요양병원에 대한 진료비의 증가폭이 비정상적으로 늘어나고 있어 건강보험재정에 막대한 부담을 주고 있다. 이는 요양병원 특수성이 급속한 노령화라는 사회적인 현상과 맞물리면서 나타나게 된 현상인데, 이 중 요양병원에 대하여 입원일당 정액수가제에 의하여 비용이 지급되는 점은 일부 요양병원이 환자를 돈벌이 수단으로 이용하는 유인이 되었다. 이러한 요양병원들은 일당정액수가를 지급받고도 그에 합당한 진료비용의 지출을 줄이기 위해 의도적으로 입원 환자를 타병원에서 정기적으로 진찰을 받게 하거나 주요 약제를 처방받게 하는 등 건강보험재정이 이중으로 지출되게 하였다. 이러한 재정누수를 방지하기 위하여 심사평가원은 위와 같은 환자들에 대하여 기존의 환자군을 부정하고 '신체기능저하군'으로 환자군을 조정한 다음 요양급여비용을 삭감하였다. 그렇지만 위결정은 규정상근거가 없음을 이유로 법원으로부터 취소판결을 받았다. 그러나 위 사건을 계기로 요양병원 수가제도의 문제점을 도출하고 제도를 정비하는 기회가 될 수 있다고 생각한다. 현재의 정액수가제를 수정하여 약제비 및 진료자체에 대한 행위별 청구를 일부 도입하면 요양병원의 의료적 기능을 강화할 수 있다고 생각한다. 또, 현재의 환자군 중 비슷한 군들은 통합하고 신체기능저하군은 입원이 부적절하므로 환자군에서 제외하는 것이 타당하다고 보인다. 다만, 사회적 필요에 의해 신체기능저하군을 입원대상으로 인정하게 된다 하더라도 장기요양대상과의 형평성, 건강보험재정의 건전성 등을 고려하여 건강보험대상에서는 제외되어야 한다고 생각한다.
요양병원에 대한 진료비의 증가폭이 비정상적으로 늘어나고 있어 건강보험재정에 막대한 부담을 주고 있다. 이는 요양병원 특수성이 급속한 노령화라는 사회적인 현상과 맞물리면서 나타나게 된 현상인데, 이 중 요양병원에 대하여 입원일당 정액수가제에 의하여 비용이 지급되는 점은 일부 요양병원이 환자를 돈벌이 수단으로 이용하는 유인이 되었다. 이러한 요양병원들은 일당정액수가를 지급받고도 그에 합당한 진료비용의 지출을 줄이기 위해 의도적으로 입원 환자를 타병원에서 정기적으로 진찰을 받게 하거나 주요 약제를 처방받게 하는 등 건강보험재정이 이중으로 지출되게 하였다. 이러한 재정누수를 방지하기 위하여 심사평가원은 위와 같은 환자들에 대하여 기존의 환자군을 부정하고 '신체기능저하군'으로 환자군을 조정한 다음 요양급여비용을 삭감하였다. 그렇지만 위결정은 규정상근거가 없음을 이유로 법원으로부터 취소판결을 받았다. 그러나 위 사건을 계기로 요양병원 수가제도의 문제점을 도출하고 제도를 정비하는 기회가 될 수 있다고 생각한다. 현재의 정액수가제를 수정하여 약제비 및 진료자체에 대한 행위별 청구를 일부 도입하면 요양병원의 의료적 기능을 강화할 수 있다고 생각한다. 또, 현재의 환자군 중 비슷한 군들은 통합하고 신체기능저하군은 입원이 부적절하므로 환자군에서 제외하는 것이 타당하다고 보인다. 다만, 사회적 필요에 의해 신체기능저하군을 입원대상으로 인정하게 된다 하더라도 장기요양대상과의 형평성, 건강보험재정의 건전성 등을 고려하여 건강보험대상에서는 제외되어야 한다고 생각한다.
The increase in medical expenses for convalescent hospitals is increasing abnormally, which puts enormous burden on the National health insurance finances. This is a phenomenon that has been associated with the social phenomenon of rapid aging. The fact that the convalescent hospitals are paid the f...
The increase in medical expenses for convalescent hospitals is increasing abnormally, which puts enormous burden on the National health insurance finances. This is a phenomenon that has been associated with the social phenomenon of rapid aging. The fact that the convalescent hospitals are paid the fixed amount per day for hospitalization became the incentive for some hospitals to use the patients as means of making money. And these hospitals intend to get regular care or take medicines at other hospitals in order to reduce medical expenses, even when the medical fee is paid. In order to prevent such financial leaks, the Health Insurance Review and Assessment Service adjusted the patient group for inpatients in a hospital with the above behavior, and then cut the cost of medical care benefits. However, Above decision was canceled by the court on the grounds that there was no basis rule. However, based on the above case, I think that it can be an opportunity to draw up the problem and to improve of the Medical Fee System of hospital. The modified medical fee system can strengthen the medical function of the convalescent hospital. In addition, it seems reasonable to exclude admission for "physically disabled group". Even if admission is allowed for the physically disabled group due to social needs, it should be excluded from the National health insurance for the fianacial soundness and the sustainability of the system.
The increase in medical expenses for convalescent hospitals is increasing abnormally, which puts enormous burden on the National health insurance finances. This is a phenomenon that has been associated with the social phenomenon of rapid aging. The fact that the convalescent hospitals are paid the fixed amount per day for hospitalization became the incentive for some hospitals to use the patients as means of making money. And these hospitals intend to get regular care or take medicines at other hospitals in order to reduce medical expenses, even when the medical fee is paid. In order to prevent such financial leaks, the Health Insurance Review and Assessment Service adjusted the patient group for inpatients in a hospital with the above behavior, and then cut the cost of medical care benefits. However, Above decision was canceled by the court on the grounds that there was no basis rule. However, based on the above case, I think that it can be an opportunity to draw up the problem and to improve of the Medical Fee System of hospital. The modified medical fee system can strengthen the medical function of the convalescent hospital. In addition, it seems reasonable to exclude admission for "physically disabled group". Even if admission is allowed for the physically disabled group due to social needs, it should be excluded from the National health insurance for the fianacial soundness and the sustainability of the system.
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문제 정의
단기적인 방법으로 첫째와 둘째 방법을 생각해볼 수 있고 궁극적인 해결책이 나오기 전까지는 두 가지 방법을 통해 재정의 누수방지 및 요양병원 행태개선의 끈을 놓아서는 안 될 것이다. 그러나 궁극적으로는 셋째 방법과 같이 수가제도 자체의 개선으로 근본적인 문제 해결이 필요하다고 생각되며 이에 수가제도 개선에 대해서 좀 더 상세히 논의해보고자 한다. 이에 대하여는 단락을 바꾸어 서술해보겠다.
둘째, 환자군 조정에 관한 판결이 제시한 바와 같이 환자군 조정에 대한 법적인 근거를 마련하는 것이다. 일일이 현지조사를 행하지 않고도 특정 사실관계가 발생하면 그에 대한 즉각적인 제재가 가능하도록 법을 신설하는 안이다.
그러나 궁극적으로는 셋째 방법과 같이 수가제도 자체의 개선으로 근본적인 문제 해결이 필요하다고 생각되며 이에 수가제도 개선에 대해서 좀 더 상세히 논의해보고자 한다. 이에 대하여는 단락을 바꾸어 서술해보겠다.
여기서 위 판결을 기반으로 하여 단순히 판례에서 지적한 문제점인 환자군 조정의 법적 기준을 마련하는 방안에 대해서만 논할 수도 있었으나 그것보다 이 사건의 발단이 된 근본적인 문제점을 발견하고 이에 대한 개선점을 논하는 것이 요양병원을 병원다운 의료기관으로 만들어 가는 것임과 동시에 위법한 처분의 발생을 원천적으로 막을 수 있는 방법이라고 생각하였다. 이에 짧은 소견이나마 요양병원 수가제도에 대한 대략적인 개선방향을 제시해보았다. 다만, 수가제도자체가 국가 주도의 것으로 복잡다기한 영역인데다 그에 대한 구체적인 환자 수, 요양급여규모 등에 대한 데이터 등의 자료 수집에 어려움이 있어 민간의 연구는 거의 전무하고 보건복지부와 건강보험심사평가원 위주의 연구보고만이 있어 다양한 논의를 찾아보기는 힘들었고 개선방향 또한 보고서 위주로 서술되었다.
반면에 환자군 조정과 관련한 방식은 법적 근거의 부족으로 인해 처분취소 판결을 받고도 현재까지 뚜렷한 수정방안이 없는 상태로 보류되어 있다. 이에 환자군 조정에 관한 판례를 살펴보고 이 사건에서 드러난 요양병원 수가제도의 문제점을 짚어보며 그에 맞는 수정방향을 생각해보고자 한다.
그리고 의료중도의 기준이 될 수 있는 통증의 증상 혹은 치료내역 등이 고시의 분류기준에 기재되어야 하는 것이다. 이와 같이 현재 추상적으로 기재된 환자분류의 기준을 상세화하여 해당 환자가 실질적으로 입원을 통한 치료의 필요성이 있는지 여부까지 확인할 수 있도록 하는 것이다. 이러한 방법으로 각 군에 배정될 기준을 상세화하면 일일이 환자상태를 눈으로 확인하지 않고도 환자군에 대한 확실성을 높일 수 있으며 환자군 배정에 대한 논란 또한 줄일 수 있을 것으로 보인다.
정부는 요양병원의 이러한 문제점이 건강보험재정의 건전성을 위협 하는 요인으로 등장하자 이를 건강보험심사평가원의 ‘심사’와 ‘평가’ 업무를 통해 해결하고자 하였다.
두 번째는 환자분류기준이다. 현재는 환자를 7개군으로 분류하여 그에 따라 요양급여비용을 지급하는데 현재 기준으로 제시된 환자분류기준이 적정한지, 나아가 환자분류의 방식이 적정한지에 대한 의문을 낳았다. 특히, 이 사건 처분에서 부각된 “신체기능저하군”은 앞서 여러 번 언급한 바와 같이 상대가치점수 고시에서 ‘요-1 의료최고도 내지 요-6 의료경도에 해당하지 않거나 입원치료보다 요양시설이나 외래진료를 받는 것이 적합한 환자’라고 정의하고 있는데, 이러한 정의는 그 상위법인 ｢국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙｣ [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법 6.
성능/효과
1) 이에 정부는 적은 예산으로 많은 혜택을 주고자 건강보험제도에서 보장할 수 있는 진료의 범위를 확장시키려고 노력하는 동시에 재정의 건전성을 도모하고있다.
14) 의료최고도에 가까울수록 일당 정액의 금액이 높아지고, 신체기능저하군에 가까울수록 일당 정액의 금액이 낮아진다. 이는 환자의 병세가 악화되어 있을수록 병원에서 환자 치료에 들여야 하는 시간과 비용이 더 많을 것이라는 전제 하에 채택하게 된 방식이다.
7) 요양병원의 입원환자 중 입원기간 동안 타 병원의 외래진료내역이 발견된 환자에 대하여 기존에 인정한 환자군을 ‘신체기능저하군’으로 조정한 예가 ‘심사’를 통한 모색안이었고 요양병원 적정성 평가를 통해 하위 20%에 해당하는 요양병원에 대하여 별도보상을 제외8)한 예가 ‘평가’를 통한 모색안이었다.
후속연구
현재 연구되는 수정안 중에는 일당정액수가에 포함되어 있는 약제비를 행위별로 청구하는 안이 있다.25) 이러한 수정안은 환자의 치료에 필요한 약의 지급을 유도한다는 점에서 요양병원의 의료적 기능 강화에 일조할 수 있을 것으로 생각된다. 그렇지만 일당정액수가에서 약제·치료재료비용이 차지하는 비율이 그리 크지 않다는 점을 고려하면 그 효과가 그리 크지 않을 수 있다.
심사자가 환자를 일일이 확인하며 환자군을 지정하는 것은 현실적으로 불가능하므로 환자평가표에 의한 환자분류방식 자체를 대체할 방안은 현재로서는 도출하기 어려워 보인다. 다만, 각 군의 환자분류에 대한 기준을 좀 더 상세히 하여 이를 환자평가표에 반영하고 이를 통해 환자 분류에 대한 정확도를 높이는 것으로써 문제점을 보완할 수 있을 것으로 생각된다. 가령, 현재는 ‘통증’만 있으면 의료중도로 환자군 분류가 가능한데, 요양병원 입원환자 대부분이 고령자로 퇴행성 질환 등으로 인한 경미한 통증은 기본적으로 가지고 있고 나아가 이는 대부분 주관적인 증상인바30), 단순히 ‘통증’이 있다는 사실만으로 의료중도에 분류되는 것은 부적합하고 의료중도에 분류될 정도, 그에 합당한 통증의 기준을 마련할 필요가 있다.
다만, 약제의 행위별 청구 전환시 오히려 재정지출이 늘어날 수 있다는 연구보고28)를 참고할 때 실제로 수정된 정액수가제 시행을 위해서는 여러 가지 방면에서 검토가 필요할 것으로 보이고 특히 추가적인 재정지출 규모에 대한 면밀한 분석이 필요할 것으로 생각된다.
이있는데 이는 매우 동조할 만하다. 위에 언급한 환자분류 기준의 상세화 작업과 함께 이루어진다면 불필요한 환자군은 줄이고 각 환자군의 특색은 명확하게 할 수 있을 것으로 기대된다.
에서 언급한 바와 같이 요양시설 입원대상자 중 장기요양인정의 장벽이 매우 높은 것과 비교할 때 요양병원의 건강보험대상도 그에 합당한 정도의 진입장벽이 설정되어야 한다고 생각된다. 즉, 장기요양인정과의 형평성, 나아가 건강보험재정의 건전성을 위해서 신체기능저하군에 대한 요양급여인정은 다시 검토되어야 할 것이다.
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
요양급여비용이란 무엇인가?
요양급여비용이란 요양기관이 가입자 또는 피부양자에게 진료행위 등을 행하고 받을 수 있는 금전적 대가를 말하는데, 이는 국민건강보험공단에 청구하여 받게 되는 비용과 진료행위 등을 받은 가입자 또는 피부양자가 부담하는 비용(본인부담금)으로 구성되어 있다.
요양 병원의 입원환자를 7개의 환자군으로 대분류하여 수가를 정하는 것의 전제는 무엇인가?
14) 의료최고도에 가까울수록 일당 정액의 금액이 높아지고, 신체기능저하군에 가까울수록 일당 정액의 금액이 낮아진다. 이는 환자의 병세가 악화되어 있을수록 병원에서 환자 치료에 들여야 하는 시간과 비용이 더 많을 것이라는 전제 하에 채택하게 된 방식이다.
요양급여비용은 어떻게 구성되어 있는가?
요양급여비용이란 요양기관이 가입자 또는 피부양자에게 진료행위 등을 행하고 받을 수 있는 금전적 대가를 말하는데, 이는 국민건강보험공단에 청구하여 받게 되는 비용과 진료행위 등을 받은 가입자 또는 피부양자가 부담하는 비용(본인부담금)으로 구성되어 있다.
참고문헌 (20)
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이성우, "요양병원 수가변경에 따른 의료급여 재정변화 분석", 건강보험심사평가원 검토보고서, 2016.
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