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문제 정의
- 이러한 측면에서 유방암환자를 대상으로 상지운동뿐만 아니라 교육프로그램, 일상생활활동 관리를 포함하는 작업치료적인 측면에서 중재프로그램이 필요하다. 따라서 본 연구의 목적은 유방암 수술 후 어깨 관절가동범위에 제한이 있는 환자를 중심으로 작업치료프로그램을 적용 후 팔 기능, 삶의 질, 우울감에 미치는 효과를 알아보고자 한다.
- 본 연구는 유방암 절제술을 받은 환자 20명을 대상으로 가정치료융합프로그램을 12주간 주 2회 외래로 적용 후 팔 기능, 작업수행력, 삶의 질, 우울에 미치는 효과를 알아봄으로써 향 후 유방암 절제술 환자를 위한 프로그램 개발에 기여하고자 하였다. 본 연구 결과, 가정치료융합프로그램을 유방암 절제술환자에게 실시한 결과 팔 기능, 작업수행력, 삶의 질, 우울이 중재 전에 비해 중재 후 긍정적인 효과를 나타났다.
- 본 연구는 유방암절제술을 받은 20명을 대상으로 12주 동안 주 2회 외래로 가정치료융합프로그램을 시행한 사전 사후 실험 연구이다. 연구 목적은 가정치료융합프로그램이 유방암절제술 환자의 팔 기능, 삶의 질, 우울, 작업수행력에 미치는 효과를 알아보고 향후 유방암절제술 환자를 대상으로 재활치료를 임상에서 활용할 수 있는 기초 자료를 제공하고자 하는 것이다.
- 본 연구는 유방암절제술을 받은 20명을 대상으로 12주 동안 주 2회 외래로 가정치료융합프로그램을 시행한 사전 사후 실험 연구이다. 연구 목적은 가정치료융합프로그램이 유방암절제술 환자의 팔 기능, 삶의 질, 우울, 작업수행력에 미치는 효과를 알아보고 향후 유방암절제술 환자를 대상으로 재활치료를 임상에서 활용할 수 있는 기초 자료를 제공하고자 하는 것이다.
- 유방암 환자의 생존율 증가와 함께 질병에 대한 개념의 변화로 인해 증상에 대한 체계적인 관리와 함께 재활 치료의 필요성은 점차 증가되고 있으며, 유방암 환자에게 작업치료는 환자 중심의 접근법으로 작업과 의미 있는 활동을 통해 클라이언트의 독립성을 회복시켜주는 것을 목적으로 에너지 보존, 림프 부종 관리, 기능적 회복을 위한 운동, 관절 보호, 일의 단순화를 포함한 팔 기능 회복을 통해 독립적으로 일상생활활동에 참여하는 것을 목적으로 하고 있다[12].
제안 방법
- 마사지는 피부에 자극이 가하지 않고 부드럽게 원 또는 직선을 그리며 림프액의 흐름을 이동시키는 방법으로 림프액 이동 능력이 떨어져 있는 부위에서 림프액의 이동능력이 양호한 부위로 실시하였다. 또한, 프로그램의 연속성을 위해 가정에서도 할 수 있도록 일상생활활동 및 팔 기능 움직임을 중심으로 클라이언트가 치료실에서 했던 형태의 내용을 동영상으로 제작하여 매일 40분 내외로 자가 운동 및 일상생활활동 중 제한된 활동을 중심으로 점차 범위를 넓혀서 수행하도록 함께 실시하였다[Table 1].
- 이 때 각 과제당 관절보호, 에너지 보존, 일의 단순화의 원리를 적용하여 교육 하였다. 마사지는 피부에 자극이 가하지 않고 부드럽게 원 또는 직선을 그리며 림프액의 흐름을 이동시키는 방법으로 림프액 이동 능력이 떨어져 있는 부위에서 림프액의 이동능력이 양호한 부위로 실시하였다. 또한, 프로그램의 연속성을 위해 가정에서도 할 수 있도록 일상생활활동 및 팔 기능 움직임을 중심으로 클라이언트가 치료실에서 했던 형태의 내용을 동영상으로 제작하여 매일 40분 내외로 자가 운동 및 일상생활활동 중 제한된 활동을 중심으로 점차 범위를 넓혀서 수행하도록 함께 실시하였다[Table 1].
- 본 연구에 적용된 가정치료융합프로그램은 송영진 등(2011)[26]과 김혜미(2014)[27]의 프로그램을 바탕으로 연구대상자의 기능적인 상태 및 팔 기능에 따라 수정 및 보완하여 사용하였다. 본 연구에 사용된 가정치료융합프로그램은 12주간 주 2회 총 40분으로 구성하였다[26,27]. 프로그램의 구체적인 내용은 팔 기능 증진 훈련 15분, 치료적 활동 20분, 일상생활활동 10분과 마사지5분으로 구성하였다.
- 프로그램의 구체적인 내용은 팔 기능 증진 훈련 15분, 치료적 활동 20분, 일상생활활동 10분과 마사지5분으로 구성하였다. 본 연구에 앞서 예비조사를 통해 유방암 환자들에게 어려운 동작과 활동을 바탕으로 치료적 활동과 일상생활훈련의 항목을 설정하였다. 팔기능 증진 훈련은 스트레칭을 사용하였는데 이는 Canadian cancer society(2011)[28]에서 제시한 어깨 관절의 움직임을 증진시키는 움직임을 토대로 구성하였으며, 치료적 활동은 송영진 등(2011)[26]과 김혜미(2014)[27]에서 사용한 치료적 활동을 연구대상자의 특성에 맞추어 stacking cone, 공 던지기, ROM arc, skate board등을 대상자의 특성에 따라 1~2개를 선택하였다.
- 본 연구에 적용된 가정치료융합프로그램은 송영진 등(2011)[26]과 김혜미(2014)[27]의 프로그램을 바탕으로 연구대상자의 기능적인 상태 및 팔 기능에 따라 수정 및 보완하여 사용하였다. 본 연구에 사용된 가정치료융합프로그램은 12주간 주 2회 총 40분으로 구성하였다[26,27].
- 상지 장애 정도는 장애정도를 측정하기 위한 자기보고식 설문지 형식의 도구로 기본항목 30문항과 선택항목(Optional Module) 8문항으로 구성되어 있으며 1점에서 5점 척도(1: 어려움이 없음, 2: 약간 어려움, 3: 중간정도 어려움, 4:아주 어려움, 5: 전혀 할 수 없음)의 Likert scale로 되어 있다. 본 연구에서는 환자의 특성상 선택 항목은 제외한 기본 항목의 문항만을 사용하였다. 점수가 높을수록 장애정도가 높음을 의미하며 가장 장애가 심한 정도를 유방암 환자뿐만 아니라 근골격계 질환 환자를 대상으로 팔 기능 장애 정도를 알아보기 위해 적용되는 평가도구이다.
- FACT-B는Cella(1993)[23]에 의해 만성 암 환자의 삶의 질을 평가하기 위해 개발된 Functional Assessment Cancer Therapy-General(FACT-G)를 바탕으로 유방암 환자의 특징적인 문항을 새롭게 추가하여 유방암 환자의 삶의 질을 평가하는 도구이다. 본 평가도구는 신체적 상태, 사회적/가족상태, 정서적 상태, 기능적 상태 및 기타상태 5가지 영역 총 38개 문항으로 구성되어있다. 점수는 ‘증상이 없다’의 0점부터 ‘매우 그렇다’의 4점까지 5점 Likert scale로 구성되어 있으며, 점수가 높을수록 삶의 질이 높은 것을 의미한다.
- 정규분포를 알아보기 위해 Kolmogorov-Smirnov 검정을 실시하였다. 실시 결과 근사 유의확률이 0.05보다 크므로, 모수적 분석 방법을 사용하였다. 중재 전과 후의 차이가 있는지 알아보기 위해 대응표본 t-검정을 실시하였다.
- 일상생활훈련에는 환자의 관절가동범위와 능력을 고려하여 옷 입기(스웨터 입고 벗기, 등 뒤 지퍼 올리기, 브래지어 입고 벗기), 개인위생활동(머리 빗기, 머리카락 정리 등), 빨래 널고 정리하기, 이불 정리, 선반에 물건 올리고 내리기 등을 환자의 우선순위에 맞추어 실시하였다. 이 때 각 과제당 관절보호, 에너지 보존, 일의 단순화의 원리를 적용하여 교육 하였다. 마사지는 피부에 자극이 가하지 않고 부드럽게 원 또는 직선을 그리며 림프액의 흐름을 이동시키는 방법으로 림프액 이동 능력이 떨어져 있는 부위에서 림프액의 이동능력이 양호한 부위로 실시하였다.
- 팔기능 증진 훈련은 스트레칭을 사용하였는데 이는 Canadian cancer society(2011)[28]에서 제시한 어깨 관절의 움직임을 증진시키는 움직임을 토대로 구성하였으며, 치료적 활동은 송영진 등(2011)[26]과 김혜미(2014)[27]에서 사용한 치료적 활동을 연구대상자의 특성에 맞추어 stacking cone, 공 던지기, ROM arc, skate board등을 대상자의 특성에 따라 1~2개를 선택하였다. 일상생활훈련에는 환자의 관절가동범위와 능력을 고려하여 옷 입기(스웨터 입고 벗기, 등 뒤 지퍼 올리기, 브래지어 입고 벗기), 개인위생활동(머리 빗기, 머리카락 정리 등), 빨래 널고 정리하기, 이불 정리, 선반에 물건 올리고 내리기 등을 환자의 우선순위에 맞추어 실시하였다. 이 때 각 과제당 관절보호, 에너지 보존, 일의 단순화의 원리를 적용하여 교육 하였다.
- 부종 여부를 알기 위해 Carole, Carolyn, & Susan(2003)[20]을 이용해 줄자를 통해 대상자의 수술 부위에 팔둘레를 측정하였다. 측정 부위는 수술측의 손목 관절에서 몸 중심부 방향의 7.62cm(3inch)위, 팔꿈치 관절에서 몸 중심부 방향으로 12.7cm(5inch) 떨어진 위치에서 둘레를 각각 2회 반복 측정하여 그 평균값을 이용하였다.
- 본 연구에 사용된 가정치료융합프로그램은 12주간 주 2회 총 40분으로 구성하였다[26,27]. 프로그램의 구체적인 내용은 팔 기능 증진 훈련 15분, 치료적 활동 20분, 일상생활활동 10분과 마사지5분으로 구성하였다. 본 연구에 앞서 예비조사를 통해 유방암 환자들에게 어려운 동작과 활동을 바탕으로 치료적 활동과 일상생활훈련의 항목을 설정하였다.
대상 데이터
- 8로 실시 한 결과 total sample size는 12명으로 나왔다. 본 연구에서는 연구의 정확도를 높이기 위해 추가로 8명을 더 연구에 참여 하였다.
- 본 연구의 대상자는 2016년 1월에서 2016년 5월까지 서울 소재 A병원 및 B병원 재활의학과 작업치료실에 의뢰된 유방암절제수술을 받은 여성 20명을 대상으로 12주 동안 주 2회 외래로 방문한 환자를 대상으로 실시하였다. 본 연구 대상자에게 작업치료프로그램에 지속적으로 참여하도록 했다.
데이터처리
- 모든 측정값은 SPSS/WIN 통계프로그램 21.0을 이용하여 분석하였으며, 대상자의 일반적 특성은 기술통계를 통해 알아보았다. 정규분포를 알아보기 위해 Kolmogorov-Smirnov 검정을 실시하였다.
- 0을 이용하여 분석하였으며, 대상자의 일반적 특성은 기술통계를 통해 알아보았다. 정규분포를 알아보기 위해 Kolmogorov-Smirnov 검정을 실시하였다. 실시 결과 근사 유의확률이 0.
- 05보다 크므로, 모수적 분석 방법을 사용하였다. 중재 전과 후의 차이가 있는지 알아보기 위해 대응표본 t-검정을 실시하였다. 통계학적 유의수준은 p<0.
이론/모형
- 본 연구의 방법은 모든 대상자를 실험군으로 하고 프로그램 중재 전과 후를 비교한 단일집단사전사후검사설계(One-Group Pretest-Posttest Design)의 방법으로 실시하였다. 측정으로 인한 오차를 막기 위해 평가자는 중재에 직접적으로 참여하지 않은 1인의 치료사에 의해 실시하였다.
- 부종 여부를 알기 위해 Carole, Carolyn, & Susan(2003)[20]을 이용해 줄자를 통해 대상자의 수술 부위에 팔둘레를 측정하였다.
- 삶의 질에 대한 중재전과 후의 점수 변화는 FACT-B을 통해 알아보았다. 신체적 기능은 중재 전 17.
- 삶의 질은 FACT-B를 통해 알아보았다. FACT-B는Cella(1993)[23]에 의해 만성 암 환자의 삶의 질을 평가하기 위해 개발된 Functional Assessment Cancer Therapy-General(FACT-G)를 바탕으로 유방암 환자의 특징적인 문항을 새롭게 추가하여 유방암 환자의 삶의 질을 평가하는 도구이다.
- 우울은 Beck이 고안한 자기평가 우울척도(Beck Depression Inventory, BDI)를 Lee와 Song(1991)[25]이 한국어로 표준화한 한국판 Beck 우울 척도를 사용하였다. 우울의 인지적, 정서적, 동기적, 신체적 영역을 포함하는 21문항으로 구성되어 있으며 각 문항의 점수를 합산하여 총점을 구하며 총점은 0~63점이며, 9점 이하는 정상, 10~15점은 경도우울(mild depression), 16~23점은 중등도의 우울(moderate depression), 24~63점은 매우 심각한 우울(severe depression)이며, 국내 표준화 연구에서 일반인에 대한 Cronbach’s alpha 값은 0.
- 팔 기능은 상지 장애 척도(Disability of the Arm, Shoulder, and Hand; DASH)[19]를 이용해 평가하였다. 상지 장애 정도는 장애정도를 측정하기 위한 자기보고식 설문지 형식의 도구로 기본항목 30문항과 선택항목(Optional Module) 8문항으로 구성되어 있으며 1점에서 5점 척도(1: 어려움이 없음, 2: 약간 어려움, 3: 중간정도 어려움, 4:아주 어려움, 5: 전혀 할 수 없음)의 Likert scale로 되어 있다.
- 본 연구에 앞서 예비조사를 통해 유방암 환자들에게 어려운 동작과 활동을 바탕으로 치료적 활동과 일상생활훈련의 항목을 설정하였다. 팔기능 증진 훈련은 스트레칭을 사용하였는데 이는 Canadian cancer society(2011)[28]에서 제시한 어깨 관절의 움직임을 증진시키는 움직임을 토대로 구성하였으며, 치료적 활동은 송영진 등(2011)[26]과 김혜미(2014)[27]에서 사용한 치료적 활동을 연구대상자의 특성에 맞추어 stacking cone, 공 던지기, ROM arc, skate board등을 대상자의 특성에 따라 1~2개를 선택하였다. 일상생활훈련에는 환자의 관절가동범위와 능력을 고려하여 옷 입기(스웨터 입고 벗기, 등 뒤 지퍼 올리기, 브래지어 입고 벗기), 개인위생활동(머리 빗기, 머리카락 정리 등), 빨래 널고 정리하기, 이불 정리, 선반에 물건 올리고 내리기 등을 환자의 우선순위에 맞추어 실시하였다.
성능/효과
- 이러한 연구결과는 선행연구와 일치하다고 볼 수 있는데, Portela(2008)[29]의 연구에서 26주간 체육관과 재택운동을 실시하였을 때 팔기능이 증가되었다. 13명의 대상자에게 가정운동프로그램을 적용시켰을 때, 팔 기능은 13주부터 유의하게 증가하였으며, 이러한 연구결과는 13주에 체육관에서 운동한 그룹에서 팔기능이 일시적으로 감소한 것과 대조적인 결과를 나타내었다. 이러한 연구결과는 가정운동프로그램의 효과를 나타내는 것으로 환자가 스스로 가정에도 자발적인 가정치료융합프로그램의 참여가 팔 기능에 긍정적인 영향을 미친 것으로 사료된다.
- Function은 14.10±4.49점에서 17.70±3.57점로 유의하게 증가하였고, Breast cancer subscale은 중재 전 19.95±4.42점에서 중재 후 28.60±4.17점로 통계학적으로 유의하게 증가하였다.
- 또한, 대상자의수 결정은 G*power검정을 실시하였으며, effect size= 0.8, α=0.05, power(1-β)=0.8로 실시 한 결과 total sample size는 12명으로 나왔다.
- 본 연구는 유방암 절제술을 받은 환자 20명을 대상으로 가정치료융합프로그램을 12주간 주 2회 외래로 적용 후 팔 기능, 작업수행력, 삶의 질, 우울에 미치는 효과를 알아봄으로써 향 후 유방암 절제술 환자를 위한 프로그램 개발에 기여하고자 하였다. 본 연구 결과, 가정치료융합프로그램을 유방암 절제술환자에게 실시한 결과 팔 기능, 작업수행력, 삶의 질, 우울이 중재 전에 비해 중재 후 긍정적인 효과를 나타났다.
- 본 연구에서 작업수행의 경우 수행도와 만족도 모두 중재 전에 비해 중재 후 유의하게 증가하였으며, 삶의 질은 유의하게 향상되었고 우울은 중재 전에 비해 유의하게 감소하였다. 이러한 연구 결과는 유방암환자의 경우 유방암 후 우울감은 작업수행, 스트레스, 신체적 기능과 같은 전반적인 삶의 질에 영향을 미친다는 Reich 등(2008)[34]의 연구결과에 의해 작업수행도의 만족도 및 수행도의 증가는 우울, 삶의 질에 전반적으로 영향을 미친다고 볼 수 있다.
- 본 연구에서는 중재 후 팔 기능을 DASH로 측정하였을 때 점수가 유의미하게 감소하였다. 이러한 연구결과는 선행연구와 일치하다고 볼 수 있는데, Portela(2008)[29]의 연구에서 26주간 체육관과 재택운동을 실시하였을 때 팔기능이 증가되었다.
- 신체적 기능은 중재 전 17.55±3.90점에서 중재 후 23.90±3.78점로 유의하게 증가하였고, Social/family은 중재 전 14.70±3.53점에서 18.05±4.55점로 통계학적으로 유의하게 증가하였다.
- 작업수행력은 중재 전 수행도는 2.95±.60점에서 중재 후 5.00±.56점로 2.05점 상승하였고, 만족도는 중재 전 2.00±.65점에서 중재 후 4.05±.1.33점로 2.05점으로 통계학적으로 유의하게 상승하였다[Table 4].
- 중재 전과 후의 DASH를 이용해 팔 기능을 측정한 결과 사전 57.55±8.21점에서 사후 53.70±6.85점로 유의하게 팔기능이 증가하였다.
- 또한, 민제호와 한희정(2015)[30]의 연구결과에서도 유사한 결과를 나타내었는데, 본 연구와 유사한 상지기능장애를 포함한 근골격계질환 자각 증상을 가진 여성들을 대상으로 16주간 운동을 포함한 융복합 콘텐츠를 활용하였을 때 통증의 감소, 우울 수치 감소, 삶의 질의 향상을 보였다. 즉, 본 연구의 프로그램을 통해 팔의 구성요소인 근육, 건, 인대가 강화되었고 어깨 관절의 근육이 강화되어 팔기능이 증가된 것으로 사료된다. 또한 팔 기능을 측정하기 위해 손목과 팔꿈치 부위의 부피를 측정하였는데, 중재 전과 후에 부종이 감소하였으나 유의하게 감소하지는 않았다.
후속연구
- 하지만, 본 연구의 경우 유방암 환자의 우울 영향을 줄 수 있는 요소인 가족관계, 사회적지지, 회복정도, 통증 등의 요소에 대한 연구가 이루어지지 않았다. 따라서 추후 프로그램 실시 후 유방암 환자의 가족관계, 사회적지지, 회복정도, 통증이 어떻게 영향을 주는지 알아보는 것도 좋은 연구가 될 것이다.
- 하지만, 본 연구의 경우 유방암 환자의 우울 영향을 줄 수 있는 요소인 가족관계, 사회적지지, 회복정도, 통증 등의 요소에 대한 연구가 이루어지지 않았다. 따라서 추후 프로그램 실시 후 유방암 환자의 가족관계, 사회적지지, 회복정도, 통증이 어떻게 영향을 주는지 알아보는 것도 좋은 연구가 될 것이다.
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