반복 경두개자기자극술의 우울증 치료효과 및 최신동향에 대한 고찰 Clinical Efficacy of Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation for Treatment of Depression and Latest Trends in TMS Techniques원문보기
본 종설에서는 우울증에서의 rTMS임상연구를 임상특성과 TMS 적용방법을 고려하여 체계적으로 고찰하였으며 새로운 TMS 치료기법에 대해 살펴보았다. rTMS는 항우울제에 반응이 적은 단극성 우울증 환자의 치료에 병용 혹은 단독요법으로 사용될 수 있는 안전하고 비침습적인 뇌조절술이다. rTMS는 고빈도 좌측 DLPFC, 저빈도 우측 DLPFC, 그리고 양측성 DLPFC 적용방법이 비슷한 수준으로 허위자극에 비해 유의하게 항우울효과를 가지고 있다. 그러나 치료저항성 단극성 우울증에 대한 항우울효과 크기는 작았다. 또한 정신병적 증상이 동반된 우울증의 치료와 양극성 장애의 우울삽화에 대해서는 치료효과가 불분명하다. 기존 rTMS의 항우울효과 크기는 작은 정도로 그 효과를 증진시키기 위해 고용량의 자극, 보다 깊이 자극할 수 있는 코일을 이용한 rTMS 치료, 표적영역에 보다 정확하게 코일을 위치시키는 신경항법 등을 이용한 TMS 적용 등의 새로운 시도들이 진행되고 있다. 또한 세타돌발자극과 자기경련치료와 같은 새로운 치료기법을 이용한 시도가 우울증 치료의 새로운 장을 열고 있다. 비록 현재까지 rTMS의 항우울효과가 만족할 만한 수준은 아니지만 임상양상을 세분화한 치료적용과 개선된 치료기법의 적용 등을 통해 더 많은 후속 연구가 이루어질 필요가 있다. 또한 여러 형태의 TMS 기법에 대해 잘 설계된 허위자극에 대한 통제연구뿐만 아니라 서로의 비교연구를 통해 우울증 치료에서의 근거수준을 높일 수 있을 것으로 기대한다.
본 종설에서는 우울증에서의 rTMS 임상연구를 임상특성과 TMS 적용방법을 고려하여 체계적으로 고찰하였으며 새로운 TMS 치료기법에 대해 살펴보았다. rTMS는 항우울제에 반응이 적은 단극성 우울증 환자의 치료에 병용 혹은 단독요법으로 사용될 수 있는 안전하고 비침습적인 뇌조절술이다. rTMS는 고빈도 좌측 DLPFC, 저빈도 우측 DLPFC, 그리고 양측성 DLPFC 적용방법이 비슷한 수준으로 허위자극에 비해 유의하게 항우울효과를 가지고 있다. 그러나 치료저항성 단극성 우울증에 대한 항우울효과 크기는 작았다. 또한 정신병적 증상이 동반된 우울증의 치료와 양극성 장애의 우울삽화에 대해서는 치료효과가 불분명하다. 기존 rTMS의 항우울효과 크기는 작은 정도로 그 효과를 증진시키기 위해 고용량의 자극, 보다 깊이 자극할 수 있는 코일을 이용한 rTMS 치료, 표적영역에 보다 정확하게 코일을 위치시키는 신경항법 등을 이용한 TMS 적용 등의 새로운 시도들이 진행되고 있다. 또한 세타돌발자극과 자기경련치료와 같은 새로운 치료기법을 이용한 시도가 우울증 치료의 새로운 장을 열고 있다. 비록 현재까지 rTMS의 항우울효과가 만족할 만한 수준은 아니지만 임상양상을 세분화한 치료적용과 개선된 치료기법의 적용 등을 통해 더 많은 후속 연구가 이루어질 필요가 있다. 또한 여러 형태의 TMS 기법에 대해 잘 설계된 허위자극에 대한 통제연구뿐만 아니라 서로의 비교연구를 통해 우울증 치료에서의 근거수준을 높일 수 있을 것으로 기대한다.
Repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) is a non-invasive neuromodulation technique which can change cortical excitability in targeted area by producing magnetic field pulses with an electromagnetic coil. rTMS treatment has been used to treat various neuropsychiatric disorders including ...
Repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) is a non-invasive neuromodulation technique which can change cortical excitability in targeted area by producing magnetic field pulses with an electromagnetic coil. rTMS treatment has been used to treat various neuropsychiatric disorders including depression. In this review, we evaluate the literature on rTMS for depression by assessing its efficacy on different subtypes of depression and different technical parameters. In particular, we focus on the results of randomized clinical trials and meta-analyses for depression after the US Food and Drug Administration approval in 2008, which acknowledged its efficacy and acceptability. We also review the new forms of rTMS therapy including deep TMS, theta-burst stimulation, and magnetic seizure therapy (MST) that have been under recent investigation. High frequency rTMS over left dorsolateral prefrontal cortex (DLPFC), low frequency rTMS over right DLPFC, or bilateral rTMS is shown to be effective and acceptable in treatment for patients with non-psychotic, unipolar depression either as monotherapy or adjuvant. Deep TMS, theta-burst stimulation and MST are promising new TMS techniques which warrant further research.
Repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) is a non-invasive neuromodulation technique which can change cortical excitability in targeted area by producing magnetic field pulses with an electromagnetic coil. rTMS treatment has been used to treat various neuropsychiatric disorders including depression. In this review, we evaluate the literature on rTMS for depression by assessing its efficacy on different subtypes of depression and different technical parameters. In particular, we focus on the results of randomized clinical trials and meta-analyses for depression after the US Food and Drug Administration approval in 2008, which acknowledged its efficacy and acceptability. We also review the new forms of rTMS therapy including deep TMS, theta-burst stimulation, and magnetic seizure therapy (MST) that have been under recent investigation. High frequency rTMS over left dorsolateral prefrontal cortex (DLPFC), low frequency rTMS over right DLPFC, or bilateral rTMS is shown to be effective and acceptable in treatment for patients with non-psychotic, unipolar depression either as monotherapy or adjuvant. Deep TMS, theta-burst stimulation and MST are promising new TMS techniques which warrant further research.
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문제 정의
특히, 2008년 FDA 승인 이후에 치료저항성 우울증 환자를 대상으로 시행된 무작위 허위자극 통제(sham-controlled) 연구와 메타분석 연구의 결과들을 중심으로 항우울효과와 적합성을 기술하였다. 또한 뇌피질을 좀 더 깊이 자극할 수 있는 코일을 이용한 deep TMS를 이용하거나 표적위치를 보다 정확하게 자극하는 기술을 이용한 TMS 임상연구들을 살펴보았다. 이와 더불어 기존의 rTMS 적용기법을 넘어 우울증 치료에 새롭게 시도되고 있는 고용량(high-dose) rTMS 적용, 세타돌발자극(Theta-burst Stimulation, 이하 TBS), 자기경련치료(magnetic seizure therapy, 이하 MST) 등의 치료기술을 적용한 연구들을 고찰하여 TMS 치료의 최신 동향을 살펴보고자 하였다.
본 종설에서는 우울증에서의 rTMS 임상연구를 임상특성과 TMS 적용방법을 고려하여 체계적으로 고찰하였으며 새로운 TMS 치료기법에 대해 살펴보았다. rTMS는 항우울제에 반응이 적은 단극성 우울증 환자의 치료에 병용 혹은 단독요 법으로 사용될 수 있는 안전하고 비침습적인 뇌조절술이다.
또한 뇌피질을 좀 더 깊이 자극할 수 있는 코일을 이용한 deep TMS를 이용하거나 표적위치를 보다 정확하게 자극하는 기술을 이용한 TMS 임상연구들을 살펴보았다. 이와 더불어 기존의 rTMS 적용기법을 넘어 우울증 치료에 새롭게 시도되고 있는 고용량(high-dose) rTMS 적용, 세타돌발자극(Theta-burst Stimulation, 이하 TBS), 자기경련치료(magnetic seizure therapy, 이하 MST) 등의 치료기술을 적용한 연구들을 고찰하여 TMS 치료의 최신 동향을 살펴보고자 하였다.
또한 TBS와 MST에 대한 논문은 ‘theta burst stimulation’ AND ‘depression’, 그리고 ‘magnetic sei-zure therapy’ AND ‘depression’의 키워드로 각각 검색하여 해당 주제에 부합하는 8개, 그리고 3개의 연구논문들을 선택하였다. 지금까지 진행된 대부분의 우울증 연구에서는 DLPFC 위치에 TMS 자극을 가했기 때문에 본 종설에서는 DLPFC 에 자극을 가한 연구를 분석하였다. 검색된 논문들은 초록을 먼저 리뷰하여 주제에 해당하는지 적합성을 판단하여 선별하였다.
가설 설정
01). 38) 정신병적 우울증에 대한 rTMS 연구를 찾기 어려운 이유 중 가능성 있는 하나는 음성결과(negative result)는 출간하지 않는 현상과 관련될수 있겠다.
53) 이러한 새로운 시도들은 향후 rTMS의 표적치료 및 심부 뇌 조절 가능성을 보여주는 하나의 시작이 될 수 있을 것이다.
제안 방법
지금까지 진행된 대부분의 우울증 연구에서는 DLPFC 위치에 TMS 자극을 가했기 때문에 본 종설에서는 DLPFC 에 자극을 가한 연구를 분석하였다. 검색된 논문들은 초록을 먼저 리뷰하여 주제에 해당하는지 적합성을 판단하여 선별하였다.
또한 TBS와 MST에 대한 논문은 ‘theta burst stimulation’ AND ‘depression’, 그리고 ‘magnetic sei-zure therapy’ AND ‘depression’의 키워드로 각각 검색하여 해당 주제에 부합하는 8개, 그리고 3개의 연구논문들을 선택하였다.
본 종설에서는 우울증에서 rTMS의 임상연구를 체계적으로 고찰하여 우울증의 임상특성에 따라 분류하여 그 치료효 과를 기술했으며 TMS 적용지표를 고려하여 정리하였다. 특히, 2008년 FDA 승인 이후에 치료저항성 우울증 환자를 대상으로 시행된 무작위 허위자극 통제(sham-controlled) 연구와 메타분석 연구의 결과들을 중심으로 항우울효과와 적합성을 기술하였다.
Treatment resistant depression(TRD)에 대한 TMS 논문은 ‘transcranial magnetic stimulation’ AND(‘treatment re-sistant depression’ OR ‘therapy resistant depression’)의 키워드로 검색되는 204개의 논문 중 2008년도 이후 개제된 근거 수준이 높은 무작위 임상시험(randomized controlled trial, 이하 RCT), 체계적 문헌고찰, 또는 메타분석 연구논문을 24개 선택하였다. 우울증 임상특성에 따라 구분하여 진행된 TMS 연구는 RCT가 거의 없고 임상연구 수가 적어 주제에 부합하는 모든 논문을 포함하여 분석하였다. Deep TMS에 대한 논문은 ‘deep transcranial magnetic stimulation’ AND ‘depression’의 키워드로 검색하여 32개의 논문을 검토하였으며 해당 주제에 부합하는 연구논문 중 사례발표를 포함한 12개를 선택하였다.
본 종설에서는 우울증에서 rTMS의 임상연구를 체계적으로 고찰하여 우울증의 임상특성에 따라 분류하여 그 치료효 과를 기술했으며 TMS 적용지표를 고려하여 정리하였다. 특히, 2008년 FDA 승인 이후에 치료저항성 우울증 환자를 대상으로 시행된 무작위 허위자극 통제(sham-controlled) 연구와 메타분석 연구의 결과들을 중심으로 항우울효과와 적합성을 기술하였다. 또한 뇌피질을 좀 더 깊이 자극할 수 있는 코일을 이용한 deep TMS를 이용하거나 표적위치를 보다 정확하게 자극하는 기술을 이용한 TMS 임상연구들을 살펴보았다.
대상 데이터
Deep TMS에 대한 논문은 ‘deep transcranial magnetic stimulation’ AND ‘depression’의 키워드로 검색하여 32개의 논문을 검토하였으며 해당 주제에 부합하는 연구논문 중 사례발표를 포함한 12개를 선택하였다.
Treatment resistant depression(TRD)에 대한 TMS 논문은 ‘transcranial magnetic stimulation’ AND(‘treatment re-sistant depression’ OR ‘therapy resistant depression’)의 키워드로 검색되는 204개의 논문 중 2008년도 이후 개제된 근거 수준이 높은 무작위 임상시험(randomized controlled trial, 이하 RCT), 체계적 문헌고찰, 또는 메타분석 연구논문을 24개 선택하였다.
성능/효과
1) rTMS는 뇌심부자극술(deep brain stim-ulation)에서 요하는 개두술이나 전기경련요법(electroconvul-sive therapy, 이하 ECT)에서 요하는 발작 유도 없이 뇌 신경계 조절이 가능하여 비침습적이고 안전한 치료법으로 인정받고 있다.2) 이러한 장점들이 있는 rTMS는 지난 30년간 우울증, 조현병, 강박장애, 뚜렛증후군 등을 포함한 다양한 정신질 환의 치료에 시도되고 있다.
10) 이 메타분석에서는 고빈도 rTMS의 치료효과 크기를 항우울제의 효과 크기와 견줄 만한 수준이라고 보고하였다.10) 국내 연구진들도 고빈도 rTMS가 항우울 효과가 있다는 결과들을 발표하였다.17)18) 한 국내 연구는 18명의 우울증 환자에서 좌측 DLPFC에 10 Hz rTMS를 3주간 적용했을 때 우울증상이 유의하게 호전되었고, 그 효과는 oddball 과제를 이용한 사건유발전위에서 P200의 증가와 관련되었다고 보고했다.
17)18) 한 국내 연구는 18명의 우울증 환자에서 좌측 DLPFC에 10 Hz rTMS를 3주간 적용했을 때 우울증상이 유의하게 호전되었고, 그 효과는 oddball 과제를 이용한 사건유발전위에서 P200의 증가와 관련되었다고 보고했다.17) 최근 국내에서 진행된 RCT 연구는 2주간의 10 Hz rTMS가 허위자극군에 비해 항우울효과가 있었고 그 효과는 좌측 미상핵과 DLPFC의 연결성의 감소와 연관되어 있음을 보여주었다.18)
20) 이메타분석에서 나타난 저빈도 rTMS의 항우울효과의 크기를 항우울제의 효과 크기 및 고빈도 rTMS의 효과 크기와 상응하는 수준이라고 보고하였다.20) 저빈도 rTMS와 항우울제 효과를 비교하기 위한 최근의 한 다기관 RCT 연구(n = 170)에서 우울증 환자들을 저빈도 rTMS + 항우울제, 저빈도 rTMS + 플라시보, 허위자극 rTMS + 항우울제의 세 군으로 무작위 배정하여 6주간 치료했을 때 각각의 치료반응률이 54, 60, 59%로 군 간의 유의한 차이를 보이지 않았으며 이는 저빈도 rTMS의 항우울효과가 항우울제에 견줄 만하며 단독치료로서 항우울제의 대안이 될 수 있음을 지지하였다.21) 치료저항성 우울증 환자에서 좌측, 우측, 그리고 양측 자극을 사용한 임상연구에 대하여 2008년 이후의 RCT 연구를 중심으로, 병용치료 rTMS 연구는 표 1에서, 단독치료 rTMS 연구는 표 2에서 자세히 기술하였다.
자극 수에 따른 rTMS의 항우울효과를 분석하기 위한 한 메타연구는 8개의 rTMS 연구들의 자극 수를 분석하여 세션당 가해진 자극의 수에 따라 구분했을 때 1200~1600 펄스/세션을 가한 연구가 800~1000 펄스/세션을 가한 연구보다 유의하게 높은 치료반응을 보였다.25) 또 다른 메타분석에서는 100%의 강도로 10~15세션을 시행한 rTMS 연구들을 분석한 결과, 전체 자극 수의 범위는 6000~22500 펄스였고 자극 수에 대해 용량반응관계(dose-response pat-tern)는 발견하지 못하였으나 같은 TMS 적용지표를 이용한 전체 자극 수가 16000 펄스인 세 연구에 대해서만 분석을 했을 때 통계적으로 유의한 치료반응률의 증가가 있었다.22) 또한 최근의 메타분석 연구(n = 1371)는 29개의 RCT를 바탕으로 rTMS 자극기간 동안 가해진 전체 자극 수를 10000회이하, 10000~16000회, 그리고 16000회 이상의 세 그룹으로 나누었을 때 세 그룹 간 치료반응의 차이는 없었으나 전체 자극 수가 16000회 이상인 경우에 허위자극과 비교했을 때 유의미한 치료효과가 나타났다.
정신병적 우울증을 일부 포함한 40명의 우울증 환자를 대상으로 한 rTMS 연구에서는 20세션의 rTMS 치료 후 11명의 정신병적 우울증 환자 가운데 중 2명만이 치료에 반응을 보여 정신병적 증상이 동반된 경우 치료효과가 상대적으로 낮음을 시사하였다.39) rTMS의 항우울효과를 ECT와 비교한 한 연구는 정신병적 우울증과 비-정신병적 우울증 환자들이 섞여 있는 표본에서 치료효과를 비교했을 때, 비정신병적 우울증 환자군에서는 rTMS와 ECT의 치료효과에서 유의한 차이가 없었지만(rTMS군 반응률 63% vs. ECT군 반응률 60%), 정신병적 우울증 환자군에서만 비교했을 때에는 rTMS의 효과가 ECT에 미치지 못한 것으로 나타났다(rTMS 군 반응률 22% vs. ECT군 반응률 100% ; p ＜ 0.01). 38) 정신병적 우울증에 대한 rTMS 연구를 찾기 어려운 이유 중 가능성 있는 하나는 음성결과(negative result)는 출간하지 않는 현상과 관련될수 있겠다.
49)이 연구에서 유지치료를 위해 4주 후 추가적으로 2세션/1주일의 deep TMS를 12주 동안 시행했을 때 치료효과가 16주까지 잘 유지된다고 보고하였다.49) 17개의 개방연구들을 분석한 한 메타분석에서는 20세션의 deep TMS 치료 후에 우울 증상점수가 유의하게 감소했으며 치료반응률과 관해율은 각각 60, 29% 정도로 항우울효과가 있음을 보여주었다.50) 그러나 deep TMS를 포함한 여러 rTMS 치료기법을 비교한 메타 분석 연구에서는 현재까지의 제한된 수준의 deep TMS 연구의 치료효과는 허위자극에 비하여 통계적으로 유의한 차이에 이르지 못했다(OR = 1.
2%(12/19명)였으며 치료 전후의 우울 점수가 유의하게 감소한 것으로 나타났다.51) 최근 시행된 양극성 우울증에서 deep TMS를 적용한 RCT(n = 50)에서는 20세션의 치료 후에 deep TMS 실제자 극군이 허위자극군에 비해 유의하게 우울증상의 호전을 보였으며(-5.03, p = 0.03) 치료의 반응율이 보다 높은 경향성을 보였다(48% vs. 24% ; p = 0.08). 52) Deep TMS에 대한 단극성및 양극성 우울증에 대한 대표적 임상연구를 표 3에 자세히 기술하였다.
54) 3주간의 치료 결과, MRI 기반으로 신경항법을 적용한 그룹의 우울증상점수가 대조군에 비해 유의하게 감소하였으며 치료 반응률은 각각 42, 18%로 통계적 유의성에 이르진 못했으나 경향성을 가졌다(p ＜ 0.08).54)
5) 우울증 환자에서 배부외측 전전두피질(dorsolateral prefrontal cortex, 이하 DLPFC)의 뇌혈류 이상이 있다고 알려져 있어 좌측 DLPFC 부위의 고빈도(5~20 Hz) rTMS 적용 또는 우측 DLPFC 부위의 저빈도(1 Hz 이하) rTMS 적용이 유의한 항우울효과가 있는 것으로 보고되었다.6) 우울증 환자에서의 rTMS 임상연구들이 통계적으로 유의한 항우울효과와 안전성을 입증하면서 미국 식품의약품안전처(Food and Drug Ad-ministration, 이하 FDA)는 2008년에 좌측 DLPFC에 고빈도 자극을 주는 rTMS를 우울증 치료에 공식적으로 허가하였다.7) 또한 2013년에 한국 식품의약품안전처에서도 우울증에 rTMS 치료를 승인하였다.
현재까지의 연구에 따르면 MST에서는 치료적 경련을 유도하기 때문에 기존의 rTMS보다 항우 울효과는 크고, 전류가 뇌를 직접 자극하지 않아 ECT에 비해 인지적 부작용이 적은 장점이 보고되었다.63)64) 치료저항성 우울증 환자를 대상으로 한 MST 연구(n = 26)에서 MST 치료(100 Hz MagPro MST, MagVenture, Alpharetta, GA, USA) 12세션 후 69%의 환자들이 치료반응을 보였으며 46%의 환자들이 관해에 이르렀고, 그 항우울효과가 우울증의 병태생리와 관련된 변연계 및 피질/피질하부의 대사 변화와 관련되어 있음을 관찰하였다.65) 또한 인지기능에 대한 부작용이 발생하지 않았다.
33) 한편, 나이가 rTMS의 항우울효과에 영향을 주지 않는다는 연구결과도 있었다. 93명의 우울증 환자를 대상으로 15세션의 rTMS 치료를 시행한 후 65세를 기준으로 그룹을 나누어 치료반응을 비교했을 때 65세 이상과 65세 미만의 그룹 비교에서 rTMS 치료반응을 보인 수는 유의한 차이가 없었다(46.7% vs. 53.3% ; p = 0.51). 34) 최근의 한 고찰연구는 노인성 우울증에 대한 지금까지의 rTMS 연구로는 효과가 없다고 결론 내릴 수 없고 보다 높은 강도와 횟수에 대한 세심한 고려가 필요하다고 제언하였다.
TBS를 포함한 다양한 rTMS 프로토콜에 대해 치료효과의 크기를 분석한 메타분석에서는 TBS가 허위자극에 비해서 유의하게 반응률(OR = 2.54 ; 95% CI = 1.07~6.05)이 높았다.24) 그러나 TBS를 기존의 표준 고빈도 rTMS와 효과 크기를 비교했을 때 반응률에서 유의한 차이는 나타나지 않았다 (OR = 0.
1996년에 발표된 한 다중교차연구(multiple cross-over study)에서는 정신 병적 증상을 동반한 17명의 우울증 환자 중 11명에서 고빈도 rTMS의 치료효과가 나타나 ECT를 대체할 만한 치료기법으로 기대를 모았으나, 38) 그 후에는 정신병적 우울증에 대해서는 임상적으로 의미 있는 rTMS 연구결과가 거의 보고되지 않았다. 정신병적 우울증을 일부 포함한 40명의 우울증 환자를 대상으로 한 rTMS 연구에서는 20세션의 rTMS 치료 후 11명의 정신병적 우울증 환자 가운데 중 2명만이 치료에 반응을 보여 정신병적 증상이 동반된 경우 치료효과가 상대적으로 낮음을 시사하였다.39) rTMS의 항우울효과를 ECT와 비교한 한 연구는 정신병적 우울증과 비-정신병적 우울증 환자들이 섞여 있는 표본에서 치료효과를 비교했을 때, 비정신병적 우울증 환자군에서는 rTMS와 ECT의 치료효과에서 유의한 차이가 없었지만(rTMS군 반응률 63% vs.
종합하면, 양극성 우울증에 대한 rTMS 연구들은 RCT를비롯한 임상연구가 매우 적었다. 또한 시행된 연구는 표본의 크기가 작아 통계적 검정력이 낮았으며 치료기간도 비교적 짧았다.
14) 2008년 FDA가이 영역에 대한 고빈도 rTMS 치료를 우울증에서 승인한 이후에도 많은 임상연구들이 진행되었다. 한 다기관 RCT는 301명의 우울증 환자를 대상으로 고빈도 좌측 DLPFC에 대한 rTMS 치료효과를 입증하면서 항우울효과를 예측하는 임상 지표로 약물 치료저항성의 정도, 현 우울삽화의 기간, 불안 증상 동반여부 등이 관련되어 있음을 보여주었다.15) 2010년에 발표된 또 다른 대규모 RCT 연구(n = 190)는 좌측 DLFPC에대한 고빈도 rTMS가 치료저항성 우울증에서 단독요법으로서 항우울효과가 있음을 증명하였다.
후속연구
28)29) 비전형적 우울증 환자들을 대상으로 별도로 진행한 rTMS 임상연구는 찾지 못했으나, 한 RCT 연구(n = 301)에서 비전형적 우울증의 유무에 따라 결과를 분석했을 때 비전형성이 rTMS 치료 결과에 영향을 주지 않는 것으로 나타났다.15) 우울증 아형에 따라 차별적인 신경심리특성30) 과 신경생리특성31) 을 가지고 있을 것으로 여겨지기 때문에 아형을 구분하여 rTMS의 치료효과를 검증하고 적용방법을 적절히 맞추는 임상연구가 보다 적극적으로 이루어질 필요가 있다.
35)이 우월하다고 보고하였다.24) 양측성 rTMS의 적용이 단측성 rTMS에 비해 항우울 효과가 우수한지 등의 임상적 이슈들을 좀 더 분명하게 검증할 필요가 있다.
34) 최근의 한 고찰연구는 노인성 우울증에 대한 지금까지의 rTMS 연구로는 효과가 없다고 결론 내릴 수 없고 보다 높은 강도와 횟수에 대한 세심한 고려가 필요하다고 제언하였다.35) 아직 노인성 우울증에 대한 rTMS 치료의 효과 및 안전성, 자극방법 등에 대한 근거가 부족하여 이에 대한 추가적인 연구가 시행될 필요가 있다.
6)13) 연구결과에 영향을 끼칠 수 있는 TMS 적용 지표 측면에서는 자극 빈도(frequency), 자극 강도(intensity), 치료 동안의 총 자극 횟수(total pulses), 치료적용 횟수(ses-sions), 사용한 코일의 종류 등이 연구마다 달랐다.6) 또한 TMS 코일의 위치를 좌측 혹은 우측의 DLPFC 영역에 적용할 때 정확하게 해당 부위를 자극했는지 확실하지 않은 제한 점이 있었다. 최근에는 우울증에 대한 TMS의 제한적 효과를 개선하기 위하여 TMS 강도와 자극빈도를 높이거나 심부 뇌를 자극하는 코일을 사용하거나 자극기간을 늘이는 등의 새로운 시도들이 이루어지고 있다.
65) 또한 인지기능에 대한 부작용이 발생하지 않았다.65) MST가 기존의 치료에 반응하지 않는 우울증 환자들에게 효과적이고 안전한 치료법이 될 가능성을 시사하지만 여러 임상 상황에서 자기경련치료의 항우울효과와 안전성에 대한 추가적인 검증을 위해 적절한 표본크기의 RCT가 체계적으로 이루어져야 할 것이다.
비록 현재까지 rTMS의 항우울효과가 만족할 만한 수준은 아니지만 임상양상을 세분화한 치료적용과 개선된 치료기법의 적용 등을 통해 더 많은 후속 연구가 이루어질 필요가 있다. 또한 여러 형태의 TMS 기법에 대해 잘 설계된 허위자극에 대한 통제연구뿐만 아니라 서로의 비교연구를 통해 우울증 치료에서의 근거수준을 높일 수 있을 것으로 기대한다.
또한 세타돌발자극과 자기경련치료와 같은 새로운 치료기법을 이용한 시도가 우울증 치료의 새로운 장을 열고 있다. 비록 현재까지 rTMS의 항우울효과가 만족할 만한 수준은 아니지만 임상양상을 세분화한 치료적용과 개선된 치료기법의 적용 등을 통해 더 많은 후속 연구가 이루어질 필요가 있다. 또한 여러 형태의 TMS 기법에 대해 잘 설계된 허위자극에 대한 통제연구뿐만 아니라 서로의 비교연구를 통해 우울증 치료에서의 근거수준을 높일 수 있을 것으로 기대한다.
또한 시행된 연구는 표본의 크기가 작아 통계적 검정력이 낮았으며 치료기간도 비교적 짧았다. 양극성 우울증에 대한 항우울효과와 부작용 여부를 판단하기 위해서는 보다 큰 표본에서의 RCT와 다양한 TMS 적용 전략을 이용한 임상연구가 추후 진행되어야 하겠다.
또한 자살위험성이 높거나 치료저항성이 높은 환자의 치료 대안으로서의 가능성을 보여주고 있다. 추후 고용량 rTMS 임상연구가 대규모 표본에서 이루어져 그 임상효과와 안전성이 검증되어야 하겠다.
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
rTMS는 어떠한 치료에 이용되고 있나?
1) rTMS는 뇌심부자극술(deep brain stim-ulation)에서 요하는 개두술이나 전기경련요법(electroconvul-sive therapy, 이하 ECT)에서 요하는 발작 유도 없이 뇌 신경계 조절이 가능하여 비침습적이고 안전한 치료법으로 인정받고 있다. 2) 이러한 장점들이 있는 rTMS는 지난 30년간 우울증, 조현병, 강박장애, 뚜렛증후군 등을 포함한 다양한 정신질 환의 치료에 시도되고 있다. 3)4)
반복 경두개자기자극술이란 무엇인가?
반복 경두개자기자극술(repetitive transcranial magnetic stimulation, 이하 rTMS)은 전자기코일을 통해 국소적으로 자기장을 형성하여 대뇌 특정부위 뇌세포의 활성도를 조절할 수있는 치료기술이다. 1) rTMS는 뇌심부자극술(deep brain stim-ulation)에서 요하는 개두술이나 전기경련요법(electroconvul-sive therapy, 이하 ECT)에서 요하는 발작 유도 없이 뇌 신경계 조절이 가능하여 비침습적이고 안전한 치료법으로 인정받고 있다.
반복 경두개자기자극술의 장점은 무엇인가?
반복 경두개자기자극술(repetitive transcranial magnetic stimulation, 이하 rTMS)은 전자기코일을 통해 국소적으로 자기장을 형성하여 대뇌 특정부위 뇌세포의 활성도를 조절할 수있는 치료기술이다. 1) rTMS는 뇌심부자극술(deep brain stim-ulation)에서 요하는 개두술이나 전기경련요법(electroconvul-sive therapy, 이하 ECT)에서 요하는 발작 유도 없이 뇌 신경계 조절이 가능하여 비침습적이고 안전한 치료법으로 인정받고 있다. 2) 이러한 장점들이 있는 rTMS는 지난 30년간 우울증, 조현병, 강박장애, 뚜렛증후군 등을 포함한 다양한 정신질 환의 치료에 시도되고 있다.
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