[논문]렘수면 의존성 수면무호흡증과 비렘수면 의존성 수면무호흡증의 특징

서민철; 최재원; 주은정; 이규영; 방수영; 김의중

doi:10.14401/kasmed.2017.24.2.106

렘수면 의존성 수면무호흡증과 비렘수면 의존성 수면무호흡증의 특징
The Characteristics of REM Sleep-Dependent Obstructive Sleep Apnea and NREM Sleep-Dependent Obstructive Sleep Apnea 원문보기

수면·정신생리 = Sleep medicine and psychophysiology, v.24 no.2, 2017년, pp.106 - 117

서민철 (을지대학교 을지병원 정신건강의학과) , 최재원 (을지대학교 을지병원 정신건강의학과) , 주은정 (을지대학교 을지병원 정신건강의학과) , 이규영 (을지대학교 을지병원 정신건강의학과) , 방수영 (을지대학교 을지병원 정신건강의학과) , 김의중 (을지대학교 을지병원 정신건강의학과)

초록
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목 적 : 폐쇄성 수면무호흡증(obstructive sleep apnea)은 수면 시 호흡을 하려고 하는 노력에도 불구하고 기도의 부분적/완전 폐색이 반복되는 수면 관련 호흡 질환이다. 일반적으로 렘수면에서 근긴장도의 저하가 나타나게 되므로 렘수면에서 수면무호흡증의 악화가 예상되지만 많은 경우에 있어 비렘수면에서의 무호흡/저호흡 지수(apnea-hypopnea index, AHI)가 렘수면에서의 AHI보다 높은 경우가 관찰되었다. 그러나 그런 현상의 분명한 이유는 밝혀져 있지 않았기에 렘/비렘수면 의존성 수면무호흡증에 대한 특징을 종합적으로 알아보고자 하였다. 방 법 : 560명의 성인 수면무호흡증 환자를 대상으로 후향적 연구를 진행하였다. 모든 환자는 렘 수면시의 AHI (REM-AHI), 비렘수면시의 AHI (NREM-AHI)의 비율에 따라 세군으로 분류하였다. 렘수면 의존성 수면무호흡증(REM sleep dependent OSA, REM-OSA)는 REM-AHI/NREMAHI > 2, 비렘수면 의존성 수면무호흡증(NREM sleep dependent OSA, NREM-OSA)는 NREM-AHI/REM-AHI > 2, 수면 단계 비의존성 수면무호흡증(Sleep stage independent OSA, IND-OSA)로 분류하였다. 수면다원검사 이외에도 주관적인 수면의 질, 낮시간 졸림, 정서와 연관된 설문지를 함께 시행하였다. 카이제곱 검정, 일원배치분산분석, 공분산분석을 시행하였다. 결 과 : 세 군 사이에서 연령의 차이는 보이지 않았다. REM-OSA는 대체로 경도의 수면무호흡증 환자가 많았고 여성의 비율이 가장 높았다. 또한 주관적인 수면의 질이 가장 저하되어 있다고 느꼈으며 기분 상태 평가 척도인 K-POMS의 점수는 가장 높았다. IND-OSA는 BMI, 목둘레(neck circumference, NC), 복부 둘레(abdominal circumfefence)가 REM-OSA에 비해 높았고 주간 졸림의 호소는 세군 중 가장 컸고, 무호흡 관련 변인의 값이 가장 높아 중증도가 심한 군이었다. 공변량을 통제하고 시행한 공분산 분석의 결과에서 NREM-OSA는 앙와위에서의 AHI가 가장 높았고 수면 중 측와위의 비율이 가장 컸다. 또한 수면 효율이 가장 떨어졌고 렘수면 잠복기가 가장 길었으며 입면 후 각성 시간의 비율이 가장 컸다. 결 론 : REM-OSA는 여성이 많고 부정적인 정서를 가장 많이 호소하는 군으로, 경도의 수면무호흡증을 가장 많이 포함하였고 IND-OSA는 중증의 수면무호흡증을 반영하였다. NREM-OSA는 자세 변화와 가장 밀접한 관련은 지니고 있었으며 수면 효율이 가장 떨어졌다. 세 군의 수면무호흡증이 일련의 중중도 차이만이 아닌 또 다른 특성을 반영하는 것으로 보이고 이를 통해 폐쇄성 수면무호흡증의 이해를 넓힐 수 있을 것이다.

Abstract ▼ AI-Helper

Objectives: Obstructive sleep apnea (OSA) is a sleep-related breathing disorder that is characterized by repetitive collapse or partial collapse of the upper airway during sleep in spite of ongoing effort to breathe. It is believed that OSA is usually worsened in REM sleep, because muscle tone is suppressed during REM sleep. However, many cases showed a higher apnea-hypopnea index (AHI) during NREM sleep than during REM sleep. We aimed here to determine the characteristics of REM sleep-dependent OSA (REM-OSA) and NREM sleep-dependent OSA (NREM-OSA). Methods: Five hundred sixty polysomnographically confirmed adult OSA subjects were studied retrospectively. All patients were classified into 3 groups based on the ratio between REM-AHI and NREM-AHI. REM-OSA was defined as REM-AHI/NREM-AHI > 2, NREM-OSA as NREM-AHI/REM-AHI > 2, and the rest as sleep stage-independent OSA (IND-OSA). In addition to polysomnography, questionnaires related to subjective sleep quality, daytime sleepiness, and emotion were completed. Chi-square test, ANOVA, and ANCOVA were performed. Results: There was no age difference among subgroups. The REM-OSA group was comprised of large proportions of mild OSA and female OSA patients. These patients experienced poor sleep and more negative emotions than other two groups. The AHI and oxygen desaturation index (ODI) were lowest in REM-OSA. Sleep efficiency and N3 percentage of REM-OSA were higher than in NREM-OSA. The percentage of patients who slept in a supine position was higher in REM-OSA than other subgroups. IND-OSA showed higher BMI and larger neck circumference and abdominal circumference than REM-OSA. The patients with IND-OSA experienced more sleepiness than the other groups. AHI and ODI were highest in IND-OSA. NREM-OSA presented the shortest total sleep time and the lowest sleep efficiency. NREM-OSA showed shorter sleep latency and REM latency and higher percentage of N1 than those of REM-OSA and the highest proportion of those who slept in a lateral position than other subgroups. NREM-OSA revealed the highest composite score on the Horne and ${\ddot{O}}stberg$ questionnaire. With increased AHI severity, the numbers of apnea and hypopnea events during REM sleep decreased, and the numbers of apnea and hypopnea events during NREM sleep increased. The results of ANCOVA after controlling age, sex, BMI, NC, AC, and AHI showed the lowest sleep efficiency, the highest AHI in the supine position, and the highest percentage of waking after sleep onset in NREM-OSA. Conclusion: REM-OSA was associated with the mild form of OSA, female sex, and negative emotions. IND-OSA was associated with the severe form of OSA. NREM-OSA was most closely related to position and showed the lowest sleep efficiency. Sleep stage-dependent characteristics could provide better understanding of OSA.

주제어

AI 본문요약
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문제 정의

이 연구는 폐쇄성 수면무호흡증을 수면단계별로 세군으로 분류하여 각군의 특징과 이들을 구분짓는 요인을 탐색해 보고자 하는 관찰연구로서, 기존 연구에서 알려진대로 비렘수면시의 AHI가 렘수면시의 AHI보다 높은 경우가 존재한다는 것을 재확인하였다. 또한 각군은 수면무호흡증의 중증도에서 뚜렷한 차이를 보이고 있었고, 각 군이 수면자세에 영향을 받는 정도, 주관적인 정서와 수면의 만족감에서도 구분되는 특징이 있음을 발견했다.
이 연구에서는 기존 연구보다 많은 수의 폐쇄성 수면무호흡증 환자를 대상으로 포함하여 렘수면 의존성 수면무호흡증(REM sleep stage dependent obstructive sleep apnea, REM-OSA), 비렘수면 의존성 수면무호흡증(NREM sleep stage dependent obstructive sleep apnea, NREM-OSA), 수면 단계 비의존성 수면무호흡증(Sleep stage independent obstructive sleep apnea, IND-OSA)으로 분류하고, 각 군을 객관적인 수면다원검사와 함께 수면과 질과 졸음, 정동의 상태, 아침형 저녁형과 같은 주관적인 수면 저하와 관련된 증상을 종합적으로 비교하여 각 군의 특징과 이들을 구분 짓는 요인이 무엇인지 알아보고자 하였다.
또 Gupta 등과 Siddiqui 등의 연구는 대상자 수가 적어서 중중도만으로 군간 차이를 설명하기에는 개연성이 부족해 보인다. 이 연구에서는 중증도가 다양한 더 많은 환자를 대상으로 연구를 진행하였고 수면 중 자세 변화와 함께 각 자세에서의 AHI를 측정하면서 세 군의 정서적 측면까지 면밀하게 비교하였기 때문에 위의 연구와는 다른 결과를 보였다. 실제 성별, BMI, 목 및 허리 둘레, AHI를 모두 보정하여도 Table 5처럼 여전히 세 군 간에 차이를 보이는 변인이 다수 존재하였다.

제안 방법

, USA)의 프로그램을 사용하였다. 각 전극과 감지기는 표준화된 방법에 따라 환자에게 부착하였다. 수면다원검사의 판독은 미국 수면학회 평가 기준(American Academy of Sleep medicine, AASM)을 근거로 시행하였다(Silber 등 2007).
수면다원검사의 판독은 미국 수면학회 평가 기준(American Academy of Sleep medicine, AASM)을 근거로 시행하였다(Silber 등 2007). 수면 잠복기(sleep latency), 렘수면 잠복시간(REM latency), 수면 효율(sleep efficiency), 총수면시간(total sleep time), 전체수면시간 중 N1 수면의 분율(N1%), N2 수면의 분율(N2%), N3 수면의 분율(N3%), 렘수면의 분율(REM%), 입면후 각성시간의 분율(percentage of wake time after sleep onset, WASO%), 호흡노력 관련 각성지수(respiratory effort related arousal, RERA), 호흡성 각성지수(respiratory arousal index), 총 각성 지수(total arousal index), 무호흡-저호흡 지수(apnea-hypopnea index, AHI), 무호흡 지수(apnea index), 전체수면시간 중 코골이 시간의 분율(percentage of snoring time), 렘수면시의 AHI (AHI during REM sleep, REM-AHI), 비렘수면시의 AHI (AHI during NREM sleep, NREM-AHI), REM-AHI에 대한 NREM-AHI의 비율(NREM-AHI/REM-AHI ratio), 수면 중 수면 자세(앙와위, 측와위, 복와위)에 따른 AHI, 평균 무호흡 시간(apnea mean duration), 최장 무호흡 시간(apnea longest duration), 산소 불포화 지수(oxygen desaturation index, ODI), 평균 산소 포화도(mean oxygen saturation), 최저 산소포화도(lowest oxygen saturation), 90% 이하의 산소포화도가 측정된 시간 분율(time percentage below 90% of oxygen saturation), 평균산소포화도 저하(average desaturation percentage), 총 수면시간 중 앙와위의 분율, 복와위의 분율, 측와위의 분율, 사지 운동 지수(limb movement index)를 분석하였다.
수면무호흡증을 진단 받은 환자에서 AASM의 평가 기준에 따라 5 ≤ AHI ＜ 15인 경우를 경도(mild), 15 ≤ AHI＜ 30인 경우를 중등도(moderate), AHI ≥ 30인 경우를 중증(severe)의 수면무호흡증으로 분류하였다(AASM Task Force 1999).
채택 기준과 배제기준을 통과한 최종 연구 대상자는 560명이었다. 연령, 성별, 체질량 지수(body mass index, BMI), 목둘레(neck circumference) 및 복부 둘레(abdominal circumference), 야간 수면 다원검사, 수면 및 기분 관련 설문지에 관하여 후향적으로 조사하였다.
이후 중증도에 따라 경도, 중등도, 중증의 세 군으로 분류 AHI, NREM-AHI/REM-AHI, 총 무호흡-저호흡 횟수에 대한 렘수면에서의 무호흡-저호흡 횟수의 비와 비렘수면의 무호흡-저호흡 횟수의 비를 공변량을 통제하여 비교하였다(Table 4). 결과에서 NREM-AHI/REM-AHI의 비율은 경도에서 중증의 군으로 갈수록 0.
설문지 점수와 수면 다원 검사에서 얻은 관련 변인을 일원배치분산분석을 통하여 평균값을 비교하였다. 중증도와의 연관성을 알아보기 위하여 인구학적 결과에서 유의한 차이를 보인 성별, 체질량지수,목둘레와 복부 둘레를 보정하여 경도, 중등도, 중증의 세 군에 대하여 REM-AHI에 대한 NREM-AHI의 비(NREM-AHI/REM-AHI), 전체 무호흡-저호흡 횟수에 대한 렘수면 중 발생한 무호흡-저호흡 횟수의 비, 전체 무호흡-저호흡 횟수에 대한 비렘수면 중 발생한 무호흡-저호흡 횟수의 비에 대해 공분산분석을 시행하였다. 이후 AHI를 보정한 후의 각 군의 차이를 알아보고자 AHI까지 공변량으로 두고 공분산분석을 추가로 시행하였다.

대상 데이터

2003년 1월 24일부터 2012년 11월 30일까지 을지대학교 을지병원에서 야간 수면 다원 검사를 시행한 총 1446 명 환자의 자료를 대상으로 하였고, 입력 자료의 정확성 점검 등을 포함한 자료 점검(data screening)을 시행하였다. 대상 중 무호흡-저호흡 지수(apnea-hypopnea index, AHI)가 5이상으로 폐쇄성 수면무호흡증으로 확진된 20세 이상의 성인 환자를 채택하였고, 다른 수면 질환으로 진단되거나 지속적 상기도양압술(continuous positive airway pressure)의 적정 압력 조절 등 다른 목적을 위해 검사한 대상은 제외하였다.
2003년 1월 24일부터 2012년 11월 30일까지 을지대학교 을지병원에서 야간 수면 다원 검사를 시행한 총 1446 명 환자의 자료를 대상으로 하였고, 입력 자료의 정확성 점검 등을 포함한 자료 점검(data screening)을 시행하였다. 대상 중 무호흡-저호흡 지수(apnea-hypopnea index, AHI)가 5이상으로 폐쇄성 수면무호흡증으로 확진된 20세 이상의 성인 환자를 채택하였고, 다른 수면 질환으로 진단되거나 지속적 상기도양압술(continuous positive airway pressure)의 적정 압력 조절 등 다른 목적을 위해 검사한 대상은 제외하였다. 수면다원검사 기록 상의 누락, 오타 등의 기재상의 오류가 있는 대상자도 제외하였다.
수면다원검사 기록 상의 누락, 오타 등의 기재상의 오류가 있는 대상자도 제외하였다. 채택 기준과 배제기준을 통과한 최종 연구 대상자는 560명이었다. 연령, 성별, 체질량 지수(body mass index, BMI), 목둘레(neck circumference) 및 복부 둘레(abdominal circumference), 야간 수면 다원검사, 수면 및 기분 관련 설문지에 관하여 후향적으로 조사하였다.

데이터처리

REM-OSA, NREM-OSA, IND-OSA의 세 군과 연령, 성별, 비만여부, 질환의 중증도에 대하여 카이제곱 검정과 일원배치분산분석(ANOVA)을 시행하였고, 성별에 따른 비교를 위하여 T-검정을 시행하였다. 설문지 점수와 수면 다원 검사에서 얻은 관련 변인을 일원배치분산분석을 통하여 평균값을 비교하였다.
REM-OSA, NREM-OSA, IND-OSA의 세 군과 연령, 성별, 비만여부, 질환의 중증도에 대하여 카이제곱 검정과 일원배치분산분석(ANOVA)을 시행하였고, 성별에 따른 비교를 위하여 T-검정을 시행하였다. 설문지 점수와 수면 다원 검사에서 얻은 관련 변인을 일원배치분산분석을 통하여 평균값을 비교하였다. 중증도와의 연관성을 알아보기 위하여 인구학적 결과에서 유의한 차이를 보인 성별, 체질량지수,목둘레와 복부 둘레를 보정하여 경도, 중등도, 중증의 세 군에 대하여 REM-AHI에 대한 NREM-AHI의 비(NREM-AHI/REM-AHI), 전체 무호흡-저호흡 횟수에 대한 렘수면 중 발생한 무호흡-저호흡 횟수의 비, 전체 무호흡-저호흡 횟수에 대한 비렘수면 중 발생한 무호흡-저호흡 횟수의 비에 대해 공분산분석을 시행하였다.
중증도와의 연관성을 알아보기 위하여 인구학적 결과에서 유의한 차이를 보인 성별, 체질량지수,목둘레와 복부 둘레를 보정하여 경도, 중등도, 중증의 세 군에 대하여 REM-AHI에 대한 NREM-AHI의 비(NREM-AHI/REM-AHI), 전체 무호흡-저호흡 횟수에 대한 렘수면 중 발생한 무호흡-저호흡 횟수의 비, 전체 무호흡-저호흡 횟수에 대한 비렘수면 중 발생한 무호흡-저호흡 횟수의 비에 대해 공분산분석을 시행하였다. 이후 AHI를 보정한 후의 각 군의 차이를 알아보고자 AHI까지 공변량으로 두고 공분산분석을 추가로 시행하였다. 효과 크기는 partial η2로 확인하였고, 기준은 문헌에 따라 논란은 있으나 이 연구에서는 0.

이론/모형

수면다원검사 기구로는 Embla (A10, S7000 ; Denver, CO, USA)를 사용하였고 분석에는 Somnologica (Medicare Co., USA)의 프로그램을 사용하였다. 각 전극과 감지기는 표준화된 방법에 따라 환자에게 부착하였다.
각 전극과 감지기는 표준화된 방법에 따라 환자에게 부착하였다. 수면다원검사의 판독은 미국 수면학회 평가 기준(American Academy of Sleep medicine, AASM)을 근거로 시행하였다(Silber 등 2007). 수면 잠복기(sleep latency), 렘수면 잠복시간(REM latency), 수면 효율(sleep efficiency), 총수면시간(total sleep time), 전체수면시간 중 N1 수면의 분율(N1%), N2 수면의 분율(N2%), N3 수면의 분율(N3%), 렘수면의 분율(REM%), 입면후 각성시간의 분율(percentage of wake time after sleep onset, WASO%), 호흡노력 관련 각성지수(respiratory effort related arousal, RERA), 호흡성 각성지수(respiratory arousal index), 총 각성 지수(total arousal index), 무호흡-저호흡 지수(apnea-hypopnea index, AHI), 무호흡 지수(apnea index), 전체수면시간 중 코골이 시간의 분율(percentage of snoring time), 렘수면시의 AHI (AHI during REM sleep, REM-AHI), 비렘수면시의 AHI (AHI during NREM sleep, NREM-AHI), REM-AHI에 대한 NREM-AHI의 비율(NREM-AHI/REM-AHI ratio), 수면 중 수면 자세(앙와위, 측와위, 복와위)에 따른 AHI, 평균 무호흡 시간(apnea mean duration), 최장 무호흡 시간(apnea longest duration), 산소 불포화 지수(oxygen desaturation index, ODI), 평균 산소 포화도(mean oxygen saturation), 최저 산소포화도(lowest oxygen saturation), 90% 이하의 산소포화도가 측정된 시간 분율(time percentage below 90% of oxygen saturation), 평균산소포화도 저하(average desaturation percentage), 총 수면시간 중 앙와위의 분율, 복와위의 분율, 측와위의 분율, 사지 운동 지수(limb movement index)를 분석하였다.
주간 졸음 척도(Epworth sleepiness scale, ESS), 한국판 피츠버그 수면의 질 척도(Korean version of the Pittsburgh Sleep quality, PSQI-K), 한국판 기분장애 척도(Korean edition of profile of mood state, K-POMS), 아침형 저녁형 설문지(Horne and Östberg questionnaire, HOQ)를 사용하였고, ESS, HOQ는 영문을 번역하여 사용하였다.

성능/효과

ESS의 결과에서 모든 환자에 대한 평균 점수는 9.0 ± 4.9로 병적인 주간 졸림의 기준인 10점보다 다소 낮은 점수에서 주로 분포해 있으며 IND-OSA에서 9.7 ± 4.8, REM-OSA에서 7.7 ± 4.8로 IND-OSA에서 경험하는 주관적인 졸림의 정도가 더 컸다(p ＜ 0.001) (Table 2).
때문에 REM-OSA에서는 NREM-OSA에서보다 렘수면이 방해 받았을 가능성이 높고, 이로 인하여 렘수면의 감정처리기능이 방해 받아 더 부정적인 감정을 보였을 가능성이 있다. HOQ의 결과는 세군 모두 42~58점 사이로 중간형에 속하지만 REM-OSA는 점수가 상대적으로 NREM-OSA보다 낮아 저녁형의 경향을 보였다. 기존의 여러 연구에서 저녁형일수록 우울감을 크게 느낀다고 보고된 바 있고(Chelminski 등 1999 ; Hidalgo 등 2009 ; Konttinen 등 2014 ; Stelmach-Mardas 등 2016)이 역시 REM-OSA 환자군의 우울감과 연관되어 있을 수 있겠다.
HOQ의 전체 평균은 51.9 ± 9.4이며 각 군의 평균도 모두 중간형으로 분포되어 있었으나 그 중에서는 NREM-OSA군의 HOQ 수치가 다른 두 군에 비해 유의하게 높았다(55.2 ±11.6, p = 0.019).
IND-OSA에서 수면 효율 84.2 ± 12.3%, 총 수면시간 394.5 ± 76.7분으로 REM-OSA의 수면효율, 총수면시간과는 유의한 차이가 없었으나 수면 단계의 비율 중 N2 51.7 ± 12.2%, N3 4.8 ± 5.1%, 렘수면 17.6 ± 6.7%는 각각 REM-OSA의 N2 57.8 ± 10.6%, N3 8.2 ± 9.2%, 렘수면 19.5 ± 6.6%보다 유의하게 낮았고, N1 단계만 IND-OSA에서 28.4 ± 13.0%로 REM-OSA의 14.6 ± 7.8%보다 높았다(N1, N2, N3, p ＜ 0.001 ; REM p = 0.02).
K-POMS는 REM-OSA가 긍정적 요인인 POMS-V를 제외한 나머지 요인과 총점은 모두 IND-OSA 보다 높았다. 해석한다면 REM-OSA가 IND-OSA보다 부정적인 감정상태를 보였다고 할 수 있겠다.
K-POMS의 결과에서 6개의 하위척도 중 긴장-불안 요인(POMS-T), 우울-낙담 요인(POMS-D), 분노-적개심 요인(POMS-A), 활기-활동 요인(POMS-V), 혼란-당황 요인(POMS-C)의 5개 요인이 모두 유의한 차이가 있었으며 피곤-무력 요인(POMS-F)만 유의한 차이를 보이지 않았다. 이 중 부정적인 하위척도 점수는 REM-OSA군에서 IND-OSA군보다 유의하게 증가되었고, 긍정적 요인인 POMS-V는 반대로 REM-OSA에서 IND-OSA보다 유의하게 낮았다(p = 0.
정리하면 REM-OSA는 다른 군에 비하여 중증도가 낮은 군으로 수면 중 각성이 적으면서 수면의 구조가 안정적이었고 여성의 비율이 높았으나 부정적인 정서를 가장 많이 호소하였다. NREM-OSA는 체위의 변화에 가장 영향을 많이 받는 군으로 앙와위에서의 AHI가 높고 수면 중 측와위의 비율이 가장 높았다. 또한 수면 잠복기, 렘수면 잠복기가 가장 길었고, WASO %가 가장 높으며 수면 효율이 가장 떨어졌다.
PSQI-K의 평균 점수는 8.4 ± 4.5로 전반적으로 주관적인 수면의 질이 저하되었고 REM-OSA군에서 9.6 ± 5.0로 IND-OSA군의 7.8 ± 4.2 보다(p ＜ 0.001) 유의하게 높았다.
REM-OSA, NREM-OSA, IND-OSA의 세 명목 변수와 인구학적 자료에서 유의한 차이가 있었던 성별, BMI, 목둘레, 복부 둘레의 변수와의 연관성은 성별이 Cramer’s V = 0.278(p ＜ 0.001), BMI가 η = 0.585, 목둘레에서 η = 0.438, 복부둘레에서 η = 0.474로 성별은 약 중간정도의 상관성, 나머지는 비교적 큰 상관성을 보였고 이에 이후의 공분산 분석에서 모두를 공변량으로 설정하였다.
REM-OSA의 수면 효율은 86.7 ± 11.7%, 총 수면시간 404.2 ± 66.9분으로 NREM-OSA에서의 수면 효율 77.1 ±14.9%, 총 수면시간 366.7 ± 82.9분에 비하여 유의하게 높았다(각각 p ＜ 0.001, p = 0.002) (Table 3).
각 군별 대상자의 수는 REM-OSA는 152 명, NREM-OSA 75명, IND-OSA는 333명이었고, 특징적으로 REM-OSA에서 경도의 수면무호흡증 환자가 가장 많았다(χ2=192.863, p ＜ 0.001) (Figure 2).
각성 관련 변인에서 WASO%가 NREM-OSA에서 20.5 ± 13.4%로 IND-OSA의 14.3 ± 11.7%, REM-OSA의 11.2 ± 10.7%에 비하여 가장 높았다(p ＜ 0.001).
결과에서 NREM-AHI/REM-AHI의 비율은 경도에서 중증의 군으로 갈수록 0.5 ± 0.6, 1.9 ± 4.7, 2.1 ± 6.6으로 꾸준히 증가하기는 하나 유의한 결과는 보이지 않았다(p = 0.174).
실제로 기존의 몇몇 연구에서 수면무호흡증의 중증도와 상관없이 여성은 남성보다 피로감, 심리적인 불면감, 우울한 정서를 더 많이 드러낸다고 보고하였다(Lee 등 2014 ; McCall 등 2006 ; Quintana-Gallego 등 2004 ; Subramanian 등 2011). 그러나 이 연구에서 단순히 성별만을 공변량으로 두었을 때에는 각 군은 유의한 차이를 보였으며, 오히려 AHI나 목둘레를 공변량으로 두었을 때 각 군의 차이가 사라지는 것을 보아 성별의 차이보다 중증도와 목둘레에 의한 영향이 큰 것으로 보인다.
이 연구 결과에서 REM-OSA와 부정적인 정서 보고의 높은 연관성은 기존의 수면 연속성의 중단이라든가(Finan 등 2015), 서파 수면의 보존 개념(Matthew 2009)이라든지, 폐쇄성수면무호흡증의 중증도로 설명하려는 연구(Ejaz 등 2011 ; Macey 등 2010)로는 설명이 잘 안된다. 또 REM-OSA와 NREM-OSA에서 렘수면의 분율은 유의한 차이가 없었지만 REM-AHI는 REM-OSA에서 25.8/hr로 더 높았다. 때문에 REM-OSA에서는 NREM-OSA에서보다 렘수면이 방해 받았을 가능성이 높고, 이로 인하여 렘수면의 감정처리기능이 방해 받아 더 부정적인 감정을 보였을 가능성이 있다.
또한 각군은 수면무호흡증의 중증도에서 뚜렷한 차이를 보이고 있었고, 각 군이 수면자세에 영향을 받는 정도, 주관적인 정서와 수면의 만족감에서도 구분되는 특징이 있음을 발견했다.
NREM-OSA는 체위의 변화에 가장 영향을 많이 받는 군으로 앙와위에서의 AHI가 높고 수면 중 측와위의 비율이 가장 높았다. 또한 수면 잠복기, 렘수면 잠복기가 가장 길었고, WASO %가 가장 높으며 수면 효율이 가장 떨어졌다. IND-OSA는 중증도가 가장 높았다.
또한 인구학적 자료에서 남녀의 성비는 M:F = 3.2:1로 기존 알려진 유병률과 큰 차이를 보이지 않았고, REM-OSA에서 여성의 비율은 42.8%로 NREM-OSA, IND-OSA에서 각각 13.3%, 17.1%인 것에 비해 여성의 비율이 가장 높았다. 여성 중 49.
총 각성지수는 다른 두 군에 비하여 유의하게 높았다. 또한 중증도와 관련하여 AHI, 산소 불포화지수 모두 IND-OSA의 값이 다른 두 군에 비하여 가장 높았다.
성별에 따라 비교하면 남성 수면무호흡증 환자 중 REM-OSA는 20.3%, NREM-OSA 15.2%, IND-OSA 64.5%였고 여성 수면무호흡증 환자에서는 REM-OSA 49.2%, NREM-OSA 7.6%, IND-OSA 43.2%로(χ2=43.140, p ＜ 0.001) 남성에서는 IND-OSA가 가장 많았으나 여성에서는 REM-OSA가 가장 많았다.
수면 단계의 분포 정도는 N1 수면단계에서 REM-OSA가 14.6 ± 7.8%로 NREM-OSA, IND-OSA에 비하여 가장 낮았으나(p ＜ 0.001), 이 외의 수면단계에서는 N2 57.8 ± 10.6%, N3 8.2 ± 9.2%, 렘수면 19.5 ± 6.6%로 다른 군에 비해 유의하게 높았다.
수면 효율은 REM-OSA 87.1 ± 1.8%, IND-OSA 80.0 ± 1.0%에 비해 NREM-OSA에서 74.6 ± 2.1%로 가장 떨어졌다(p ＜ 0.001).
렘수면과 편도(amygdala)에 관한 한 연구에서는 렘수면은 전날 감정적 경험에 대한 편도의 활성도를 줄여주는 역할을 한다고 보고하여(van der Helm 등 2011), 감정상태의 안정에는 렘수면이 중요한 역할을 한다고 볼 수 있다. 이 연구에서는 REM-OSA는 IND-OSA보다 렘수면의 분율이 높고 REM-AHI가 낮아, REM-OSA에서 렘수면이 더 잘 보존되었고 감정상태의 안정을 보이리라 기대할 수 있으나 결과는 이와는 달랐다. 이 연구 결과에서 REM-OSA와 부정적인 정서 보고의 높은 연관성은 기존의 수면 연속성의 중단이라든가(Finan 등 2015), 서파 수면의 보존 개념(Matthew 2009)이라든지, 폐쇄성수면무호흡증의 중증도로 설명하려는 연구(Ejaz 등 2011 ; Macey 등 2010)로는 설명이 잘 안된다.
이 연구의 결과에서도 수면무호흡증의 각 하위군은 중증도와 연관하여 AHI에서 유의한 차이를 보이고 있는데 REM-OSA, NREM-OSA, IND-OSA의 세군의 AHI에 대한 상관성은 η=0.849로 높았다.
K-POMS의 결과에서 6개의 하위척도 중 긴장-불안 요인(POMS-T), 우울-낙담 요인(POMS-D), 분노-적개심 요인(POMS-A), 활기-활동 요인(POMS-V), 혼란-당황 요인(POMS-C)의 5개 요인이 모두 유의한 차이가 있었으며 피곤-무력 요인(POMS-F)만 유의한 차이를 보이지 않았다. 이 중 부정적인 하위척도 점수는 REM-OSA군에서 IND-OSA군보다 유의하게 증가되었고, 긍정적 요인인 POMS-V는 반대로 REM-OSA에서 IND-OSA보다 유의하게 낮았다(p = 0.016).
9%의 분율을 보였고, 중등도 이상의 수면무호흡증에서 NREM-AHI가 더 높은 경우가 많았다. 이러한 결과는 생리학적인 기전 상 렘수면에서 AHI가 증가할 것이라는 기대와 다르게 수면무호흡증 환자 중 REM-AHI보다 NREM-AHI가 높은 환자군의 비율이 반 이상을 차지할 정도로 많고, BMI와 해부학적 구조가 상이한 동아시아 환자군에서도 비슷한 경향이 있다는 점이 확인된 셈이다. 그러나 아직까지 이런 현상의 이유는 밝혀지지 않았다.
정리하면 REM-OSA는 다른 군에 비하여 중증도가 낮은 군으로 수면 중 각성이 적으면서 수면의 구조가 안정적이었고 여성의 비율이 높았으나 부정적인 정서를 가장 많이 호소하였다. NREM-OSA는 체위의 변화에 가장 영향을 많이 받는 군으로 앙와위에서의 AHI가 높고 수면 중 측와위의 비율이 가장 높았다.
중증도와 연관하여 AHI는 REM-OSA에서 14.3 ±8.1/hr로 IND-OSA의 44.7 ± 24.9/hr, NREM-OSA의 32.0± 17.1/hr에 비하여 낮았고(p ＜ 0.001), 산소 불포화 지수에서도 REM-OSA 9.6 ± 8.7/hr로 IND-OSA 34.4 ± 24.7/hr, NREM-OSA 21.6 ± 15.5/hr보다 낮았다(p ＜ 0.001).
특히 NREM-OSA는 AHI를 보정을 한 후에도 앙와위에서의 AHI가 다른 군에 비해 가장 높으며, 총 수면 시간 및 수면 효율이 가장 떨어졌고, N1의 수면 단계가 다른 두 군에 비하여 가장 길었고 측와위로 수면을 취하는 시간이 가장 길었다. 이는 앙와위에서의 입면 유지가 어렵기 때문에 측와위로 수면을 취하는 시간이 길어질 수 있음을 의미하며 그러한 점에서 체위 변화에 영향을 많이 받는 군이라 해석할 수 있겠다.
유의한 차이를 보인 변수의 모집단 추정값을 Table 5에 정리하였고, 순서는 partial η2 계수의 크기에 따라 기재하였다(Table 5). 표에서 앙와위에서의 AHI, 전체 수면에 대한 앙와위의 비율, 측와위의 비율은 큰 효과를, 나머지는 중간정도의 효과를 보였다. 앙와위에서의 AHI는 NREM-OSA에서 53.

후속연구

또한 중증의 수면무호흡증 군에서 보이는 값이 전체 평균에도 크게 영향을 미치는 만큼 결과의 해석에는 주의하여야 할 것으로 보인다. 국내에서 7955명을 대상으로 수면무호흡증의 유병률과 위험 요인을 파악하기 위해 설문지를 통하여 진행한 연구에서 음주와 만성 질환이 수면무호흡증의 고위험군에서 흔하다고 보고한 것처럼(Kang 등 2014) 신체 및 정신 질환의 병력, 사회력은 질환의 경과에 있어 중요한 요소이나 이번 연구에서는 평가하지 못하였다. 때문에 비록 공변량을 통제하기는 하였으나 알려지지 않은 교란 변수가 영향을 끼칠 수 있다.
결과에서도 중증의 수면무호흡증이 두드러지게 많았고 이는 selection bias가 존재할 수 있음을 시사한다. 또한 중증의 수면무호흡증 군에서 보이는 값이 전체 평균에도 크게 영향을 미치는 만큼 결과의 해석에는 주의하여야 할 것으로 보인다. 국내에서 7955명을 대상으로 수면무호흡증의 유병률과 위험 요인을 파악하기 위해 설문지를 통하여 진행한 연구에서 음주와 만성 질환이 수면무호흡증의 고위험군에서 흔하다고 보고한 것처럼(Kang 등 2014) 신체 및 정신 질환의 병력, 사회력은 질환의 경과에 있어 중요한 요소이나 이번 연구에서는 평가하지 못하였다.
치료적인 측면에서도 이러한 NREM-OSA의 수면 중 자세변화와 연관성이 높은 특징을 활용한다면 경증이 아니더라도 수면 자세 교정을 시도해보는 것이 도움이 될 것이다. 물론 이런 추정을 확인하려면 추가적인 연구가 필요하겠다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	수면무호흡증 환자의 분류는 어떻게 제시하였는가?	모든 환자는 렘 수면시의 AHI (REM-AHI), 비렘수면시의 AHI (NREM-AHI)의 비율에 따라 세군으로 분류하였다. 렘수면 의존성 수면무호흡증(REM sleep dependent OSA, REM-OSA)는 REM-AHI/NREMAHI > 2, 비렘수면 의존성 수면무호흡증(NREM sleep dependent OSA, NREM-OSA)는 NREM-AHI/REM-AHI > 2, 수면 단계 비의존성 수면무호흡증(Sleep stage independent OSA, IND-OSA)로 분류하였다. 수면다원검사 이외에도 주관적인 수면의 질, 낮시간 졸림, 정서와 연관된 설문지를 함께 시행하였다.
	폐쇄성 수면무호흡증이란?	목 적 : 폐쇄성 수면무호흡증(obstructive sleep apnea)은 수면 시 호흡을 하려고 하는 노력에도 불구하고 기도의 부분적/완전 폐색이 반복되는 수면 관련 호흡 질환이다. 일반적으로 렘수면에서 근긴장도의 저하가 나타나게 되므로 렘수면에서 수면무호흡증의 악화가 예상되지만 많은 경우에 있어 비렘수면에서의 무호흡/저호흡 지수(apnea-hypopnea index, AHI)가 렘수면에서의 AHI보다 높은 경우가 관찰되었다.
	폐쇄성 수면무호흡증의 위험인자는?	일반 인구 집단 중 성인의 약 2~4%정도가 폐쇄성 수면무호흡증을 앓고 있고 성비는 남성대 여성이 2:1~3:1로 남성이 많다고 알려져 있다(Kang 등 2014 ; Lee 등 2012 ; O’Conner 등 2000 ; Terry 등1993). 고령, 남성, 비만, 앙와위(supine position)가 주요 위험인자이다(Kang 등 2014 ; Lee 등 2012 ; Moon 등 2016).

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저자의 다른 논문 :

표제어: PCR

동의어: Packet Collision Rate

용어 설명 출처 목록 (6)

용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

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