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문제 정의
- 당시에는 ‘잠들기가 어려우십니까’와 ‘자다가 깨면 다시 잠들기 어려우십니까’라는 두 가지 질문으로 수면 장애를 정의하고 횡단적 연구를 통해 수면 장애와 관련된 요인을 조사하였다. 이번 연구에서는 3 년간 추적 관찰한 데이터와 구체적인 수면 장애 평가 자료로 노인들의 수면 장애를 예측하는 모델을 만들어 보고자 하였다.
- KSHAP 연구의 첫 번째 조사는 2011년 12월부터 2012년 3월 사이에 일대일 대면 방식으로 이루어졌다. 이후 매년 같은 시기에 사회적 연결망, 신체적 건강, 우울에 대한 연구를 진행했다. 면담은 연구 대상의 집 혹은 보건소나 마을 회관에 마련된 독립된 공간에서 이루어졌다.
제안 방법
- 첫째, 정신보건간호사 자격을 가진 연구진이 2015년 1월부터 12개월 동안 235명에게 DSM-IV 의 제1축 장애의 구조화된 임상적 면담(Structured Clinical Interview for DSM-IVTR Axis I Disorders, SCID) 을 시행하였다(First 2002). 그리고, 연구 대상이 느끼는 사회경제적 상태에 대해 상, 중,하로 나누어 선택하게 하였고 현재의 흡연 및 음주 여부에 대해 조사하였다. 연구 대상의 수면 상태에 대해서는 총 수면시간, 수면 잠재기 등의 객관적인 수면에 대한 정보에 더하여 주관적인 수면의 질, 개운함 등을 함께 평가할 수 있는 피츠버그 수면 질 척도(Pittsburgh sleep quality index, PSQI)를 이용하여 평가하였다(Buysse 등 1989).
- 당시에는 ‘잠들기가 어려우십니까’와 ‘자다가 깨면 다시 잠들기 어려우십니까’라는 두 가지 질문으로 수면 장애를 정의하고 횡단적 연구를 통해 수면 장애와 관련된 요인을 조사하였다.
- 본 연구 대상의 78%가 무학 혹은 초등학교 졸업 수준의 학력이라 초졸 이하와 중졸 이상으로 나누어 명목형 변수로 처리하였다. 또, 공존 질환이 수면 장애에 미치는 영향을 평가하기 위해서는 앞서 기술한 대로, 진단받았다고 대답한 질병 개수의 합을 변수로 사용하였다. 마지막으로, PSQI 구성 요소인 주관적인 수면의 질(subjective sleep quality), 수면 잠재기(sleep latency), 수면시간(sleep duration), 수면 효율(habitual sleep efficiency),수면 장애(sleep disturbances), 수면 약물 복용(use of sleeping medication), 낮동안 기능저하(daytime dysfunction)를 각각의 종속변수로 삼아 로지스틱 회귀 분석 결과 수면장애를 유의하게 예측하는 변수들 이 어떤 수면 장애 요소와 연관되는지를 단순 회귀분석으로 평가하였다.
- 연구 대상의 수면 상태에 대해서는 총 수면시간, 수면 잠재기 등의 객관적인 수면에 대한 정보에 더하여 주관적인 수면의 질, 개운함 등을 함께 평가할 수 있는 피츠버그 수면 질 척도(Pittsburgh sleep quality index, PSQI)를 이용하여 평가하였다(Buysse 등 1989). 또한 수면에 영향을 미칠 수 있는 정신 건강 문제에 대해 평가하기 위하여 현재 개인이 느끼는 스트레스에 대해 평가할 수 있는 총 10개의 항목에 대해 1달 사이 개인이 느끼는 스트레스에 대해 자가 설문지를 작성함으로써 스트레스에 대해 평가할 수 있는 지각된 스트레스 척도(Perceived Stress Scale, PSS) (Cohen 등 1994 ; Baek 2010)와, 현재 시점에서의 개인의 감정을 측정하는 상태 분노, 또한 개인의 분노의 잠재성에 대한 특성 분노를 평가하며, 또한 추가적으로 분노를 표현하는 방식에 대한 평가를 할 수 있는 기질적 분노, 상황에 따른 반응적 분노를 평가할 수 있는 한국판 상태-특성 분노표현 척도(State-Trait Anger Expression Inventory, STAXI)를 시행하였다(Spielberger 1985 ; Chon 등 2000).
- 양사면은 교산, 덕하, 북성,인화, 철산의 다섯 개 리로 구성되어 있는데, 정신건강의학과의 연구는 다섯 개 리 거주자 모두 고른 분포로 참여하였다. 모든 조사는 일대일 면담을 통해 이루어졌으며 이전 조사와 같이 집 혹은 마을회관이나 보건소의 독립된 장소를 이용하였다. 본 연구는 연세대학교의 기관윤리심의위원회의 승인을 받아 시행되었으며 모든 대상자는 연구에 참여하기 전에 서면으로 연구 참여에 동의하였다.
- 기존 연구에서는 교육 기간이 수면 장애의 유의한 설명 인자였다(Tung-Ping 2004 ; Kim 2017). 본 연구 대상의 78%가 무학 혹은 초등학교 졸업 수준의 학력이라 초졸 이하와 중졸 이상으로 나누어 명목형 변수로 처리하였다. 또, 공존 질환이 수면 장애에 미치는 영향을 평가하기 위해서는 앞서 기술한 대로, 진단받았다고 대답한 질병 개수의 합을 변수로 사용하였다.
- 우울 증상에 대한 조사 방법 역시 본 연구와 다른 것이었다. 본연구는 정신건강의학과에서 시행한 연구 데이터를 중심으로, 첫 번째와 세 번째 주기의 데이터를 추가하여 분석하였으며 수면 장애에 대해서는 PSQI-global 점수에 의해 정의하였다. 이렇게 사용한 도구가 달랐음에도 공존질환의 개수 및 우울은 수면 장애의 유의한 예측 인자라는 결과는 유사하였다.
- 수면 장애를 예측하는 요인을 확인하기 위하여 2012년과 2014년, 그리고 2015년에 조사한 수면 장애 관련 요인들에 대하여 분석하였다. 우선, 수면 장애가 생기는 집단의 특징을 알아보기 위하여, 조사한 변수들을 대상으로 수면 장애군과 대조군의 특성을 비교하였다.
- 수면 장애를 예측하는 요인을 확인하기 위하여 2012년과 2014년, 그리고 2015년에 조사한 수면 장애 관련 요인들에 대하여 분석하였다. 우선, 수면 장애가 생기는 집단의 특징을 알아보기 위하여, 조사한 변수들을 대상으로 수면 장애군과 대조군의 특성을 비교하였다. 명목형 변수는 χ2 검정을 시행하였으며, 연속형 변수는 독립 t-검정을 시행하였다.
- 2012년과 2014년의 KSHAP 조사는 학력, 직업, 결혼 여부, 동거 여부, 사회연결망 등 사회인구학적 조사와 신체 질환의 과거력, 우울, 인지 기능 등을 묻는 건강 조사로 구성되어 있다. 질병에 대한 조사는 뇌졸중, 심근경색증, 협심증, 관절염, 폐결핵, 천식, 백내장, 녹내장, B형 간염, 요실금, 전립선 비대, 암, 골다공증, 고혈압, 당뇨, 고지혈증, 대사증후군에 대한 진단 여부를 묻는 내용이었다. 인지 기능은 치매선별용 간이정신상태검사를 이용하여 평가하였다(Mini-Mental State Examination for Dementia Screening, MMSE-DS)(Han 등 2010).
- 정신건강의학과 연구에서 조사된 내용은 다음과 같다. 첫째, 정신보건간호사 자격을 가진 연구진이 2015년 1월부터 12개월 동안 235명에게 DSM-IV 의 제1축 장애의 구조화된 임상적 면담(Structured Clinical Interview for DSM-IVTR Axis I Disorders, SCID) 을 시행하였다(First 2002). 그리고, 연구 대상이 느끼는 사회경제적 상태에 대해 상, 중,하로 나누어 선택하게 하였고 현재의 흡연 및 음주 여부에 대해 조사하였다.
대상 데이터
- 2012년 첫 번째 주기 연구에 참여하였던 814명 중 2015년 정신건강의학과의 연구에 참여한 235명을 최종 분석 대상으로 삼았다. 최종 분석에 포함된 연구 대상 중 60세 미만은 한 명 있었다.
- 정신건강의학과의 연구는 2015년 1월부터 12월까지 시행되었으며 기존 KSHAP 코호트 중 정신건강의학과 연구 참여에 추가로 동의한 사람들을 대상으로 이루어졌다. 2012년에 연구에 참여한 814명의 대상자 중 235명이 2015년 정신건강의학과 연구에 참여하였다. 양사면은 교산, 덕하, 북성,인화, 철산의 다섯 개 리로 구성되어 있는데, 정신건강의학과의 연구는 다섯 개 리 거주자 모두 고른 분포로 참여하였다.
- KSHAP 연구의 시작에는 사회학과, 간호학과, 예방의학과 주도로 면담과 설문이 진행되었으며 2015년부터 정신건강의학과와 심리학과의 세부 그룹 연구가 추가되었다. 2013년에 시행되었던 두 번째 주기 조사에서는 다른 도구로 우울을 평가하였기 때문에 이번 연구의 분석 대상으로 삼지 않았다.
- KSHAP 연구의 첫 번째 조사는 2011년 12월부터 2012년 3월 사이에 일대일 대면 방식으로 이루어졌다. 이후 매년 같은 시기에 사회적 연결망, 신체적 건강, 우울에 대한 연구를 진행했다.
- 9%에 해당하는 21명에게 현재 정신과적 질환이 있었다. 구체적으로는 달리 분류되지 않는 정신병적 장애 1명, 알코올 남용 3명, 달리 분류되지 않는 우울장애 4명, 주요 우울 장애 4명, 기분 부전 장애 3명, 특정 공포증 6명이었다.
- KSHAP은 한국 농촌 거주 노인들의 사회적 연결망과 건강의 상호작용을 알아보고자 하는 목적으로 시작되었으며, 강화도 양사면에 거주중인 60세 이상 노인 전수와 그의 배우자를 대상으로 진행 중인 코호트 연구이다. 노인들의 사회적 연결망을 알아본다는 연구의 목적에 따라 60세 이상 노인의 배우자가 60세 미만인 경우에도 연구 대상이 되었다. 양사면 전체 연구 대상의 95%인 814명이 처음 연구에 등록되었다.
- 본 연구는 KSHAP의 2012년과 2014년 조사 데이터와 2015년 정신건강의학과 세부그룹연구 데이터를 이용하였다. KSHAP 연구의 시작에는 사회학과, 간호학과, 예방의학과 주도로 면담과 설문이 진행되었으며 2015년부터 정신건강의학과와 심리학과의 세부 그룹 연구가 추가되었다.
- 본 연구는 연세대학교 사회학과와 심리학과, 간호학과,사회복지학과, 정신건강의학과 등 다양한 분야의 연구자가 함께 진행 중인 한국인의 사회적 삶, 건강과 노화에 대한 조사(The Korean Social Life, Health, and Aging Project,KSHAP)로 얻게 된 데이터를 이용하였다(Youm 등 2014). KSHAP은 한국 농촌 거주 노인들의 사회적 연결망과 건강의 상호작용을 알아보고자 하는 목적으로 시작되었으며, 강화도 양사면에 거주중인 60세 이상 노인 전수와 그의 배우자를 대상으로 진행 중인 코호트 연구이다.
- 정신건강의학과의 연구는 2015년 1월부터 12월까지 시행되었으며 기존 KSHAP 코호트 중 정신건강의학과 연구 참여에 추가로 동의한 사람들을 대상으로 이루어졌다. 2012년에 연구에 참여한 814명의 대상자 중 235명이 2015년 정신건강의학과 연구에 참여하였다.
- 2012년 첫 번째 주기 연구에 참여하였던 814명 중 2015년 정신건강의학과의 연구에 참여한 235명을 최종 분석 대상으로 삼았다. 최종 분석에 포함된 연구 대상 중 60세 미만은 한 명 있었다.
데이터처리
- 또, 공존 질환이 수면 장애에 미치는 영향을 평가하기 위해서는 앞서 기술한 대로, 진단받았다고 대답한 질병 개수의 합을 변수로 사용하였다. 마지막으로, PSQI 구성 요소인 주관적인 수면의 질(subjective sleep quality), 수면 잠재기(sleep latency), 수면시간(sleep duration), 수면 효율(habitual sleep efficiency),수면 장애(sleep disturbances), 수면 약물 복용(use of sleeping medication), 낮동안 기능저하(daytime dysfunction)를 각각의 종속변수로 삼아 로지스틱 회귀 분석 결과 수면장애를 유의하게 예측하는 변수들 이 어떤 수면 장애 요소와 연관되는지를 단순 회귀분석으로 평가하였다.
- 명목형 변수는 χ2 검정을 시행하였으며, 연속형 변수는 독립 t-검정을 시행하였다.
- 05로 삼았다. 모든 자료는 Statistical package for Social Science (SPSS) 23 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA)을 사용하여 분석하였다.
- 수면 장애를 예측하기 위하여 2012년과 2014년에 측정한 성별, 나이, 교육, 우울 점수, 공존 질환의 개수, 그리고 2015년의 STAXI 분노 억제 점수와 지각된 스트레스 정도를 설명 변인으로 삼아 로지스틱 회귀분석을 시행하였다. Hosmer and Lemeshow test 결과 모델은 적합한 것으로 나타났으며(χ2 = 6.
- 수면 장애를 예측하는 모델을 만들기 위하여, 독립 t-검정 혹은 χ2 검정 결과 두 군간 유의한 차이를 보인 변수와, 수면장애에 영향을 주는 것으로 알려진 나이 및 공존 질환을 독립 변수로 삼아 로지스틱 회귀분석을 시행하였다(Weyerer과 Dilling 1991 ; Tung-Ping 2004 ; Kim 2017).
이론/모형
- 그리고, 연구 대상이 느끼는 사회경제적 상태에 대해 상, 중,하로 나누어 선택하게 하였고 현재의 흡연 및 음주 여부에 대해 조사하였다. 연구 대상의 수면 상태에 대해서는 총 수면시간, 수면 잠재기 등의 객관적인 수면에 대한 정보에 더하여 주관적인 수면의 질, 개운함 등을 함께 평가할 수 있는 피츠버그 수면 질 척도(Pittsburgh sleep quality index, PSQI)를 이용하여 평가하였다(Buysse 등 1989). 또한 수면에 영향을 미칠 수 있는 정신 건강 문제에 대해 평가하기 위하여 현재 개인이 느끼는 스트레스에 대해 평가할 수 있는 총 10개의 항목에 대해 1달 사이 개인이 느끼는 스트레스에 대해 자가 설문지를 작성함으로써 스트레스에 대해 평가할 수 있는 지각된 스트레스 척도(Perceived Stress Scale, PSS) (Cohen 등 1994 ; Baek 2010)와, 현재 시점에서의 개인의 감정을 측정하는 상태 분노, 또한 개인의 분노의 잠재성에 대한 특성 분노를 평가하며, 또한 추가적으로 분노를 표현하는 방식에 대한 평가를 할 수 있는 기질적 분노, 상황에 따른 반응적 분노를 평가할 수 있는 한국판 상태-특성 분노표현 척도(State-Trait Anger Expression Inventory, STAXI)를 시행하였다(Spielberger 1985 ; Chon 등 2000).
- 기존의 MMSE-KC (Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s disease Assessment Packet)(Lee 등 2002)나 K-MMSE (Korean mini-mental state examination) (Kang 등 1997)보다 개선된 치매 진단 정확도를 보고한 바 있고 운동장애가 심한 사람들에게도 시행이 가능하다는 장점이 있다. 우울 평가는 역학연구 우울척도(Center for Epidemiologic Studies Depression Scale, CESD)를 이용하였다(Cho와 Kim 1993).
- 질병에 대한 조사는 뇌졸중, 심근경색증, 협심증, 관절염, 폐결핵, 천식, 백내장, 녹내장, B형 간염, 요실금, 전립선 비대, 암, 골다공증, 고혈압, 당뇨, 고지혈증, 대사증후군에 대한 진단 여부를 묻는 내용이었다. 인지 기능은 치매선별용 간이정신상태검사를 이용하여 평가하였다(Mini-Mental State Examination for Dementia Screening, MMSE-DS)(Han 등 2010). 기존의 MMSE-KC (Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s disease Assessment Packet)(Lee 등 2002)나 K-MMSE (Korean mini-mental state examination) (Kang 등 1997)보다 개선된 치매 진단 정확도를 보고한 바 있고 운동장애가 심한 사람들에게도 시행이 가능하다는 장점이 있다.
성능/효과
- Hosmer and Lemeshow test 결과 모델은 적합한 것으로 나타났으며(χ2 = 6.256, p = 0.619), 2012년에 평가한 공존 질환 수, 그리고 2014년의 우울 점수 및 2015년의 지각된 스트레스 정도가 통계적으로 유의하게 영향을 주는 것으로 나타났다(Table 3).
- 또한, 우울 점수는 1년 후의 수면 장애를 예측하는 것으로 나타났다. 지난 일주일 동안의 기분 상태를 평가한다는 설문 도구의 한계로 3년 전의 우울 점수는 수면 장애 여부와 연관되지는 않았다.
- 마지막으로, PSQI 의 하위 요소들인 수면의 질, 수면 잠재기, 수면 시간, 수면 효율, 수면 장애, 수면 약물 사용, 낮 동안 기능 저하들과 예측 변수들과의 상관성을 보기 위하여 실시한 회귀분석 결과, 수면의 질은 여성, 우울, 스트레스와 연관성을 보였고, 수면 잠재기는 여성 및 스트레스와, 수면 시간은 공존질환의 개수와, 수면 장애는 스트레스와, 수면제사용은 공존 질환의 개수와, 낮 동안 기능저하는 스트레스와 연관되었다(Table 4).
- 마지막으로, 현재 지각된 스트레스 척도 역시 현재의 불면증 여부를 유의하게 예측하는 것으로 나타났다. 이는 불면이 있는 현재 시점에서 나타나는 스트레스 척도이기 때문에 두 변수가 서로에게 영향을 미칠 가능성을 온전히 배제할 수는 없다.
- 2012년에 측정한 우울 점수는 수면 장애군에서 더 높았으나 통계적 유의수준에는 미치지 못하였다. 수면 장애군은 2014년에 평가한 우울 점수와 수면 장애와 2015년에 측정한 분노 억제 점수 및 지각된 스트레스 정도가 대조군에 비해 유의하게 높았다.
- 우리나라 농촌의 60세 이상 노인 코호트를 대상으로 한 이번 연구 결과, 조사 대상의 27%가 수면 장애를 가지고 있었다. 수면 장애는 3년 전 측정한 공존 질환이 많을수록, 1년 전 평가한 우울 점수가 높을수록 예측 가능하였다. 또, 현재의 스트레스 지각 정도 역시 수면 장애와 관련되었다.
- 우리나라 농촌의 60세 이상 노인 코호트를 대상으로 한 이번 연구 결과, 조사 대상의 27%가 수면 장애를 가지고 있었다. 수면 장애는 3년 전 측정한 공존 질환이 많을수록, 1년 전 평가한 우울 점수가 높을수록 예측 가능하였다.
- 이번 연구 결과, 3년 전 평가한 공존 질환의 개수가 하나 더 늘어날수록 수면 장애의 걸릴 위험은 33% 증가하였다. 이는 우리나라 노인들을 대상으로 한 이전 연구에서뿐 아니라(Kim 등 2009 ; Kim 2017) 다른 나라의 연구에서도 반복적으로 보고된 결과이다(Foley 등 1999 ; Kamel과 Gammack 2006 ; Taylor 등 2007).
후속연구
- 그럼에도 불구하고, PSQI를 이용하여 기존보다 정확하게 수면장애를 정의하였다는 점과 3년여에 걸친 추적 조사 결과를 분석하였다는 장점을 가지고 있다. 또한, 정신과적 평가에 동의한 대상만을 연구에 포함시켜 이로 인한 표본의 선택에 의한 편중(selection bias)이 가능할 것이다. 마지막으로 우울 점수와 공존 질환의 개수 등의 변수는 매 주기마다 측정하였으나 지각된 스트레스 수치는 정신건강의학과 평가를 시행한 2015년 주기에만 평가를 하는 등, 매 주기마다 같은 항목을 측정하지 못하여 변수의 변화를 측정하지 못한 한계점이 있다.
- 또한, 정신과적 평가에 동의한 대상만을 연구에 포함시켜 이로 인한 표본의 선택에 의한 편중(selection bias)이 가능할 것이다. 마지막으로 우울 점수와 공존 질환의 개수 등의 변수는 매 주기마다 측정하였으나 지각된 스트레스 수치는 정신건강의학과 평가를 시행한 2015년 주기에만 평가를 하는 등, 매 주기마다 같은 항목을 측정하지 못하여 변수의 변화를 측정하지 못한 한계점이 있다.
- 이 결과는 노인 코호트를 대상으로 하는 우울 증상에 대한 치료적 개입이수면 장애의 유병률을 낮출 가능성을 보여준다. 우울 증상에 대한 약물, 비약물적 치료적 개입이 수면 장애에 미치는 영향에 대한 추가적인 연구가 필요하다.
- 이를 감안할 때, 스트레스가 수면 장애를 악화시키고 또한 수면 장애로 인한 스트레스 수치가 높아지는 것으로 수면 장애 여부와 지각된 스트레스 척도의 연관성을 설명할 수 있을 것이다. 지각된 스트레스 정도는 2015년에만 시행한 척도이기 때문에 3년 전, 1년 전 척도와의 비교는 할 수 없었으며, 이에 대한 추가적인 연구가 또한 수면 장애를 예측할 수 있는 유의한 지표를 추가적으로 밝혀낼 수 있을 것이다.
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