섬망은 완화치료를 받는 말기암환자에서 흔히 나타나는 증상으로 임종기에 접어들수록 빈도는 증가한다. 섬망은 환자와 가족의 삶의 질에 부정적인 영향을 줄 뿐 아니라, 높은 사망률과 관련되어 있으나 실제 임상에서 의료진들이 적절히 인지하지 못하고 있다는 연구들이 보고되고 있다. 이는 우울이나 치매와 같은 정신질환과의 중복되는 특성, 섬망에 대한 평가 및 진단에 대한 지식의 부족 등이 원인으로 생각되고 있다. 이를 개선하기 위해 현재까지 알려진 섬망 선별검사를 통해 섬망환자를 정확히 인지하고, 진단하는 것이 완화의료 영역에서 섬망 증상 관리에 우선되어야 할 분야로 생각된다. 섬망이 진단되었을 때는 유발요인을 확인하고 약물이나 탈수, 감염 등의 가역적인 원인에 대해서는 이를 교정하는 것이 섬망을 조절에 가장 중요한 부분이다. 이와 함께 소음을 줄이거나, 적절한 조명을 유지하는 등의 환자의 주변 환경을 안정적으로 유지하는 등의 비약물적 치료가 병행되어야 한다. 비약물적 치료로 효과가 없거나, 증상이 심한 경우에 항정신병 약물과 벤조디아제핀과 같은 진정효과가 있는 약물을 사용할 수 있으며, 현재까지는 저용량의 할로페리돌 투여가 가장 효과적인 치료 약제로 인정되고 있다. 비정형적 항정신병 약물로는 Olanzapine, Quetiapine, Risperidone 등이 있으며 현재까지 보고된 바로는 할로페리돌과 비교하여 섬망 개선 효과는 비슷하나 추체외로 증상이 드물고 진정 효과가 있어 경구 섭취가 가능한 경우 고려해 볼 수 있는 약제로 생각된다. 현재까지 완화의료 영역에서의 섬망에 사용할 수 있는 약물에 대한 연구 결과는 근거가 충분하지 않은 상태이며, 이로 인해 임상에서 활용할 수 있는 임상진료 지침 또한 부족한 상태이다. 현재까지는 중환자실, 노인 환자에서의 연구 결과를 바탕으로 한 결과를 토대로 완화의료 영역에서의 섬망 치료에 이용하였지만 추후 말기암환자에서의 섬망에 대한 연구를 바탕으로 한 임상진료지침의 개발도 필요할 것으로 생각된다.
섬망은 완화치료를 받는 말기암환자에서 흔히 나타나는 증상으로 임종기에 접어들수록 빈도는 증가한다. 섬망은 환자와 가족의 삶의 질에 부정적인 영향을 줄 뿐 아니라, 높은 사망률과 관련되어 있으나 실제 임상에서 의료진들이 적절히 인지하지 못하고 있다는 연구들이 보고되고 있다. 이는 우울이나 치매와 같은 정신질환과의 중복되는 특성, 섬망에 대한 평가 및 진단에 대한 지식의 부족 등이 원인으로 생각되고 있다. 이를 개선하기 위해 현재까지 알려진 섬망 선별검사를 통해 섬망환자를 정확히 인지하고, 진단하는 것이 완화의료 영역에서 섬망 증상 관리에 우선되어야 할 분야로 생각된다. 섬망이 진단되었을 때는 유발요인을 확인하고 약물이나 탈수, 감염 등의 가역적인 원인에 대해서는 이를 교정하는 것이 섬망을 조절에 가장 중요한 부분이다. 이와 함께 소음을 줄이거나, 적절한 조명을 유지하는 등의 환자의 주변 환경을 안정적으로 유지하는 등의 비약물적 치료가 병행되어야 한다. 비약물적 치료로 효과가 없거나, 증상이 심한 경우에 항정신병 약물과 벤조디아제핀과 같은 진정효과가 있는 약물을 사용할 수 있으며, 현재까지는 저용량의 할로페리돌 투여가 가장 효과적인 치료 약제로 인정되고 있다. 비정형적 항정신병 약물로는 Olanzapine, Quetiapine, Risperidone 등이 있으며 현재까지 보고된 바로는 할로페리돌과 비교하여 섬망 개선 효과는 비슷하나 추체외로 증상이 드물고 진정 효과가 있어 경구 섭취가 가능한 경우 고려해 볼 수 있는 약제로 생각된다. 현재까지 완화의료 영역에서의 섬망에 사용할 수 있는 약물에 대한 연구 결과는 근거가 충분하지 않은 상태이며, 이로 인해 임상에서 활용할 수 있는 임상진료 지침 또한 부족한 상태이다. 현재까지는 중환자실, 노인 환자에서의 연구 결과를 바탕으로 한 결과를 토대로 완화의료 영역에서의 섬망 치료에 이용하였지만 추후 말기암환자에서의 섬망에 대한 연구를 바탕으로 한 임상진료지침의 개발도 필요할 것으로 생각된다.
Delirium is a common symptom in patients with terminal cancer. The prevalence increases in the dying phase. Delirium causes negative effects on quality of life for both patients and their families, and is associated with higher mortality. However, some studies reported that it tends to remain unreco...
Delirium is a common symptom in patients with terminal cancer. The prevalence increases in the dying phase. Delirium causes negative effects on quality of life for both patients and their families, and is associated with higher mortality. However, some studies reported that it tends to remain unrecognized in palliative care setting. That may be related with difficulties to distinguish the symptom from others with overlapping characteristics such as depression and dementia, and a lack of knowledge regarding assessment and diagnostic tools. We suggest that accurate recognition with validated tools and early diagnosis of the symptom should be highly prioritized in delirium management in palliative care setting. After diagnosing delirium, it is important to identify and address reversible precipitants such as medication, dehydration, and infection. Non-pharmacological interventions including comfortable environment for the patient and family education are also essential in the management strategy. If such interventions prove ineffective or insufficient to control hyperactive symptoms, pharmacologic interventions with antipsychotics and benzodiazepine can be considered. Until now, low levels of haloperidol remains the standard treatment despite a lack of evidence. Atypical antipsychotics such as olanzapine, quetiapine and risperidone reportedly have similar efficacy with a stronger sedating property and less adverse effect compared to haloperidol. Currently, delirium medications that can be used in palliative care setting require more clinical trials, and thus, clinical guidelines are not sufficiently available. We suggest that it is warranted to develop clinical guidelines based on well-designed clinical studies for palliative care patients.
Delirium is a common symptom in patients with terminal cancer. The prevalence increases in the dying phase. Delirium causes negative effects on quality of life for both patients and their families, and is associated with higher mortality. However, some studies reported that it tends to remain unrecognized in palliative care setting. That may be related with difficulties to distinguish the symptom from others with overlapping characteristics such as depression and dementia, and a lack of knowledge regarding assessment and diagnostic tools. We suggest that accurate recognition with validated tools and early diagnosis of the symptom should be highly prioritized in delirium management in palliative care setting. After diagnosing delirium, it is important to identify and address reversible precipitants such as medication, dehydration, and infection. Non-pharmacological interventions including comfortable environment for the patient and family education are also essential in the management strategy. If such interventions prove ineffective or insufficient to control hyperactive symptoms, pharmacologic interventions with antipsychotics and benzodiazepine can be considered. Until now, low levels of haloperidol remains the standard treatment despite a lack of evidence. Atypical antipsychotics such as olanzapine, quetiapine and risperidone reportedly have similar efficacy with a stronger sedating property and less adverse effect compared to haloperidol. Currently, delirium medications that can be used in palliative care setting require more clinical trials, and thus, clinical guidelines are not sufficiently available. We suggest that it is warranted to develop clinical guidelines based on well-designed clinical studies for palliative care patients.
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문제 정의
2) 섬망의 진단: DSM (diagnostic and Statistical Manual of mental disorders) 진단기준 : 섬망의 DSM 진단 기준은 기존의 DSM-IV 진단기준에서 2013년 5월 발표된 최신의 진단기준인 DSM-5로 바뀐 내용들을 중심으로 살펴보겠다. DSM-V 진단 기준의 항목은 기존의 4가지 항목에서 5가지 항목으로 변경되었는데 이 중 진단항목 D는 A, C 진단 항목에 대한 부연설명이다.
섬망이 발생하면 환자와 가족들의 삶의 질이 떨어질 뿐 아니라 환자의 예후에도 좋지 않은 영향을 준다고 알려져 있지만, 실제 진료현장에서 섬망을 진단하고 평가하는 것은 쉽지 않다. 이에 본지에서는 암환자 특히 완화의료 영역에 해당되는 진행성 암환자와 말기암환자를 중심으로 섬망의 정의와 유병률, 평가와 진단 방법, 치료에 대하여 최근 발표된 연구결과들을 중심으로 알아보고자 한다.
제안 방법
원인에 대한 평가 시 많은 요소들을 고려해야 하기 때문에 비슷한 원인에 해당되는 문제들을 분류하는 것이 도움이 될 수 있다. 본지에서는 섬망 발생의 위험인자와 원인을 아래의 표에서 내과적 문제, 전신적인 합병증, 중추신경 장애, 영양결핍, 약물에 의한 독성 총 5개의 그룹으로 구분하였다(Table 1).
성능/효과
(3) Nu-DESC (Nursing Delirium Screening Scale) : 섬망의 간호평가도구로 1회성이 아닌 연속적인 선별, 경과관찰 그리고 중증도의 평가가 가능하다. 이 설문도구는 4개의 혼돈점수(confusion rating scale)가 있는데 disorientation, inappropriate behavior, inappropriate communication, illusions/ hallucinations이고 5개의 추가적인 항목으로 psychomotor retardation이 있다.
(3) 임상에서 적절한 항정신병제들의 선택 :항정신병 약물의 올바른 처방을 위해서는 환자의 약물 효과와 부작용 외에도 다약제처방(polypharmacy)에 의한 약물 간 상호작용, 신기능, 간기능, 경구섭취여부 그리고 기대여명과 같은 복잡한 임상 상황을 고려하여야 한다. 완화의료 영역에서 환자에게 여러 종류의 항정신병 약물 중 과연 어떤 약을 우선 선택하는 것이 좋을지 흔히 고민하게 되는데 최근 일본의 3개의 완화의료병동의 23명의 환자들을 대상으로 시행된 한 예비연구에 따르면 작은 규모의 연구이기는 하나 반감기가 짧고 여러 종류의 수용체에 작용하는 olanzapine, quetiapine이 섬망 증상의 호전에 더 효과적인 것으로 밝혀졌다(33).
(5) MDAS (Memorial Delirium Assessment Scale) : MDAS는 임상의가 평가하는 섬망의 선별 및 중증도 평가도구이다. 10개의 평가항목은 각성, 의식수준, 인지기능, 그리고 정신운동기능을 포함하며 저활동성 섬망과 과잉 활동성 섬망 모두 선별할 수 있다. MDAS의 장점은 평가시간이 10분 내외로 짧으며 하루에도 여러 번 반복하여 측정할 수 있다.
2) 섬망 발생과 연관된 메커니즘 : 섬망을 유발하는 정확한 메커니즘은 아직 충분히 알려져 있지는 않으나 현재까지는 크게 아세틸콜린 결핍으로 특징지어지는 신경전달물질의 불균형과 염증반응의 불균형 두 가지 축으로 나뉘어 진다.
Risperidone도 섬망의 치료제로 사용되며 haloperidol이나 olanzapine과 비교하여 효과가 비슷하고 기저질환의 중증도와 상관이 없이 비교적 안전하게 사용할 수 있다. 29명의 진행성 암환자에서 risperidone을 처방한 연구결과 48%의 환자들에서 효과가 있었으며 38%의 환자들에서 섬망 증상이 사라졌으며 섬망의 중증도가 감소한 환자는 79%에 이르렀다(28). Quetiapine의 경우 섬망 증상 조절에 있어 haloperidol과 비슷한 효과를 보이며 일반병동에서 그 사용이 점차 증가하고 있다(29).
3) 섬망의 평가도구들 : 섬망의 선별검사 및 중증도의 파악을 위한 다양한 도구들이 고안되었으며 상황에 따라 섬망의 평가 주체가 의료진, 환자, 보호자 등 다양하게 고려될 수 있다. 같은 도구를 이용하는 경우에도 평가자의 경험 및 평가도구의 숙련도에 따라 다른 결과가 나올 수 있다(17).
Nu-DESC는 과잉행동과 과소행동 모두를 선별할 수 있는 장점이 있고 모든 항목들은 0∼2점까지 표시 할 수 있다. 52명의 혈액종양/내과 입원환자들을 대상으로 시행한 연구에서 약 86%와 87%의 민감도와 특이도를 보였다. 완화의료 관련연구 중 Annmarie 등이 호주의 완화병동 간호사들 21명을 대상으로 시행한 연구에서 Nu-DESC은 완화의료병동 입원환자들을 위한 유용한 평가도구이나 기본 선별도구로 적용하기 위해서는 정신영역(Psychometric property)에 대한 평가도구가 좀더 고안되어야 할 것으로 보고되었다(19).
완화의료 영역에서 환자에게 여러 종류의 항정신병 약물 중 과연 어떤 약을 우선 선택하는 것이 좋을지 흔히 고민하게 되는데 최근 일본의 3개의 완화의료병동의 23명의 환자들을 대상으로 시행된 한 예비연구에 따르면 작은 규모의 연구이기는 하나 반감기가 짧고 여러 종류의 수용체에 작용하는 olanzapine, quetiapine이 섬망 증상의 호전에 더 효과적인 것으로 밝혀졌다(33). 또한, 1차적으로 약물을 선택한 뒤 용량의 적정과 용량 추가 등을 고려하게 되는데 Shin 등에 의해 진행성 암환자 167명을 대상으로 한 연구에서 77%의 환자는 할로페리돌을 1차 약제로 선택하였으며 할로페리돌을 처방 받은 환자 중 71%는 할로페리돌만 단독으로 처방하여도 효과가 좋은 것으로 밝혀졌다. 약 39%의 환자가 할로페리돌 외에 2차 약제를 고려한 것으로 보고 되었으며 할로페리돌 처방 뒤 증상이 좋아져서 퇴원한 환자가 71%에 이르렀던 점으로 보아 할로페리돌 부작용이 없다면 할로페리돌 단독 투약 및 용량 적정이 우선적으로 고려되어도 적절할 것으로 생각된다(34).
항정신병 약물은 섬망의 메커니즘인 도파민의 과잉분비를 차단하는데 이 중 할로페리돌은 도파민 수용체 D2를 주로 차단하여 증상을 조절하며 그 외에도 σ-1수용체를 차단하는 신경보호 효과와 산화스트레스의 감소, IL-1을 간접적으로 길항하는 작용을 한다. 할로페리돌은 정형적 항정신병 약제들 중 가장 흔하게 사용되는 약제이며 무작위 연구결과에서 섬망 증상의 조절에 효과가 있는 것으로 입증되었다. 이런 넓은 사용범위에도 불구하고 중환자실에 있는 수술 후 환자들의 경우 미국식품의약안전국(Food and Drug Administration, FDA)에서는 할로페리돌의 정맥투여에 대하여 QTc 연장과 다형성 심실빈맥(torsades de pointes) 발생의 위험성에 대하여 경고하였다.
후속연구
또한, 최근 진행성 암환자를 대상으로 시행한 연구는 아니나 Guo 등이 160명의 고령의 구강암 수술 환자들을 대상으로 한 연구에 따르면 다각적 비약물 중재치료를 받은 그룹에서 수술 후 소변 멜라토닌 수치가 높았고 코르티솔 수치가 낮아져서 섬망 관련 간접지표들이 호전된 것으로 보고되었다(38). 다각적 비약물 중재그룹은 수술 후 섬망 관련 설문점수나 섬망 증상이 통상적인 수술 전 처치를 받은 그룹보다 높았던 점으로 미루어 볼 때 향후 진행성 암환자와 말기암환자들을 위한 다각적인 비약물 요법들에 대한 연구가 필요할 것으로 보인다.
약 39%의 환자가 할로페리돌 외에 2차 약제를 고려한 것으로 보고 되었으며 할로페리돌 처방 뒤 증상이 좋아져서 퇴원한 환자가 71%에 이르렀던 점으로 보아 할로페리돌 부작용이 없다면 할로페리돌 단독 투약 및 용량 적정이 우선적으로 고려되어도 적절할 것으로 생각된다(34). 동일한 연구에서 항정신병제를 변경한 경우는 1차 약제가 효과 없거나 인종이 백인인 경우 그리고 환자의 사망과 유의한 연관성을 보인 점으로 미루어 진행성 암환자에서 항정신병제 효과가 없어 약제의 변경 또는 다약제 처방을 시행할 경우 환자의 예후 에 대한 신중한 평가가 필요할 것으로 보인다.
섬망은 약물요법 뿐만 아니라 치료환경, 자극의 회피, 교육 및 행동요법과 같은 비약물 요법이 역할도 매우 중요하다. 하지만 아직까지 완화의료 영역에서 섬망에 대한 임상진료지침은 개발되지 않아 향후 다양한 조건의 연구들을 통해 근거 높은 임상지침을 개발하여야 할 것으로 생각한다.
현재까지 완화의료 영역에서의 섬망에 사용할 수 있는 약물에 대한 연구 결과는 근거가 충분하지 않은 상태이며, 이로 인해 임상에서 활용할 수 있는 임상진료 지침 또한 부족한 상태이다. 현재까지는 중환자실, 노인 환자에서의 연구 결과를 바탕으로 한 결과를 토대로 완화의료 영역에서의 섬망 치료에 이용하였지만 추후 말기암환자에서의 섬망에 대한 연구를 바탕으로 한 임상진료지침의 개발도 필요할 것으로 생각된다.
말기암환자가 섬망이 발생하였을 경우 임종 임박 시에 발생할 수 있는 말기의 비가역적인 섬망일 가능성도 있으므로 적절한 범위 내에서 치료의 목표를 설정하는 것이 중요하다. 환자의 기능상태, 치료시행 가능여부, 임상적 기대여명 등 환자예후와 관련된 요인들을 함께 고려하여 치료의 계획을 세워야 할 것이다.
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
섬망의 어원은 무엇이며, 어떤 뜻인가?
섬망(Delirium)은 라틴어 ‘Delirare’에서 유래된 말로 ‘미친 또는 광란’의 상태를 의미한다. 섬망은 복합적 신경 인지증후군으로 주로 병원에 입원해 있거나 질병이 급격하게 진행되는 중증 내과 질환, 수술 후에 잘 발생하며 진통제나 안정제와 같은 약물, 배뇨관, 정맥혈관 등의 카테터, 병실의 변경, 보청기나 안경의 부재 등 치료환경과 일상생활의 변화에 의해서도 유발될 수 있다.
섬망은 암관련 외에 어떤 원인에 의해서 유발될 수 있는가?
섬망(Delirium)은 라틴어 ‘Delirare’에서 유래된 말로 ‘미친 또는 광란’의 상태를 의미한다. 섬망은 복합적 신경 인지증후군으로 주로 병원에 입원해 있거나 질병이 급격하게 진행되는 중증 내과 질환, 수술 후에 잘 발생하며 진통제나 안정제와 같은 약물, 배뇨관, 정맥혈관 등의 카테터, 병실의 변경, 보청기나 안경의 부재 등 치료환경과 일상생활의 변화에 의해서도 유발될 수 있다. 진행성 암환자들에서 있어서는 암 치료 또는 암 관련 합병증으로 발생할 수 있으며 특히 말기암환자에서 더욱 빈번히 나타나는 것으로 보고되고 있다.
섬망이 진단되었을 때 유발 요인을 교정하는 것 외에도 같이 병행해 주어야 할 비약물적 대처에는 어떤 것들이 있는가?
섬망이 진단되었을 때는 유발요인을 확인하고 약물이나 탈수, 감염 등의 가역적인 원인에 대해서는 이를 교정하는 것이 섬망을 조절에 가장 중요한 부분이다. 이와 함께 소음을 줄이거나, 적절한 조명을 유지하는 등의 환자의 주변 환경을 안정적으로 유지하는 등의 비약물적 치료가 병행되어야 한다. 비약물적 치료로 효과가 없거나, 증상이 심한 경우에 항정신병 약물과 벤조디아제핀과 같은 진정효과가 있는 약물을 사용할 수있으며, 현재까지는 저용량의 할로페리돌 투여가 가장 효과적인 치료 약제로 인정되고 있다.
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