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문제 정의
- , 2014). 따라서 본 연구에서 대상자의 일상생활활동지수의 증가는 뇌졸중 환자의 일상생활을 유지하는데 긍정적인 영향을 미칠 것이다.
- 본 연구는 1명의 뇌졸중 환자를 대상으로 닫힌사슬에서의 PNF 대각선 패턴을 이용한 몸통 전후방 이동에 뇌졸중 환자의 상지기능 및 일상생활활동에 미치는 영향에 대해 알아보았다. 상지기능을 알아보기 위해 어깨관절의 관절가동범위와 FMA에 대한 측정을 실시하였으며, 일상생활활동을 알아보기 위해 FIM을 측정하였다.
- 이에 본 연구는 중력이 가해지는 닫힌사슬자세인 선 자세와 네발기기 자세에서 PNF 대각선 패턴을 이용한 몸통 전⋅후방 이동운동이 뇌졸중환자의 상지기능 및 일상생활에 미치는 영향을 알아보기 위해 실시하였다.
제안 방법
- 어깨관절의 관절운동범위는 대상자가 선 상태에서 측정하였으며, 어깨관절의 굽힘, 폄, 벌림, 그리고 바깥돌림을 측정하였다. FMA 측정에서는 FMA의 상지 영역을 측정하였다. FMA 상지기능 평가는 뇌졸중 이후의 어깨, 팔꿉치, 손목, 손의 운동 기능에 대한 측정도구로써 최대점수는 66점이며, 높은 신뢰도 및 타당도를 가지고 있다(Gladstone et al.
- 첫 번째 기초선(A)은 6일, 중재기간(B)은 12일, 두 번째 기초선(A’)은 6일로 설정하였다. 각 종속변수의 측정은 첫 번째 기초선은 2일 1회씩, 3회를 측정하였으며, 두 번째 기초선은 2일 1회씩, 6회 측정하였으며, 마지막 기초선은 2일 1회씩, 3회를 실시하여 총 12회 측정을 실시하였다. 중재기간은 1일 20분, 주 6일, 2주 동안 실시하였다.
- 대상자는 중재 전(기초선, A), 중재기간(B), 중재 후(기초선, A’) 대상자의 상태를 측정하였다.
- 대상자의 어깨관절 움직임 범위를 위한 관절가동범위, 상지 기능을 알아보기 위한 FMA와 일상생활평가 도구인 FIM을 각각 다음과 같이 측정하였다(Table 2).
- 몸통부의 앞쪽 방향으로의 대각선 움직임을 통해 마비 측 어깨관절의 폄-모음-안쪽돌림(extension–adduction-internal rotation)의 움직임을 유발하였으며, 뒤쪽 방향으로의 대각선 움직임을 통해 굽힘-벌림-바깥돌림(flexion-abduction-external rotation)의 움직임을 유발하였다.
- 본 연구에서는 뇌졸중으로 진단받은 환자 1인을 대상으로 닫힌사슬에서의 선 자세와 네발기기 자세에서 PNF 패턴을 이용하여 몸통을 대각선 방향으로 앞뒤로 움직임을 실시하였다. 몸통부의 앞쪽 방향으로의 대각선 움직임을 통해 마비 측 어깨관절의 폄-모음-안쪽돌림(extension–adduction-internal rotation)의 움직임을 유발하였으며, 뒤쪽 방향으로의 대각선 움직임을 통해 굽힘-벌림-바깥돌림(flexion-abduction-external rotation)의 움직임을 유발하였다.
- 본 운동은 몸통을 전⋅후방 이동으로 인한 PNF의 상지 패턴을 촉진하고 등장성 결합, 역동적 반전 기법을 함께 적용하였다.
- 본 연구는 1명의 뇌졸중 환자를 대상으로 닫힌사슬에서의 PNF 대각선 패턴을 이용한 몸통 전후방 이동에 뇌졸중 환자의 상지기능 및 일상생활활동에 미치는 영향에 대해 알아보았다. 상지기능을 알아보기 위해 어깨관절의 관절가동범위와 FMA에 대한 측정을 실시하였으며, 일상생활활동을 알아보기 위해 FIM을 측정하였다. 전체 연구기간은 총 4주 실시하였으며, 초기 1주일은 기초선을 측정하였으며, 이후 2주 동안 중재 및 측정을 실시하였으며, 마지막 1주일간 기초선을 측정하였다.
- 첫 번째 기초선은 중재를 적용하기 전 대상자의 상지기능 및 일상생활능력을 알아보기 위한 기간이다. 상지기능의 변화를 알아보기 위하여 어깨관절의 운동범위(range of motion of shoulder joint)와 Fugl-Meyer assessment -upper extremity (FMA-UE)을 측정하였으며, 일상생활능력을 알아보기 위해 functional independence measure (FIM)을 2일 1회, 총 3회 측정하였다.
- 서 있는 자세(stand position)에서 두 팔을 80cm 높이의 매트에 놓은 닫힌운동 사슬자세와 네발기기 자세(quadruped position)에서 몸통을 대각선 방향 앞쪽과 뒤쪽으로 움직이게 하여 마비 측인 왼쪽 상지에 어깨관절 굽힘-벌림-바깥돌림 패턴(flexion-abduction-external rotation pattern)과 어깨관절 폄-모음-안쪽돌림 패턴(extension-adduction–internal rotation pattern)을 유발하였고, 등장성 결합(combination of isotonics)과 역동적 반전(dynamic revesal)기법을 이용하여 움직임을 촉진하였다.
- 중재의 효과를 알아보기 위해 대상자의 마비측 어깨관절의 관절운동범위(ROM)와 Fugl-Meyer assessment (FMA), 그리고 functional independence measure (FIM)를 측정하였다. 어깨관절의 관절운동범위는 대상자가 선 상태에서 측정하였으며, 어깨관절의 굽힘, 폄, 벌림, 그리고 바깥돌림을 측정하였다. FMA 측정에서는 FMA의 상지 영역을 측정하였다.
- 중재 기간은 1일 1회 20분씩, 총 12일 동안 실시였다. 운동 후 2일째가 되는 날 2일에 1회씩, 총 6회 동안 상지 기능 및 일상생활능력을 측정하였다.
- 서 있는 자세(stand position)에서 두 팔을 80cm 높이의 매트에 놓은 닫힌운동 사슬자세와 네발기기 자세(quadruped position)에서 몸통을 대각선 방향 앞쪽과 뒤쪽으로 움직이게 하여 마비 측인 왼쪽 상지에 어깨관절 굽힘-벌림-바깥돌림 패턴(flexion-abduction-external rotation pattern)과 어깨관절 폄-모음-안쪽돌림 패턴(extension-adduction–internal rotation pattern)을 유발하였고, 등장성 결합(combination of isotonics)과 역동적 반전(dynamic revesal)기법을 이용하여 움직임을 촉진하였다. 운동시간은 서 있는 자세에서 10분, 네발기기 자세에서 10분으로 총 20분, 일 1회, 주 6회, 총 2주간 실시하였고, 운동 시 힘들어할 경우 약간의 휴식을 제공하였다(Table 1, Fig. 1).
- 상지기능을 알아보기 위해 어깨관절의 관절가동범위와 FMA에 대한 측정을 실시하였으며, 일상생활활동을 알아보기 위해 FIM을 측정하였다. 전체 연구기간은 총 4주 실시하였으며, 초기 1주일은 기초선을 측정하였으며, 이후 2주 동안 중재 및 측정을 실시하였으며, 마지막 1주일간 기초선을 측정하였다.
- 본 운동은 몸통을 전⋅후방 이동으로 인한 PNF의 상지 패턴을 촉진하고 등장성 결합, 역동적 반전 기법을 함께 적용하였다. 중재 기간은 1일 1회 20분씩, 총 12일 동안 실시였다. 운동 후 2일째가 되는 날 2일에 1회씩, 총 6회 동안 상지 기능 및 일상생활능력을 측정하였다.
- 중재 전 후의 종속변수 변화와 중재 후의 지속적인 효과를 알아보기 위하여 중재기간 후의 기초선 기간을 다시 설정하였다. 모든 과정은 첫 번째 기초선 기간 절차대로 반복 시행하였다.
- 각 종속변수의 측정은 첫 번째 기초선은 2일 1회씩, 3회를 측정하였으며, 두 번째 기초선은 2일 1회씩, 6회 측정하였으며, 마지막 기초선은 2일 1회씩, 3회를 실시하여 총 12회 측정을 실시하였다. 중재기간은 1일 20분, 주 6일, 2주 동안 실시하였다.
- 중재방법으로는 두 손을 매트에 놓는 서 있는 자세와 네발기기 자세에서의 몸통 전⋅후방 이동운동을 적용하였다.
- 중재의 효과를 알아보기 위해 대상자의 마비측 어깨관절의 관절운동범위(ROM)와 Fugl-Meyer assessment (FMA), 그리고 functional independence measure (FIM)를 측정하였다. 어깨관절의 관절운동범위는 대상자가 선 상태에서 측정하였으며, 어깨관절의 굽힘, 폄, 벌림, 그리고 바깥돌림을 측정하였다.
- 첫 번째 기초선 기간에서 종속변수의 변화가 안정되었다고 판단하여 중재를 실시하였다. 중재방법으로는 두 손을 매트에 놓는 서 있는 자세와 네발기기 자세에서의 몸통 전⋅후방 이동운동을 적용하였다.
- 대상자는 중재 전(기초선, A), 중재기간(B), 중재 후(기초선, A’) 대상자의 상태를 측정하였다. 측정은 중재 전 3회, 중재 기간 중 6회, 중재 후 3회 총 12회 평가를 실시하였다.
대상 데이터
- MCA infarction)으로 인한 왼쪽 반마비 환자 1인을 대상으로 실시하였다. 대상자는 59세 남성으로 2016년 11월 18일에 뇌졸중이 발병하였다. 대상자의 일반적인 특성으로는 키 170cm, 몸무게 82kg으로 고혈압을 가지고 있었다.
- 9초로 수행 가능하였으며, 일상생활동작 척도인 modified Barthel index (MBI) 점수는 총 100점 중 48점을 수행하였다. 대상자는 주 6회 오전, 오후로 물리치료와 작업치료를 받고 있었다.
- 본 연구는 오른쪽 중대뇌동맥 경색(Rt. MCA infarction)으로 인한 왼쪽 반마비 환자 1인을 대상으로 실시하였다. 대상자는 59세 남성으로 2016년 11월 18일에 뇌졸중이 발병하였다.
이론/모형
- 본 연구에서는 단일사례 연구 설계 중 가장 많이 사용하는 방법 중 하나인 A-B-A’ 방식을 사용하였다.
- , 2002). 이에 본 연구에서는 대상자의 일상생활활동 능력을 알아보기 위해 FIM의 측정도구를 사용하였다. 중재 전 대상자의 FIM 점수는 18-20점이였으며, 중재기간 동안에는 22에서 25점으로 증가하였으며, 중재 이후에도 27점으로 향상되어 중재 전에 비해 중재기간 및 중재 이후에도 대상자의 일상생활능력이 향상되었음을 나타내었다.
성능/효과
- 워커(walker)를 이용한 단독보행이 가능하나, 많이 불안한 상태로 보행 시 관찰이 필요하였으며 종종 최소의 도움이 필요하기도 하였다. Berg balance scale (BBS) 점수는 36점으로 낙상의 위험도는 중간정도의 상태이고, 워커를 이용한 10m 걷기 검사에서는 20.9초로 수행 가능하였으며, 일상생활동작 척도인 modified Barthel index (MBI) 점수는 총 100점 중 48점을 수행하였다. 대상자는 주 6회 오전, 오후로 물리치료와 작업치료를 받고 있었다.
- FMA 상지 기능점수에서는 중재 전 28-30점이였으며, 중재기간 동안에는 32-36점으로 점진적인 증가가 나타났으며, 중재 이후에도 38-40점으로 점수가 향상되었다. 이는 본 연구에서 적용한 닫힌사슬에서의 움직임이 상지의 기능에도 긍정적인 영향을 준 것을 나타낸다.
- 또한 특히 네발자세에서의 닫힌 사슬에서의 운동이 어깨뼈(scapula)의 동적 안정성 및 가쪽돌림에 대한 움직임을 증가시킨다고 보고하였다. 따라서 본 연구에서 적용한 닫힌 사슬에서의 네발 자세의 움직임이 어깨뼈의 안정성을 더욱 증가시켜 어깨관절의 관절가동범위에 더욱 긍정적인 영향을 준 것으로 사료된다.
- 이러한 자세의 정렬이 몸통 부위의 근활성도를 증가시키고, 몸통 부위의 안정성이 상지 기능에 긍정적인 영향을 준다. 따라서 본 연구에서 적용한 선 자세에서의 PNF 훈련이 몸통부위의 안정성을 증가시켜 상지의 운동기능에 긍정적인 영향을 준 것으로 사료된다. 또한 닫힌사슬에서의 네발기기 자세에서 몸통 전⋅후방 움직임 운동은 상지와 하지에 간접적으로 영향을 준다.
- , 2017). 따라서 본 연구의 적용한 선 자세 및 네발자세에서의 닫힌사슬운동이 몸통 및 어깨관절의 안정성 능력을 향상시켜 대상자의 마비측상지의 움직임(mobility)에 있어서 긍정적인 영향을 준 것으로 사료된다.
- 따라서 어깨관절의 굽힘, 폄, 벌림, 바깥돌림 모두에서 중재기간동안 관절가동범위의 증가가 나타났으며, 중재 이후(기초선 A’)에서도 그 범위를 대부분 유지하였다.
- 네발기기 자세에서 PNF 대각선 패턴을 이용한 몸통 전⋅후방 이동운동은 어깨뼈의 위쪽돌림과 동적 안정성을 회복하는데 효과적이며, 이는 일상생활활동 중 팔을 90도 이상 올리는 활동에 필수적이다(Park & Lee, 2013). 본 연구에서 나타난 상지의 기능 회복은 뇌졸중 환자에게도 적용될 수 있음을 보여주는 결과라 생각되며, 닫힌사슬운동으로 인해 어깨관절 뿐만 아니라 팔꿉관절, 손목관절에 있는 근육군을 활성화 시켜 손의 기능에도 긍정적인 영향을 준 것으로 사료된다. 일상생활활동 능력의 향상은 뇌졸중 환자가 사회적 활동을 하는데 있어서 매우 중요한 요소이다.
- 상지의 기능을 평가하기 위한 FMA에서는 중재 전 28점, 30점이였으나 중재기간 동안에는 32점, 33점, 35점, 36점으로 증가하였으며, 중재 이후에도 38점, 40점으로 값이 증가하였다(Fig. 4).
- 어깨관절의 폄범위에서는 중재 전 10°의 관절가동범위를 보였으며,중재 후 15°, 18°, 20°, 24°로 관절가동범위의 점진적인 증가가 나타났으며, 중재 후에도 24°, 25°로 관절가동범위의 증가가 나타났다(Fig. 2).
- 연구 결과 뇌졸중 환자의 닫힌사슬에서의 PNF 패턴을 이용한 몸통 이동운동은 대상자의 상지 기능 및 일상생활활동 능력을 증진시켰으며, 중재 이후에도 효과가 지속되었다. 따라서 임상에서 뇌졸중 환자의 재활에 있어서 닫힌사슬에서 PNF 패턴을 이용한 몸통훈련이 뇌졸중 환자의 상지기능 및 일상생활활동 증진에 기여할 수 있을 것으로 생각된다.
- 연구 결과 어깨관절의 움직임에서는 중재 전(기초선 A)에서는 47-50° 범위를 나타내었으나 중재기간(B) 동안에는 중재 후 2일째가 되는 날 측정 시 66°로 증가하였으며 중재 마지막 날에는 92°로 점진적인 증가가 나타났다.
- 따라서 어깨관절의 굽힘, 폄, 벌림, 바깥돌림 모두에서 중재기간동안 관절가동범위의 증가가 나타났으며, 중재 이후(기초선 A’)에서도 그 범위를 대부분 유지하였다. 이는 본 연구에서 적용한 몸통의 대각선 움직임을 통해 어깨관절의 굽힘-벌림-바깥돌림 그리고 폄-모음-안쪽돌림의 움직임을 유발하여 어깨관절의 관절가동범위의 긍정적인 효과를 준 것으로 사료된다. 이러한 몸통 부위의 대각선적 움직임을 통한 어깨관절의 움직임은 어깨관절에 대한 간접적인 적용 방법으로 임상에서 어깨관절의 문제가 있을 때 적용할 수 있는 효과적인 방법이다.
- 일상생활평가도구인 FIM에서는 중재 전 20점, 18점이였으며, 중재기간 동안에는 22점, 24점, 26점으로 값이 증가하였으며, 중재 이후에는 26점, 27점이 나타났다(Fig. 5).
- 이에 본 연구에서는 대상자의 일상생활활동 능력을 알아보기 위해 FIM의 측정도구를 사용하였다. 중재 전 대상자의 FIM 점수는 18-20점이였으며, 중재기간 동안에는 22에서 25점으로 증가하였으며, 중재 이후에도 27점으로 향상되어 중재 전에 비해 중재기간 및 중재 이후에도 대상자의 일상생활능력이 향상되었음을 나타내었다. 뇌졸중 환자의 상지의 기능적 증진을 결정하는 주요 요인 중의 하나가 마비 측 손의 기능(paretic hand function)이다.
후속연구
- 더하여, 대상자의 보행과 관련된 일상생활의 통제가 한계가 있었다. 그리하여 대상자의 일상생활과 관련된 본 연구의 검증 결과를 객관화하는데 한계가 존재한다. 이 외에도 단일 대상자를 선정하여 본 연구의 결과를 일반화하기가 어렵다.
- 본 연구의 제한점은 닫힌사슬자세에서 PNF패턴을 이용한 이동운동을 뇌졸중 환자에게 적용하여 그 효과를 규명했다는 것에서 임상적 의의를 찾을 수 있다. 하지만 본 연구에서는 중재 기간 동안 보행과 관련된 운동을 통제하지 못한 점과 그에 따른 일상생활에 미치는 효과를 객관적으로 검증하기 어렵다.
- 본 연구의 제한점은 닫힌사슬자세에서 PNF패턴을 이용한 이동운동을 뇌졸중 환자에게 적용하여 그 효과를 규명했다는 것에서 임상적 의의를 찾을 수 있다. 하지만 본 연구에서는 중재 기간 동안 보행과 관련된 운동을 통제하지 못한 점과 그에 따른 일상생활에 미치는 효과를 객관적으로 검증하기 어렵다. 중재 기간 동안 물리치료와 작업치료를 받으면서 상지와 관련된 치료는 본 연구의 중재로 일원화하여 적용하였으나, 보행과 관련된 치료의 경우에는 대상자의 보행 능력을 감안하여 동적인 다양한 치료를 함께 적용할 수밖에 없었다.
- 이 외에도 단일 대상자를 선정하여 본 연구의 결과를 일반화하기가 어렵다. 향후에는 본 사례 연구의 제한점을 보완한 연구가 활발히 지속되기를 희망한다.
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