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문제 정의
- 가온 요법의 중재별로 효과를 분석해보면 수액가온 요법이 가장 큰 효과크기를 나타내었고가온매트리스 요법도 체온 향상에 효과적이었으나 강제공기가온 요법은 유의한 효과가 없는 것으로 분석되었다. 그러나 전율을 제외하고 산모의 체온과 신생아 체온의 분석 시 이질성이 높게 나타나고 있어 이를 바탕으로 다음을 제언하고자 한다.
- 본 연구는 국내외 제왕절개 환자에게 시행된 적극적 가온 요법의 효과를 검증하기 위한 체계적 문헌고찰 및 메타분석 연구이다.
- 본 연구는 제왕절개 환자에게 적극적 가온 요법 적용에 대한효과를 체계적 고찰하고 분석하여 바람직한 가온 요법 지침 마련을 위한 기초자료를 제공하고자 시도되었다. 연구 결과 제왕절개 환자에 있어서 적극적 가온 요법은 산모의 저체온을 예방하고 전율을 낮추는 효과를 보였으나 신생아의 체온에는 유의한 효과를 나타내지 못하였다.
- 본 연구는 제왕절개 환자에서 적극적 가온 요법의 효과를 규명하기 위해, 13편의 문헌 총 1,306명의 산모를 대상으로 그 효과를 체계적 고찰하고 분석하였다. 적극적 가온 요법의 중재방법은 강제공기가온, 수액가온, 가온매트리스로 분류되었으며 그 효과와 대상자, 중재방법, 설정 온도, 적용 부위, 측정시점 등이 다양하였다.
- 본 연구는 코크란 연합(Cochrane Collaboration)의 중재법에 대한 체계적인 문헌고찰 핸드북 및 PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) 그룹이 제시한 체계적인 문헌고찰 보고 지침에 따라 수행되었다.
- 이에 본 연구는 제왕절개 환자에서 적극적 가온 요법에 대한국내외의 가이드라인과 간호실무지침이 개발되어 있지 않은 상황에서, 제왕절개 환자를 대상으로 적극적 가온 요법에 대한 체계적 문헌고찰 및 메타분석을 시행하였다. 본 연구를 통해 최신의 신뢰할 수 있는 과학적 결과를 합성하여 제왕절개 환자에 있어서 바람직한 가온 요법 지침 마련을 위한 기초자료를 제공하고자 한다.
- 적극적 가온 요법: 열 생산을 증가시키거나 외부에서 열 이동을 시켜 체내 열을 증가시키는 방법을 말한다. 본 연구에서는 수술 중 정상체온 유지와 저체온 방지를 목적으로 시행되는 일련의 중재 중 강제공기가온 요법과 수액가온, 그리고 가온매트리스를 수술 전, 중, 후에 시행한 것을 뜻한다.
- 본 연구의 목적은 체계적 문헌고찰 및 메타분석을 통해 제왕절개 환자에서 적극적 가온 요법에 대한 효과를 검증함으로서 바람직한 가온 요법 지침 마련을 위한 기초자료를 제공하기 위한 것으로 구체적인 목적은 다음과 같다.
- 이에 본 연구는 제왕절개 환자에서 적극적 가온 요법에 대한국내외의 가이드라인과 간호실무지침이 개발되어 있지 않은 상황에서, 제왕절개 환자를 대상으로 적극적 가온 요법에 대한 체계적 문헌고찰 및 메타분석을 시행하였다. 본 연구를 통해 최신의 신뢰할 수 있는 과학적 결과를 합성하여 제왕절개 환자에 있어서 바람직한 가온 요법 지침 마련을 위한 기초자료를 제공하고자 한다.
제안 방법
- I2=90%로 Higgins I2 판단기준으로 문헌들 간 상당한 이질성이 확인됨에 따라 이질성의 원인을 확인하기 위해 가온 요법별로 하위분석을 수행하였다(Figure 2-A).
- 문헌 선정 과정은 연구자 3인에 의하여 수행되었으며 의견이 다를 경우 논의를 통해 의견을 수렴하였다. 각 과정은(1) 논문 제목을 통한 검색, (2) 초록을 통한 검색, (3) 논문 전문을 검토하여 선정 및 배제기준을 적용하여 단계적으로 진행되었다. 문헌 선택기준으로는 제왕절개 환자에게 수술 전, 중, 후 적극적 가온 요법을 시행한 무작위 대조군 실험연구(Randomized Controlled Trials, RCT)를 선정하였고, 배제기준으로는 간호사의 독자수행이 어려운 약물중재를 시행한 경우, 연구의 목적과 주요 결과인 산모 측 요인을 제시하지 않은 경우, 원문이 제공되지 않은 경우, 영어나 한국어로 기술되어 있지 않은 경우,적절한 통계 값이 제시되지 않은 경우로 선정하였다.
- 이는 무작위 대조군 실험연구에 대한 질 평가 방법으로서 무작위 배정순서 생성, 배정순서 은폐, 참여자와 연구자 눈가림, 결과 평가자의 눈가림, 불완전한 결과의 처리, 선택적 결과 보고, 기타 타당도를 위협하는 잠재적 편중 위험의 7가지 영역을 평가하는 문항으로 이루어져 있다. 각항목은 문헌에 기술된 내용에 따라 low risk, high risk, unclear risk로 나뉘어 평가한다. 연구자 3인이 독립적으로 평가하여 평가 결과가 일치되지 않은 문항들에 대해서는 논의를 거쳐 함께 재평가함으로써 문헌의 질을 최종 평가하였다.
- 검색식은 연구 대상자인 제왕절개 관련하여(‘cesarean section’/exp OR ‘cesarean section’) OR (‘cesarean delivery’/exp OR‘cesarean delivery’), 가온 요법 관련하여서는(‘hypothermia’/exp OR hypothermia) OR (‘heating’/exp OR heating) OR (‘warming’/exp OR warming)을 선정하였다.
- 국내 데이터베이스는 한국교육학술정보원의 학술연구정보서비스(RISS), 한국학술정보(KISS)와 DBpia (DataBase Periodical Information Academic)를 이용하여 검색하였다. 국내 데이터베이스는 통제어휘(Controlled vocabulary) 검색 기능이 없어 자연어(Free text term)로 하여 검색식을 구성하였다. 검색식은 연구대상자로는 ‘제왕절개’, 중재로는(‘가온’ OR ‘저체온’)를 검색하였다.
- 검색식은 연구대상자로는 ‘제왕절개’, 중재로는(‘가온’ OR ‘저체온’)를 검색하였다. 국외 데이터베이스는 MEDLINE, EMBASE, Cochrane Library, CINAHL, Web of science를 이용하여 각 데이터베이스의 통제어휘인 Medical Subject Heading (MeSH)와 EMTREE,자연어로 검색하여 병합하였다. 또한 무작위 대조군 실험연구 문헌을 검색하기 위하여 Cochrane Handbook에서 제시한 검색식 또는 데이터베이스의 필터기능을 이용하여 병합하였다.
- 분석 상 이질성이 있는 경우에는 원인을 조사하기 위해 자료를 재확인하였으며, 하위분석과 meta-regression을 고려하였다. 그러나 회귀분석에 포함된 문헌수가 부족하여 가온 요법 중재별로 하위분석만을 수행하였다.
- 국외 데이터베이스는 MEDLINE, EMBASE, Cochrane Library, CINAHL, Web of science를 이용하여 각 데이터베이스의 통제어휘인 Medical Subject Heading (MeSH)와 EMTREE,자연어로 검색하여 병합하였다. 또한 무작위 대조군 실험연구 문헌을 검색하기 위하여 Cochrane Handbook에서 제시한 검색식 또는 데이터베이스의 필터기능을 이용하여 병합하였다. 검색식은 연구 대상자인 제왕절개 관련하여(‘cesarean section’/exp OR ‘cesarean section’) OR (‘cesarean delivery’/exp OR‘cesarean delivery’), 가온 요법 관련하여서는(‘hypothermia’/exp OR hypothermia) OR (‘heating’/exp OR heating) OR (‘warming’/exp OR warming)을 선정하였다.
- 각 과정은(1) 논문 제목을 통한 검색, (2) 초록을 통한 검색, (3) 논문 전문을 검토하여 선정 및 배제기준을 적용하여 단계적으로 진행되었다. 문헌 선택기준으로는 제왕절개 환자에게 수술 전, 중, 후 적극적 가온 요법을 시행한 무작위 대조군 실험연구(Randomized Controlled Trials, RCT)를 선정하였고, 배제기준으로는 간호사의 독자수행이 어려운 약물중재를 시행한 경우, 연구의 목적과 주요 결과인 산모 측 요인을 제시하지 않은 경우, 원문이 제공되지 않은 경우, 영어나 한국어로 기술되어 있지 않은 경우,적절한 통계 값이 제시되지 않은 경우로 선정하였다.
- 문헌간 이질성은 숲그림(forest plot)을 통해 신뢰구간 및 효과추정치에 공통적인 부분이 있는지 시각적으로 확인하였고,정량적 분석을 위해 유의수준 5% 미만으로 하여 Higgins의 I2이질성 검정을 시행하였다. I2의 판단기준은 I2가 25.
- 각항목은 문헌에 기술된 내용에 따라 low risk, high risk, unclear risk로 나뉘어 평가한다. 연구자 3인이 독립적으로 평가하여 평가 결과가 일치되지 않은 문항들에 대해서는 논의를 거쳐 함께 재평가함으로써 문헌의 질을 최종 평가하였다. 평가결과, 무작위 배정순서 생성은 모두 무작위 대조군 실험연구로 위험이 낮은 것으로 평가되었다.
- 검색식은 연구 대상자인 제왕절개 관련하여(‘cesarean section’/exp OR ‘cesarean section’) OR (‘cesarean delivery’/exp OR‘cesarean delivery’), 가온 요법 관련하여서는(‘hypothermia’/exp OR hypothermia) OR (‘heating’/exp OR heating) OR (‘warming’/exp OR warming)을 선정하였다. 인터넷 검색을 통해 누락될 수 있는 문헌들은 주제 검색을 통해 확인된 문헌의 참고문헌 목록에 의거하여 수작업을 통해 검색을 병행하였다.
- 산모 체온의 측정시점은 문헌에 따라 상이하나 마취 전, 마취로 인한 체온 재분배가 시작되는 마취 직후, 수술시작 후 매 15분간, 수술 종료 시,회복실 도착 시 등으로 제시되어 있었다. 적극적 가온중재 효과 분석을 위한 산모 체온의 중재값으로는 수술 전후 변화된 체온 차이의 평균값을 제시한 논문이 4건이며 수술 종료 시 체온의 평균값을 제시한 논문이 9건으로 상대적으로 많아 수술 종료 시 측정된 체온의 평균과 표준편차를 이용하여 효과 추정치를 산출하였다.
- 최종 선정된 13편의 문헌에 대해 연구자 3인이 독립적으로 근거표를 작성하여 그 결과를 서로 교차 확인하는 과정을 수행하였다. 근거표에는 대상자 수와 연구 대상 선택기준, 마취방법, 중재내용과 결과 변수를 추출하여 코딩하였고 불일치되는 경우 원문의 재검토를 시행하여 해결하였다.
대상 데이터
- 검색식은 연구대상자로는 ‘제왕절개’, 중재로는(‘가온’ OR ‘저체온’)를 검색하였다.
- 문헌검색은 시작일에 제한을 두지 않고 2016년 12월까지 발행된 국내외의 학술논문, 학위논문, 학술대회 발표, 초록집 등을 포함한 전자 문헌을 대상으로 검색하였다. 국내 데이터베이스는 한국교육학술정보원의 학술연구정보서비스(RISS), 한국학술정보(KISS)와 DBpia (DataBase Periodical Information Academic)를 이용하여 검색하였다. 국내 데이터베이스는 통제어휘(Controlled vocabulary) 검색 기능이 없어 자연어(Free text term)로 하여 검색식을 구성하였다.
- 문헌검색은 시작일에 제한을 두지 않고 2016년 12월까지 발행된 국내외의 학술논문, 학위논문, 학술대회 발표, 초록집 등을 포함한 전자 문헌을 대상으로 검색하였다. 국내 데이터베이스는 한국교육학술정보원의 학술연구정보서비스(RISS), 한국학술정보(KISS)와 DBpia (DataBase Periodical Information Academic)를 이용하여 검색하였다.
- 선정된 문헌은 1989~2016년까지의 무작위 대조군 실험연구로 모두 학술지에 게재된 문헌이었다. 문헌에서 시행된 마취방법으로는 척추마취 10편[9,13-21], 경막외마취 1편[22],전신마취 1편[23], 전신마취과 부위마취를 모두 대상자로 한 연구가 1편[24]이었다.
- 선정된 문헌을 분석한 결과, 연구 대상자는 정규수술을 시행 받는 비교적 건강한 여성을 대상으로 하였으며 마취방법으로는 전신마취를 시행한 환자를 포함한 연구가 2편으로 대다수의 연구에서는 부위마취를 시행하고 있었다. 부위마취인 척추마취와 경막외마취의 경우, 말초 교감신경과 운동신경의 차단으로 인해 하지의 체온조절을 위한 혈관수축이 방해되고 체온재분배가 가속화되어 수술 중 저체온을 악화시킨다[15].
- 신생아 체온을 제시한 5건의 중재를 통합한 결과, 분석대상 환자수는 중재군인 가온 요법군이 212명이고, 대조군인 일반적 치료를 받은 대상자는 135명이었다. 문헌들 간의 이질성 검정결과 연구들이 이질적인 분포를 나타내었다(I2=84%,p<.
- 연구의 대상이 되는 문헌들을 선택하기 위해 PICO (Population - Intervention - Comparison - Outcome)의 정의를 이용하여 핵심질문을 설정하였다. 연구 대상자(P)는 척추마취, 경막외마취, 전신마취 모두 포함하여 마취 종류에 관계없이 제왕절개를 시행 받는 여성을 대상으로 정의하였다. 중재(I)는 제왕절개 환자에게 적극적 가온 요법을 시행한 것으로 강제공기가온, 수액가온, 가온매트리스를 수술 전, 중, 후에 시행한 것을 포함하였다.
- 문헌에서 시행된 마취방법으로는 척추마취 10편[9,13-21], 경막외마취 1편[22],전신마취 1편[23], 전신마취과 부위마취를 모두 대상자로 한 연구가 1편[24]이었다. 연구 대상자는 정규수술을 시행받는 ASA (American Society of Anesthesiology Classification) I-III인 마취에 무리가 없고 특별한 질환이 없는 임산부이며, 연령은 15세 이상 재태기간 37주 이상의 산모였다. 각 문헌당 연구 대상자 수는 최소 30명에서 최대 484명이었다(Table 1).
- 남은 총 20편의 문헌 중 원문검색을 통해 연구 방법이 무작위 대조군 실험연구가 아닌 문헌 7편을 제외하였다. 이렇게 선별된 13편의 문헌을 최종 분석대상 문헌으로 선정하였다(Figure 1).
- 연구 대상자(P)는 척추마취, 경막외마취, 전신마취 모두 포함하여 마취 종류에 관계없이 제왕절개를 시행 받는 여성을 대상으로 정의하였다. 중재(I)는 제왕절개 환자에게 적극적 가온 요법을 시행한 것으로 강제공기가온, 수액가온, 가온매트리스를 수술 전, 중, 후에 시행한 것을 포함하였다. 간호사의 독자적 수행이 어려운 체온조절을 위한 약물중재(아미노산, 포도당, morphine sulfate 등)는 제외하였다.
데이터처리
- Funnel plot을 그려 육안으로 대칭정도를 확인한 후, 비대칭 정도가 통계적으로 유의한지 여부를 판단하기 위하여 Egger’sregression test를 실시하였다(Figure 3).
- 또한 Egger’s linear regression asymmetry test를 이용하여 통계적 검정을 시행하였다. 검정 결과에 대한 신뢰도는 안전계수(Fail-safe N, Nfs)로 판단하였다. 이는 출판된 연구 결과들로 확인된 효과크기가 출판되지 않은 결과들로 인해 유의하지 않게 나타나는지를 확인하는 분석으로, 추가되는 논문수(Nfs)가 큰 경우에는 숨겨진 논문수가 많지 않으므로 메타분석에 의해 산출된 효과가 신뢰도를 가진 것으로 판정한다.
- 또한 Egger’s linear regression asymmetry test를 이용하여 통계적 검정을 시행하였다.
- 마지막으로 출판편향(publication bias)을 분석하기 위해 Funnel plot을 사용하여 분석하였고 삼각형 모양의 기준선을 중심으로 대칭적으로 분포되어 있으면 출판편향이 발생하지 않은 것으로 해석하였다. 또한 Egger’s linear regression asymmetry test를 이용하여 통계적 검정을 시행하였다.
- 3)과 Comprehensive Meta Analysis Version 3을 이용하여 분석을 시행하였다. 본 연구에서 효과 추정치는 중재군과 대조군의 사후 결과를 기초로 분석하였으며, 측정단위가 동일한 연속형 변수인 산모의 체온과 신생아의 체온은 평균 차이(Mean Difference, MD)로, 이분형 변수인 산모의 전율은 교차비(Odds Ratio, OR)로 구하였다. 효과추정치의 통계적인 의미는 전체효과검정과 95% 신뢰구간(CI)으로 판단하였고, 유의수준 5%를 기준으로 하였다.
- 이질성 검정 결과에 따른 전체 효과크기 산출 시 분석문헌들이 동질한 경우에는 고정효과 모형을, 이질한 경우에는 랜덤효과 모형을 사용하였다. 분석 상 이질성이 있는 경우에는 원인을 조사하기 위해 자료를 재확인하였으며, 하위분석과 meta-regression을 고려하였다. 그러나 회귀분석에 포함된 문헌수가 부족하여 가온 요법 중재별로 하위분석만을 수행하였다.
- 최종 검토 후 분석을 실시하였으며 본 연구에서는 주요 결과인 산모의 체온과 부수적인 결과인 산모 전율, 신생아 체온에 대한 결과를 추출하여 Cochrane Review Manager software Version 5.3 (RevMan 5.3)과 Comprehensive Meta Analysis Version 3을 이용하여 분석을 시행하였다. 본 연구에서 효과 추정치는 중재군과 대조군의 사후 결과를 기초로 분석하였으며, 측정단위가 동일한 연속형 변수인 산모의 체온과 신생아의 체온은 평균 차이(Mean Difference, MD)로, 이분형 변수인 산모의 전율은 교차비(Odds Ratio, OR)로 구하였다.
- 본 연구에서 효과 추정치는 중재군과 대조군의 사후 결과를 기초로 분석하였으며, 측정단위가 동일한 연속형 변수인 산모의 체온과 신생아의 체온은 평균 차이(Mean Difference, MD)로, 이분형 변수인 산모의 전율은 교차비(Odds Ratio, OR)로 구하였다. 효과추정치의 통계적인 의미는 전체효과검정과 95% 신뢰구간(CI)으로 판단하였고, 유의수준 5%를 기준으로 하였다. 추가로 산모의 체온과 신생아의 체온은 표준화된 효과크기(standardized mean difference: d)를 산출하여 Cohen의 기준에 따라 효과 크기가 .
이론/모형
- 문헌의 질 평가는 Cochrane’s Risk of Bias 도구를 이용하였다.
- 연구의 대상이 되는 문헌들을 선택하기 위해 PICO (Population - Intervention - Comparison - Outcome)의 정의를 이용하여 핵심질문을 설정하였다. 연구 대상자(P)는 척추마취, 경막외마취, 전신마취 모두 포함하여 마취 종류에 관계없이 제왕절개를 시행 받는 여성을 대상으로 정의하였다.
- 0% 이상은 이질성이 높다고 판단하였다[12]. 이질성 검정 결과에 따른 전체 효과크기 산출 시 분석문헌들이 동질한 경우에는 고정효과 모형을, 이질한 경우에는 랜덤효과 모형을 사용하였다. 분석 상 이질성이 있는 경우에는 원인을 조사하기 위해 자료를 재확인하였으며, 하위분석과 meta-regression을 고려하였다.
성능/효과
- 9건의 중재를 통합한 결과, 적극적 가온 요법을 적용한 중재 군의 수술 종료 시 산모 체온은 평균차이가 0.44℃로 대조군에 비해 체온 향상에 효과적이었다(p<.001).
- 가온 요법별 하위분석을 시행한 결과, 먼저 강제공기가온 요법을 적용한 2건의 중재를 통합한 두 군 간 평균 차이는 0.64℃이고(p=.15) 표준화된 효과크기(d)는 1.40으로 Cohen's d로 해석하면 큰 효과크기를 나타냈지만 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다.
- 연구 결과 제왕절개 환자에 있어서 적극적 가온 요법은 산모의 저체온을 예방하고 전율을 낮추는 효과를 보였으나 신생아의 체온에는 유의한 효과를 나타내지 못하였다. 가온 요법의 중재별로 효과를 분석해보면 수액가온 요법이 가장 큰 효과크기를 나타내었고가온매트리스 요법도 체온 향상에 효과적이었으나 강제공기가온 요법은 유의한 효과가 없는 것으로 분석되었다. 그러나 전율을 제외하고 산모의 체온과 신생아 체온의 분석 시 이질성이 높게 나타나고 있어 이를 바탕으로 다음을 제언하고자 한다.
- 가온매트리스 요법은 수술 침대 위에 설치하여 마취 전, 중,후에 지속적으로 환자의 피부를 가온 할 수 있는 장점을 가지고 있으며, 본 연구의 분석 결과 대조군에 비해 유의하게 체온을 높여주어 저체온을 방지할 수 있는 중재로 확인되었다. Chung 등[15]과 Horn 등[22]은 말초 조직들을 마취 전에 중심체온과 비슷한 온도로 가온하면 중심체온과 피부온도의 차이를 줄여주어 마취 초기의 체온 재분배로 인한 중심체온의 급격한 저하를 예방하고 수술 중 저체온 발생을 줄여준다고 보고하였다.
- 선정된 문헌에서 시행한 가온중재로는 강제공기가온 요법이 4건[9,15,17,22], 수액가온 요법이 7건[14,15,18-21,23], 가온매트리스 요법이 3건[13,19,24], 강제공기가온과 수액가온을 혼합 적용한 요법이 1건[16]으로 분석되었다. 각 가온중재별 설정 온도를 살펴보면, 강제공기가온 요법은 5건 문헌 모두 43℃로 설정하여 중재를 제공하였으나 수액가온 요법에서는 36.5℃에서 42℃까지 다양하게 나타났다. 가온매트리스 요법의 경우는 37.
- 검색결과, 국내 데이터베이스인 KISS와 RISS는 각 1편씩,국외 데이터베이스 별로는 Cochrane Library 37편, Medline16편, CINAHL 50편, Embase 30편이, 그리고 수작업에 의해 확인된 문헌이 5편으로 총 140편의 문헌이 확인되었다. 중복 검색된 57편을 제외한 후 일차로 논문제목과 초록을 검토하여 주제와 관련이 없는 문헌 45편, 제목과 초록으로만 제시된 문헌 5편, 영어나 한국어로 기술되지 않은 문헌 1편, 중재로서 적극적 가온이 아닌 문헌 2편, 결과변수로 산모의 체온이 제시되지 않은 문헌 5편, 약물적 중재를 포함하는 문헌 5편 등 선정기준에 부합하지 않은 문헌 63편을 제외하였다.
- 이는 윤리적 이유로 추위를 호소하는 환자에게 완전하게 비처치를 시행할 수 없으며 대부분의 실험연구에서 비처치군과 소극적 가온군을 대조군으로 배정하고 있기 때문이다. 결과(O)에서는 적극적 가온 요법의 주된 결과를 수술 종료 시 산모의 체온으로 정의하였고, 부수적인 결과로는 산모측면에서는 산모의 전율, 신생아의 측면에서는 출생 시 신생아의 체온으로 정의하였다.
- 한편, Woolnough 등[21]과 Oshavandi 등[23]은 수액가온에 대한 중재법으로 Hot line과 같은 기구를 이용한 방법과 온장고에 수액을 보관하여 미리 가온된 수액을 사용하는 방법을 비교하였다. 그 결과 두 방법에 있어서의 효과크기에 차이가 없으며 온장고를 통해 미리 가온된 수액을 이용하는 수액가온 요법이 비용 효과적이라고 제시하였다. 국내에서 제왕절개술이 포괄수가제에 해당되고 있음을 감안할 때,추가적 비용을 지출해야 하는 Hot line과 같은 기구를 이용한 수액가온 요법보다는 온장고를 통해 미리 가온 된 수액을 이용하는 수액가온 요법이 비용 효과적이라 사료된다.
- 다음으로 수액가온 요법을 적용한 4건의 중재를 통합한 결과, 두 군간 평균 차이는 중재군이 대조군에 비하여 0.51℃ 높게 나타났고(p=.004), 표준화된 효과크기(d)는 1.31로 Cohen’s d의 분류기준에 따르면 큰 효과크기를 보였다.
- 본 연구 결과, 제왕절개 환자에게 적극적 가온 요법은 산모의 저체온을 예방하고 전율을 감소시키는 효과가 있는 간호중재라는 과학적 근거를 확인할 수 있었다. 또한 현재까지 제왕절개 환자의 수술 중 정상체온을 유지하기 위한 가이드라인이 없는 상황에서 강제공기가온 요법을 권고하고 있는 기존의 가이드라인 적용이 산모에 경우 유효하지 않을 수 있음을 추측할 수 있었다. 제왕절개 환자의 수술 중 체온관리 간호실무에는 적극적 가온 요법이 신뢰할 수 있게 권고되며, 가온매트리스 요법을 통한 수술 전 가온과 수액가온 요법이 간호실무표준에 포함되어야 할 것으로 제안한다.
- 마지막으로 가온매트리스 요법을 적용한 3건의 중재를 살펴본 결과, 두 군간 평균 차이는 중재군이 대조군에 비하여 0.22℃로 높게 나타나며 통계적으로 유의하였고(p<.001), 표준화된 효과크기(d)는 0.51로 Cohen의 기준에 따라 중간정도의 효과크기를 보였다.
- 문헌들 간의 이질성이 높아 해석에 한계는 있지만 적극적 가온 요법으로 제시된 강제공기가온, 수액가온, 가온매트리스의 중재별로 나누어 하부 그룹 분석을 시행한 결과, 수액가온 요법의 효과크기는 큰 효과크기를 나타내어 가장 효과적인 중재로 분석되었고 가온매트리스 요법은 중간 효과크기로 분석되었다. 강제공기가온 요법은 큰 효과크기를 나타냈으나 통계적으로 유의한 효과를 나타나지 않았다.
- 제왕절개 환자에서 적극적 가온 요법의 향후 간호실무는 제왕절개가 포괄수가제의 대상이라는 점, 단시간에 진행되는 수술 과정에 있어 다양한 중재를 시행하는 것에 대한 물적, 인적 비용의 측면을 고려해야 한다는 점을 감안한 비용 효과적 측면에서 최적의 간호실무로 표준화되어야 할 것이다. 본 연구 결과, 제왕절개 환자에게 적극적 가온 요법은 산모의 저체온을 예방하고 전율을 감소시키는 효과가 있는 간호중재라는 과학적 근거를 확인할 수 있었다. 또한 현재까지 제왕절개 환자의 수술 중 정상체온을 유지하기 위한 가이드라인이 없는 상황에서 강제공기가온 요법을 권고하고 있는 기존의 가이드라인 적용이 산모에 경우 유효하지 않을 수 있음을 추측할 수 있었다.
- 그러나 이는 임신하지 않은 환자만을 적용대상으로 한다는 제한점을 가지고 있다. 본 연구의 결과 수액가온 요법이 제왕절개 환자에 있어서도 가장 큰 효과크기를 보이고 있어 수액가온 요법이 제왕절개를 시행 받는 환자들의 정상 체온을 유지하기 위한 간호실무로 표준화되어야 함을 확인할 수 있었다. 제왕절개가 단시간에 많은 출혈이 발생하고 이에 대한 보상으로 다량의 수액을 주입한다는 점, 제왕절개의 주요 마취로 적용되는 척추 마취가 마취 후 빠르게 다량의 수액을 주입한다는 점을 고려할 때, 수액가온 요법이 제왕절개 환자의 체온 유지의 주요 중재로 적용되어야 할 것으로 판단된다.
- 수술 환자에 있어서 전율은 마취약제와 국소마취제의 사용, 불안과 같은 정서반응과 같은 다양한 원인을 발생할 수 있지만 심부체온의 저하가 주요원인으로 여겨지고 있다[14]. 본연구 결과, 적극적 가온 요법을 시행 받은 환자에게 있어서 전율의 발생빈도가 유의하게 감소한 것으로 분석되었다. 이는 적극적 가온 요법이 마취 중 체온저하를 예방하여 전율의 발생 빈도를 유의하게 감소시킨 것으로 여겨진다.
- 분석결과, 제왕절개 환자에게 적극적 가온 요법을 시행하였을 때 수술 종료 시 체온은 중재군이 대조군에 비하여 큰 효과 크기를 보이며 유의하게 증가하였음을 확인할 수 있었다. 이러한 효과크기는 Shaw CA 등[25]의 연구에서 척추마취 환자들에게 적극적 가온 요법을 시행한 효과크기인 0.
- 산모의 체온과 전율발생에 있어서 적극적 가온 요법이 중간크기 이상의 효과크기를 나타내며 유의한 효과를 보인 반면,신생아 측면 효과인 신생아 체온에 대하여는 작은 효과크기를 나타냈으며 유의한 효과 또한 확인할 수 없었다. Horn 등[22]의 연구에서는 신생아의 체온을 증가시키는 효과가 보고되었으나 Paris 등[19]과 Grant 등[24]에서는 신생아의 체온에서 유의한 차이가 나타나지 않았다고 보고하고 있다.
- 본 연구는 제왕절개 환자에게 적극적 가온 요법 적용에 대한효과를 체계적 고찰하고 분석하여 바람직한 가온 요법 지침 마련을 위한 기초자료를 제공하고자 시도되었다. 연구 결과 제왕절개 환자에 있어서 적극적 가온 요법은 산모의 저체온을 예방하고 전율을 낮추는 효과를 보였으나 신생아의 체온에는 유의한 효과를 나타내지 못하였다. 가온 요법의 중재별로 효과를 분석해보면 수액가온 요법이 가장 큰 효과크기를 나타내었고가온매트리스 요법도 체온 향상에 효과적이었으나 강제공기가온 요법은 유의한 효과가 없는 것으로 분석되었다.
- 체온은 그 생리적 특성상 변화의 폭이 제한적이므로 이러한 결과는 수술 환자의 체온 관리에 있어서 의미 있는 중재로 판단될 수 있다. 저체온 발생으로 인한 감염, 환자의 불편감, 재원기간 상승을 예방할 수 있다는 임상적 중요성과, 수술 중환자의 체온이 환자 감염 관리의 질 지표로서 건강보험심사평가원의 평가 지표로도 반영되고 있다는 관리적 중요성 측면에서 산모에 대한 적극적 가온 요법이 체온 관리의 적절성을 위해 임상에서 의미 있는 중재임을 확인할 수 있었다.
- 적극적 가온 요법이 전율에 미치는 효과를 측정한 11건의 중재를 통합한 결과 중재군과 대조군간의 교차비는 0.55로 중재군의 전율 발생이 더 낮은 것으로 나타났다(p=.003). 문헌들간의 이질성 검정결과 연구들이 동질적인 분포를 나타내었다.
- 연구자 3인이 독립적으로 평가하여 평가 결과가 일치되지 않은 문항들에 대해서는 논의를 거쳐 함께 재평가함으로써 문헌의 질을 최종 평가하였다. 평가결과, 무작위 배정순서 생성은 모두 무작위 대조군 실험연구로 위험이 낮은 것으로 평가되었다. 배정순서 은폐는 7편[9,13,16,17,19,21,22]의 논문에서 위험이 낮았고, 5편[14,18,20,23, 24]의 논문에서 언급이 되지 않았으며, 나머지 1편[15]의 논문에서만 위험이 높은 것으로 나타났다.
후속연구
- 한편 산모 체온의 하부 그룹 분석 후에도 가온매트리스를 제외한 강제공기가온과 수액가온 요법에서 이질성이 높게 나타났다. 그 이유로는 가온 부위와가온 시점, 측정 변수의 이질성에 기인한 것으로 사료되어 이를 표준화한 향후 연구가 필요한 것으로 판단된다.
- Cobb 등[16]의 연구에서는 하체가온이 효과적이었으나 이와 반대로 Butwick 등[9]의 연구에서는 하체가온이 유의한 효과가 없다고 제시하였다. 기존의 연구분석을 통해서는 제왕절개에서 최적의 강제공기가온 적용 부위에 대한 명료한 결론을 아직까지 확인할 수 없었으며, 강제공기가온 적용 부위의 이질성이 중재 효과에 미치는 영향을 확인할 필요가 있다. 따라서 향후 강제공기가온 적용을 위한 효과적인 부위가 상체일지 하체일지를 확인할 수 있는 잘 설계된 무작위 임상시험연구가 요구되며, 효과 차이에 대한 근거가 확립될 때까지는 실무 적용의 용이성 측면을 고려하여 간호중재의 우선순위를 결정해야 할 것으로 판단된다.
- 둘째, 마취종류, 중재종류와 결과측정 방법을 표준화한 무작위 대조군 실험연구의 반복을 통해, 권고할 만한 과학적 근거를 수립하여 향후 제왕절개 환자에서 적극적 가온 요법의 실무 표준 확립이 필요하다.
- 22와 유사한 효과로 나타났다. 따라서 신생아 체온에 효과적인 중재에 대한 추가 연구가 필요할 것으로 사료된다.
- 기존의 연구분석을 통해서는 제왕절개에서 최적의 강제공기가온 적용 부위에 대한 명료한 결론을 아직까지 확인할 수 없었으며, 강제공기가온 적용 부위의 이질성이 중재 효과에 미치는 영향을 확인할 필요가 있다. 따라서 향후 강제공기가온 적용을 위한 효과적인 부위가 상체일지 하체일지를 확인할 수 있는 잘 설계된 무작위 임상시험연구가 요구되며, 효과 차이에 대한 근거가 확립될 때까지는 실무 적용의 용이성 측면을 고려하여 간호중재의 우선순위를 결정해야 할 것으로 판단된다.
- 수액 가온 요법 적용 시 수액가온 장비종류와 수액 종류, 수액 속도,적용 위치에 따라 실제 환자에게 전달되는 최종주입 수액의 온도는 달라지나 아직까지 이에 대한 체계적 고찰 및 권고는 제시되지 않고 있다[28]. 따라서 향후 수액가온 요법의 중재간 이질성을 통제한 실험연구와 이를 기반으로 한 고찰 연구가 필요할 것으로 사료된다. 한편, Woolnough 등[21]과 Oshavandi 등[23]은 수액가온에 대한 중재법으로 Hot line과 같은 기구를 이용한 방법과 온장고에 수액을 보관하여 미리 가온된 수액을 사용하는 방법을 비교하였다.
- 둘째, 분석에 포함된 문헌 수가 적어 출판 편향을 평가하기 어려웠고 이로 인해 적극적 가온 요법의 중재효과에 대한 출판편향 가능성을 배재할 수 없다. 셋째, 대부분의 연구가 척추마취를 시행 받은 환자군을 대상으로 하고 있어 전신마취를 시행한 환자에게 있어서도 동일한 효과를 보일 것인지에 대한 추후 연구가 필요하다.
- 전문화, 개별화된 치료적 접근이 강조되는 시점에서 체온 관리 중재에 있어서도 제왕절개의 특성을 감안한 전문화된 간호 실무표준이 필요하다. 제왕절개 환자에서 적극적 가온 요법의 향후 간호실무는 제왕절개가 포괄수가제의 대상이라는 점, 단시간에 진행되는 수술 과정에 있어 다양한 중재를 시행하는 것에 대한 물적, 인적 비용의 측면을 고려해야 한다는 점을 감안한 비용 효과적 측면에서 최적의 간호실무로 표준화되어야 할 것이다. 본 연구 결과, 제왕절개 환자에게 적극적 가온 요법은 산모의 저체온을 예방하고 전율을 감소시키는 효과가 있는 간호중재라는 과학적 근거를 확인할 수 있었다.
- 또한 현재까지 제왕절개 환자의 수술 중 정상체온을 유지하기 위한 가이드라인이 없는 상황에서 강제공기가온 요법을 권고하고 있는 기존의 가이드라인 적용이 산모에 경우 유효하지 않을 수 있음을 추측할 수 있었다. 제왕절개 환자의 수술 중 체온관리 간호실무에는 적극적 가온 요법이 신뢰할 수 있게 권고되며, 가온매트리스 요법을 통한 수술 전 가온과 수액가온 요법이 간호실무표준에 포함되어야 할 것으로 제안한다.
- 본 연구의 결과 수액가온 요법이 제왕절개 환자에 있어서도 가장 큰 효과크기를 보이고 있어 수액가온 요법이 제왕절개를 시행 받는 환자들의 정상 체온을 유지하기 위한 간호실무로 표준화되어야 함을 확인할 수 있었다. 제왕절개가 단시간에 많은 출혈이 발생하고 이에 대한 보상으로 다량의 수액을 주입한다는 점, 제왕절개의 주요 마취로 적용되는 척추 마취가 마취 후 빠르게 다량의 수액을 주입한다는 점을 고려할 때, 수액가온 요법이 제왕절개 환자의 체온 유지의 주요 중재로 적용되어야 할 것으로 판단된다.
- 첫째, 무작위 대조군 실험연구를 통한 추후 연구 결과 축적 후, 제왕절개 환자에 있어서 강제공기가온 요법의 적용 부위를 체계적으로 비교분석한 연구가 필요하다.
- 이와 같은 연구 결과에도 불구하고 본 연구는 다음의 측면에서 제한적이므로 연구 결과 해석 시 고려해야 한다. 첫째, 적극적 가온중재 요법과 결과 측정 방법의 다양성으로 인해 이질성이 높게 분석되어 이 고찰을 통한 해석에 주의가 요구된다. 둘째, 분석에 포함된 문헌 수가 적어 출판 편향을 평가하기 어려웠고 이로 인해 적극적 가온 요법의 중재효과에 대한 출판편향 가능성을 배재할 수 없다.
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