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문제 정의
- 본 증례는 구치부의 상실을 오랜 기간 방치하여 심한 마모가 진행된 환자를 구치부 임플란트를 이용하여 수직 고경을 회복하였으며, 완전 구강 회복술을 통하여 기능 및 심미적으로 만족스러운 결과를 얻었기에 보고하고자 한다.
제안 방법
- 2차 임시 수복물을 인상채득하고, 모델 제작하여, 안궁 이전과 교합 채득을 통하여, 반조절성 교합기에 마운팅 하였다. 환자가 적응한 전치 유도를 교합기에 재현하기 위해서 자가 중합 아크릴 레진(Duralay, Reliance Dental Manufacturing Co.
- 교합조정 및 구강 위생 교육을 동반한 주기적인 경과관찰을 시행하였고, 교합 안정 장치를 제작하여 이갈이에 의한 보철물의 손상을 방지하였다. 보철물 장착 후 약 6개월간의 임상적, 방사선학적 검사 결과, 환자와 술자 모두 기능 및 심미적으로 만족할 만한 결과를 얻을 수 있었다.
- 마운팅된 진단 모델 분석 결과 심한 마모로 인하여 심미적인 보철 수복을 위한 악간 공간이 부족하였기 때문에, 수직 고경 증가를 동반한 완전 구강 회복술을 계획하였다. 안정위시 악간 공간이 약 5 mm 정도로 측정되었으며 환자의 안모분석과 자유 공극을 참고하여 전체 심미적인 보철 수복을 위하여 제1소구치 기준으로 2 mm의 거상량이 필요하다고 판단하였다.
- 상하악 전치는 임시 수복물 스캔을 기준으로 되깎기(cut-back)를 시행하여 단일구조 지르코니아 블록(BruxZir, Glidewell, Newport Beach, USA)을 이용하여 CAD/CAM 방식으로 지르코니아 코핑을 제작하고 글라스 세라믹을 적층 하였다. 맞춤 절치 유도판을 이용하여 상악 구개측 부위와 하악 전치부 사이의 전방 유도로를 부여하였다. 상하악 구치부는 환자의 발달된 교근 양상과 식습관, 이악물기 습관을 고려하여 금속 교합면의 비귀금속 합금 금속도재관으로 제작하였다.
- 본 증례에서는 전반적인 마모를 가진 환자에서 구치부지지, 마모의 병력, 악간 공극, 및 안모 평가, 치관 길이 평가 등의 검사를 이용하여 수직 교합 고경을 평가하였다.이를 바탕으로 진단납형을 제작하여 교합 회복을 결정하고 임시 보철물을 제작하여 교합 회복에 대한 환자의 적응을 평가한 후, 특이할 만한 이상 소견이 없는 것을 확인하고 최종 보철물을 제작하여 장착 하였다.
- 본 증례의 치료목표는 적절한 수직고경을 회복하여 근신경계적으로 조화로운 저작 기능 회복, 심미적인 수복물 제작, 적절한 전방 및 측방 유도를 확립한 상호 보호 교합 양식의 부여, 추가적인 마모 진행을 막는 유지관리로 잡았다.
- 부족한 보철물 수복 공간은 교합 거상을 통하여 확보하였고, 상호보호교합을 형성하여 구치부 임플란트에 과도한 측방힘이 가해지지 않도록 하였다. 비기능적 악습관을 고려하여 최종 보철물의 도재 파절 예방을 위하여야간 교합 안정장치를 사용 중이며 지속적인 경과 관찰이 요구된다.
- 회복된 교합 고경을 기준으로 상하악 전치부의 경우 단일 완전 도재관수복을 하고 교합력을 많이 받는 상하악 구치부는 금속도재관 수복을 계획하였다. 상악 우측 제2대구치는 정출된 양상이 관찰되어 거상하였을 때 필요한 양만큼 교합면 삭제를 시행하고 그 양이 과도할 때 근관치료 시행 후보철 수복을 하는 것으로 계획하였다. 교합양식은 상호보호 교합을 부여하기로 하였다.
- 상하악 구치부는 환자의 발달된 교근 양상과 식습관, 이악물기 습관을 고려하여 금속 교합면의 비귀금속 합금 금속도재관으로 제작하였다.
- 상하악 전치는 임시 수복물 스캔을 기준으로 되깎기(cut-back)를 시행하여 단일구조 지르코니아 블록(BruxZir, Glidewell, Newport Beach, USA)을 이용하여 CAD/CAM 방식으로 지르코니아 코핑을 제작하고 글라스 세라믹을 적층 하였다.
- 마운팅된 진단 모델 분석 결과 심한 마모로 인하여 심미적인 보철 수복을 위한 악간 공간이 부족하였기 때문에, 수직 고경 증가를 동반한 완전 구강 회복술을 계획하였다. 안정위시 악간 공간이 약 5 mm 정도로 측정되었으며 환자의 안모분석과 자유 공극을 참고하여 전체 심미적인 보철 수복을 위하여 제1소구치 기준으로 2 mm의 거상량이 필요하다고 판단하였다.
- 5). 이를 기준으로 수술용 형판을 제작하고, 하악 전치부 치관 연장술을 시행하였다.
- 본 증례에서는 전반적인 마모를 가진 환자에서 구치부지지, 마모의 병력, 악간 공극, 및 안모 평가, 치관 길이 평가 등의 검사를 이용하여 수직 교합 고경을 평가하였다.이를 바탕으로 진단납형을 제작하여 교합 회복을 결정하고 임시 보철물을 제작하여 교합 회복에 대한 환자의 적응을 평가한 후, 특이할 만한 이상 소견이 없는 것을 확인하고 최종 보철물을 제작하여 장착 하였다. 일련의 치료과정을 통해 심미적, 기능적으로 만족스러운 결과를 얻었다(Fig.
- 임플란트 2차 수술 후 환자는 하악 전치부의 치아 길이가 더 길게 보이기를 원하였다. 일차 임시치아를 인상 채득하여, 수정사항을 표시한 뒤, 일차 임시 수복물의 길이를 더 늘리면서 치아크기를 재조정하여, 2차 진단 납형을 제작하였다(Fig. 5). 이를 기준으로 수술용 형판을 제작하고, 하악 전치부 치관 연장술을 시행하였다.
- 4). 일차 진단 납형으로 임시수복물을 자가 중합 레진(Alike, GC Co., Tokyo, Japan)을 사용하여 제작하였다. 진단 납형의 형태로 치아 형성 가이드를 제작하고 이를기준으로 치아 삭제를 시행하였다.
- 임플란트 임시 보철물은 재료의 첨가 및 삭제를 통해 변화된 수직고경에 대한 환자의적응 정도를 반영하기 용이하였다. 임시 수복물 상태에서 심미적, 기능적 만족을 확인하였으며 하악위의 안정을 확인하고 최종 보철물 수복을 진행하였다.
- 최종 수복물 제작을 위하여 주모형과 임시 수복물을디지털 스캔하여 중첩하였다. 임시 수복물 스캔을 기준으로 CAD (computer-aided design) 프로그램(3Shape Dental Manager, 3Shape A/S, Copenhagen, Denmark)을 이용하여 맞춤형 지대주를 제작 하였다. 제작한 맞춤형 지대주를 구강내에 시적하여 교합을 재확인하였다.
- 임시 수복물 스캔을 기준으로 CAD (computer-aided design) 프로그램(3Shape Dental Manager, 3Shape A/S, Copenhagen, Denmark)을 이용하여 맞춤형 지대주를 제작 하였다. 제작한 맞춤형 지대주를 구강내에 시적하여 교합을 재확인하였다. 상하악 전치는 임시 수복물 스캔을 기준으로 되깎기(cut-back)를 시행하여 단일구조 지르코니아 블록(BruxZir, Glidewell, Newport Beach, USA)을 이용하여 CAD/CAM 방식으로 지르코니아 코핑을 제작하고 글라스 세라믹을 적층 하였다.
- , Leuven, Belgium)로 제작하였다. 지대치 색상을 사진으로 남기고 주모형을 교합기에 크로스 마운팅 시행하였다.
- 치아형성을 마무리 하고 일차 임시수복물을 장착하였다. 진단 납형을 기준으로 스텐트를 제작하여 상하악 구치부 임플란트를 식립하고 2차 수술까지 약 3달간의 경과관찰을 가지면서 임상재평가를 시행하였다. 상하악 전치부 중앙선이 일치되지 않는 점을 환자는 받아들였다.
- 최종 수복물 제작을 위하여 주모형과 임시 수복물을디지털 스캔하여 중첩하였다. 임시 수복물 스캔을 기준으로 CAD (computer-aided design) 프로그램(3Shape Dental Manager, 3Shape A/S, Copenhagen, Denmark)을 이용하여 맞춤형 지대주를 제작 하였다.
- 최종 치아형성을 하고 폴리비닐실록산 인상체(Imprint II, 3M ESPE, St. Paul, USA)를 이용하여 정밀한 최종 인상을 채득하였고 작업 모형은 제4형 경석고(GC Jujirock EP, GC Europe N.V., Leuven, Belgium)로 제작하였다. 지대치 색상을 사진으로 남기고 주모형을 교합기에 크로스 마운팅 시행하였다.
- 진단 납형의 형태로 치아 형성 가이드를 제작하고 이를기준으로 치아 삭제를 시행하였다. 치아형성을 마무리 하고 일차 임시수복물을 장착하였다. 진단 납형을 기준으로 스텐트를 제작하여 상하악 구치부 임플란트를 식립하고 2차 수술까지 약 3달간의 경과관찰을 가지면서 임상재평가를 시행하였다.
- 2차 임시 수복물을 인상채득하고, 모델 제작하여, 안궁 이전과 교합 채득을 통하여, 반조절성 교합기에 마운팅 하였다. 환자가 적응한 전치 유도를 교합기에 재현하기 위해서 자가 중합 아크릴 레진(Duralay, Reliance Dental Manufacturing Co., Alsip, USA)을 이용하여, 맞춤 절치 유도판을 제작하였다(Fig. 6B).
대상 데이터
- 상기 환자는 62세의 여성으로 심한 마모로 인하여 이가 짧아 보기 싫다는 주소로 내원하였다. 구치부 치아를 상실한 뒤 오랜 기간 방치한 채로 전치부로만 저작하여 전치부까지 마모가 심하게 진행된 것 같다고 진술 하였다.
- 진단 납형을 기준으로 스텐트를 제작하여 상하악 구치부 임플란트를 식립하고 2차 수술까지 약 3달간의 경과관찰을 가지면서 임상재평가를 시행하였다. 상하악 전치부 중앙선이 일치되지 않는 점을 환자는 받아들였다.
- 교합양식은 상호보호 교합 양식을 부여하였다. 전치부 완전도재관의 경우 샌드블라스팅 처리를 하고 레진 시멘트(RelyX Unicem, 3M ESPE, Seefeld, Germany)로 접착하였으며, 구치부 금속도재관은 레진 강화형 글래스아이오노머 시멘트(GC Fuji CEM 2, GC Co.)로 최종 접착하였다(Fig. 7).
- 환자는 구치부의 상실로 인한 수직 지지의 부재로 인하여 상하악 전치부의 상아질이 노출되는 병적 치아마모를 보이고, 수직고경이 상실되었다고 판단할 수 있었다. 이를 바탕으로 문제 목록을 작성해보면 상하악 과도한 치아의 마모로 인해 1) 수직고경의 감소, 2) 전방 및 측방 유도 상실, 3) 비심미적인 전치부 형태, 4) 상아질색의 치아변색 등을 들 수 있다.
성능/효과
- 상순 두께는 정상적이고, 직선적 측모 형태를 보였다. 미소 시 치아는 6 - 8개 이내를 보이고, 높은 미소선을 보였으며 안면 정중선과 치아 정중선은 일치하지 않았다.
- 교합조정 및 구강 위생 교육을 동반한 주기적인 경과관찰을 시행하였고, 교합 안정 장치를 제작하여 이갈이에 의한 보철물의 손상을 방지하였다. 보철물 장착 후 약 6개월간의 임상적, 방사선학적 검사 결과, 환자와 술자 모두 기능 및 심미적으로 만족할 만한 결과를 얻을 수 있었다.
- 최후방 구치부의 상실은 수직적 지지의 부재로 인하여하악의 변위를 유발하며, 수직고경의 상실과 함께 전치부의 마모를 포함한 전반적인 마모로 진행하게 된다. 상실된 교합 고경의 양을 주의 깊게 평가하여 거상량을 결정하였으며, 구치부 임플란트 식립을 통하여 원래의 수직고경으로 회복하였다. 임플란트 임시 보철물은 재료의 첨가 및 삭제를 통해 변화된 수직고경에 대한 환자의적응 정도를 반영하기 용이하였다.
- 이를 바탕으로 진단납형을 제작하여 교합 회복을 결정하고 임시 보철물을 제작하여 교합 회복에 대한 환자의 적응을 평가한 후, 특이할 만한 이상 소견이 없는 것을 확인하고 최종 보철물을 제작하여 장착 하였다. 일련의 치료과정을 통해 심미적, 기능적으로 만족스러운 결과를 얻었다(Fig. 8).
- 최종적으로 적절한 전치유도가 재현되고 측방운동 시 구치부가이개되는 상호 보호 교합을 확인하였다. 최종 보철 수복 후 마우스 가드 장착을 지시하여 비기능적인 힘에 의한보철물 파절을 방지하였으며 측두하악관절 방사선 사진을 재촬영하여 치아와 턱관절에 이상소견이 나타나지 않고 안정적으로 유지됨을 재확인하였다.
- 최종적으로 적절한 전치유도가 재현되고 측방운동 시 구치부가이개되는 상호 보호 교합을 확인하였다. 최종 보철 수복 후 마우스 가드 장착을 지시하여 비기능적인 힘에 의한보철물 파절을 방지하였으며 측두하악관절 방사선 사진을 재촬영하여 치아와 턱관절에 이상소견이 나타나지 않고 안정적으로 유지됨을 재확인하였다.
- 치관 연장술을 시행하고 2차 임시수복물 장착 후 약 8주간의 평가기간을 가졌다(Fig. 6A). 임플란트 주위 연조직 치유양상과 새로운 임시 수복물을 통해 결정된 수직고경에 대한 교합의 안정성 평가가 이루어졌고, 환자는 이 기간동안 불편감 없이 잘 적응 하였으며 기능 및 심미적으로 문제점이 발견되지 않았다.
- 치아는 난원형의 형태로, 상아질 노출로 인하여 황색으로 보이고 불투명 하였다. 치아의 크기를 분석하였을 때, 절단면 마모로 인하여 평균 동양여성의 중절치, 측절치, 견치 크기 10.05 mm, 8.37 mm, 9.49 mm에 비하여 작은 크기를 보였다.
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