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문제 정의
- 통계량을 통해 과도한 이질성이 나타날 경우 변량 효과 모형(Random effect Model)을 이용하여 메타분석을 수행하였다. I 2 가 50% 이상인 경우 이질성이 높은 것으로 판단하였고, 하위그룹분석 등을 통해 이질성을 해결하고자 하였다 13) .
- 본 연구는 만성 위염에 대한 추나치료의 효과에 대한 근거를 알아보기 위한 체계적 문헌 고찰이다. 선정과정은 2명의 연구자(LNW, KGH)가 독립적 으로 진행하였고, 의견 대립 시 연구자 간 토론을 통하여 합의 후 진행하였다.
- 이에 본 저자는 만성 위염에 대한 추나요법의 치료 효과를 확인하고자 2017년 9월까지의 연구 결과를 영문, 중문, 한글 논문 검색 데이타 베이스를 활용하여 추출한 결과 총 7편의 RCT가 선정 기준에 부합하였다. 검색된 논문의 분석을 통해 추나치 료가 위염에 대해서 양약 대조군에 비해 우수한 치료를 보이고 있음을 확인하였다.
- 하지만 아직 그 근거는 부족한 실정이기 때문에 본논문을 통해 지금까지 발표된 만성 위염에 활용된 추나요법의 국내외 임상연구를 체계적으로 분석하여 그 효과와 안전성에 대한 현재 수준의 임상 근거를 제시하고자 한다.
제안 방법
- 검색식은 Pubmed에서 검색의 민감도를 높이기 위하여 급성, 만성을 구분하지 않고[(Chuna OR Tuina) AND(Gastiritis)]를 사용하였으며, 논문을 전체 확인하여 만성 위염만을 선정하였다. 데이터 베이스의 검색 양식에 따라 검색어를 소폭 수정하 였으나 기본적으로[(Tuina OR Chuna) AND (Gastritis)]를 포함시켜 검색하였다.
- 환자군을 성인 만성 위염, 중재를 추나로 선정하여 검색하였으며, 누락 방지를 위해 다른 검색어는 추가적으로 사용하지 않았다. 급, 만성 위염이 함께 검색되었으나 검색된 논문들의 제목, 초록 그리고 전문 검토 과정을 통해 만성 위염에 해당하는 논문 들을 선정하였다.
- 검색식은 Pubmed에서 검색의 민감도를 높이기 위하여 급성, 만성을 구분하지 않고[(Chuna OR Tuina) AND(Gastiritis)]를 사용하였으며, 논문을 전체 확인하여 만성 위염만을 선정하였다. 데이터 베이스의 검색 양식에 따라 검색어를 소폭 수정하 였으나 기본적으로[(Tuina OR Chuna) AND (Gastritis)]를 포함시켜 검색하였다. CAJ에서는 [TI=‘胃炎’AND TI=‘推拿’AND AB=‘隨机’ ] 의 검색식을 사용하였으며, DBpia, KMBASE, 한국 전통지식포탈, 오아시스, 국가과학기술정보센터, KISS, 오아시스, KISS, 학술연구정보서비스에서는 “추나” ,“ Chuna”를“위염”또는“胃炎”와 조합하여 검색하였다.
- 두 명의 연구자(LNW, KGH)가 선택된 연구들로 부터 정보를 독립적으로 추출한 후 연구 디자인, 대상 환자, 중재, 대조군, 평가지표, 주요 결과를 사전에 설정된 표에 요약하여 정리하였다. 의견이 불일 치한 경우 연구자 간 논의를 통해 해결하였으며, 필요한 경우 전체 저자의 합의를 통해 결론을 도출하 였다.
- 본 연구에서는 추나요법(Tuina, Chuna)만의 효과를 알아보기 위하여 여러 가지 수기요법은 검색 에서 제외하고 추나에 초점을 맞춘 검색어를 활용 하여 연구를 진행하였다.
- 부위별로 살펴보면 7개의 RCT 중 Hai 17) 만 복부 단일 부위에 추나요법을 실시하였고, 나머지는 모두 복부와 배부를 포함한 부위에 추나를 시행하였다.
- 본 연구는 만성 위염에 대한 추나치료의 효과에 대한 근거를 알아보기 위한 체계적 문헌 고찰이다. 선정과정은 2명의 연구자(LNW, KGH)가 독립적 으로 진행하였고, 의견 대립 시 연구자 간 토론을 통하여 합의 후 진행하였다. 이후 연구 디자인, 대상 환자, 중재, 대조군, 평가지표, 결과 등을 분석, 정리 하여 선정기준에 적합한 연구들을 최종 선택하였다.
- 연구 디자인에서는 단독치료군의 경우 CMT와타 중재군(Other Interventions)을 비교대조한 연구나, 복합실험군의 경우 추나에 초점을 맞추어 연구된 CMT + 타 중재군(Other Interventions)과타 중재군 단독 치료군을 비교한 논문 중 타 중재군이 동일한 경우 이를 포함시켰다.
- 선정과정은 2명의 연구자(LNW, KGH)가 독립적 으로 진행하였고, 의견 대립 시 연구자 간 토론을 통하여 합의 후 진행하였다. 이후 연구 디자인, 대상 환자, 중재, 대조군, 평가지표, 결과 등을 분석, 정리 하여 선정기준에 적합한 연구들을 최종 선택하였다.
- 총 1개의 논문이 추나요법과 약물치료 병행 치료 군과 약물 단일 대조군의 치료효과를 비교하였다. 분석 결과 유효율에서 병행 치료군이 단일 대조군에 비해 유의미한 효과를 나타내지는 않았다 (n=54; RR: 2.
- 총 7개의 RCT에서 403명(평균 56명, 42-75명)의 만성 위염 환자가 본 연구에 포함되었고, 결과 측정은 임상 증상 경감을 토대로 한 치료율 (effective rate) 14-20) , 증상점수(symptoms score) 15-17,20) , Nepean Dyspepsia Index-Short Form (NDI-SF) 14) , Short Form 36 Health survey (SF-36) 19) 등이 사용되었다(Table Ⅰ).
- 총 7편의 연구 중 연구 디자인이 동일한 6편의 추나요법 단독 중재군과 약물 대조군에 대해서 메타 분석을 시행하여 그 효과를 분석하였다 14-19) . 총 분석 결과는 추나치료는 약물 대조군에 비해서 유효 율에 유의미한 효과를 나타내었다(n=343; RR:1.
- 연구자 간 의견이 불일치한 경우 재논의와 더불어 제3 연구자와의 합의를 통해 해결 하였다. 평가는 무작위순서생성, 배정은닉, 환자블 라인딩, 평가자블라인딩, 탈락비뚤림, 보고비뚤림, 표절의심 여부를 기타 비뚤림으로 평가하였다.
- 포함된 RCT에서 추나요법으로 인해 야기된 부작용 혹은 합병증들에 대해 언급된 정보를 추출하였 다.
- 포함된 RCT에서 활용된 만성 위염과 관련된 측정 지표를 평가 변수로 보았는데, 주 평가변수로 치료율(effective rate)을 설정하고, 부 평가변수는 증상점수(symptom score), Nepean Dyspepsia Index-Short Form(NDI-SF)와 삶의 질 평가변 수, 안전성 평가변수를 데이터 추출하였다.
- 포함된 RCT의 연구 디자인, 저자, 연도, 나라, 치료군 및 대조군 수, 나이, 치료기간, 중재법, 대조군, 추나의 종류, 평가지표와 결과 등의 데이터를 미리 준비된 시트에 추출하고 분석하였다.
- 환자군을 성인 만성 위염, 중재를 추나로 선정하여 검색하였으며, 누락 방지를 위해 다른 검색어는 추가적으로 사용하지 않았다. 급, 만성 위염이 함께 검색되었으나 검색된 논문들의 제목, 초록 그리고 전문 검토 과정을 통해 만성 위염에 해당하는 논문 들을 선정하였다.
대상 데이터
- 2017년 9월까지 12개의 데이터베이스를 이용해 검색한 결과 지금까지 발표된 논문의 총 수는 103 개였다. 중복되는 논문 1편을 제외 한 후 검색된 논문들의 제목, 초록, 본문을 검토하여 초기에 설정한 Patient, Intervention, Comparison, Outcome (PICO)에 해당하는 논문만 선택하였는데, 국내 데이터베이스의 검색 결과는 전무하였고, Pubmed 등외국 데이터베이스의 검색 결과 모두 선정 기준에 부합되지 않아, 최종적으로 7편의 중국 논문 14-19) 이분석 대상에 포함되었다(Fig.
- 2017년 9월까지 국내외에 출판된 모든 논문을대 상 으 로 검 색 하 였 다 . Cochrane Library (www.thecochranelibrary.com), EMBASE (www.embase.com), Ovid Medline(ovidsp.tx.ovid.com), Pubmed(www.pubmed.com), Chinese Academic Journals(CAJ; www.cnki.net), DBpia (http://www.dbpia.co.kr), KMBASE (http://kmbase.medric.or.kr), 한국전통지식포탈 (http://www.koreantk.com), 오아시스(Oasis;oasis.kiom.re.kr), 국가과학기술정보센터(www.ndsl.kr), KISS(kiss.kstudy.com), 학술연구정보서 비스(www.riss.kr)의 12가지 온라인 데이터베이 스에서 만성 위염에 사용된 추나요법에 대한 무작위 배정 대조 임상 연구(randomized controlled clinical trials, RCTs)를 검색하였다.
- 검색된 논문들 중에서 만성 위염이 아니거나 환자군이 소아에 해당되는 논문을 제외하고 추나요법을 단독 혹은 복합 중재로 사용한 무작위 대조 비교 임상시험(RCTs)을 분석대상으로 하였다.
- 소아 환자를 제외한 성인 만성 위염 환자를 대상 으로 하였고, 연령과 이환기간에는 제한을 두지 않았다. 검색 과정 중 포함된 급성 위염 환자와 담즙 역류성 위염 환자는 제외하였으며 만성 위축성 위염과 표재성 위염은 모두 포함하였다.
- 2017년 9월까지 12개의 데이터베이스를 이용해 검색한 결과 지금까지 발표된 논문의 총 수는 103 개였다. 중복되는 논문 1편을 제외 한 후 검색된 논문들의 제목, 초록, 본문을 검토하여 초기에 설정한 Patient, Intervention, Comparison, Outcome (PICO)에 해당하는 논문만 선택하였는데, 국내 데이터베이스의 검색 결과는 전무하였고, Pubmed 등외국 데이터베이스의 검색 결과 모두 선정 기준에 부합되지 않아, 최종적으로 7편의 중국 논문 14-19) 이분석 대상에 포함되었다(Fig. 1).
데이터처리
- 또한 추출된 연구 간의 카이 제곱 검정과 Higgins I 2 통계량을 통해 과도한 이질성이 나타날 경우 변량 효과 모형(Random effect Model)을 이용하여 메타분석을 수행하였다. I 2 가 50% 이상인 경우 이질성이 높은 것으로 판단하였고, 하위그룹분석 등을 통해 이질성을 해결하고자 하였다 13) .
이론/모형
- 3. Copenhagen: The Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration, 2014.를 이용하여 메타분석을 실시하였다 13) .
- 본 연구에 포함된 RCT는 Cochrane Handbook의 비뚤림 위험(Risk of Bias) 평가법 13) 에 따라 두 연구자(LNW, KGH)가 비뚤림 위험을 독립적으로 확인 및 평가하였다. 연구자 간 의견이 불일치한 경우 재논의와 더불어 제3 연구자와의 합의를 통해 해결 하였다.
- 포함된 7편의 RCT의 비뚤림 위험을 평가하기 위해 Cochrane Risk of Bias criteria 13) 를 적용하였다.그 중 난수표 등 적절한 무작위 방법을 사용한 논문이 3편이었으며 14,17,19) , 배정순서 은폐와 결과 평가 자에 대한 눈가림 여부는 모든 논문에서 언급되지 않아 비뚤림 위험이 불명확한 것으로 나타났다.
성능/효과
- 이에 본 저자는 만성 위염에 대한 추나요법의 치료 효과를 확인하고자 2017년 9월까지의 연구 결과를 영문, 중문, 한글 논문 검색 데이타 베이스를 활용하여 추출한 결과 총 7편의 RCT가 선정 기준에 부합하였다. 검색된 논문의 분석을 통해 추나치 료가 위염에 대해서 양약 대조군에 비해 우수한 치료를 보이고 있음을 확인하였다. 이는 아마도 적절한 추나치료가 양약 복용을 대체할 수 있는 좋은 비약물 요법으로서의 대안이 될 수 있음을 보여준다.
- 구체적으로 특정 양약에 대한 효과의 크기를 보기 위해 실시한 대조군 하위그룹분석을 통해 추나 요법이 Omeprazole(n=75; RR: 1.31; 95% CI 1.04 to 1.65; P=0.02; Figure 2) 19) 과 Domperidone (n=116; RR: 1.41; 95% CI 1.16 to 1.72; P=0.0006; heterogeneity: X 2 =0.16, P=0.69, I 2 =0%; Fig. 2.) 17,18) 에 비해서는 효과적으로 나타났 으나, 황기건중탕(n=60; RR: 1.12; 95% CI 0.93 to 1.35; P=0.23; Figure 2) 14) 과 Potassium bithmus citrate(n=92; RR: 1.74; 95% CI 0.96 to 3.14; P=0.07; heterogeneity: X 2 =7.16, P=0.21, I 2 =30%; Fig. 2.) 15,16) 와의 비교에서는 통계적으로 유의미한 차이를 나타내지 않았다.
- . 그러나 아직까지 효과적인 치료 법이 없어 약물치료 후에도 약 20%의 재발률을 보이는 것으로 나타났다 5) .
- 총 1개의 논문이 추나요법과 약물치료 병행 치료 군과 약물 단일 대조군의 치료효과를 비교하였다. 분석 결과 유효율에서 병행 치료군이 단일 대조군에 비해 유의미한 효과를 나타내지는 않았다 (n=54; RR: 2.15; 95% CI 0.36 to 12.76; P=0.40). 그러나 복부 창만감, 애기, 탄산, 조잡잡, 오심구역 등 증상 점수에서는 유의미한 차이를 보고하고 있다 20) (Table Ⅰ).
- 선정된 7편의 논문에 대한 비뚤림 위험 평가를 한결과, 대체로 높은 경향성을 갖고 있어 논문의 질이 다소 낮은 것으로 나타났다. 추나연구 논문의 특성상 시술자 및 환자에 대한 눈가림이 어렵다는 점을 제외하고도 배정 순서 은폐와 결과 평가자에 대한 눈가림여부에 대한 언급이 전혀 되어있지 않아 비뚤림 위험에 대한 평가를 내리기 어려웠다.
- 총 7개의 RCT 모두 추나요법을 하는데에 있어 구체적인 혈위를 언급하며 혈위안압법을 활용하였 으나 세부적인 방식은 모두 달랐다. 2개의 연구만이 완전히 동일하게 혈위와 경락을 중심으로 복부, 등, 어깨에 摩，按， ? ，一指禪推法 등 기법을 활용하 였고 15,16) , Yang 14) 은 복부에 掌振法 위주의 추나기법 을, Hai 17) 은 복부에 腹法 위주의 추나기법을 활용 하였다.
- 총 분석 결과는 추나치료는 약물 대조군에 비해서 유효 율에 유의미한 효과를 나타내었다(n=343; RR:1.33; 95% CI 1.16 to 1.52; P< 0.0001;heterogeneity: X 2 =7.16, P=0.21, I 2 =30%; Fig. 2.).
- 치료 횟수에 따른 하위그룹분석에서는 총 치료 횟수가 20회를 초과한 두 논문에서는 그 효과가 통계적으로 유의미하지 않았고(n=92; RR: 1.74; 95% CI 0.96 to 3.14; P=0.07; heterogeneity: X 2 =7.16, P=0.21, I 2 =30%; Figure 2) 15,16) , 총 치료 횟수가 20회 이하인 4개의 논문에서는 유의미한 결과를 나타냈다(n=251; RR: 1.27; 95% CI 1.12 to 1.43; P<0.0001; heterogeneity: X 2 =3.10, P=0.38, I 2 =3%; Fig. 2.) 14,17-19) .
- 특히 특정약에 따른 하위분석을 통해서 Omeprazole, Domperidone의 대안으로 추나치료를 추천할 수 있음을 알 수 있었다. 치료횟수에 따른 하위그룹 분석 에서는 총 치료 횟수가 20회 이하인 경우 더 나은 효과를 보여주었는데, 포함된 논문 중 최저 치료 횟수가 14회로 17) , 적어도 14회 이상 치료된 경우에는 모두 유의미한 효과를 나타냈음을 알 수 있었다.
- 이는 아마도 적절한 추나치료가 양약 복용을 대체할 수 있는 좋은 비약물 요법으로서의 대안이 될 수 있음을 보여준다. 특히 특정약에 따른 하위분석을 통해서 Omeprazole, Domperidone의 대안으로 추나치료를 추천할 수 있음을 알 수 있었다. 치료횟수에 따른 하위그룹 분석 에서는 총 치료 횟수가 20회 이하인 경우 더 나은 효과를 보여주었는데, 포함된 논문 중 최저 치료 횟수가 14회로 17) , 적어도 14회 이상 치료된 경우에는 모두 유의미한 효과를 나타냈음을 알 수 있었다.
- 하위그룹분석에서는 한약 대조군에서는 통계적으로 유의미한 차이가 나타나지 않았으나(n=60; RR:1.12; 95% CI 0.93 to 1.35; P=0.23; Figure 2) 14) , 양약 대조군에 비해서는 추나치료군이 더 효과적임을 확인하였으며(n=283; RR: 1.40; 95% CI 1.23 to 1.60; P<0.00001; heterogeneity: X 2 =3.41, P=0.49, I 2 =0%; Fig. 2.) 15-19) , 하위그룹분석을 통해 그 효과의 크기가 더 커졌을 뿐 아니라 이질성 또한 낮아졌음을 확인하였다.
후속연구
- 만성 위염 환자에 대한 추나요법 치료를 체계적 문헌 고찰과 메타 분석을 한 결과 추나요법은 양약 대조군에 비해 만성 위염 환자에게 임상적으로 유의미한 결과를 나타내어 비약물요법으로서의 치료 근거를 일정수준 제시하였다 하지만 그 근거가 제한적이며 향후 추가적인 표준화된 치료 방식을 통한 질 높은 무작위 환자 대조군 연구가 필요하다고 사료된다.
- 분석결과 추나치료가 각 대조군에 비해 비교적 효과가 있는 것으로 나타났지만, 영문, 한국 논문은 포함되지 않았다는 점과 추나의 기간, 추나 치료의 개입 기간과 횟수, 환자군의 이환기간들이 논문마다 각기 다르며 이는 실제 임상치료 효과에서 분명 차이를 내는 점 등을 고려할 때 결과에 대한 신중한 접근이 요구된다. 좀더 나은 근거 마련을 위해서는 앞으로 추나 단독의 효과를 잘 디자인된 무작위 배정 임상연구를 통해 살피는 것 뿐 아니라 표준화된 치료 방식을 통한 질 높은 무작위 환자 대조군 연구가 다양한 국가의 언어로 출판되어야 할 것으로 판단된다.
- 분석결과 추나치료가 각 대조군에 비해 비교적 효과가 있는 것으로 나타났지만, 영문, 한국 논문은 포함되지 않았다는 점과 추나의 기간, 추나 치료의 개입 기간과 횟수, 환자군의 이환기간들이 논문마다 각기 다르며 이는 실제 임상치료 효과에서 분명 차이를 내는 점 등을 고려할 때 결과에 대한 신중한 접근이 요구된다. 좀더 나은 근거 마련을 위해서는 앞으로 추나 단독의 효과를 잘 디자인된 무작위 배정 임상연구를 통해 살피는 것 뿐 아니라 표준화된 치료 방식을 통한 질 높은 무작위 환자 대조군 연구가 다양한 국가의 언어로 출판되어야 할 것으로 판단된다.
- 추가적으로 분석에 포함된 모든 논문들은 중국어로 출판된 논문이어서 언어적 비뚤림(Language bias)이 있을 것으로 사료되며, 한국에서 연구되거나 출판된 논문이 포함되지 않았다는 점은 논문의 결과가 한국 추나에만 특정된 효과를 나타냈다고 보기는 어렵다는 것을 시사한다. 그럼에도 불구하 고, 한국 추나가 전통적인 중국 추나의 기본적 특성을 포함하여 발전해오고 있다는 점과 두 추나가 인체를 한의학적 관점에서 분석하여 시행하는 수기요 법이라는 동일한 측면 12) 을 고려할 때 충분히 의미있는 결과를 보여주었다고 생각된다.
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