[논문]재발성 비소세포성 폐암환자의 Afatinib과 삼칠충초정 병용투여 경과관찰 1례

김지혜; 배겨레; 박소정; 조종관; 유화승

doi:10.22246/jikm.2017.38.1.72

재발성 비소세포성 폐암환자의 Afatinib과 삼칠충초정 병용투여 경과관찰 1례
A Case of Patient with Recurring Non-Small Cell Lung Carcinoma Treated with Samchilchoongcho-Jung in Conjunction with Afatinib 원문보기

대한한방내과학회지 = The journal of internal Korean medicine, v.38 no.1, 2017년, pp.72 - 80

김지혜 (대전대학교 둔산한방병원 동서암센터) , 배겨레 (대전대학교 둔산한방병원 동서암센터) , 박소정 (대전대학교 둔산한방병원 동서암센터) , 조종관 (대전대학교 둔산한방병원 동서암센터) , 유화승 (대전대학교 둔산한방병원 동서암센터)

Abstract ▼ AI-Helper

Objective: The purpose of this study is to report the case of a patient with recurring non-small cell lung carcinoma (NSCLC) taking Samchilchoongcho-Jung with Afatinib. Methods: An NSCLC patient diagnosed with multiple bone and pulmonary metastasis was taking Afatinib (20 mg/day) and suffering from stomatitis caused by the Afatinib. The patient was treated with Samchilchoongcho-Jung (1,500 mg/ day) for 3 months. The tumor size was measured with computed tomography, and laboratory findings, including tumor markers (CEA, Cyfra 21-1), were also followed up. Stomatitis was measured by a numeric rating scale, and adverse events were evaluated using the National Cancer Institute Common Terminology Criteria for Adverse Events (NCI-CTCAE), version 4.0. Results: After combined treatment, stable disease was shown on computed tomography. The tumor marker levels of CEA and Cyfra 21-1 were decreased, and the stomatitis significantly improved. NCI-CTCAE 4.0 showed no adverse events. Conclusion: This case study suggests that Samchilchoongcho-Jung may have a synergic effect, in conjunction with Afatinib, on the treatment of patients with recurring NSCLC.

주제어

AI 본문요약
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문제 정의

본 증례는 예후가 좋지 않은 재발성 비소세포성 폐암 환자임에도 불구하고 표적치료약물인 Afatinib 과 폐암치료 한약제제인 삼칠충초정을 병용함으로써 약 13개월간의 불변(SD)의 효과 및 증상 호전과 환자의 활동도 개선을 보여 보고하는 바이다. 다만 이는 대조군이 없는 단 1례에 불과하고 Afatinib 단독의 효과만일 가능성도 배제할 수 없는 한계를 지닌다.
0~10점까지 숫자 통증 등급을 활용하여 통증 없음(0), 경도(1~4), 중간 정도(5~6), 심함(7~10)으로 구분하여 통증을 객관적으로 평가한다. 이 증례에서는 주 증상인 구내염에 대해 평가가 이루어졌다.
이외에는 거의 없는 실정이다. 이에 본 연구에 서는 Afatinib과 삼칠충초정 위주의 한의치료를 병용하여 일정 기간 동안 항종양 효과 평가 중 불변 (Stable Disease, SD)을 보이고 증상 호전 및 삶의질 개선이 나타난 재발성 비소세포성 폐암 환자를 경험하였기에 보고하는 바이다.

가설 설정

C : The tumors showed no interval changes (2016/11/19).

제안 방법

수집이 편리하고 환자의 주관적 호소를 객관적 지표로 나타낼 수 있다는 장점이 있어 자주 사용된 다. 0~10점까지 숫자 통증 등급을 활용하여 통증 없음(0), 경도(1~4), 중간 정도(5~6), 심함(7~10)으로 구분하여 통증을 객관적으로 평가한다. 이 증례에서는 주 증상인 구내염에 대해 평가가 이루어졌다.
△△병원으로 전원하여 2014년 2월 4일에 양전자 단층촬영(Fusion Torso F-18 FDG) 시행하였고, 우폐 상엽부위의 4.1×3.9×3.5 cm 크기의 비소세포성 폐암 진단 후, 2014년 2월 20일에 폐엽절제술(Rt. upper lobectomy with mediastinal lymph node dissection)을 시행 받았다.
Li 등이 보고한 체계적 문헌고찰에서는 진행성 비소세포성 폐암을 위한 항암화학요법과 결합된 한약의 효능을 평가 하였는데, 한약이 비소세포성 폐암환자들에게 있어 화학항암요법의 독성을 감소시키고, 1년 생존율을 유의하게 연장시키고, 즉각적인 종양반응을 증진시 키며, 신체활동지수(Karnofsky Performance Status Scale)를 증진시켰음을 보고하였다¹¹. 본 증례에서는 Afatinib(상품명 Giotrif)을 복용하는 전이성 비소세포성 폐암 환자에게 삼칠충초정을 병용투여하였는데, 삼칠충초정은 항종양, 신생혈관형성 억제 등의 효능을 지닌 항암플러스를 폐암치료 한약제 제로 발전시킨 것으로 삼칠근, 동충하초, 인삼, 유향의 4가지 약제로 구성되어 있고, A549 폐암세포를 이용한 xenograft 동물모델실험 등에서 항폐암 효과가 있음이 보고되어있다¹².
2) Response Evaluation Criteria In Solid Tumors (RECIST) : RECIST는 고형 종양에서의 치료반응에 대한 객관적 평가기준으로, 고형 암치료법을 평가하는 대부분의 임상시험에서 사용되고 있다. 본 증례에서는 RECIST 1.1에 근거하여 종양에 대한 치료반응을 평가하였다¹⁴.

대상 데이터

비소세포성 폐암에 사용되는 대표적인 표적치료 제로는 Gefitinib(상품명 Iressa), Erlotinib(상품명 Tarceva), Pemetrexed(상품명 Alimta) 등이 있다. 본 증례에서 사용된 Afatinib은 EGFR만 차단하는 1세대 약물과 달리 EGFR(ErbB1), HER2(ErbB2), ErbB4 등 3가지 ErbB family 모두를 차단하는 2세대 표적항암제로서 T790M을 경유한 EGFR-TKI(Gefitinib 또는 Erlotinib)에 대한 획득내성을 보이는 비소세 포성 폐암에 대한 치료제로써 개발된 Irreversible EGFR-TKI이다¹⁷. LUX-Lung 3과 LUX-Lung 6에서 기존 표준화학요법 대비 Afatinib의 유의한 전체 생존기간(Overall Survival, OS) 향상이 보고되었고⁷, 편평세포폐암 환자를 대상으로 한 LUX-Lung 8 결과, erlotinib 대비 OS과 PFS를 유의하게 개선하였으며¹⁸, Gefitinib과 효능을 직접 비교한 연구인 LUX-Lung 7에 따르면 Afatinib이 Gefitinib 대비 폐암 진행 위험을 27%까지 유의하게 감소시키고, PFS 또한 우위를 입증했다¹⁹.
상기 환자는 2014년 1월 15일 건강검진 상 시행한 chest X-ray에서 이상소견 보여 ⃝⃝병원에서 흉부 컴퓨터 단층영상검사(Computed Tomography, CT) 시행한 결과 우폐 상엽부위에 약 3 cm의 mass가 발견되었다. △△병원으로 전원하여 2014년 2월 4일에 양전자 단층촬영(Fusion Torso F-18 FDG) 시행하였고, 우폐 상엽부위의 4.
이후 2014년 3월 29일부터 2014년 7월 7일까지 Navelbine/ Cisplatin(NP) 방안으로 6 cycle의 화학항암치료를 받았다. 수술 및 항암 치료 후 추적검사를 하던 중 2015년 3월경 전신 뼈 스캔 검사(whole body bone scan, WBBS) 상 T9, L4, 6th, 8th Rt. rib, sacrum, Rt. ilium, Rt. acetabulum에 전이 판정 받았고, 2015년 3월 25일부터 2015년 4월 10일까지 lumbar spine 및 pelvic bone에 방사선치료 (30 Gy/13 Fx) 13차례를 받았다. 이후 2016년 1월 4일 chest CT 상 양쪽 폐에 전이 및 재발성 다발성의 작은 결절들이 발견되어 2016년 1월 25 일부터 Afatinib을 복용하던 중 한⋅양방 병용치 료를 위하여 2016년 5월 23일 본원에 방문하였다.
이후 2016년 1월 4일 chest CT 상 양쪽 폐에 전이 및 재발성 다발성의 작은 결절들이 발견되어 2016년 1월 25 일부터 Afatinib을 복용하던 중 한⋅양방 병용치 료를 위하여 2016년 5월 23일 본원에 방문하였다.

성능/효과

1) 구내염(stomatitis) : Afatinib 복용 이후인 2016년 2월경부터 입 안이 헐고 붓는 통증이 발생하였다. 2016년 5월 23일 내원시 NRS (Numeric rating scale) 5의 통증을 호소하였다.
1) 종양의 변화 : 환자는 2016년 1월 4일 chest CT 상 양쪽 폐에 전이 및 재발성 다발성의 작은 결절들이 발견되어 2016년 1월 25일부터 Afatinib을 복용하고 있었고, 본원에 내원하기 전에 검사한 2016년 5월 6일 chest CT상 이미 양쪽 폐에 전이, 재발로 의심되는 다발성의 작은 결절들이 거의 사라져 보이지 않았고 Lt. supraclavicular lymph node 크기도 이전 CT (2016년 1월 4일)보다 감소되어 있었으며, 6th, 8th Rt. rib과 T9의 병변은 변화가 없는 상태였다. 삼칠충초정과 Afatinib 병용투여 이후인 2016년 8월 27일, 2016년 11월 19일 CT에서는 감소된 Lt.
2) 독성이나 부작용 : 치료 기간 중 WBC(White blood cell) 등 염증관련 수치가 정상범위 내에 있었고, 간기능 수치와 BUN(blood urea nitrogen), Creatinine 수치도 정상범위를 유지하여 어떠한 간독성이나 신독성도 나타내지 않았다(Table 1). 또한 NCI-CTCAE version 4.
3) 삶의 질 : 2016년 5월 23일 내원 당시 환자는 Afatinib 복용의 부작용으로 인한 구내염(NRS 5) 및 식욕 부진과 피로, 수면불량 등의 제반 컨디션 저하로 일상생활의 불편함을 호소하고 있었다(Eastern Cooperative Oncology Group(ECOG) performance status2). 삼칠충초정 위주의 한의치료 병행 후, 주소증인 구내염은 12일만에 NRS 5에서 2로 개선되어 그 상태가 유지되었고(Fig.
A : Multiple pulmonary metastasis nearly disappeared and Lt. supraclavicular LNs decreased in size compared with previous CT (2016/01/04). No significant change of metastatic lesion at right 6th, 8th ribs and T9 (2016/05/06).
병용치료 기간 중혈액검사상 종양표지자인 CEA와 Cyfra 21-1가 감소된 상태를 유지하였으며, 간독성이나 신독성은 나타나지 않았다(Table 1). 그리고 병용치료 이후인 2016년 8월 27일, 2016년 11월 19일 CT에서 감소된 Lt. supraclavicular lymph node의 크기 및 6th, 8th Rt. rib과 T9의 전이 병변이 변화 없이 유지되고 있어 RECIST 1.1에 근거하였을 때 불변 (SD)에 준하는 결과는 확인할 수 있었다(Fig. 1), 2017년 2월 초 최종 내원시까지 환자의 제반상태가 양호하였고 추가로 진행된 2017년 1월 CT상에서도 불변 상태를 유지하였음을 유선상담을 통해 확인할 수 있었다. 다만, 본 증례에서 상기환자가 2016 년 1월 25일부터 Afatinib을 복용하고 있었고, 본원에 내원하기 전에 검사한 2016년 5월 6일 chest CT 상 이미 양쪽 폐에 전이, 재발로 의심되는 다발성의 작은 결절들이 거의 사라져 보이지 않았다는 점과 종양표지자인 CEA와 Cyfra 21-1이 병용투여 시작점인 2016년 5월 24일에 이미 각각 정상범위 이내인 1.
1), 2017년 2월 초 최종 내원시까지 환자의 제반상태가 양호하였고 추가로 진행된 2017년 1월 CT상에서도 불변 상태를 유지하였음을 유선상담을 통해 확인할 수 있었다. 다만, 본 증례에서 상기환자가 2016 년 1월 25일부터 Afatinib을 복용하고 있었고, 본원에 내원하기 전에 검사한 2016년 5월 6일 chest CT 상 이미 양쪽 폐에 전이, 재발로 의심되는 다발성의 작은 결절들이 거의 사라져 보이지 않았다는 점과 종양표지자인 CEA와 Cyfra 21-1이 병용투여 시작점인 2016년 5월 24일에 이미 각각 정상범위 이내인 1.71과 1.70 ng/ml로 감소되어 있었다는 점을 보았을 때 종양에 대한 효과가 Afatinib 단독의 효과만일 가능성을 배제할 수 없다. 하지만 병용투여 이후인 2016년 8월 31일 혈액검사상 CEA와 Cyfra 21-1가 각각 1.
2). 병용치료 기간 중혈액검사상 종양표지자인 CEA와 Cyfra 21-1가 감소된 상태를 유지하였으며, 간독성이나 신독성은 나타나지 않았다(Table 1). 그리고 병용치료 이후인 2016년 8월 27일, 2016년 11월 19일 CT에서 감소된 Lt.
3) 삶의 질 : 2016년 5월 23일 내원 당시 환자는 Afatinib 복용의 부작용으로 인한 구내염(NRS 5) 및 식욕 부진과 피로, 수면불량 등의 제반 컨디션 저하로 일상생활의 불편함을 호소하고 있었다(Eastern Cooperative Oncology Group(ECOG) performance status2). 삼칠충초정 위주의 한의치료 병행 후, 주소증인 구내염은 12일만에 NRS 5에서 2로 개선되어 그 상태가 유지되었고(Fig. 2), 전반적인 컨디션도 호전되어 일상생활의 불편감이 해소되었다(ECOG 1).
2016년 5월 23일 내원 당시 Afatinib 복용의 부작용으로 인한 구내염(NRS 5) 및 식욕 부진, 피로, 수면 불량 등의 제반 컨디션 저하를 호소하고 있었다. 삼칠충초정 위주의 한의치료 병행 후, 치료 초기 3주 이내에 구내염이 NRS 5에서 2 로 개선되었고, 제반 컨디션이 호전되어 일상생활에 불편감이 해소되었다(Fig. 2). 병용치료 기간 중혈액검사상 종양표지자인 CEA와 Cyfra 21-1가 감소된 상태를 유지하였으며, 간독성이나 신독성은 나타나지 않았다(Table 1).
70 ng/ml로 감소되어 있었다는 점을 보았을 때 종양에 대한 효과가 Afatinib 단독의 효과만일 가능성을 배제할 수 없다. 하지만 병용투여 이후인 2016년 8월 31일 혈액검사상 CEA와 Cyfra 21-1가 각각 1.06과 0.9 ng/ml로 정상범위 내를 유지하였고, Afatinib 복용의 부작용으로 인한 구내염 및 제반 컨디션 저하의 개선을 감안하였을 때 삼칠충 초정의 병용투여가 종양크기의 불변 및 삶의 질 개선에 일정 부분 기여하였다고 할 수 있을 것이다.

후속연구

그럼에도 불구하고 Afatinib 단독 투여시 PFS가 약 11개월 정도이고⁷, 또 수반되는 부작용과 내성 등을 지녔음을 감안할 때 한양방 병용투여를 통해 종양크기 불변 및 삶의 질 개선과 내성억제 가능성 등을 보인 점은 일정 부분 의의가 있다고 할 수 있다. 향후 폐암치료에 있어 한양방 치료를 병행함으로써 기대되는 효과 평가를 위해서는 삼칠충초정과 Afatinib의 병용투여에 대한 추가적인 임상연구가 필요할 것으로 판단된다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	폐암은 무엇이며 발생률은 어떻게 되는가?	폐암은 전 세계적으로 가장 흔한 악성 종양 중하나로서 2017년 미국에서 집계된 통계에 따르면 남성에서 2위, 여성에서 2위로 발생률이 높으며, 남녀 모두에서 암으로 인한 사망률 1위를 차지하고 있다1. 폐암은 크게 소세포성과 비소세포성으로 나뉘는데, 비소세포성 폐암은 전체 폐암의 대략 83% 를 차지하고 5년 생존율이 21%로 고형암 중에서도 예후가 가장 나쁜 암이다2.
	2000년대부터 나타난 폐암 치료에 획기적인 변화와 관련된 어떤 보고가 있었는가?	2000년대부터는 폐암의 발병기전에 대한 이해가 넓어지면서 epidermal growth factor receptor (EGFR)나 anaplastic lymphoma kinase(ALK), ROS proto-oncogene 1 receptor tyrosine kinase(ROS1), Programmed cell death protein 1(PD-1)과 같은 유전자의 돌연변이 유무에 따라 비소세포성 폐암을몇 가지 아형(subtype)으로 구분할 수 있게 되었 고, 이를 이용한 표적치료제가 등장하여 폐암 치료에 획기적인 변화가 있었다4. 특히, EGFR-TKI 제제인 Gefitinib과 Erlotinib은 무작위 대조군 3상 임상시험에서 기존 백금기반 화항항암요법과 비교했을때 무진행생존기간(progression-free survival, PFS) 을 연장하고 삶의 질을 향상시켰다는 연구결과들이 보고되었다5,6. 또한 Afatinib은 EGFR만 차단하는 1세대 표적치료제인 Gefitinb, Erlotinib에서 더나아가 EGFR(ErbB1), HER2(ErbB2), ErbB4 등 3가지 ErbB family 모두를 차단하는 2세대 표적항암제로서 기존 표준화학요법 대비 Afatinib의 유의한 전체 생존기간(Overall Survival, OS) 향상이 보고되었다7.
	폐암은 무엇과 무엇으로 나뉘는가?	폐암은 전 세계적으로 가장 흔한 악성 종양 중하나로서 2017년 미국에서 집계된 통계에 따르면 남성에서 2위, 여성에서 2위로 발생률이 높으며, 남녀 모두에서 암으로 인한 사망률 1위를 차지하고 있다1. 폐암은 크게 소세포성과 비소세포성으로 나뉘는데, 비소세포성 폐암은 전체 폐암의 대략 83% 를 차지하고 5년 생존율이 21%로 고형암 중에서도 예후가 가장 나쁜 암이다2. 비소세포성 폐암은 40% 이상이 진단 시 전이성 병기(stage Ⅳ)로 발견되어 일부 환자에게서만 수술치료가 가능하며, 수술이 불가능한 경우 화학항암치료를 받더라도 5년 생존율이 15.

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표제어: PCR

동의어: Packet Collision Rate

용어 설명 출처 목록 (6)

용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

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