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문제 정의
- 이에 저자는 본 증례에서 ICH로 인한 右反身少 力, 語澁, 嚥下障碍, 認知障碍 등으로 입원 치료 중이던 만성B형간염 면역관용기 상태의 62세 남자 환자가 면역활동기 상태로 전환되어 疲勞, 消化不 良, 小便黃을 호소하여 항바이러스제 치료 없이 8주간 生肝湯加減(Shaenggan-tanggagam)에 豬苓을가한 처방을 통한 한약치료 결과 주관적 증상과 더불어 간기능검사(AST, ALT, ALP, GGT) 수치상 호전된 사례가 있어 보고하는 바이다.
- 본 증례의 환자는 처음 내원시 1991년 진단받은 수직감염으로 추정되는 만성B형간염 면역관용기 상태로 내원하였고 면역활동기 전환으로 인한 간기능 손상으로 疲勞, 消化不良, 小便黃 등을 호소하였다. 입원 기간 중인 2016년 9월 5일부터 2016 년 10월 24일까지 총 8주간 生肝湯加減으로 치료를 받았고 그 결과 간기능 검사상 ALT, AST, ALP, GGT 수치와 호소증상의 뚜렷한 호전을 보여 만성 B형간염 면역활동기 환자들에 대한 효과적인 한방 치료 가능성에 대해 보고하는 바이다.
제안 방법
- 간수치 상승 소견 보인 2016년 9월 5일 이후 양약으로 인한 간손상 최소화를 위해 이전에 복용하던 약 중 뇌내출혈로 인한 최소한의 증상 호전 목적으로 혈압강하제(Exforge), 뇌기능개선제(Nicetile), 항전간제(Keppra) 만을 투여하였다(Table 4).
- 본 환자는 10여년전 한약 복용력 있었으나 만성B형간염 임상단계 전환 보인과거력 없었으며 한약 및 기타 약물로 인해 만성B 형간염 임상단계 전환촉진은 알려진 바가 없다. 따라서 상기환자는 만성B형간염 면역활동기 전환으로 인한 간손상으로 진단하고 生肝湯加減 加 豬苓을지속적으로 투여하였다. 치료 모니터링을 위해 환자의 주관적 호소를 매일 확인하였고 간기능 검사를 비롯한 실험실 검사를 주기적으로 시행하였다.
- 본과 입원 이후 2016년 07월 21일-2016년 09월 05일까지 ICH로 인한 뇌기능장애 개선을 위해 청심연자탕(사상방)을 복용하였으며 우반신소력감 개선을 위해 침, 전기침 치료를 시행하였다. 또한 동서협진과에 의뢰하여 뇌기능개선제, 항고혈압제 등 양약치료를 병행하였으며 재활의학 과에 협진 의뢰하여 지속적인 인지치료, 물리치료 및 연하치료를 진행하였다.
- 본과 입원 이후 2016년 07월 21일-2016년 09월 05일까지 ICH로 인한 뇌기능장애 개선을 위해 청심연자탕(사상방)을 복용하였으며 우반신소력감 개선을 위해 침, 전기침 치료를 시행하였다. 또한 동서협진과에 의뢰하여 뇌기능개선제, 항고혈압제 등 양약치료를 병행하였으며 재활의학 과에 협진 의뢰하여 지속적인 인지치료, 물리치료 및 연하치료를 진행하였다.
- 상기 환자는 만성 B형 간염 면역관용기에서 면역활동기로 전환되면서 肝의 疏泄기능 失調로 氣 機調暢이 원활하지 않아 疲勞가 발생하였으며 脾 胃氣의 升降作用이 장애를 받아 運化機能에 영향을 주어 消化不良이 발생하였고, 濕熱이 정체되어 小便黃 등이 생긴 것으로 판단하고 生肝湯加減에 豬苓을 가하여 간세포 보호 및 淸肝, 淸熱利濕, 建脾를 하고자 하였다. 간기능을 반영하는 혈청학적 지표인 ALT, AST, ALP, GGT가 2016년 7월 21일입원 당시 각각 24 IU, 21 IU, 99 IU, 28 IU로 정상 상한치내에 들어있었다.
- 2016년 09월 05일 피로, 소화불량, 짙은 소변 등호소하여 시행한 혈액검사상 liver function test (LFT) 상승 소견보여 r/o drug induced liver injury 로 의심하고 약물 중단하였으나 8일간 약물 중단이후에도 지속적으로 간수치 상승이 보였으며 RUCAM score상 청심연자탕 2점, 항히스타민제 4점, 기타양약 1점으로 항히스타민제는 ‘가능성 있음’, 기타 약물들은 ‘가능성 희박’으로 나타나 약인성간염으로 진단할 수 없었다. 이에 따라 r/o Chronic Hepatitis B로 의심하고 HBV-DNA PCR검사 시행한 결과 viral titer 증가소견 보여 만성B형간염의 면역 관용기에서 면역 활동기로의 전환으로 인한 LFT상승으로 보고 生肝湯加減에 豬苓을 가하여 지속적으로 투여하였다.
- 입원기간동안 주기적으로 시행한 혈액검사 상 별 무소견하였으나 2016년 08월 10일경부터 피부소견 없는 背部 피부소양감 호소하여 2주간 스테로이드연고 도포 및 항히스타민제 복용하였다. 2016년 09월 05일 피로, 소화불량, 짙은 소변 등호소하여 시행한 혈액검사상 liver function test (LFT) 상승 소견보여 r/o drug induced liver injury 로 의심하고 약물 중단하였으나 8일간 약물 중단이후에도 지속적으로 간수치 상승이 보였으며 RUCAM score상 청심연자탕 2점, 항히스타민제 4점, 기타양약 1점으로 항히스타민제는 ‘가능성 있음’, 기타 약물들은 ‘가능성 희박’으로 나타나 약인성간염으로 진단할 수 없었다.
- 따라서 상기환자는 만성B형간염 면역활동기 전환으로 인한 간손상으로 진단하고 生肝湯加減 加 豬苓을지속적으로 투여하였다. 치료 모니터링을 위해 환자의 주관적 호소를 매일 확인하였고 간기능 검사를 비롯한 실험실 검사를 주기적으로 시행하였다.
- 경희대학교 부속 한방병원에서 구입하여 본원 탕전실에서 전탕한 탕제를 사용하였으며 1첩 당 분량은 아래와 같다(Table 3). 하루 1첩을 300 cc로하여 매 식후 2시간에 100 cc씩 복용 하였다.
대상 데이터
- 170 cm, 69 kg, 61세 남자 환자로서 1991년도 local내과에서 HBV 면역관용기 진단받은 자로 2015년경부터 심혈관질환 예방 차 아스피린 임의 복용하던 중 2016년 06월 15일 17:30경 Rt. side hemiplegia, Dysarthria, Dysphagia, Dysuria, Cognitive impairment 발생하여 의정부 성모병원 visit. Br-CT상 ICH(Lt.
- side hemiplegia, Dysarthria, Dysphagia, Dysuria, Cognitive impairment 발생하여 의정부 성모병원 visit. Br-CT상 ICH(Lt. BG) 진단받고 집중치료실에서 2016년 06월 15일-2016년 06월 23일, 신경과 에서 2016년 06월 23일-2016년 07월 19일 입원치료 받다가 2016년 07월 19일 삼육서울병원 재활의학과에서 2016년 07월 19일-2016년 07월 21일 입원치료 받던 중 한방치료 받고자 2016년 07월 21일 본과 입원하였던 환자이다.
- 경희대학교 부속 한방병원에서 구입하여 본원 탕전실에서 전탕한 탕제를 사용하였으며 1첩 당 분량은 아래와 같다(Table 3). 하루 1첩을 300 cc로하여 매 식후 2시간에 100 cc씩 복용 하였다.
- 본 증례의 환자는 처음 내원시 1991년 진단받은 수직감염으로 추정되는 만성B형간염 면역관용기 상태로 내원하였고 면역활동기 전환으로 인한 간기능 손상으로 疲勞, 消化不良, 小便黃 등을 호소하였다. 입원 기간 중인 2016년 9월 5일부터 2016 년 10월 24일까지 총 8주간 生肝湯加減으로 치료를 받았고 그 결과 간기능 검사상 ALT, AST, ALP, GGT 수치와 호소증상의 뚜렷한 호전을 보여 만성 B형간염 면역활동기 환자들에 대한 효과적인 한방 치료 가능성에 대해 보고하는 바이다.
- 본 증례환자는 처음 내원시 1991년 진단받은 수직감염으로 추정되는 만성B형간염 면역관용기 상태로 내원하였고 이전에 항바이러스제 복용력이 없던 환자였다. 처음 내원일부터 2016년 8월 27일경까지 특별한 간질환 관련 임상증상은 없었으며 혈액 검사상 간 기능 정상 소견 보였으나 2016년 9월 5일경부터 疲勞, 消化不良, 小便黃 등의 주관적인 호소와 혈액 검사상 간 기능 수치 상승소견 보였다.
성능/효과
- 2016년 09월 05일 피로, 소화불량, 짙은 소변 등호소하여 시행한 혈액검사상 liver function test (LFT) 상승 소견보여 r/o drug induced liver injury 로 의심하고 약물 중단하였으나 8일간 약물 중단이후에도 지속적으로 간수치 상승이 보였으며 RUCAM score상 청심연자탕 2점, 항히스타민제 4점, 기타양약 1점으로 항히스타민제는 ‘가능성 있음’, 기타 약물들은 ‘가능성 희박’으로 나타나 약인성간염으로 진단할 수 없었다.
- 간기능을 반영하는 혈청학적 지표인 ALT, AST, ALP, GGT가 2016년 7월 21일입원 당시 각각 24 IU, 21 IU, 99 IU, 28 IU로 정상 상한치내에 들어있었다. 2016년 9월 5일 증상 발병 당시 각각 337 IU, 218 IU, 92 IU, 74 IU로 ALP, GGT 수치는 정상 상한치내에 들어있었으나, ALT, AST 수치가 각각 정상 상한치의 5배, 8배를 상회하는 소견을 보였다. 가장 간기능 수치가 높았던 2016년 9월 14일 ALT, AST, ALP, GGT는 각각 609 IU, 341 IU, 133 IU, 218 IU로 ALT, AST 수치는 각각 정상 상한치의 15배, 8배 이상, GGT는 3배 이상, ALP는 1배 이상의 소견을 보였다.
- 2016년 9월 5일 증상 발병 당시 각각 337 IU, 218 IU, 92 IU, 74 IU로 ALP, GGT 수치는 정상 상한치내에 들어있었으나, ALT, AST 수치가 각각 정상 상한치의 5배, 8배를 상회하는 소견을 보였다. 가장 간기능 수치가 높았던 2016년 9월 14일 ALT, AST, ALP, GGT는 각각 609 IU, 341 IU, 133 IU, 218 IU로 ALT, AST 수치는 각각 정상 상한치의 15배, 8배 이상, GGT는 3배 이상, ALP는 1배 이상의 소견을 보였다. 이후 지속적인 추적 검사 결과 퇴원직전인 2016년 10월 23일 시행한 검사 상 ALT, AST, ALP, GGT는 각각 59 IU, 38 IU, 81 IU, 94 IU로 AST와 ALP는 정상화 되었고 ALT와 GGT는 정상 상한치의 1.
- 이전복용 약물들로 인한 약인성간손상 여부 판단을 위한 RUCAM score상 청심연자탕 2점, 항히스타민제 4점, 기타양약 1점으로 항히스타민제는 ‘가능성 있음’, 기타 약물들은 ‘가능성 희박’으로 나타났고 HBV로 인한 원인 여부 판단을 위해 시행한 HBV DNA PCR 상 viral titer 4330000로 대량증가한 소견 보였다. 본 환자는 10여년전 한약 복용력 있었으나 만성B형간염 임상단계 전환 보인과거력 없었으며 한약 및 기타 약물로 인해 만성B 형간염 임상단계 전환촉진은 알려진 바가 없다. 따라서 상기환자는 만성B형간염 면역활동기 전환으로 인한 간손상으로 진단하고 生肝湯加減 加 豬苓을지속적으로 투여하였다.
- 이전복용 약물들로 인한 약인성간손상 여부 판단을 위한 RUCAM score상 청심연자탕 2점, 항히스타민제 4점, 기타양약 1점으로 항히스타민제는 ‘가능성 있음’, 기타 약물들은 ‘가능성 희박’으로 나타났고 HBV로 인한 원인 여부 판단을 위해 시행한 HBV DNA PCR 상 viral titer 4330000로 대량증가한 소견 보였다.
- 가장 간기능 수치가 높았던 2016년 9월 14일 ALT, AST, ALP, GGT는 각각 609 IU, 341 IU, 133 IU, 218 IU로 ALT, AST 수치는 각각 정상 상한치의 15배, 8배 이상, GGT는 3배 이상, ALP는 1배 이상의 소견을 보였다. 이후 지속적인 추적 검사 결과 퇴원직전인 2016년 10월 23일 시행한 검사 상 ALT, AST, ALP, GGT는 각각 59 IU, 38 IU, 81 IU, 94 IU로 AST와 ALP는 정상화 되었고 ALT와 GGT는 정상 상한치의 1.5-2 배 정도를 상회하였으나 최대치 이후 지속적으로 감소되는 경향 보여 만성B형 간염 활동기로부터 호전되고 있음을 알 수 있었다(Table 5, Fig. 1, 2). 주된 임상증상이었던 疲勞, 消化不良, 小便黃은 치료가 지속됨에 따라 간기능 수치상의 호전과 동반하여 개선되는 경향성을 보였다(Table 6).
- 저령은 利水滲濕藥에 속하는 약재로 利水滲濕治小便不利, 水腫 등의 효과가 있는 것으로 알려져있으며 저령 추출물은 실험연구 결과상 항산화, 항균효과를 나타냈으며 22 면역활성에 의해 항암효과 23 를 보이는 것으로 나타났다. 이와 같은 저령의 작용은 小便黃을 개선하고 간의 염증을 억제하고 간암으로의 이행을 막는 역할을 하였을 것으로 기대 된다.
- 1, 2). 주된 임상증상이었던 疲勞, 消化不良, 小便黃은 치료가 지속됨에 따라 간기능 수치상의 호전과 동반하여 개선되는 경향성을 보였다(Table 6). 다만 본 증례에서 간기능 수치 호전에 따른 HBV DNA titer 수치에 대한 추적 검사가 이루어지지 않았고 HBeAg, HBsAg의 혈청 전환에 대한 추적 검사가 이루어지지 않아 DNA 복제량의 변화나 B형간염의 자연 경과상 변화여부 등을 알지 못했다는 점에서 아쉬움이 남는다.
후속연구
- 주된 임상증상이었던 疲勞, 消化不良, 小便黃은 치료가 지속됨에 따라 간기능 수치상의 호전과 동반하여 개선되는 경향성을 보였다(Table 6). 다만 본 증례에서 간기능 수치 호전에 따른 HBV DNA titer 수치에 대한 추적 검사가 이루어지지 않았고 HBeAg, HBsAg의 혈청 전환에 대한 추적 검사가 이루어지지 않아 DNA 복제량의 변화나 B형간염의 자연 경과상 변화여부 등을 알지 못했다는 점에서 아쉬움이 남는다.
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