 전체적인 구강보건사업의 예산 대비 적절성과 비용-편익 분석을 통해 적절한 예산을 산출할 필요가 있다고 생각된다. 사업의 효율성을 높여주는 과정평가 결과16), 대상자 선정에 있어서 사업 수행 전, 대상자의 건강 수준과 요구도 조사 결과를 바탕으로 위험도가 높은 사람을 우선순위에 두었으며, 선정된 50명 중 48명이 1, 2차 모두 내소하였다.
- 본 연구는 일개 보건소에 내소한 고혈압·당뇨관리교실 내 소자를 대상으로 운영한 사업을 평가한 것으로 일반화하기는 어려우나, 전국 254개의 보건소에서는 통합건강증진사업의 필수사업인 만성질환 예방관리사업(고혈압·당뇨관리 교실)을 운영하고 있으므로 전신건강과 구강건강의 위험요인을 공유하고 있는 고혈압·당뇨관리교실 내소자의 통합적 건강관리를 위하여 본 연구에서 기획된 개별 관리 프로그램과 평가지표의 적용 확대 가능성이 높다는 것에 대한 의의가 있을 것으로 생각되며, 논리적 모형을 적용한 프로그램의 일반적인 적절성과 평가지표의 타당성을 확인하고, 만성질환 관리 측면에서 공통의 효과를 측정할 수 있도록 구강건강관리 프로그램의 지속적 운영과 모니터링이 필요할 것으로 생각된다.
- 사업운영자 1:1 면접조사 결과에서는 대상자 회차 시간의 단축과 투입 예산에 대한 감소를 위한 개선이 필요한 것으로 나타났다. 지속적인 사업의 운영을 위해 보건인력을 대상으로 근거중심의 이론적 정보와 대상자 관리 수행의 실무적인 능력에 대한 교육 훈련이 필요할 것으로 판단되며, 이와 더불어 사업에 대한 정성적 지표로서 사업운영자 면접조사를 통해 사업의 질적 평가를 수행하는 것이 바람직할 것으로 판단된다.
- 치면세균막 관리 및 비외과적 치주처치로 인해 나타나는 혈당 변화를 측정한 연구들과 같이10,33) 향후 고혈압·당뇨 관리 부서에서는 장기적인 운영을 통해 통합 관리의 효과성을 평가하기 위해 혈압과 혈당의 변화를 측정할 필요성이 있다고 판단된다.
- 치은출혈 여부, PHP index, 구강건강 지식 및 인식, 건강 및 구강건강관리행태에 관한 프로그램 전·후 비교 결과 모든 지표에서 긍정적인 결과가 나타나 지속적인 프로그램 운영을 통해 만성질환자의 구강건강증진과 함께 만성질환 관리에도 도움이 될 것으로 생각되며, Lee32)가 제시한 바와 같이 논리적 모형을 적용한 프로그램의 일반적인 적절성과 현실에 적합한 모형 검토를 위해 지속적으로 프로그램을 운영함으로써 평가지표의 타당성을 확인할 필요성이 있다고 생각된다.
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